УДК: 614.2:615.12:616-085 На правах рукописи

Ахелова ШОЛПАН ЛЕСБЕКОВНА

Обоснование и разработка эффективных методов лекарственного

обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи

6D110200 – Общественное здравоохранение

Реферат

диссертации на соискание

ученой степени доктора философии (PhD)

Республика Казахстан

Астана, 2011

Работа выполнена в АО «Медицинский университет Астана»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Жузжанов О.Т.

Научные консультанты: PhD DeLellis N.O.

доктор медицинских наук, профессор

Мажитов Т.М.

Официальные рецензенты: доктор медицинских наук

профессор Омаров К.Т.

кандидат медицинских наук

Байгошкарова Р.У.

Защита диссертации состоится « » ___________ 2011 г. в 00 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций докторов PhD по специальности 6D110200 – Общественное здравоохранение АО «Медицинский университет Астана» по адресу: г.Астана, ул. Бейбитшилик 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медицинский университет Астана» по адресу: г.Астана, ул. Бейбитшилик 51.

Реферат разослан « ___ » _____________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.К.Тургамбаева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В Посланиях Президента Республики Казахстан Н.Назарбаева народу Казахстана одним из приоритетных направлений развития здравоохранения определено улучшение качества медицинских услуг на основе развития высокотехнологичной системы здравоохранения [Послание Президента народу Казахстана, 2004г., 2006-2008гг.].

В жизни современного общества здравоохранению принадлежит важная роль. В структуре экономики любого государства отрасль здравоохранения является сектором, потребляющим огромное количество материальных, финансовых и людских ресурсов [Ю.П.Лисицин,2002].

Сложившиеся социально-экономические условия при формировании рыночных отношений в Республике Казахстан обусловили основательную перестройку государственной системы оказания лекарственной помощи населению [Г.П.Касымова, Л.А. Кузнецова, 2002].

Приоритетными направлениями развития системы здравоохранения Республики Казахстан являются научное обеспечение развития отрасли, совершенствование медицинской помощи, оптимизация лекарственного обеспечения, информатизация [М.К.Кульжанов,2001].

Основными причинами неэффективной деятельности медицинских организаций являются: несовершенная нормативно-директивная база, регламентирующая медицинские услуги (запаздывание актуализированных приказов по специализированной помощи, высокоспециализированной медицинской помощи (ВСМП), незавершенность протоколов диагностики и лечения, отсутствие стандартов проведения диагностических и лечебных манипуляций); отсутствие действенных организационных технологий по внедрению современных инструментов управления в практическое здравоохранение; отсутствие стратегии и политики, нацеленных на результат; административный стиль системы управления; ориентация на краткосрочные успехи; недостаточное ресурсное обеспечение; несовершенство кадровой политики; отсутствие достаточной мотивации труда персонала и системы управления несоответствующими услугами [Указ Президента РК №1438; Выступление Президента РК, 2008].

Обзор публикаций по клинико-экономическому анализу за последние 3 года позволяет выделить некоторые методологические проблемы, типичные для отечественных исследований. «Точка обзора» - пациент, учреждение здравоохранения, орган управления здравоохранения и министерство здравоохранения. Результаты экономического анализа предполагается использовать на всех вышеперечисленных уровнях при принятии как индивидуальных клинических, так и административных решений, составлении перечней и формулярных списков лекарственных средств, протоколов ведения больных и других вариантов стандартов оказания медицинской помощи.

Для решения указанных проблем, в соответствии с поручением Главы государства, Министерством здравоохранения Республики Казахстан был разработан проект по созданию и развитию единой системы дистрибьюции ЛС.

Кроме того, необходимы разработка и последующее утверждение ряда нормативных правовых документов в сфере обращения ЛС, медицинской техники и изделий медицинского назначения в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», где должны активно принимать участие и неправительственные организации, и практические работники фармации, и общественность.

В связи с вышеизложенным, несомненную значимость приобретают задачи по научно-методическому обоснованию совершенствования управления системы лекарственного обеспечения в клиниках, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь. Это определяет актуальность предлагаемой нами научно-исследовательской программы.

Цель исследования - научно-методологическое обоснование совершенствования и управления лекарственным обеспечением в организациях здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в условиях внедрения формулярной системы.

Задачи исследования

1. Анализ функционирования и эффективности действующей системы лекарственного обеспечения в условиях внедрения формулярной системы на основе анкетирования специалистов органов и организаций здравоохранения.
2. Проведение анализа нормативно-правовых актов и текущей практики, касающихся функционирования формулярной системы.
3. Проведение экспертной оценки лекарственных формуляров медицинских организаций, оказывающей ВСМП.
4. Обоснование подходов к совершенствованию управлением формулярной системы и лекарственного обеспечения организаций здравоохранения, оказывающих ВСМП.
5. Разработка организационно-функциональной модели управления лекарственным обеспечением в организациях, оказывающих ВСМП.

Научная новизна

1. Получены аналитические сведения по функционированию формулярной системы и лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, включая медицинские организации, оказывающие ВСМП, в условиях проводимых реформ в системе здравоохранения.
2. Проведено научное обоснование совершенствования управления лекарственного обеспечения на уровне ВСМП в условиях внедрения формулярной системы с разработкой организационно-функциональной модели управления лекарственным обеспечением.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ данных, полученных на основе анкетирования специалистов органов и организаций здравоохранения, указывает на положительный тренд следования принципам формулярной системы, но при этом не отмечается реального влияния формулярной системы на улучшение лекарственного обеспечения медицинских организаций.
2. Формат Республиканского лекарственного формуляра требует трансформации его в модельный формуляр, который должен выступать в роли информационно-методического инструмента для разработки формуляров медицинскими организациями, с отказом от использования его как директивного нормативного акта лекарственного обеспечения.
3. Фармакоэкономическая оценка лекарственных формуляров медицинских организаций, оказывающих ВСМП, с проведением VEN-и ABC-анализа, показала низкую приверженность медицинских организаций, оказывающих ВСМП, формулярному процессу. В то же время результаты VEN- и ABC-анализа указывают на значительные резервы для оптимизации лекарственного обеспечения этих медицинских организаций.
4. Совершенствование управления лекарственным обеспечением на уровне ВСМП ассоциировано с надлежащим внедрением формулярной системы, развитием экспертных технологий и регламента проведения клинической и экономической экспертизы лекарственных средств, изменением процедур разработки, согласования формуляра с учетом оказываемой высокотехнологичной помощи, закупа на основе формулярного и неформулярного регулирования лекарственных средств.

Объекты исследования:

• Состояние лекарственного обеспечения пациентов АО «Национальный научный медицинский центр» и АО «Национальный научный центр охраны материнства и детства» г. Астана, оказывающих ВСМП.

• Состояние лекарственного обеспечения в регионах на примере Северо-Казахстанской и Павлодарской областей.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и опубликованы на:

• международной научно-практической конференции «Достижения клинической фармакологии в России», (Москва, 2009);
• международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, (Астана, 2009);
• международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука ХХI века», (Шымкент, 2011);
• VII Международной научно-практическая конференция «Ключевые проблемы современной науки» 17-25 апреля 2011г. (София, 2011);
• 53-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Астана,2011).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 19 научных печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан и 6 в сборниках и материалах конференций. 9 статей опубликовано в моноавторстве и 3 статьи в дальнем зарубежье.

Объем и структура диссертационного исследования

Диссертационная работа изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, приложений. Список использованных источников включает 130 наименований отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками.

Диссертационная работа выполнена в инициативном порядке.

