МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
На правах рукописи
УДК 616.89+615.832.9+615.851.
Шадманова Лола Шавкатовна
Особенности аффективных нарушений в период
становления ремиссий при хроническом алкоголизме
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
14.00.45 – наркология
Ташкент - 2012
Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии
Ташкентской Медицинской Академии
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Ходжаева Назира Исламовна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Турсунходжаева Людмила Александровна
кандидат медицинских наук, доцент
Абдулкосимов Фаррух Бадырович
Ведущая организация: Республиканский научно - исследовательский центр психиатрии,психотерапии и наркологии ( Казахстан)
Защита диссертации состоится «____»____________2012 года в _____ часов на заседании Специализированного совета при Ташкентском институте усовершенствования врачей. (Республика Узбекистан, 700007, Ташкент, ул. Паркентская, 51)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института усовершенствования врачей.
Автореферат разослан «____»______________2012__ г.
Ученый секретарь
Специализированного совета,
доктор медицинских наук С.З.Ешимбетова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Расстройства эмоциональной сферы являются облигатными в структуре психопатологических проявлений у наркологических больных (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000; Винникова М.А., 2004; Schuckit M.А., 1989, 1994; Block B. A., Holland R. L., 1993). При алкогольной зависимости аффективные расстройства, как правило, входят в структуру патологического влечения к психоактивному веществу и абстинентного синдрома (Альтшулер В.Б., 1994; Винникова М.А., 2004;Л.А.Турсунходжаева.,2007;АшуровЗ.Ш.,2010;Имамов Ш.А. 2012). По данным различных авторов, в структуре алкогольного абстинентного синдрома частота аффективных нарушений достигает 95% (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1979; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1989; Альтшулер В.Б., 1994)..При анализе ранних рецидивов у пациентов с алкогольной зависимостью, аффективные расстройства присутствуют в 65% случаев, (Ерышев О.Ф., 1989; Иванец Н.Н., Анохина И.П.,2004;). Аффективные расстройства – наиболее частая причина суицидов и парасуицидов у наркологических пациентов.
Степень изученности проблемы. По мнению многих авторов, характер течения алкоголизма и возникновения у больных длительных ремиссий зависит от ряда психологических и конституционально-биологических факторов. У больных с длительными ремиссиями более заметна роль психологических факторов как в становлении алкоголизма (психическая травматизация), так и в формировании ремиссий. (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1979; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1989; Альтшулер В.Б., 1994; Турсунходжаева Л.А.,2007; АшуровЗ.Ш.,2010;Имамов Ш.А., 2012) В большинстве случаев ремиссии при алкоголизме возникают в результате терапевтических воздействий («терапевтические ремиссии»); «спонтанные ремиссии» могут вызываться такими факторами, как эмоционально-шоковый, фактор социального контроля. Наличие в анамнезе спонтанных ремиссий считается благоприятным прогностическим фактором.
При анализе ранних рецидивов у пациентов с алкогольной зависимостью, аффективные расстройства присутствуют в 65% случаев, (Ерышев О.Ф., 1989; Иванец Н.Н., Анохина И.П.,2004). Вместе с тем и при продолжительных ремиссиях частота аффективных нарушений сохраняется на уровне 15-30% (Ерышев О.Ф. с соавт., 1989; Bollini P., Pampallona S., 1999).
Связь диссертационной работы с тематическими планими НИР.
Диссертационная работа входит в план НИР ТМА МЗ РУз (номер Госрегистрации: 01.070070).
Цель исследования: Разработка типологии и клиники аффективных расстройств, установление их взаимосвязи с основными синдромами алкоголизма у больных на раннем этапе становления ремиссии для проведения дифференцированного лечения.
Задачи исследования:
1) Изучение структуры и тяжести аффективных расстройств у больных алкоголизмом на ранних этапах формирования терапевтических ремиссий.
2) Выявление методами факторного анализа связи наиболее значимых симптомокомплексов хронического алкоголизма и аффективных расстройств для последующей направленной терапевтической коррекции заболевания.
3) Разработка методов дифференцированной терапии аффективных расстройств в зависимости от их вида и тяжести и возможности использования наряду с антидепрессантами атипичных нейролептиков и ноотропов.
Объект и предмет исследования : 148 больных, страдающих хроническим алкоголизмом, 2 и 2-3 стадии, проходивших стационарное лечение в городской клинической психиатрической больнице г.Ташкента.
Методы исследования: клинико-психопатологический и статистический.
Основные положения, выносимые на защиту:
- В ранней стадии ремиссии аффективные расстройства различаются по типу и тяжести (по типу - депрессивно-дисфорический, депрессивно-апатический, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-тревожный, астено-депрессивный), по тяжести они могут быть лёгкой и средней выраженности и могут входить в структуру патологического влечения или существовать обособленно.
2. Проведенный факторный анализ для выявления взаимосвязи между основными характеристиками формирования хронического алкоголизма, и сопутствующими аффективными расстройствами выделил наиболее информативные факторы как: тип личности, сроки начала заболевания, прогредиентность, форма злоупотребления алкоголем, тяжесть алкогольного абстинентного синдрома, а социально-демографические факторы имели слабую корреляцию с аффективными проявлениями.
3. Лечение хронического алкоголизма в ранней стадии формирования ремиссии должно быть дифферренцированным и определяться не только типом аффективной патологии но и динамическими особенностями, связанными с тяжестью депрессивных состояний. Венлафаксин хорошо купировал аффективные состояния легкой и средней степени тяжести - депрессивно-тревожную, депрессивно-ипохондрическую и депрессивно-апатическую. При депрессивно-дисфорическом типе, учитывая удельный вес идеаторного и поведенческого компонентов в патологическом влечении к алкоголю, необходимо включить атипичные нейролептики. Снижение когнитивных функций в депрессивно-астенической группе явилось основанием для включения в комплексную терапию аффективных состояний наряду с антидепрессантами и ноотропы.
