WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Организация лечебно-диагностической помощи в лазарете соединения военнослужащим внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и в повседневной

На правах рукописи

Рыболовлева

Алена Геннадьевна

Организация лечебно-диагностической помощи в лазарете соединения военнослужащим внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и в повседневной служебно-боевой деятельности

05.26.02 Безопасность в чрезвычайных ситуациях

(медицина катастроф)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в гарнизонном лазарете войсковой части 7456 Центрального регионального командования и Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Погодин Юрий Иванович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гаркави Андрей Владимирович
доктор медицинских наук, доцент Николаевский Евгений Евгеньевич
Ведущая организация: Государственный научно- исследовательский испытательный институт военной медицины Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «____»__________2008 г. в______ч. на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская,5

Автореферат диссертации разослан «___» _____________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук В.И. Чадов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Вопросы диагностики и лечения сотрясений головного мозга одна из наиболее актуальных нейротравматологических проблем современной медицины.

Ежегодно во всем мире на каждый миллион населения регистрируется от 5 до 7 тыс. черепно-мозговых травм (ЧМТ), подавляющее большинство их легкие – 85-90 %. Частота ЧМТ в среднем составляет 200 на 100 тысяч человек и имеет тенденцию к росту на 2 % в год.

Для военной неврологии особенно актуальным является значительное число раненых с травмами головного мозга, которые составили 17,9 % общего числа пострадавших. Анализ структуры повреждений головного мозга в ходе вооруженного конфликта в Чеченской Республике свидетельствует о преобладании травм легкой степени, где сотрясения головного мозга составили 70,9 %. Особое внимание в последние годы обращено на взрывную травму в связи со значительным увеличением ее частоты, в течение последних 3-х лет, которая составила 30-35 % (Одинак М.М., 2002).

По данным отчетов медицинского управления Центрального регионального командования внутренних войск МВД России (ЦРК ВВ МВД) за 2001 – 2006 годы сотрясения головного мозга в среднем составили 85,7 % от общего числа черепно-мозговых травм и 45,3 % от количества всех травм, полученных военнослужащими округа.

Поздняя обращаемость пострадавших за медицинской помощью, стертость клинических проявлений полученной травмы зачастую затрудняют постановку диагноза. Это приводит к развитию ранних и поздних осложнений вплоть до инвалидизации и изменению категории годности к военной службе.

Экспериментальные и клинические исследования доказали, что за «легкостью» клинических повреждений при сотрясении головного мозга скрываются как ультраструктурные, так и микроскопически определяемые изменения в различных участках головного мозга, которые сохраняются в течение многих месяцев после травмы, что является причиной длительных посттравматических расстройств и приводит к частичной или полной утрате трудоспособности, которые превращают сотрясение головного мозга в самостоятельную медицинскую и социально-экономическую проблему. Вышеперечисленные положения определили актуальность, значимость и перспективность данного исследования.

Цель исследования:

Совершенствование организации лечебно-диагностической помощи в лазарете войсковой части военнослужащим внутренних войск с легкой нейротравмой, полученной в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.

Задачи исследования:

1) Изучить частоту, структуру и основные причины возникновения сотрясений головного мозга у военнослужащих внутренних войск МВД России в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.

2) Выявить особенности клинической картины легкой ЧМТ, полученной в боевых условиях.

3) Проанализировать лечебно-диагностические возможности лазаретов частей и соединений при поступлении пострадавших с сотрясением головного мозга.

4) Обосновать предложения по оптимизации работы лазаретов соединений при единичных и массовых поступлениях пострадавших с травмами черепа.

5) Разработать диагностические алгоритмы для специалистов лазаретов соединений при поступлении пострадавших с травмами черепа, полученными в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- изучены лечебно-диагностические возможности лазаретов соединений внутренних войск при поступлении в них пострадавших с сотрясением головного мозга, их сортировке, оказании медицинской помощи и лечении;

- обоснована необходимость сохранения этапа квалифицированной неврологической помощи в непосредственной близости к районам служебно-боевого применения войск, а также при несении внутренними войсками патрульно-постовой службы, охране государственных объектов, сопровождении специальных грузов, охране общественного порядка при массовых мероприятиях, ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций;

- разработаны алгоритмы действий для специалистов лазаретов соединений при единичных и массовых поступлениях пострадавших с черепно-мозговой травмой, полученной в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности;

- сформулированы предложения по совершенствованию организации неврологической помощи, позволяющие проводить в минимальные сроки скрининг-диагностику и медицинскую сортировку пострадавших с ЧМТ при массовых поступлениях и углубленное обследование - при единичных поступлениях;

- выработана тактика действий невролога в условиях автономной работы лазарета и при расположении вблизи специализированного медицинского учреждения;

Практическая значимость работы:

Разработанный объем лечебно-диагностических мероприятий, проводимых пострадавшим с ЧМТ в лазаретах соединений, позволил оптимизировать организацию неврологической помощи в войсковом звене медицинской службы.