Перечень ключевых слов: лекарственное обеспечение, формулярная система, высокоспециализированная медицинская помощь, лекарственное обеспечение, фармакоэкономический анализ, алгоритм внедрения формуляра лекарственных средств.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы исследования

Диссертационная работа посвящена обоснованию и разработке эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи на примере АО «ННМЦ» и АО «ННЦМД» г.Астаны. Для решения поставленных задач использована программа исследования (таблица 1).

Таблица 1 – Общая схема исследования

Задачи исследования	Методы исследования	Материалы и объем наблюдения
Анализ функционирования и эффективности действующей системы лекарственного обеспечения в условиях внедрения формулярной системы	Метод экспертных оценок	Анкетирование органов и организации здравоохранения (управления здравоохранения, организации здравоохранения: врачи павлодарской и СКО области, и г.Астаны )
Проведение анализа нормативно-правовых актов и текущей практики, касающихся функционирования формулярной системы	Метод экспертных оценок	Действующая НПА: постановления Правительства действующая в области формулярной системы
Проведение экспертной оценки лекарственных формуляров медицинских организаций, оказывающей ВСМП	Метод экспертных оценок	Фармакоэкономическая и фармакоэпидемиологическая оценка, АВС/VEN анализ на модели двух клиник (ННМЦ и ННЦМД)
Обоснование подходов к совершенствованию управлением формулярной системы и лекарственного обеспечения организаций здравоохранения, оказывающих ВСМП	Ретроспектив-ный, аналитический, статистический	Анкетирование 760 врачей, работающих в клиниках, оказывающих ВСМП и в регионах (СКО и Павлодарская область)
Разработать организационно-функциональную модель управления лекарственным обеспечением в организациях, оказывающих ВСМП	Метод экспертных оценок	Результаты анкетирования и SWOT – анализ

Для успешного отбора и анализа литературных источников нами точно сформулированы вопросы, на которых предстояло получить достоверные ответы. Выбраны ключевые слова для поиска необходимых информационных данных и выявить в результате исследования, имеющие прямое отношение к интересующей нас проблеме. Таким образом, нами проведен систематический обзор с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований отечественных и зарубежных ученых. Изученные источники всеобъемлющи, стратегия поиска точно изложена, основаны на определенных критериях, используемых одинаковым образом. Осуществлена критическая оценка полученных в результате поиска данных и их статистическая обработка. Все вышеизложенное подтверждает доказательность использованной технологии исследования и является на сегодня найболее убедительным. Для исследования определен способ выборочного исследования. Использован анкетный метод для сбора статистических сведении с помощью специально разработанных карт.

Анализ действующей формулярной системы в Республике Казахстан показал, что в настоящее время формулярная комиссия остается консультативно совещательным органом без четких полномочий. Решения, принимаемые комиссией, носят лишь рекомендательный характер. Кроме того, МЭПы разрабатываются без согласования с действующими формулярными комиссиями.

Информационно – методическая составляющая деятельности формулярной комиссии не отвечает предъявляемым требованиям, так как она составлена на низком методическом уровне, на местах не подготовлены специалисты для организации деятельности формулярной комиссии.

При предварительном изучении эффективности и прозрачности Формулярной системы в РК, выявлен целый комплекс проблем нарушающих нормальное функционирование системы, и даже искажающих её сущность.

Для проведения оценки эффективности работы Формулярной комиссии в РК, факторов, влияющих на прозрачность формулярной системы, нами проведено социологическое исследование – интервью с использованием разработанного нами анкеты. Целевая аудитория – сотрудники Управлений здравоохранения РК и подведомственных организаций, ответственных за качественные и количественные характеристики лекарственного обеспечения.

В анкету было включено 12 вопросов.

При оценке эффективности функционирования ФС 86,1% респондентов отмечают средний уровень ее деятельности, при этом 5,3% оценивают ее достаточно высокую эффективность и 9,3% дают низкую оценку. Большинство сотрудников региональных учреждений МО воспринимают ФС как очередную процедуру регулирования и контроля со стороны МЗ РК, наблюдаются только вертикальные связи. При этом эффективность ФС респонденты никоим образом не связывают с качеством лекарственного обеспечения в регионе.

Весьма интересной, при данном анализе, оказалась оценка степени влияния ФС на доступность ЛС в регионах: более 11,5% респондентов дают высокую оценку влияния ФС на доступность ЛС, около 79% дают удовлетворительную оценку и 9,6% отмечают ее негативное влияние на доступность ЛС. По всей видимости, наличие формуляра ограничило спектр ЛС в незначительной мере (на что указывают 5% респондентов), а также в большинстве своем респонденты не отмечают каких-либо существенных влияний ФС на доступность ЛС. При этом нельзя не отметить тот факт, что порядка 12% респондентов отмечают улучшение в данном вопросе, но, соизмеряя с данными об оценке лекарственного обеспечения в регионах, данный факт является не показательным.

При оценке методологического и информационного обеспечения функционирования формулярных комиссий организаций здравоохранения в регионах со стороны Республиканской формулярной комиссии более 71,2% респондентов дают среднюю оценку, 11,5% оценивают хорошо, высоко оценивают порядка 2,9% и около 14,4% дают отрицательную характеристику. Таким образом, большинство сотрудников в организациях здравоохранения не определились или не имеют возможности определить должный объем методологического и информационного обеспечения функционирования формулярных комиссий организаций здравоохранения в регионах со стороны Республиканской формулярной комиссии.

Оценка степени оптимизации лекарственной терапии в результате введения формуляров и медико-экономических протоколов по нашему мнению является одним из важных аспектов эффективности деятельности ФС в стране. В данном вопросе отмечается тенденция негативного или инертного отношения респондентов (4% отмечают негативное влияние, 82% дают среднюю оценку и лишь 9% отзываются положительно). По всей-видимости увеличение объема документооборота в процессе деятельности врачей и необходимость владеть большим объемом информации, которая постоянно меняется, повлияло на оценку респондентов.

При оценке степени соответствия Модельного Республиканского формуляра (МРФ) потребностям практического здравоохранения в регионах наблюдается практически аналогичная картина, что и при оценке уровня консультативной помощи РФК региональным комиссиям (8,1% - высокая оценка, 81% - средняя оценка и 10,9% - отрицательная). Можно предположить, что низкая ориентированность о спектре ЛС, трудности дифференцировки дженериков от коммерческих лейблов и адаптация вышеперечисленного в практическое здравоохранение ориентирует респондентов на занятие нейтральной позиции в данном вопросе.

При оценке доступности источников информации о Формулярной системе в РК и Республиканском формуляре для врачей отмечается негативистская тенденция, которая выражается в 17% отрицательной оценки против 7% положительных отзывов и 76% нейтральной позиции респондентов. При данной оценке необходимо учитывать и то, что развитость коммуникаций в некоторых регионах оставляет желать лучшего и оперативность освещения деятельности МЗ РК недостаточная.

При оценке эффективности критериев включения ЛС в МРФ выявлено существенное увеличение критических отзывов о данном аспекте деятельности РФК – более 21% отрицательных отзывов против 10,5% положительных. При этом следует учесть - насколько открыто было обсуждение отбора критериев среди работников системы здравоохранения, и каково их личное участие в данном процессе.

Большинство респондентов не отмечают какого-либо эффективного механизма регуляции в составлении формуляра на местах (80%). В данном вопросе отмечается отрицательная тенденция к деятельности РФК (16% отрицательных отзывов против 4% положительных отзывов). Данный результат следовало ожидать, т.к. все предпосылки для данного результата были на лицо.