Научная новизна работы:
Впервые на достаточно большом клиническом материале проведено комплексное,сравнительное,клинико-психопатологическое исследование аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью на раннем этапе становления ремиссии, так как именно на этом этапе отмечается наибольшее количество рецидивов и срывов. Отмечены наиболее прогностически неблагоприятные формы аффективных нарушений - депрессивные расстройства средней тяжести, с дисфорией и апатией. Выделены классификационные признаки связи аффективных расстройств с основными симптомами и синдромами хронического алкоголизма.
Из большого клинического разнообразия антидепрессантов и других психотропных средств предложены препараты с наименьшим радикалом побочных явлений, учитывая достаточно высокую соматическую отягощённость обследованных пациентов. Показана клиническая эффективность той или иной психофармакотерапии - антидепрессантами, ноотропами, нейролептиками у больных с хроническим алкоголизмом.
Новизной данной работы является то обстоятельство, что препараты рекомендуются с учётом особенностей компонентов патологического влечения к алкоголю – аффективного, вегетативного, идеаторного и поведенческого. В терапевтическом процессе дан анализ отношения пациента к лечению, т.к. положительный комплаенс занимает существенное значение в успешной терапии хронического алкоголизма. На этой основе разработаны комплексные дифференцированные программы терапии для выделенных групп пациентов.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Выявление аффективных расстройств в рамках основных синдромов алкоголизма, изучение особенностей их типологии и структуры позволит оценить эти состояния в качестве существенных факторов в развитии хронического алкоголизма. Проведение более дифференцированной диагностики аффективных расстройств, а также осуществление мер лечебно-профилактического характера, дадут возможность повысить эффективность терапии и реабилитации больных алкоголизмом и, таким образом, значительно улучшить вторичную профилактику заболевания.
Реализация результатов исследования.
Полученные результаты внедрены в практику Республиканской и Городской клинических психиатрических больницах г.Ташкента,в учебный процесс кафедры психиатрии и наркологии Ташкентской Медицинской Академии.
Апробация работы.
Результаты работы представлены на заседании кафедры психиатрии и наркологии ТМА (2011), на межкафедральном заседании с участием кафедр: психиатрии и наркологии,нервных болезни и кафедры ВОП с эндокринологией ТМА(2011), совместного научного семинара кафедр: психиатрии и наркологии ТМА, психиатрии и психотерапии ТашИУВ, наркологии, психотерапии и подростковой психопатологии, детской психиатрии ТашПМИ ТМА (2012),на конференции молодых ученых ТМА (2009, 2010, 2011),на научном семинаре при Специализированном совете Д.087.49.02(протокол № 42 от 20 декабря 2011 года, г. Ташкент).
Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 8 журнальных статей, из них одна за рубежом, 3тезиса и 1 методические рекомендации.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, содержит 7 таблиц, 37 рисунков и 4 графика. Список литературы включает 137 источника, в том числе 55 иностранных.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования.
Нами было обследовано 148 мужчин, состоящих на учете в наркологическом диспансере и лечившихся в городском наркологическом диспансере, городской клинической психиатрической больнице в период с 2008 по 2011 годы. Сведения собирались по разработанной нами схеме, предусматривающей особенности социально-психологического статуса обследованных мужчин, алкогольный анамнез, а также сопутствующие соматические заболевания.Диагностика синдрома зависимости производилась по МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения, 1998). В исследование были включены пациенты с хроническим алкоголизмом 2 cтадии, 2-3 стадии, в возрасте от 25 до 54 лет.
Степень выраженности личностных особенностей в преморбиде определялась по доминирующей симптоматике и соответствовала норме или акцентуации характера.
В исследование включались больные:
-алкогольной зависимостью;
-со сформированным алкогольным абстинентным синдромом;
-с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с синдромом зависимости.
В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования. В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных была разработана карта обследования «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования больного».
Для объективизации полученных данных использовались:шкала шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), опросник Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина, со шкалами ситуационной (реактивной) и личностной тревожности, методика "10 слов", Мini Мent State Examination. Для внутригруппового сравнения параметров использовались параметрический t критерий Стьюдента с непараметрическим знаково-ранговым критерием Вилкоксона.
Проверялась достоверность изменения каждого параметра (депрессивные расстройства, вегетативные, астенические, когнитивные расстройства, расстройства сна, поведенческие нарушения) с учетом времени и периодичности течения данных расстройств.Для межгруппового сравнения параметров, учитывая численную разность выборок, использовался U-критерий Манна-Уитни.
Дизайн исследования.
Все больные были обследованы и находились под наблюдением в течение периода лечения в стационаре. В дальнейшем часть пациентов была обследована катамнестически после выписки из стационара. При этом определялся тип течения заболевания, личностные девиации в преморбиде, конституционально-личностный тип, изменение характера опьянения, продолжительность терапевтических ремиссий в прошлом, спонтанные ремиссии в прошлом, частоту проявлений патологического влечения к алкоголю, характер патологического влечения к алкоголю, степень выраженности депрессии, дисфории, внутреннего напряжения, психопатоподобных нарушений, психоорганических нарушений, астении, критики к болезни, установки на трезвость; характер изменений личности в ремиссии; терапию психотропными препаратами; выраженность эмоционального, вегетативного, идеаторного и поведенческого компонентов патологического влечения к алкоголю.