Самостоятельное практическое значение имеет изменение организационно-штатной структуры лазаретов соединений (введение в штаты врача-невролога), произведенное на основании результатов, полученных в ходе диссертационного исследования.

Введение в штаты лазаретов соединений врача-невролога позволило максимально приблизить оказание квалифицированной медицинской помощи данной категории раненых, сократить время доставки пострадавших с места ранения, уменьшить сроки трудопотерь и улучшить исходы лечения, тем самым снизить частоту ближайших и отдаленных последствий ЧМТ, а также ограничений годности к военной службе.

Разработанные алгоритмы действий дежурного врача, врача-невролога и других специалистов лазаретов при приеме, сортировке, оказании медицинской помощи и лечении пострадавших с ЧМТ оказал позитивное влияние на исходы лечения раненых и больных.

Результаты диссертации формируют мнение о необходимости обеспечения лазаретов высоко- технологичными автономными медицинскими комплексами и оборудованием для полноценного обследования и лечения пострадавших с ЧМТ.

Разработанные стандарты диагностики и лечения для бригад неврологического профиля в лазаретах соединений позволяют проводить полноценное обследование пострадавших с ЧМТ, уменьшать сроки установления диагноза, снижать количество необоснованных госпитализаций в специализированные учреждения.

Результаты диссертационного исследования использованы в работе лазаретов частей, медицинских ротах и ОМедСБ как в системе внутренних войск, так и в системе МВД России в целом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные причины получения сотрясений головного мозга зависят от решаемых внутренними войсками служебно-боевых задач.

2. Клиническая картина легкой ЧМТ, полученной в боевых условиях характеризуется выраженностью неврологических симптомов, их стойкостью, длительным регрессом симптоматики.

3. Объем лечебно-диагностической помощи пострадавшим с сотрясением головного мозга в лазаретах соединений требует расширения за счет введения специальных методов нейровизуализации и неврологических манипуляций.

4. Основными организационными направлениями повышения эффективности оказания медицинской помощи и лечения пострадавшим с сотрясением головного мозга являются введение в штаты лазаретов соединений специалиста невролога и внесение изменений в их комплектно-табельное оснащение.

5. Диагностические алгоритмы для специалистов лазаретов соединений при поступлении пострадавших с травмами черепа позволяют повысить качество диагностики, провести целенаправленные лечебные мероприятия, тем самым сократить частоту осложнений и улучшить исходы лечения.

Апробация диссертационного исследования и публикации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь», посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской обл. (Екатеринбург, 2005); на научно-практической конференции «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005); на научно-практической конференции «Роль и место ведомственной медицины в системе государственного здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006); на научной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); на совместном заседании Научно-практического совета ГКГ МВД России, кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры госпитальной терапии №2, кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2006г.);на заседании Научно-практического совета Главного клинического госпиталя МВД России (г. Москва, 2007 г.) и на апробационном совете ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» (Москва, 2008г)

По материалам работы опубликовано 6 печатных работ, из них 1- опубликована в журнале, рекомендованном ВАК.

Реализация результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в практику работы гарнизонного лазарета в\ч 7456 ЦРК ВВ МВД России, отдельном медицинском санитарном батальоне в\ч 6788 СКРК ВВ МВД России, используются в работе медицинской роты отдельной бригады оперативного назначения в\ч 3641, лазарете дивизии в\ч 5401 внутренних войск МВД России, отдельной дивизии оперативного назначения в\ч 3111.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике больных и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 21 таблицу, 2 диаграммы, иллюстрирована 29 рисунками. Указатель литературы включает 88 отечественных и 40 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалами исследования служили сведения, взятые из годовых отчетов медицинского отдела ЦРК ВВ МВД России за 2001-2006г.г., а также штаты лазаретов соединений, медицинских рот и отдельных медико-санитарных батальонов (ОмедСБ) и табели к ним.