При рассмотрении и анализе результатов влияния ФС на процесс оптимизации расходов ЛС отмечается положительная динамика (21,2% положительных отзывов против 7,5% - отрицательных). В целом же, следует отметить инертность респондентов в оценке данного вопроса (71,2%).

О необходимости и полезности работы РФК отмечает 1/3 респондентов против 1/10 части отрицательных отзывов.

Также была оценена средняя оценка по каждому вопросу. Данные представленные на диаграмме показывают то, что вопросы в блоке общего значения влияния ФС на лекарственное обеспечение занимают среднее положение, а вопросы об эффективности функционирования ФС располагаются ниже удовлетворительного ценза, что указывает на отсутствие информации в регионах о деятельности РФК, о низкой методологической и консультативной обеспеченности региональных ФК. При этом вопросы о необходимости ФС занимают положение выше средней оценки, что указывает на осознанную необходимость существования эффективной ФС.

Таким образом, большинство респондентов отмечают необходимость наличия ФС в РК. Но, пока только незначительное количество респондентов отметило влияние ФС на политику лекарственного обеспечения. большинство респондентов отмечает недостаточную прозрачность и низкую активность в деятельности РФК. По всей видимости, условия и временной промежуток функционирования ФС еще не в полной мере достаточны. Требуется более детальный подход к основным функциям РФК и открытость в процедуре формирования МФ.

Данные обстоятельства свидетельствуют о низкой методической и консультативной обеспеченности, об отсутствии информации в регионах о деятельности формулярной комиссии, недостаточная прозрачность и слабое влияние формулярной системы на процесс оптимизации расходов лекарственных средств в регионах.

АО «ННМЦ» сфокусировал свою деятельность на рынке оказания медицинских услуг по ВСМП и развитии науки по приоритетным направлениям здравоохранения. В настоящее время среди республиканских медицинских организаций, оказывающих ВСМП, АО «ННМЦ» занимает 3,87% бюджетных коек.

С 2009 года АО «ННМЦ» – координатор кардиологической и кардиохирургической службы МЗ РК. Ежегодно увеличивается объем размещенного государственного заказа в АО «ННМЦ» по лечению кардиохирургических больных (в 2008 году – 1050 больных; в 2009 году – 1400 больных и на 2010 год – 1500 больных). Расширен объем кардиохирургической помощи населению: количество проведенных кардиохирургических операций в 2008 году на 29,0% больше, а в 2009 году на 36,0% больше, чем в 2007 году.

При детальном анализе оказанных медицинских услуг в рамках ВСМП в области кардио-ангиохирургии было выявлено следующее: большую часть в кардио-ангиохирургии занимает аортокоронарное шунтирование (55,3%), далее следует устранение врожденных дефектов сердечной мышцы и ее составляющих (32,9%), введение постоянного электрокардиостимулятора (7,7%), замена клапана (2%) и завершает устранение дефекта аорты (1,2%), пластика клапана (0,9%)..

Технологии аортокоронарного шунтирования были использованы при следующих нозологиях (в соответствии с МКБ-10):

1. Атеросклеротическая болезнь сердца – 43,2%
2. Неревматическое поражение аортального клапана – 0,3%
3. Другие формы хронической ишемической болезни сердца – 1%
4. Различные формы инфаркта миокарда – 1,9%
5. Стенокардия – 49,4%
6. Стенокардия со спазмом (вариантная) – 2,3%
7. Нестабильная стенокардия – 1,9%

Анализируя использование технологии резекции аорты с анастомозом следует отметить тот факт, что данный метод лечения используется при ограниченном выборе патологии аорты.

Нами изучены данные анализа лекарственного обеспечения АО «ННМЦ» в 2010 году при аортокоронарном шунтировании, ангиопластики со стентированием, замене аортального клапана с использованием имплантанта ткани, другая замена аортального клапана.

Значительная доля средств, затрачена на приобретение основных медикаментов – 47808333 тг.; в группе основных медикаментов наиболее затратными являются: актовегин, цефперазон, эноксапарин. В группе операционных медикаментов наиболее затратным явился- тахокомб.

При анализе лекарственного обеспечения при замене аортального клапана с использованием имплантанта ткани в группе основных медикаментов затратными являются анти-Д-иммуноглобулин, левофлоксацин; наименее затратными – изосорбит, дротаверин, фенобарбитал, прокаин, этанол. В группе операционных медикаментов – альбумин и коллаген -тромбиновые пластины относились к группе высокозатратных.

В группе основных медикаментов наиболее затратными являются эноксапарин, надропарин кальций, цефуроксим, левофлоксацин, кларитромицин; наименее затратными – изосорбид мононитрат, неостигмина метилсульфат, папаверина гидрохлорид. В группе операционных медикаментов – альбумин и коллаген-тромбиновые пластины относились к группе высокозатратных.

В соответствии с этим был проведен АВС - анализ исследуемых клиник.

В группе А, превалируют средства, поддерживающие физиологическое состояние системы организма, а в группу С, входят большинство лекарственных препаратов специфического ряда.

По всей видимости, данный факт связан с тактикой подготовки пациента к операции в рамках ВСМП, которая направлена на стабилизацию жизненно-важных систем перед оказанием медицинской услуги в рамках ВСМП и профилактика осложнений в послеоперационном периоде.

Изучение показало равномерность распределения лекарственных средств, независимо от группы значимости. Даже в группе А - присутствуют препараты с недостаточной степенью доказательности, что лишний раз указывает на необходимость согласованного взаимодействия формулярной комиссии и экспертной группы при формировании списка препаратов ГОБМП.

Эффективность лекарственного лечения больного зависит от умения врача подобрать для конкретного больного более адекватный препарат среди всего многообразия ЛС с учетом индивидуальных особенностей больного, а также его возраста. В соответствии с поставленной задачей исследования проведено изучение анализа оценки лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения и удовлетворительность врачей с работой формулярной комиссии, в т.ч. и с медико-экономическими протоколами.

В целях установления состояния и динамики лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь населению, нами проведен опрос врачей клиник в регионах (СКО и Павлодарской области), а также в АО «ННМЦ» и АО «ННЦМД». В этих клиниках к формулярной системе лекарственного обеспечения особый подход и повышенные требования (таблица 2).

В первую очередь, нас интересовали оценки респондентов на состояние лекарственного обеспечения в учреждениях здравоохранения, его динамику за последние годы.

Таблица 2 - Оценка врачами различных территорий о состоянии и динамики лекарственного обеспечения организации здравоохранения за последние годы

Состояние и динамика лекарственного обеспечения	Павлодарская обл.		СКО		г.Астана		Всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Хорошее и улучшающееся	29	19,7	44	29,7	88	18,9	161	21,2
Стабильно удовлетворительное	59	40,1	44	29,7	177	38,1	280	36,8
Плохое и ухудшающееся	34	23,1	40	27,0	102	21,9	176	23,2
Неудовлетворительное	20	13,6	15	10,1	88	19,9	123	16,2
Критическое	5	3,4	5	3,4	10	2,9	20	2,6

Стабильно удовлетворительным считают его 36,8% лиц, 21,3% респондентов оценили состояние лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения, как хорошее и улучшающееся. Отрицательные оценки в целом дали 23,2% опрошенных, а неудовлетворительную и критическую оценку лекарственного обеспечения дали 16,2 и 2,6% респондентов соответственно.

Таким образом, острота проблемы лекарственного обеспечения медицинских учреждений системы здравоохранения сохраняет свою значимость и актуальность.