Клинико-психопатологический метод базировался на клиническом наблюдении за больными, ретроспективном анализе анамнестических сведений и объективных данных, изучении историй болезни, предшествующих госпитализации, амбулаторных карт, информации от врачей других специальностей, и позволил изучить динамику развития, клиническую картину заболевания, а также эффективность проводимой терапии.
На основании использования вышеперечисленных методов наряду с общими закономерностями отчетливо проявились и индивидуальные отличия, которые касались преморбидных личностных особенностей, прогредиентности болезни, тяжести клинических проявлений зависимости, длительности заболевания.
Результаты исследования и их обсуждение.
Депрессии у больных хроническим алкоголизмом были полиморфны и неоднородны по типу ведущего аффекта, а депрессивные идеи самообвинения и самоуничижения в большей мере привязаны к «алкогольной» тематике.
При сравнении аффективных расстройств 148 обследованных больных были определены типы аффективных расстройств в соответствии с ведущими психопатологическими нарушениями: депрессивно-дисфорический тип, депрессивно-апатический, тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, астено-депрессивный. (рис.1).
Рис.1. Оценка выраженности аффективных расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью в период становления ремиссии по 5 группам.
Депресивно-дисфорический тип–29,1% (43 пациента).
Уровень Гамильтона -23,8. Уровень ПВА-11,53.
Депрессивно-апатический тип -24,3% (36 пациентов ).
Уровень Гамильтона -23,4. Уровень ПВА-8,48..
Депрессивно-ипохондрический тип - 10,1% (15 пациентов).
Уровень Гамильтона - 16,1.(субдепрессия). Уровень ПВА-7,44.
Депресивно-тревожный тип -16,2% (24 пациента).
Уровень Гамильтона -17,2. (субдепрессия). Уровень ПВА-6,96.
Астено-депрессивный тип –20,3%(30 пациентов).
Уровень Гамильтона -15,9. (субдепрессия). Уровень ПВА-6,76.
Показатели патологического влечения к алкоголю по Чередниченко-Альшулеру в первых двух группах( с дисфорией и апатией) достоверно выше, чем у остальных 3-х групп. (рис.2).
Рис.2. Средние показатели патологического влечения к алкоголю в группах пациентов хроническим алкоголизмом с различными типами аффективных расстройств.
Проведенный факторный анализ выявил тесную взаимосвязь выделенных аффективных расстройств и аффективного компонента патологического влечения к алкоголю во всех группах. (табл.1).
Таблица.1. Показатели корреляционной взаимосвязи между выраженностью патологического влечения (аффективного компонента) и типами аффективных расстройств.
| Типы депресий | ПВА –аффективный компонент | |||
| субдепресия | тревога | Эмоциональная лабильность | дисфория | |
| Депресивно-дисфорический | +0,37 | +0,42 | +0,45 | +0,87* |
| Депрессивно-апатический | +0,89* | +0,65 | +0,38 | +0,32 |
| Депресивно-тревожный | +0,8 5 | +0,90* | +0,6 5 | +0,38 |
| Депрессивно-ипохондрический | +0,8 7* | +0,75 * | +0,6 5 | +0,38 |
| Астено-депрессивный | +0,86* | +0,4 5 | +0,8 5* | +0,3 5 |
Примечание: * - достоверно различие сравнения между группами (- P<0,05)
Также факторный анализ был проведен и с другими компонентами патологического влечения к алкоголю- вегетативным, идеаторным, поведенческим компонентами. (табл.2).
Таблица.2.Показатели корреляционной взаимосвязи между выраженностью патологического влечения к алкоголю (вегетативного, идеаторного, поведенческого компонентов) и типами аффективных расстройств (после выхода из алкогольного абстинентного синдрома).
| Типы депресий | ПВА –вегетативный компонент | ПВА –идеаторный компонент | ПВА –поведенческий компонент | |||
| Сновидения | Мимич.реакции | Изменения аппетита | Отношение к алкоголю | Отношение к лечению | ||
| Депресивно- дисфорический | +0,83 * | +0,42 | +0,65 | +0,8 5* | +0,4 7 | +0,8 9* |
| Депрессивно-апатический | +0,7 9 | +0,65 | +0,8 5* | +0,7 8* | +0,32 | +0,45 |
| Депресивно-тревожный | +0,6 5 | +0,65 | +0,7 5 | +0,4 5 | +0,38 | +0,4 2 |
| Депрессивно-ипохондрический | +0,7 7 | +0,4 5 | +0,6 5* | +0,42 | +0,7 8 | +0,4 5 |
| Астено-депрессивный | +0,7 6* | +0,4 5 | +0,65 | +0,47 | +0,3 5 | +0,4 3 |
Примечание: * - достоверно различие сравнения между группами (- P<0,05)
В постабстинентном синдроме высокая степень корреляции вегетативного компонента патологического влечения к алкоголю с аффективными расстройствами была в депрессивно-дисфорическом-(+0,83) и депрессивно-апатическом типах-(+0,85).
У депрессивно-дисфорического типа также высокий коэфициент коррелляции был как : с идеаторным компонентом патологического влечения к алкоголю(отношение к алкоголю),так и с поведенческим компонентом и соответствовал показателю (+0,89).
По шкале депрессии Гамильтона у пациентов с депрессивно-дисфорическими и депрессивно-апатическими расстройствами эти показатели соответствовали депрессиии средней выраженности, а у остальных пациентов с депрессивно-ипохондрический, депрессивно-тревожный и астено-депрессивный типами расстройств - можно считать субдепрессивными состояниями. (рис.3).