Нами изучено мнение врачей в регионах (Северо-Казахстанской и Павлодарской области) и врачей, работающих в АО «ННМЦ» и АО «ННЦМД» по поводу доступности к использованию нормативно-правовых документов в регулировании процесса лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения. При этом мы учитывали сроки прохождения специализации и курсов повышения квалификации. По данной характеристике врачи были ранжированы по срокам прохождения курсов повышения квалификации в текущем году, в последние 3 года в последние 3-5 лет и более 5 лет назад. В регионах основная масса опрошенных врачей проходили повышение квалификации свыше 3 лет (31,9%) и 5 лет (31,5%) назад, тогда как врачи, работающие в АО «ннмц» и АО «ННЦМД» в текущем году (33,5%) и в последние 3 года (43,8%).

Изучение уровня распространенности негативных ответов по поводу доступности нормативно-правовых документов показало, что они в регионах (28,8 %) в 2,8 раза выше, чем в АО «ННМЦ» и АО «ННЦМД» (10,3 %). Это можно объяснить разностью сроков прохождения курсов повышения квалификации у врачей в регионах эти показатели значительно хуже, чем в АО «ННМЦ» и АО «ННЦМД» (таблица 3).

Показатели распространенности негативных ответов среди врачей АО «ННМЦ» и АО «ННЦМД» (15,4%) оказались значительно ниже, чем у врачей в регионах (21,0%).

Таблица 3- Частота негативных ответов врачей доступности использования нормативно-правовых актов в регулировании лекарственного обеспечения ОЗ в зависимости от сроков прохождения курсов повышения квалификации

Сроки прохождения курсов повышения квалификации	В регионах	г.Астана
В 2010г	7,4	1,9
В последние 3 года (2007-2009 гг.)	16,0	8,8
В последние 3-5 лет	23,4	19,0
Более 5 лет назад	51,6	47,6
В целом	28,8	10,3

Следовательно, на различие в уровнях распространенности негативных оценок по поводу степени доступности к использованию нормативно – правовых документов оказали влияние сроки давности прохождения курсов повышение квалификации, оказывающее воздействие на качество знании врачей по нормативно-правовым документам.

Таким образом, проблема необходимости повышения уровня знаний в области лекарственного законодательства имеет значение для всех категорий врачей лечебно-профилактических учреждений. Но более всего этот вопрос нуждается в проработке на уровне врачей региональных медицинских учреждений.

Стаж работы врачей оказывает влияние на квалификацию и знание нормативно-правовых документов, регулирующих деятельность специалистов лечебно-профилактических учреждений.

Наибольшее число респондентов, посчитавших нормативно-правовые документы, регулирующие распределение лекарственных средств недоступными к пониманию, оказалось среди врачей, проработавших в региональных клиниках до 1 года (60,9%), наименьшее число (11,2%) оказались среди врачей, проработавших 20 лет и более (таблица 3).

В ННМЦ и ННЦМД установлена такая же зависимость в оценке доступности нормативно-правовых документов, регулирующих лекарственное обеспечение в учреждениях здравоохранения. Однако сравнение интенсивных показателей выявило, что у врачей ННМЦ и ННЦМД уровень показателей в пределах от 1,8 раза (при стаже до 1 года) до 2,7 раза (при стаже 20 лет и более) ниже, чем у врачей регионов. Полученные показатели также доказываются высоким уровнем знаний нормативно – правовых документов врачами ННМЦ и ННЦМД (таблица 4).

Таблица 4 - Частота негативных ответов врачей по поводу степени доступности к использованию нормативно-правовых актов в регулировании лекарственного обеспечения ОЗ в зависимости от стажа работы.

Стаж работы	регионы	г.Астана
До 1 года	60,9	33,3
1-4 лет	48,7	20,2
5-9 лет	35,9	11,8
10-14 лет	27,5	5,6
15-19 лет	19,0	4,8
20 лет и более	11,2	3,2
В целом	28,8	10,3

Одним из важных и определяющих факторов, влияющих на качество медицинского обслуживания и лекарственное обеспечение населения, является стаж работы врачей. Медицинские работники, не имеющие большой стаж работы, в силу нехватки навыков и опыта допускают много ошибок и недочеты в организации лечебно-профилактических мероприятий. Они мало информированы об эффективности тех или иных лекарственных средств. Увлекаются назначением современных и широко рекламируемых лекарственных средств, которые не апробированы или мало апробированы на практике здравоохранения в клинических условиях. Врачебные кадры, у которых большой стаж работы, имеют значительный медицинский и клинический опыт по применению лекарственных средств. Поэтому ими сравнительно легко усваиваются лекарственные формуляры и способны объективно и эффективно регулировать лечебно-профилактические назначения с учетом требований формулярной системы лекарственного обеспечения. С учетом вышеизложенного, многие ученые предлагают рассматривать данный фактор, как наиболее сильным риск - фактором, влияющим на состояние лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения. Тем более, в организациях здравоохранения оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь, квалификация врачей имеют определяющее значение.

Учитывая вышеизложенное, нами предпринята попытка изучения влияния стажа и квалификации врачебных кадров на качество использования лекарственной формулярной системы. При этом сформированы две группы: состоящих из врачей, работающих в областных клиниках и врачей, работающих в ННМЦ и ННЦМД.

По мнению большинства респондентов, актуальной проблемой формы эффективного и оптимального управления в использовании лекарственных средств для лечения в стационаре стало «повышение квалификации врачей по вопросам фармакотерапии». Так, в регионах в поддержку повышения квалификации высказались 72,9% респондентов, а в ННМЦ и ННЦМД таковых оказались 91,2%. 69,5% региональных и 57,3% ННМЦ и ННЦМД, респондентов ННМЦ и ННЦМД указали форму – введение административных ограничителей и административного контроля, наиболее эффективной 24,5% респондентов из регионов и 17,5% респондентов из ННМЦ и ННЦМД поддерживают усиления рекламы лекарственных средств, как метода повышения эффективности использования ЛС.

Таким образом, в ходе исследования подтвердилось наша гипотеза, что врачи не имеют достаточного знания по вопросам фармакотерапии и нуждаются в постоянном повышении знании и квалификации в области фармакотерапии.

Качество использования врачами нормативно-правовых актов в регулировании лекарственного обеспечения ЛПУ зависит от их квалификации. Для выяснения влияния квалификации врачей на данный фактор нами проведен социологическое исследование с последующей стандартизацией полученных результатов опроса.

Изучение интенсивных показателей зависимости негативных ответов врачей по поводу доступности к использованию нормативно-правовых актов от их квалификации показало, что в регионах уровень показателя составил 28,8%, а в ННМЦ и ННЦМД - 10,3%. При этом наибольшая доля негативных ответов зафиксирована среди врачей, не имеющих квалификационные категории. Так в регионах их доля среди опрошенных дошла до 91,3%, в ННМЦ и ННЦМД - 88,9%.

Таблица 5- Частота зависимости негативных ответов врачей по поводу доступности к использованию нормативно-правовых документов в регулировании лекарственного обеспечения в зависимости от квалификационной категории врачей

Квалификационная категория врачей	регионы	ННМЦ и ННЦМД
Высшая	3,8	1,4
Первая	9,2	8,5
Вторая	32,0	22,2
Без категории	91,3	88,9
В целом	28,8	10,3

Наименьшая доля негативно ответивших установлена в группе врачей с высшей квалификационной категорией (в регионах 3,8%, а в ННМЦ и ННЦМД-1,4%). Врачи, имеющие первую квалификационную категорию в регионах, составили 9,2%, в ННМЦ и ННЦМД -8,5%, среди врачей имеющих вторую квалификационную категорию 32,0% и 22,2% соответственно (таблица 5).

Полученные данные подтвердили более высокую информированность и квалификацию врачей ННМЦ и ННЦМД, чем у врачей регионов, что наглядно стандартизованных показателях (18,8% и 14,8% соответственно).

О проведении ABC/VEN анализа в стационарах знают 45% опрошенных, из них которые 50% знакомы с его результатами.

При опросе врачей различных регионов, о результатах проведенных ABC/VEN анализов лекарственных средств в организациях здравоохранения, респонденты из Павлодарской области - 63,6%, СКО-53,8% и ННМЦ и ННЦМД - 45,8% ответили утвердительно.

При оценке информированности врачей различных территорий о ведении мониторинга побочных эффектов лекарственных средств в организациях здравоохранения респонденты из Павлодарской области - 80%, СКО-73,3% и ННМЦ и ННЦМД - 81% ответили утвердительно.

Таким образом, об опросе проведения мониторинга неблагоприятных побочных реакций в организациях здравоохранения осведомлены лишь 79,4%.

Отрицательное отношение к рекламе лекарственных средств по каналам массовой информации выразили 85,6% респондентов. Положительное мнение на этот счет имели 14,4% от всех респондентов.

Большинство респондентов оценивают активную рекламу лекарственных средств на телевидении, как «форму пропаганды «самолечения», приносящий вред здоровью» (62,4%).

Как «форму активного продвижения лекарств на рынке» оценили рекламу на телевидении 23,1% респондентов из числа всех. Одобрительно относятся к рекламе лекарственных средств, считая ее, прежде всего, формой повышения информированности населения о лекарственных средствах только 14,4% респондентов.

В практической деятельности для большинства врачей основным источником информации об эффективности тех или иных ЛС, как правило, являются рекламные проспекты фирм, а также данные, представляемые на многочисленных симпозиумах и лекциях, организованных фирмами-производителями ЛС.

По результатам анкетирования стало известно, что врачи (14,4%) получают информацию о ЛС непосредственно от представителей фармацевтических фирм и довольно часто становятся невольно, а нередко и по договоренности с фирмой, пропагандистом данного препарата.

Для анализа знаний врачей о взаимосвязи качества предоставляемых медицинских услуг и процесса лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, были предоставлены следующие данные: 85,6% респондентов согласны с тем, что качество предоставляемых медицинских услуг зависит от лекарственного обеспечения, 9,4% респондентов ответили, что нет взаимосвязи, и только 5% указали, что сомневаются.

О соответствии процесса лекарственного обеспечения организации здравоохранения с потребностями ее в лекарственных средствах утвердительный ответ дали 45,6% врачей, 45,0% респондентов сомневаются, лишь 9,4% врачей указывают что, не соответствие процесса лекарственного обеспечения организации здравоохранения потребностям ее в лекарственных средствах, по причине перебоев обеспечения лекарственными средствами организации здравоохранения.

По мнению большинство врачей, актуальной проблемой процесса лекарственного обеспечения является соответствие перечня ЛС в МЭП-ах с потребностями организации здравоохранения. Таким образом, 49,4% врачей дают удовлетворительную оценку, 38,8% респондентов сомневаются, и лишь только 11,9% не удовлетворены процессом ЛО, используемым в организациях здравоохранения.

Большинство респондентов удовлетворены работой формулярной комиссии (66,3%), 28,1% врачей оценивают работу формулярной комиссии хорошо и лишь 5,6% неудовлетворительно, объясняя тем, что не всегда имеются нужные ЛС в формуляре.

По мнению респондентов (54,4%) согласовывают с пациентами назначаемое лечение, 37,5% респондентов не всегда согласовывают назначаемое лечение, и лишь 8,1% не согласуются. Согласуемые параметры состоит 79,3% по эффективности воздействия ЛС, лишь 16,1% по стоимости ЛС и 4,6% по длительности лечения.

Полученные научные результаты послужили основой алгоритма разработки и внедрения системы формуляров лекарственного обеспечения в медицинских организациях. Использование предлагаемого алгоритма помогает учитывать затраты в системе МЭП, систематизировать потребности в лекарственном обеспечении на уровне всей республики и отслеживать наработки и требовании, применяемых в системе здравоохранения других стран по совершенствованию лекарственного обеспечения больных, получающих высокоспециализированную медицинскую помощь.

В данном алгоритме четко прослеживаются следующие важные шаги, которые оптимизируют создание формуляра использования ЛС в условиях оказания ВСМП.

Шаг 1. На данном этапе необходимо представить концепцию формулярной системы и получить поддержку администрации МО по внедрению формулярной системы.

Шаг 2. Создать Формулярную комиссию и утвердить ее создание приказом руководителя здравоохранения соответствующего уровня (в МО – главного врача).

Шаг 3. Разработать методологию и правила включения лекарственных средств, используемых при ВСМП в формуляр.

Шаг 4. Разработать или выбрать схему классификации лекарств для формуляра.

Шаг 5. Собрать необходимые данные для анализа существующих моделей использования лекарственных средств

Шаг 6. Проанализировать структуру заболеваемости и модели использования лекарств

Шаг 7. Провести анализ терапевтических классов лекарственных средств и отобрать лекарства для формулярного списка

Шаг 8. Утвердить формулярный список лекарственных средств для использования в медицинских организациях. В МО формулярный список утверждается приказом главного врача

Шаг 9. Ознакомить медицинский персонал МО с политикой и регулированием использования неформулярных лекарственных препаратов, включения и исключения лекарств из формулярного списка, генерических и терапевтических замен.

Шаг 10. Разработать и внедрить постоянную Программу оценки использования ЛС при ВСМП.

Шаг 11. Разработать и внедрить Программу мониторинга побочных реакций ЛС, используемых при ВСМП.

Подробное изложение принципов и основных шагов формирования ФС в МО вызвано тем, что с одной стороны необходим учет наработок и требований, которые имеются в разных странах мира, во-вторых, внедрение ЕНСЗ предполагает глубокий учет затрат в системе медико-экономических тарифов, в-третьих, рациональная организация ЛО дает возможность систематизировать потребность в ЛО при ВСМП.

Предлагаемый нами алгоритм помогает учитывать затраты на лекарственное обеспечение ВСМП, систематизировать потребность ЛО пациентов на уровне клиники.

Завершающим этапом иссследования явилось обоснование подходов к совершенствованию управлением Формулярной системы и лекарственного обеспечения организаций здравоохранения, оказывающих ВСМП и разработка организационно-функциональной модели, управления лекарственным обеспечением (рисунок 1).

Проведена оценка сильных, слабых сторон Формулярной системы с учетом текущей ситуации, проанализированы функциональные возможности для успешного функционирования Формулярной системы и возможные риски с указанием механизмов по их управлению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обеспечение населения республики ВСМП является одним из приоритетов Государственной программы развития здравоохранения на 2011-2015 годы «Саламатты азастан».

Совершенствование лекарственного обеспечения ВСМП связано с принятием стратегических государственных решений, планированием бюджета, продажей, производством и поставкой лекарственных средств, документооборотом по поставкам и оплатой поставок из бюджета.

Все это обосновывает изучение, научный анализ проблем отдельных этапов лекарственного обеспечения с учетом ВСМП и разработку вариантов более эффективной ее организации в условиях внедрения формулярной системы и функционирования ЕНСЗ в нашей республике.

В соответствии с вышеизложенным, была поставлена цель провести научно-методологическое обоснование совершенствования и управления системы лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в условиях внедрения Формулярной системы.