Рис.3. Средние показатели Гамильтона в группах пациентов хроническим алкоголизмом с различными типами аффективных расстройств.
Далее мы провели многофакторный анализ взаимосвязи аффективных расстройств с клинико- динамическими показателями хронического алкоголизма.
По тяжести патологического влечения к алкоголю( по Чередниченко- Альшулеру) и глубине аффективных расстройств(по Гамильтону), мы выделяем 2-е группы.
1-ю группу составили больные хроническим алкоголизмом, у которых в клинике ранних постабстинентных состоянияй преобладали депрессивно-дисфорический и депрессивно-апатический типы аффективных расстройств- 79 пациентов.
2-ю группу составили пациенты хроническим алкоголизмом с преобладанием в клинике астено-депресивных, тревожно-депрессивных и депрессивно-ипохондрических расстройств - 69 пациентов.
Изучение роли различных факторов, их взаимосвязь с аффективными расстройствами, исходило из известного положения о том, что возникновение и течение наркологических заболеваний определяется сложным взаимодействием биологических, клинико-психологических и социальных условий.
Нами были изучены следующее наиболее доступные выяснению и катамнестической проверке виды отягощения преморбидной почвы: психопатологическая наследственность, преморбидный тип личности, соматическое неблагополучие, а также алкогольный анамнез, возраст начала употребления алкоголя, сроки формирования абстинентного синдрома, его течение, длительность заболевания.Связаны ли депрессивные расстройства с факторами алкогольного анамнеза, с социально-демографическими факторами и другими, мы рассматриваем ниже.
Возбудимый тип личности был преобладающим в 1-ой группе. ( 38%-1гр.;14,5%-2 гр. ). Вторым по частоте преморбидным типом личности - неустойчивый тип с (32,9%-1гр. ;17,4%-2гр.). Достоверно различие сравнения между группами (- P<0,05)
Таким образом, сопоставление преморбидных характеристик пациентов с клиникой алкогольной зависимости позволит их рассматривать как один из факторов тяжести аффективных расстройств.
Наличие соматической патологии и инфекций в обеих группах было неравномерным и явно преобладало в 1 группе обследованных пациентов. У больных 1 группы чаще обнаруживались такие сопутствующие заболевания, как гепатит, заболевания желудочно- кишечного тракта,кардиопатии. (P<0,05).
Таким образом, соматическая патология способствует тяжести аффективных нарушений. (что подтверждается данными Ковалёва и другими авторами).
Анализируя наследсвенную отягощенность у двух групп было выявлено следующее. Так, алкоголизм обоих родителей в 1-ей группе отмечался в 10,2 %, тогда как во 2-ой группе - не зафиксирован. (P<0,05). Алкоголизм и наркомания у родственников значительно чаще (почти в 3 раза) наблюдались у пациентов хроническим алкоголизмом в 1-ей группе -33,6%. Таким образом, наследственная отягощенность отмечалась чаще у лиц в 1-ей группе. (P<0,01).
Достаточно важными психосоциальными условиями стойкости ремиссии являлись атмосфера семьи, ее психологическое здоровье, а главное доброжелательная понимающая поддержка ее членов. Имело место значение такого фактора, как воспитание в семье с высокими морально-этическими ценностями. Патриархальный уклад с контролем за поведением больного способствовал более благоприятному течению хронического алкоголизма. Эти показатели были выше во 2 группе, чем в 1-ей (19,1%и 12,1%, соответственно). (P<0,05),
Анализ социально-демографических факторов продемонстрировал следующие результаты: число разводов почти в 2 раза было больше в 1-ей группе больных. (P<0,05).
Анализ уровня образования продемонстрировал следующие результаты: число больных с неполным средним образованием и средне-специальным образованием в 2,3 раза было больше в 1-ей группе больных. С другой стороны - число больных с законченным высшим образованием во 2 группе в 7,1 раз превышало количество таковых в 1-ей группе. (P<0,01).
Социальная занятость больных хроническим алкоголизмом также существенно отличалась по своим показателям.Количество пациентов, не занятых трудом было в 2 раза больше в 1-ей группе, чем во 2-ой. Род работы (по специальности или нет) меньше влиял на распределение больных в двух группах. (P<0,05).
Выявлены различия между группами в показателях возраста начала систематического употребления алкоголя. Так, в 1 группе в 47,3 % возраст соответствует 25-30, а во 2-группе -56,2% соответствует 31-40 годам.Т.е. раннее начало алкоголизации, свидетельствует о тяжести аффективных расстройств, что подтвержается литературными данными. (P<0,01).
Скорость формирования алкогольного абстинентного синдрома у 59,6 % больных была высокая. Во 2-ой группе количество таких пациентов было в 2,8 раза меньше -20,6 %. (P<0,01).
Форма злоупотребления у 64,9 % больных 1-группы была постоянной на фоне высокой толерантности,т.е. в 2.1 раза выше чем во 2-й группе. (P<0,05).
У 1 й-группы преобладала тяжелая степень алкогольного абстинентного синдрома - 64,9 %, тогда как во 2й-группе чаще соответствовала средней и легкой степени алкогольного абстинентного синдрома - 65,5% и 24,1%. (P<0,05).
Абстинентные расстройства включали типичные сомато-вегетативные, неврологические и эмоциональные нарушения.
Из проведененного факторного анализа были выделены наиболее информативные факторы с высокими факторными нагрузками. (табл.3).