Для реализации поставленной цели на первом этапе исследования был проведен анализ функционирования и эффективности действующей системы лекарственного обеспечения в условиях внедрения Формулярной системы на основе анкетирования специалистов органов и организаций здравоохранения.

Проведенное исследование на основе анкетирования сотрудников органов (управлений) здравоохранения, ответственных за качественные и количественные характеристики лекарственного обеспечения по вопросам функционирования формулярной системы в республике показало, что имеет место следование принципам Формулярной системы, но не отмечается, по мнению респондентов, реального влияния Формулярной системы на политику лекарственного обеспечения. Большинство респондентов указало на недостаточную прозрачность и низкую активность деятельности Республиканской формулярной комиссии.

Изучение мнения врачей о лекарственном обеспечении также было предпринято с позиций их понимания формулярного процесса и его влияние на качество оказываемой медицинской помощи через улучшение и рационализацию лекарственного обеспечения, а также предложений по его улучшению. При этом также отмечено положительное отношение врачей к Формулярной системе, несмотря на имеющиеся проблемы ее внедрения и функционирования.

Респондентами были отмечены следующие предложения по усовершенствованию процесса ЛО: повышение финансирования ЛО; своевременное планирование расходов ЛС, ослабление бюрократических преград; выключение из цепочки «производитель-пациент» промежуточных звеньев: государственный закуп; закуп качественных ЛС независимо от цены; зарубежный опыт; прозрачность в закупе ЛС; государственное обеспечение. Большинством респондентов в целях улучшения рационального использования ЛС и функционирования Формулярной системы отмечена необходимость проведения информационно-образовательных тренингов по основам рациональной фармакотерапии.

Следующий этап исследования, посвященный проведению анализа нормативно-правовых актов и текущей практики, касающихся функционирования Формулярной системы, выявил следующее. Имеющиеся нормативно-правовые акты, прописывая порядок организации по обеспечению ЛС при оказании скорой, стационарной и стационарзамещающей помощи, а также амбулаторно-поликлинической помощи в рамках ГОБМП, не определяют особенности лекарственного обеспечения медицинских организаций, оказывающих ВСМП, хотя последние по лекарственному сопровождению инновационной и высокотехнологической медицинской помощи могут отличаться от других организаций здравоохранения.

В ходе поведенного исследования выяснено, что еще не в полной мере внедрена оптимизированная Формулярная система. Определяется несовершенство нормативно-правовой регуляции данной системы. При достаточном экспертном потенциале, деятельность Формулярных комиссий должна быть тесно связана не только с разработкой лекарственных формуляров, но и развитием всех компонентов Формулярной системы и рациональным формулярным процессом – разработкой клинических руководств/протоколов, формулярного справочника, как информационного стандарта, проведением оценки использования лекарственных средств и мониторинга нежелательных побочных реакций, внедрением.

Как институт, Формулярная система не сформирована. Информационно-методологическая составляющая деятельности ФК в настоящий момент достаточно декларативна, в РК отсутствует формулярный справочник, нет четкого понимания Формулярной системы.

Имеет место тенденция, когда Формулярную систему рассматривают отдельно - только как механизм для регламентации лекарственного обеспечения. Формулярная система необходима для стандартизации и регламентации оказания медицинской помощи (протоколы ведения больных, медико-экономические стандарты).

Выявлены проблемные аспекты функционирования формулярной системы в условиях интеграции ЕНСЗ, связанные с отсутствием гармонизации нормативно-правовых актов, системного подхода. Чисто рекомендательный характер в области Формулярной системы не приемлем для ее функционирования и поддержания, и, возможно, через ЕНСЗ необходимо реализовать ее принципы.

Анализ нормативно-правовых актов показал, что противоречия функциональной значимости республиканского лекарственного формуляра, который с одной стороны имеет рекомендательный характер, а с другой - используется как нормативный документ, вокруг которого идут согласования по определению ограничительных перечней ЛС для закупа, включая и единым дистрибьютором, льготного перечня ЛС, Списка ЛС АИС «Стационар».

Решение очередной задачи исследования было связано с проведением фармакоэпидемиологической и фармакоэкономической оценки лекарственных формуляров медицинских организаций, оказывающих ВСМП, на примере формуляров АО «ННМЦ» и АО «НЦМД», с проведением VEN-и ABC-анализа, которая показала низкую приверженность формулярному процессу. Результаты VEN- и ABC-анализа указывают на значительные резервы для оптимизации лекарственного обеспечения этих медицинских организаций.

Завершающим этапом иссследования явилось обоснование подходов к совершенствованию управлением Формулярной системы и лекарственного обеспечения организаций здравоохранения, оказывающих ВСМП и разработка организационно-функциональной модели, управления лекарственным обеспечением. Проведена оценка сильных, слабых сторон Формулярной системы с учетом текущей ситуации, проанализированы функциональные возможности для успешного функционирования Формулярной системы и возможные риски с указанием механизмов по их управлению.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило определить актуальные проблемы и пути совершенствования лекарственного обеспечения, значимые для оказания высокоспециализированной медицинской помощи.

На основании проведенного исследования пришли к следующим выводам:

1. Изучение и обобщение проблем Формулярной системы в Республике Казахстан показало, что ее информационно-методологическая составляющая декларативна, и основными нерешенными вопросами являются неэффективное ее продвижение, ненадлежащее внедрение и функционирование. Данные анкетирования специалистов органов и организаций здравоохранения указывают на положительный тренд их следованию принципам Формулярной системы, но при этом ими не отмечается реального влияния Формулярной системы на улучшение лекарственного обеспечения. В связи с этим можно прогнозировать нивелирование роли Формулярной системы в том формате, в каком она сейчас представлена в нашей республике, и инициативы со стороны МЗ РК по модернизации данной информационно-методологической доктрины через гармонизацию нормативно-правовых актов с точки зрения ее реального функционирования в условиях ЕНСЗ.
2. Внесенные изменения в нормативно-правовые акты, касающиеся функционирования Формулярной системы в республике, были направлены на демократизацию разработки лекарственного формуляра медицинскими организациями и Республиканского лекарственного формуляра с позиций рекомендательного характера последнего и расширения полномочий организаций здравоохранения по разработке собственных лекарственных формуляров в рамках их ответственности. Формат Республиканского лекарственного формуляра требует трансформации его в модельный формуляр, который должен выступать в роли информационно-методического инструмента для разработки формуляров медицинскими организациями, с отказом от использования его как директивного нормативного акта лекарственного обеспечения.
3. Экспертная оценка лекарственных формуляров с проведением VEN-и ABC-анализа показала низкую приверженность медицинских организаций, оказывающих ВСМП, надлежащему следованию принципам формулярного регулирования лекарственных средсв.
4. Совершенствование управления лекарственным обеспечением на уровне ВСМП ассоциировано с:

- надлежащим внедрением формулярного регулирования лекарственных средств;

- необходимостью клинической и экономической оценки инновационных, орфанных или новых лекарственных технологий (лекарственных средств) на уровне научных разработок, сопровождающих высокотехнологичные виды медицинской помощи, которую необходимо проводить в рамках регламента оценки медицинских технологий соответствующим исполнителем или на этапе отнесения медицинской услуги к высокоспециализированной медицинской помощи для последующего включения препаратов в закупочный формуляр или для неформулярного использования;

- изменением процедур закупа, позволяющим самостоятельно производить закуп лекарственных средств медицинскими организациями, оказывающими ВСМП, минуя единого дистрибьютора, а также исключением согласования лекарственных формуляров с Республиканской формулярной комиссией.