Таблица 3. Показатели взаимосвязи факторов алкогольного анамнеза и тяжестью аффективных расстройств.
| Факторы | Коэффициенты корреляции по Спирману | р |
| Вид преморбида | +0,73 | р<0,05 |
| Возраст начала употребления алкоголя. | +0,6 9 | р<0,01 |
| Прогредиентность | +0,7 2 | р<0,01 |
| Форма злоупотребления алкоголем | +0,6 8 | р<0,05 |
| Степень тяжести алкогольного абстинентного синдрома | +0,7 6 | р<0,05 |
| Соматические заболевания у обследованных больных | +0,5 2 | р<0,01 |
| Наследственная отягощенность пациентов | +0,2 2 | р<0,05 |
| Социально-демографические факторы. | +0,28 | р<0,01 |
| Факторы семейных взаимоотношений пациентов | +0,24 | р<0,05 |
Вид преморбида, возраст начала употребления алкоголя, прогредиентность,
форма злоупотребления алкоголя, степень тяжести алкогольного абстинентного синдрома показывают высокий кооффициент корреляции-(+0,5 2 до +0,7 6).
А такие показатели как наследственная отягощенность пациентов,социально-демографические факторы,факторы семейных взаимоотношений пациентов в меньшей степени корреллировали с тяжестью аффективных расстройств(+0,2 2 до+0,28 ).
Ни один из признаков, характеризующих сопутствующие аффективные расстройства - средовые условия, семейный и социальный статус и др., в эти факторы не вошли, что свидетельствует о малой зависимости показателей тяжести аффективных расстройств от этих признаков.
Проведенный факторный анализ выявления взаимосвязей между тяжестью аффективных расстройств и основными характеристиками формирования хронического алкоголизма выделил наиболее информативные показатели - тип личности, срок начала заболевания, тяжесть алкогольного абстинентного синдрома, скорость формирования алкогольного абстинентного синдрома. Социально демографические факторы имели слабую коррелляцию с аффективными проявлениями в ранней стадии формирования ремиссии хронического алкоголизма.
Далее мы рассматривали возможности использования антидепрессанта нового поколения венлафаксина при лечении аффективных расстройств у пациентов с хроническим алкоголизмом.
Нами было проанализировано лечение 145 пациентов. Из них-с высоким уровнем депрессии по Гамильтону -76 пациентов с хроническим алкоголизмом. Остальные пациенты с уровнем шкалы по Гамильтону соответствовала субдепрессивному состоянию - 69 пациентов с хроническим алкоголизмом. Венлафаксин назначался в дозировке 37,5-75мг в сутки.
Венлафаксин, обладая широким терапевтическим диапазоном доз, последовательно включает в спектр своей нейрохимической активности серотонинергические, норадренергические и дофаминергические эффекты.
В депрессивно-тревожной и депрессивно-ипохондрических группах венлафаксин начинал действовать практически с первых дней приема. Тревожная симптоматика, аморфные страхи и внутреннее беспокойство купированы уже к 10-му дню терапии. Одновременно с улучшением общего фона настроения и нивелированием тревоги улучшался и сон. Патологическое влечение к алкоголю в этих группах было редуцировано также к 10-му дню терапии.
Но в группах с депрессивно-дисфорической, депрессивно-астенической и депрессивно-апатической симптоматикой уровень депрессии по Гамильтону и показатели патологического влечения к алкоголю на 10 день терапии оставались достаточно высокими.
С 10 дня у больных с депрессивно-апатическими расстройствами была повышена дозировка венлафаксина до 150 мг в сутки и далее в течении 20 дней они получали эти дозировки. Наблюдалась редукция депрессивных,апатических и адинамических расстройств и уже к 20-му дню лечения и в этой группе. Пациенты оживлялись в отношении профессиональных качеств, строили реальные планы в отношении работы.
Следует отметить, что при лечении венлафаксином лишь у 2 больных на начальных этапах лечения возникли преходящие вегетативные (лёгкое повышение АД), которые быстро проходили с подключением гипотензивной терапии, что свидетельствует о безопасности препарата. Таким образом, можно сказать, что применение современного антидепрессанта из группы СИОЗСН венлафаксина правомерно для лечения аффективных расстройств при хроническом алкоголизме. Венлафаксин в первую очередь хорошо эффективен в 2 группах – депрессивно-ипохондрической и тревожно-депрессивной при дозировке 75 мг в сутки. А при повышении дозировки венлафаксина до 150 мг положительная динамика и редукция аффективных расстройств была также и в депрессивно-апатической группе.
После купирования острых расстройств, в постабстинентном состоянии, в депрессивно-астенической группе больных с хроническим алкоголизмом наиболее частыми были: сниженный фон настроения, тревожность, раздражительность, слабость, вялость, повышенную утомляемость, расстройство сна, вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение), головные боли, ухудшение памяти и внимания. Психическое состояние пациентов в этом периоде отличалось нестойкостью, быстрой и частой сменой настроения, связанной, чаще всего, с обострением патологического влечения к алкоголю. Поэтому на 10 день лечения венлафаксином, из– за недостаточной редукции депрессивных расстройств по Гамильтону и выщеуказанных расстройств к депрессивно-астенической группе целесообразно было добавить к лечению венлафаксином и ноотропный препарат - холин альфосцерат.Количество больных астено-депрессивной группы составило 40 пациентов. Основная группа, получавшая венлафаксин+ холин альфосцерат, была представлена 20-ю пациентами, а группа сравнения, получавшую венлафаксин + пирацетам соответствовала 20 пациентам.
Холин альфосцерат улучшал передачу нервных импульсов в холинергических нейронах; положительно воздействовал на пластичность нейрональных мембран и на функцию рецепторов,улучшал церебральный кровоток, усиливал метаболические процессы в головном мозге, активировал структуры ретикулярной формации головного мозга.
Наиболее отчетливый терапевтический эффект холина альфосцерата в сочетании с венлафаксином наблюдался на 20-й и 30-й день приема препарата от начала лечения. Наблюдалась положительная редукция показателей патологического влечения к алкоголю и аффективных расстройств по Гамильтону у пациентов астено-депрессивной группы на схеме венлафаксин + холин альфосцерат, чем в сравнительной группе венлафаксин +пирацетам.
Пациенты отмечали общее улучшение физического состояния, исчезала вялость и адинамия, появлялась бодрость, хорошее настроение, повышалась работоспособность, появлялась устойчивость к стрессам. К этому времени становился заметным и собственно ноотропный эффект препарата, по самоотчетам больных, появлялась ясность мыслей, внимание становилось более устойчивым.
При применении холина альфосцерата лишь в 2-х случаях отмечалось ухудшение аффективного состояния пациентов, которое сопровождалось нарастанием тревоги, актуализацией патологического влечения к алкоголю, бессонницей. В сравнительной же группе с пирацетамом подобная симптоматика наблюдалась у 6 пациентов.
Вместе с тем, отмечалась более четкая динамика улучшения когнитивных функций в виде способности к запоминанию, улучшению концентрации внимания и повышению работоспособности у пациентов, которые получали венлафаксин+ холина альфосцерат +базисная терапия.
Отмечена хорошая переносимость этих препаратов даже у соматически неблагополучных пациентов с кардиопатиями, гипертонической болезнью, заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Все вышеуказанное указывает на целесообразность включения холин альфосцерата в терапевтическую программу лечения хронического алкоголизма с астено-депрессивной симптоматикой.
В группе с депрессивно-дисфорической симптоматикой на монотерапии венлафаксином на 10 день лечения показатели Гамильтона - 23,4 ± 8,1 и патологического влечения к алкоголю - 11,07±0,61, оставались достаточно высокими.
Мы решили подключить нейролептики,т.к. в структуре патологического влечения к алкоголю был высокими поведенческий и идеаторный компонент, что обнаруживалось и в психопатизации пациентов с хроническим алкоголизмом.
Одним из современных атипичных нейролептиков является препарат кветиапин. Лечение на фоне венлафаксина, после 10 дней малопродуктивной динамики редукции показателей патологического влечения к алкоголю и Гамильтона, продолжили 40 пациентов из депрессивно-дисфорической группы.
В основную группу были включены 20 больных,сравнительную составили 20 пациентов этой же группы с депрессивно -дисфорическими расстройствами; по основным социально-демографическим и клинико-динамическим показателям больные с хроническим алкоголизмом этой группы не отличались.На этом этапе пациенты основной группы получали венлафаксин +кветиапин, а сравнительная–венлафаксин+ галоперидол на фоне базисной терапии. Кветиапин назначали в таблетках в дозе до 300 мг, в последующем в дозе 100 мг/сут в качестве длительной поддерживающей терапии с 10 дня после абстинентного синрома в течение 20 дней. Галоперидол назначался в дозировке 5-10 мг в сутки.
Схема венлафаксин+кветиапин+базисная терапия давал хорошую динамику в редукции патологического влечения к алкоголю - дисфории и поведенческого компонента.При сравнении основной и сравнительной групп, более четкая динамика улучшения аффективных расстройств в виде достоверной регрессии дисфорических и психопатоподобных нарушений в группе получавших венлафаксин+кветиапин+базисная терапия (P<0,001)
При использовании кветиапина явления нейролептической загруженности были значительно менее выражены по сравнению с галоперидолом.
В катамнестическом аспекте были прослежены 33 больных из 1 группы и 41 больной из 2-ой. У всех больных отмечались ремиссии различной длительности - 3мес, 6 мес, 9мес. и 1год и более.Во второй группе показатели ремисссий были достоверно статистически больше, чем в первой. Это означает, что в прогностическом плане течение алкоголизма у пациентов с депрессивными расстройствами лёгкой степени является более благоприятным, чем у пациентов с депрессивными расстройствами средней тяжести.
В клинической картине предрецидивного состояния была представлена различная аффективная симптоматика с депрессивным радикалом. Предотвратить развитие рецидива в этот период удавалось благодаря интенсификации поддерживающей медикаментозной терапии и психотерапии. Значительное место в психотерапевтической работе с больным в этот период уделялось разрешению его внутренних и межличностных конфликтов.
Далее при анализе 31 больных с ремиссией 1 год и более было выявлено, что эти больные регулярно выполняли назначения врача, находились под наблюдением родственников и принимали поддерживающую терапию в сочетании с индивидуальной психотерапией.
ВЫВОДЫ
- В ранний период становления ремиссии у больных алкоголизмом характерными являются аффективные расстройства, полиморфные и неоднородные по типу ведущего аффекта. Депрессивные расстройства с астенией, ипохондрическими и тревожными расстройствами по выраженности и глубине относились к субдепрессивным нарушениям, но на ранней стадии формирования ремиссии при хроническом алкоголизме наблюдались и более тяжелые депрессии с дисфорией и апатией.
- Факторный анализ показал, что на тяжесть аффективных расстройств в ранней стадии формирования ремиссии при хроническом алкоголизме влияли следующие факторы-личностные преморбидные особенности, возраст начала алкоголизации,стаж алкоголизации, степень выраженности алкогольного абстинентного синдрома и соматических расстройств. Социально демографические факторы в меньшей степени влияли на интенсивность аффективных расстройств.