5. Предложена организационно-функциональная модель управления лекарственным обеспечением в организациях здравоохранения, оказывающих ВСМП, на основе формулярного и неформулярного регулирования лекарственных средств.

Практические рекомендации

1. Целесообразно изменение формата Республиканского лекарственного формуляра - он должен стать модельным и выступать в роли информационно-методического инструмента для разработки формуляров медицинскими организациями и не должен использоваться как директивный нормативный акт для закупа. Модельный формуляр должен включать в себя нескольких перечней лекарственных средств:

- перечень лекарственных средств с доказанной клинической и экономической эффективностью (Список 1);

- перечень лекарственных средств, у которых не имеется убедительных доказательств клинической эффективности или действенные, но дорогие (Список 2);

- перечень лекарственных средств с неприемлемым уровнем риска по сравнению с пользой – негативный перечень (Список 3);

- перечень лекарственных средств, используемых при орфанных заболеваниях (Список 4).

2. Необходимо функционально разграничить республиканский лекарственный формуляр на модельный и закупочный лекарственные формуляры. Модельный формуляр ориентировать на медицинские организации как информационно-методический инструмент для разработки ими собственных формуляров, а закупочный формуляр использовать для решения вопроса закупа и определения перечня лекарственных средств для льготного лекарственного обеспечения.

3. Определить регламент проведения клинической и экономической экспертизы инновационных или новых препаратов, предполагаемых для использования медицинскими организациями в рамках ВСМП, для формулярного или неформулярного использования.

4. Внести предложения по изменению нормативно-правовых актов по лекарственному обеспечению для медицинских организаций, оказывающих ВСМП с позиций расширения их полномочий:

- исключения согласования формуляра медицинской организации с Республиканской формулярной комиссией;

- расширения возможности использования неформулярных препаратов лекарственных средств, имеющих значимость в современных медицинских/лекарственных технологиях, после прохождения соответствующей экспертизы в рамках оценки медицинских технологий;

- право на закуп лекарственных средств, актуальных для оказания ВСМП, минуя единый дистрибьютор.

5. Развивать службу клинической фармакологии и образовательную деятельность среди врачей по клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии, фармакоэкономике, доказательной медицине, лекарственному менеджменту на основе имеющихся стандартов медицинского образования.

6. Следует использовать указанные предложения при разработке Концепции высокоспециализированной медицинской помощи в Республике Казахстан.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мажитов Т.М., Ахелова Ш.Л. Формулярная система в условиях внедрения единой национальной системы здравоохранения//Астана медициналы журналы, 2009.-№5.- С.67.
2. Ахелова Ш.Л. Актуальные вопросы лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения//Сборник материалов 51-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 2009.-С.148-149.
3. Мажитов Т.М., Ахелова Ш.Л., Карабаева Р.Ж. Формулярная система в Республике Казахстан// Материалы Научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России», 2009.№6.-С.92-93. (Россия).
4. Ахелова Ш.Л., Жузжанов О.Т., Костюк А.В., Аканов А.Б., М.А.Элтаева Проблемы становления формулярной системы в Республике Казахстан// Клиническая медицина, 2010.-№3-С.31-36.
5. Ахелова Ш.Л., Аканов А.Б. Анализ функционирования формулярной системы в Казахстане// Кыргызстан хирургиясы, 2011.- №1.-С.39-40. (Кыргызстан).
6. Ахелова Ш.Л., Аканов А.Б. Перспективы поэтапного создания и внедрения формуляра лекарственных средств// Кыргызстан хирургиясы, 2011.- №1.-С.34-38. (Кыргызстан).
7. Sh.L. Akhelova, N.O. DeLellis. Efficiency and transparency formulary system in Republic of Kazakhstan // Сборник статьей научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука ХХI века», 2011.- С.51-54. (г.Шымкент).
8. Ахелова Ш.Л., Турганбаева А.К., Секенова Р.К., Сарсембаева Р.Т., Мулдагалиева Г.Ш. Некоторые аспекты лекарственного обеспечения, влияющие на управление качеством медицинской помощи и безопасность пациентов// Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан,2011,№1(38) – С.144-148.
9. Ахелова Ш.Л., Жузжанов О.Т., Секенова Р.К., Уразалинова Г.Т. Значение формулярной системы в управлении качеством высокоспециализированной медицинской помощи//Денсаулы сатауды дамыту журналы.-2011,№1(58)-С.97-100.
10. Ахелова Ш.Л. Анализ международного опыта организации лекарственной помощи граждан льготным категорий// Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан. - 2011,№1 (38)-С.93-97.
11. Ахелова Ш.Л. Анализ международного опыта эффективного функционирования формулярной системы// Клиническая медицина. – 2011, №1(20).-С.138-143.
12. Sh.L. Akhelova The Analysis of Formulary System Functioning in Kazakhstan// EurAsian Journal of BioMedicine, 2011,№2.-С.1-6. (Япония).
13. Ахелова Ш.Л. К вопросу совершенствования оказания высокоспециализированной медицинской помощи в Республике Казахстан// VII Международная научно практическая конференция «Ключевые вопросы современной науки-2011».-17-25 апреля 2011.-С.29-32. (Болгария).
14. Ахелова Ш.Л. Адаптация формулярной системы при тотальном государственном регулировании системы здравоохранения в Республике Казахстан// Сборник 53-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов, 2011.-С.161-163. (г.Астана).
15. Ахелова Ш.Л. Об оценке технологии использованные при оказании высокоспециализированной медицинской помощи в РГП «Национального научного медицинского центра» на 2010 год // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Научное пространство Европы-2011», 07-15 апреля 2011.-С.19-23. (Чехия).
16. Ахелова Ш.Л. Основные функции Формулярной Комиссии в Республике Казахстан// Биомедицина,2011.-№1.-С.29-33. (Азербайджан).
17. Ахелова Ш.Л. Формуляры и доказательная медицина//Биомедицина,2011.-№1.-С.34-37. (Азербайджан).
18. Sh.L. Akhelova, LL Karp Analysis of Physicians’ Opinions Survey on Drug Supply in Healthcare Organizations of the Republic of Kazakhstan // EurAsian Journal of BioMedicine, 2011.- №.4.-С.6-11. (Япония).

19. Sh.L. Akhelova Pharmacoepidemiologic and pharmacoeconomic estimates of a drug formulary based on the model of a clinic providing highly specialized medical care//Medical and Health Science Journal// International Open Access Journal Praha Development Center, s.r.o.www.academicpublishing platforms.com/ Volume 8.-P.22-26 (Чехия).

Ахелова Шолпан Лесбекызы

«Жоары маманданан медициналы кмек дегейінде дрі дрмекпен амтамасыз ету дістерін деу жне негіздеу»

6 D110200 «оамды денсаулы сатау» мамандыы бойынша PhD академиялы дрежесін алу шін жазылан диссертацияны

Тжырымы

азастанда Денсаулы сатауды лтты бірыай жйесі (ДБЖ) жадайында медициналы аысыз жрдемні кепілдендірілген клеміні (МАЖКК) медициналы ызметіне аы тлеу медициналы-экономикалы тариф бойынша жзеге асырылады. Бл медициналы жоарымамандандырылан кмек (МЖМК) ызметін крсететін медициналы йымдара шыындарыны орнын саралап толтыруа ммкіндік береді. андай да бір медициналы технологияны ЖММК критерийлеріне жатызуды бекітілген критерийлеріні болмауына байланысты ЖММК клемін жоспарлау мен ресурсты амтамасыз етуде иындытар бар. Сонымен атар, сарапшылар пікіріне негізделген «тізбелік» тсіл бдан рі мемлекеттік кзден аржыландыру шін медициналы жоары технологияларды тадау мселесін шешетін жалыз механизм.