- Терапия средними дозами венлафаксина была эффективна при субдепрессиях с астенией, ипохондрическими и тревожными компонентами, а также было отмечено его положительное влияние на интенсивность аффективных и вегетативных компонентов патологического влечения к алкоголю. При недостаточной эффективности в депрессивно -апатическом варианте терапевтический эффект был получен при повышении дозировки венлафаксина.
- Учитывая выраженную интенсивность идеаторного компонента в структуре патологического влечения к алкоголю и наличие поведенческих нарушений при депрессивно-дисфорическом варианте наряду с антидепрессантами в комплексную терапию были включены нейролептики нового поколения.
- У пациентов с астено-депрессивным вариантом аффективных расстройств на фоне когнитивных расстройств наряду с антидепрессантами в ранней стадии формирования ремиссии при хроническом алкоголизме рекомендовано включать в комплексное лечение и ноотропные препараты.
Практические рекомендации
1.Проведение более дифференцированной диагностики аффективных расстройств, а также осуществление мер лечебно-профилактического характера, дадут возможность повысить эффективность терапии и реабилитации больных алкоголизмом и, таким образом, значительно улучшить вторичную профилактику заболевания.
2. В период обострения патологического влечения к алкоголю выраженность аффективных нарушений тесно связана с тяжестью соматовегетативных, инсомнических расстройств. Выявлена достоверная прямая связь нарушений сна с интенсивностью аффективных нарушений. В связи с этим терапия антидепрессантом венлафаксином положительно влияла на инсомнические расстройства
3.Наиболее выраженный терапевтический эффект ноотропы оказывали в структуре субдепрессивных состояний не только на мнестические функции, но и на проявления астенической и астено-депрессивной симптоматики: вялость, адинамию, апатию, психическую истощаемость, неустойчивость внимания, слабость, слезливость.
4. Отсутствие или малая выраженность побочных явлений препаратов нового поколения - антидепрессанта венлафаксина, а также нейролептика нового поколения кетилепта способствовали положительному отношению пациентов к лечению и улучшению комплаенса с лечащим врачом.
5. Венлафаксин является эффективным антидепрессантом с превосходным профилем переносимости для лечения больных алкоголизмом. При наличии артериальной гипертензии рекомендовано применять минимальные дозировки(37,5 мг),а также сочетать с гипотензивными средствами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Шадманова Л.Ш., Абстинентный синдром с преобладанием соматических расстроиств в клинике хронического алкоголизма // Материалы научно-практической конференции аспирантов, соискателей, магистров и резидентов. Ташкент 2005. –С. 74-75.
2. Шадманова Л.Ш., Факторы обуславливающие качество и длительность ремиссий у больных с алкогольной зависимотью // Материалы научно-практической конференции аспирантов, соискателей, магистров и студентов. Ташкент 2009. –С. 324-325.
3. Шадманова Л.Ш., Оценка терапевтического фактора в становлении длительных ремиссий.// Материалы научно-практической конференции аспирантов, соискателей. Ташкент 2010. –С. 185-186.
4.Шадманова Л.Ш., Ходжаева Н.И., Факторы обуславливающие качество и длительность ремиссий у больных с алкогольной зависимостью.// Неврология. Ташкент, 2010, №1, С. 28-30.
5. Шадманова Л.Ш., Ходжаева Н.И., Особенности аффективных нарушений в период становления ремиссии при хроническом алкоголизме. // Неврология. Ташкент, 2010, №2, С. 74-79.
6. Шадманова Л.Ш., Ходжаева Н.И., Анализ показателя качества жизни у больных хроническим алкоголизмом в период становления ремиссии.// Неврология. Ташкент, 2010, №3, С. 32-43.
7. Шадманова Л.Ш., Ходжаева Н.И., Венлафаксин(велаксин) в терапии аффективных расстройств в период становления ремиссии при хроническом алкоголизме..// Врач-аспирант. Научно-практический журнал. «Научная книга», Воронеж. – 2010. –319-327 с.
8. Шадманова Л.Ш., Ходжаева Н.И., Использование сенсибилизирующих средств в лечении хронического алкоголизма..// Неврология. Ташкент, 2010, №4, С. 7-12.
9. Шадманова Л.Ш., Ходжаева Н.И., Применение ноотропов у больных хроническим алкоголизмом. // Неврология. Ташкент, 2011, №4, С. 87-90.
10. Шадманова Л.Ш. Ходжаева Н.И., Терапия неврозоподобных расстройств при женском алкоголизме.// Методические рекомендации, 2011.
11. Шадманова Л.Ш. Ходжаева Н.И., Использование ЭСТ при аффективных расстройствах у больных хроническим алкоголизмом в период становления ремиссии.// Методические рекомендации, 2011.
12. Шадманова Л.Ш., Ходжаева Н.И., Современный подход к лечению депрессивных расстройств при алкоголизме.// Неврология.Ташкент, 2012, №1, С. 67-71.
Р Е З Ю М Е
Диссертации Шадмановой Л.Ш. на тему «Особенности аффективных нарушений в период становления ремиссий при хроническом алкоголизме» на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.45 – наркология.
Ключевые слова: Хронический алкоголизм, ремиссия, депрессивные расстройства.
Объекты исследования: Клинический материал диссертационной работы составил 148 мужчин с хроническим алкоголизмом.
Цель работы: Разработка типологии и клиники аффективных расстройств, установление их взаимосвязи с основными синдромами алкоголизма у больных на раннем этапе становления ремиссии для проведения дифференцированного лечения.
Методы исследования: клинико-психопатологический и статистический, экспериментально - психологические методы.