Медициналы йымдар ызметіні тиімсіз болуыны негізгі себептері: медициналы ызметті реттейтін нормативтік-директивалы базасыны толы жетілдірілмеуі (мамандандырылан кмек, жоары мамандандырылан медициналы кмек (ЖММК) жніндегі актуалдандырылан бйрытарды кеш шыуы, диагностика жне емдеу хаттамаларыны аяталмауы, диагностикалы жне емдік манипуляцияларды жргізу стандарттарыны болмауы); практикалы денсаулы сатау саласына басаруды азіргі ралдарын енгізу жніндегі прменді йымдастыру технологияларыны болмауы; нтижеге баытталан стратегия мен саясатты болмауы; басару жйесіні кімшілік стилі; ыса мерзімді табыстара бадарлау; ресурсты амтамасыз етуді жеткіліксіздігі; кадр саясатыны жетілдірілмеуі; ызметкерді ебегін жеткілікті дрежеде ктермелемеу жне сйкес емес ызметтермен басару жйесі.

Р Формулярлы комиссияны ызметін реттейтін нормативтік-ыты жаттара жне сауалнама деректеріне ретроспективті жйелі талдау жргізілді.

Астана аласы мен екі облыста (СО жне Павлодар) жргізілген 760 сауалнама талданды. Стационарда емдеуге арналан дрі-дрмектерді олдануды тиімді жне отайлы басару формасыны зекті мселесі –«дрігерлерді фармакотерапия бойынша біліктілігін арттыру». Біліктілікті арттыруды айматарда 72,9% респондент, МА жне АБО 91,2% респондент олдаса; айматы 69,5%, МА жне АБО 57,3% респондент тиімді кімшілік шектеушілер мен кімшілік баылау енгізу формасын крсетті; айматы 24,5%, МА жне АБО 17,5% респондент ДЗ олдану тиімділігін арттыру дісі ретінде дрі-дрмектерді жарнамалауды кшейтуді олдайды.

Дрігерлерді нормативтік-ыты актілерді олдануды біліктілікке атысты олжетімділігі жніндегі теріс жауапа туелділігіні демелі крсеткіштерін зерттеу айматарда крсеткіш дегейі 28,8%-ды, МА жне АБО - 10,3%-ды раанын крсетті. Сонымен атар теріс жауапты кп блігін біліктілік санаты жо дрігерлер белгілеген. Айматардаы сауалнама жргізілгендерді арасында оларды лесі 91,3%, МА жне АБО 88,9%.

Нормативтік-ыты жаттар сапасыны нашарлыы, дрігерлер біліктілігіні тмендігі, дрілік формуляр жйесіні сапасыз рылуы, дрігерлерді клиникадаы жмыс тіліні аздыы, біліктілікті жетілдіру факультеті курстарында дрігерлер біліктілігіні уатылы арттырылмауы жне фармацевтикалы компанияларды з німдерін жарнамалауы формулярлы жйені олдану жадайында МЖМК крсететін клиникаларда науастарды дрі-дрмекпен амтамасыз ету сапасы мен тиімділігін айтарлытай тмендетеді.

Жоары технологиялы кмекті дрі-дрмекпен амтамасыз ету жніндегі жаа нормативтік актілерді дайындау жне жетілдіру стационарлы науастарды дрі-дрмекпен амтамасыз етуге сер ететін формулярлы реттеуді олданыстаы практикасын зерттеу негізінде жзеге асырылуы керек.

Денсаулы сатау органдарыны (басарамалар) ызметкерлеріне, республикада Формулярлы жйені жмыс істеуі мселелері бойынша дрі-дрмекпен амтамасыз етуді санды жне сапалы сипаттамасына жауаптылара сауалнама жргізу негізінде біз жргізген зерттеу Формулярлы жйе принциптерін стануда о трендке ие екендігін крсетті. Біра респонденттерді пікірінше Формулярлы жйені дрі-дрмекпен амтамасыз ету саясатына шынайы сері байалмайды. Респонденттерді кпшілігі Республикалы формулярлы комиссия ызметіні белсенділігі мен айындылыы тмен екендігін крсетті.

Akhelova Sholpan Lesbekovna

«Objectivation and formulization of effective methods

of drug supply at the tertiary care»

SUMMARY

of dissertation for the Doctor of Philosophy degree (PhD)

6D110200 - Public health

In Kazakhstan in terms of the Unified National Health System (UNHS), payment for medical services for guaranteed free medical care (GFMC) is carried out by health-economic tariffs, which allows a differentiated reimburse healthcare organizations, providing services of tertiary care. In the absence of established criteria for inclusion of a medical technology to the criteria of tertiary care, capacity planning and resource provision of tertiary care is quite difficult. In this case, "listing" approach based on expert opinion is the only mechanism for solving the critical problem of choice of advanced medical technology to further their funding from public sources.

The main causes of inefficient activity of medical institutions are imperfect regulatory and policy framework, which regulates medical services (delay of updated orders for specialty care, tertiary care protocols, incomplete diagnosis and treatment, lack of standards for diagnostic and therapeutic procedures), lack of effective organizational technologies to implement modern management tools in practical health care, lack of strategy and policy, aimed at a result, the administrative>

The retrospective analysis of legal document system regulating the activities of the Formulary Commission in the Republic of Kazakhstan and the data survey were held.

760 questionnaires received in Astana and two regions (North-Kazakhstan region and Pavlodar) were analyzed. Current problem of the optimal form of the effective management of medicines for treatment in hospital was the "training of physicians on drug therapy." So in the regions 72.9% of respondents were in favor to support training, in NSMC and NRCMC – 91.2% respondents; 69.5% respondents from regions and 57,3% respondents from NSMC and NRCMC indicated that the most effective form – the introduction of administrative constraints and administrative control; 24.5% of respondents from the regions and 17.5% of respondents from NSMC and NRCMC support to strengthen promotion of medicines, as a method of increasing efficiency of drugs.

Studying of intensive dependence indicators of negative responses of physicians in case the availability to use the regulations from their qualifications showed that in the regions - the level of indicator was 28.8%, and in NSMC and NRCMC - 10.3%. In this case, the largest proportion of negative responses recorded among physicians without qualification categories. So, in the regions, their share of the respondents was to 91.3%, and in NSMC and NRCMC - 88.9%/

Poor quality of regulations, poor training of doctors, poorly composed system of medical forms, lack of experience of doctors in the clinic, untimely training courses for physicians to improve qualifications and increased advertising of pharmaceutical companies of their products significantly reduce the efficiency and quality of drug supply patients in clinics providing tertiary care in the formulary system.

Improvement and preparation of new regulations on drug provision of high-tech assistance should be based on the study of current practice formulary management, affecting the supply of drugs in-patients.

Our research based on employee’s survey of health organizations that responsible for the quality and quantity of drug supply in operation of the Formulary System in the country showed that there is a positive trend of following to principles of the Formulary System, but the real impact Formulary System on policies on drug supply is not marked, according to respondents. Most respondents indicated a lack of transparency and low activity of the Republican Formulary Committee.

Подписано к печати 19.08.2011. Формат 60х84/16

Объем 1,5 усл.п.л.

Тираж 100 экз. Заказ 3633

Типография Сору Land

г.Астана, ул. Желтоксан, 54