Полученные результаты и их новизна:
Впервые изучены наиболее прогностически неблагоприятные формы аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью на раннем этапе становления ремиссии - депрессивные расстройства средней тяжести с дисфорией и апатией.Выделены классификационные признаки связи аффективных расстройств с основными симптомами и синдромами хронического алкоголизма.Из большого клинического разнообразия антидепрессантов и других психотропных средств предложены препараты. - антидепрессанты, ноотропы, нейролептики с наименьшим радикалом побочных явлений, учитывая достаточно высокую соматическую отягощённость обследованных пациентов. В терапевтическом процессе дан анализ отношения пациента к лечению, т.к. положительный комплаенс занимает существенное значение в успешной терапии хронического алкоголизма.
Научная и практическая значимость результатов исследования
Проведенное исследование позволило установить важную роль и существенные психопатологические особенности депрессий и их динамику при алкоголизме, разработать терапевтические программы и определить прогностическую значимость.
Степень внедрения и экономическая эффективность: результаты исследования используются в практической деятельности наркологов и психиатров ГКПБ и РКПБ г.Ташкента,внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии наркологии ТМА. Работа имеет медико-социальное и экономическое значение.
Область применения: наркология, психиатрия.
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Л.Ш. Шадманованинг 14.00.45 - наркология ихтисослиги бўйича « Сурункали алкоголизмда ремиссияни тикланиш даврида аффектив бузилишлар хусусиятлари » диссертациясининг
Резюмеси
Таянч сўзлар: сурункали алкоголизм, ремиссия, депрессив бузилишлар.
Тадиот объекти: диссертация ишининг клиник материалини сурункали алкаголизмга хос 148та эркак ташкил этди.
Тадиот масади: иёсий даволашни ўтказиш учун беморларда эрта даврларда ремиссияга келтириш учун аффектив бузилишлар клиникаси ва типологиясини ишлаб чииш, уларни алкоголизмни асосий синдромлари билан болилигини анилаш.
Изланиш услублари: клиник-психопатологик, статистик ва экспериментал психологик усуллар.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: алкоголга тобе беморлардаги аффектив бузилишларни биринчи маротаба етарлича катта мидорда клиник материалда комплекс таослов клиник-психопатологик текшируви ўтказилди Кўпро нохуш оибатли аффектив бузилишлардан-дисфория ва апатия билан кечувчи ўрта оир даражадаги депрессив бузилиш шакли аниланди.
Сурункал алкоголизм беморларда у ёки бу психофармакотерапия-антидепрессантлар, ноотроплар, нейролептикларнинг клиник эффективлиги кўрсатилди ва ножўя таъсири кам препаратлар тавсия илинган.
Бу ишнинг яигилиги шуки беморни даволашга муносабати тахлили берилган, чунки сурункали алкоголизмни самарали давосида ижобий комплекс асосий ўринни эгаллайди.
Текширув натижаларининг илмий ва амалий ахамияти.
Ўтказилган текширув депрессияни асосий ўрнини анилаш ва депрессияни психопатологик хусусиятларини, уни алкоголизмдаги динамикасини анилаш, терапевтик дастурлар ишлаб чииш ва оибат ахамиятларини анилаш имконини берди.
Амалий ахамияти: текширув натижалари сурункали алкоголтзм диагностик даражасини ошириб, сурункали алкоголизмли беморларда турли типдаги аффектив бузилишларни хисобга олиб, янада самарали даволаш дастурларини амлга ошириш имконини беради.
Тадби этиш даражаси ва итисодий самарадорлиги: текширув натижалари Тошкент шахридаги шахар КРКШ ва Республика КРКШ нарколог ва психиатрлари амалий фаолиятида ўлланилмода, ТТА психиатрия ва наркология кафедраси ўув жараёнига тадби этилган.Иш тиббий ижтимоий итисодий ахамиятга эга.
ўллаш сохаси:наркология,психиатрия.
RESUME
Thesis of Shadmanova L.Sh.on the scientific degree competition of the philosophy doctor in medicine on speciality 14.00.45 - narcology subject:
“Characteristics of the affective disorders during remission in chronic alcoholism”
Key words: alcoholism chronic, remission, depressive disorders.
Subjects of research: Clinical data of the dissertation work was obtained from study of 148 men with alcohol dependence.
Purpose of work: To develop typology and clinical picture of affective disorders, determination of their interrelations with the main syndromes of alcoholism in the patients at the early stage of remission development for performance of differential treatment.
Methods of research: clinical-psychopathological and statistic, experimental-psychological methods.
The results obtained and their novelty: The complex comparative clinical-psychological investigation of the affective disorders in the patients with alcohol dependence has been performed for the first time on the big clinical material at the early stage of remission development because only at this stage there are noted the most number of recurrences and exacerbations of disease. There were noted more prognostic unfavorable forms of affective disorders, that is, depressive disorders of moderate severity with dysphoria and apathy. There have been identified>
Practical value: The performed research allowed determination of the important role and significant psychopathological features of depression and their dynamics in alcoholism, development of the therapeutic programs and to evaluate prognostic reliability.The long therapeutic programs should be complex and include psychopharmacological, psychotherapeutic and social effect.The results of investigations allow to improve the level of diagnosis of chronic alcoholism, to realize most effective therapeutic programs in relation to various types of affective disorders in the patients with chronic alcoholism.
Degree of embed and economic effectivity: The results of investigations have been used in the practical activity of the narcologists and psychiatrists of Tashkent Clinical Psychiatric Hospital and Republic Clinical Psychiatric Hospital, have been introduced into the educational process at the Department of Psychiatry and Narcology of Tashkent Medical Academy. This research has medical-social and economic significance.Field of application: Narcology, Psychiatry