Основой работы явились результаты исследования организации оказания медицинской помощи и лечения 263 военнослужащих срочной службы и военнослужащих по контракту, в возрасте от 18 до 59 лет, находившихся на лечении в ОмедСБ ВВ МВД России (г. Грозный) и гарнизонном лазарете ЦРК ВВ МВД РФ (г. Москва) в 2001-2005 гг. по поводу сотрясения головного мозга.

I основная группа объединила 130 пациентов, пострадавших в результате вооруженного конфликта на территории Северо-Кавказского региона РФ 2004-2005г.г. и получавшие лечение в ОМедСБ ВВ МВД России (г. Грозный) после включения невролога в штат.

Во II основную группу вошли 63 человека, пострадавших в чрезвычайных ситуациях и получавших лечение в гарнизонном лазарете ЦРК ВВ МВД РФ с февраля 2002 года после включения невролога в штаты.

Контрольная группа объединила 70 человек, пострадавших в условиях повседневной служебной деятельности, лечение которых проводилось в лазарете с 2001 года до февраля 2002 года до введения в штаты невролога.

В контрольной группе анализ результатов исследования проводился ретроспективно путем изучения медицинских документов (историй болезни, медицинских книжек, актов о травмах). Анализ производился путем изучения историй болезни с помощью специально разработанной унифицированной карты.

Практически все больные доставлены в лазарет соединения и ОмедСБ в остром периоде травмы. Распределение пострадавших с сотрясением головного мозга по возрасту в основных и контрольной группах представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение пострадавших с сотрясением головного мозга

по возрасту в основных и контрольной группах (при р ‹ 0,05)

Возраст, лет I основная группа n=130 II основная группа n=63 Контрольная группа n=70 Всего n=263
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
18-29 98 ±3,2 75,4 35 ±1,6 55,6 53 ±2,1 75,7 186 70,7
30-39 16 ±2,1 12,3 23 ±0,7 36,5 10 ±0,9 14,3 49 18,6
40-49 12 ±1,2 9,2 3 ±0,2 4,7 7 ±0,2 10 22 8,4
50 и › 4 ±0,7 3.1 2 ±0,1 3,2 - 6 2,3
Итого 130 49,5 63 23,9 70 26,6 263 100

Примечание: n – количество пострадавших

Наибольшее количество пострадавших с сотрясением головного мозга составили мужчины молодого возраста от 18 до 29 лет - 70,7% (186 человек). Причины получения сотрясения головного мозга пострадавшими в основных и контрольной группах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Причины получения сотрясения головного мозга

пострадавшими в основных и контрольной группах

Причины получения травмы I основная группа n=130 II основная группа n=63 Контрольная группа n=70 Всего n=263
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Минно-взрывная травма 55 42,3 4 6,3 1 1,4 60 22,8
Нарушение мер безопасности 45 34,6 19 30,2 26 37,1 90 34,2
Дорожно-транспортная травма 27 20,8 17 41,3 8 32,8 52 19,8
Бытовая травма - - 19 30,2 28 40 47 17,9
Другие 3 2,3 4 6,3 7 10 14 5,3
Итого 130 49,5 63 23,9 70 26,6 263 100

Примечание: n – количество пострадавших

Основными причинами травм черепа в 34,2% (90 больных) явились травмы, полученные при нарушении мер безопасности при выполнении служебно-боевых задач, в 22,8% (60 больных) - минно-взрывная травма, в 19,8% (52 больных) - дорожно-транспортная травма.

Таким образом, исследуемые в сравниваемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, причинам и характеру патологии.

Методы исследования

Перечень методов обследования в представленных группах военнослужащих существенно не отличался:

- исторический (литературно-аналитический);

- статистический;

- математический;

- экспертных оценок;

- системного и графического анализа;

- анкетирование;

- социально-психологическое изучение;

- личное наблюдение;

- клинико-неврологический осмотр;

- лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи, ликвора);

- офтальмоскопия;

- объективные показатели (АД, ЧСС);

- лучевые методы (рентгенография, КТ, МРТ);

- нейрофизиологические (ЭКГ, УЗДГ, ЭЭГ, дуплексное исследование сосудов).

Статистическая обработка результатов исследования

Весь полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверными считали различия между сравниваемыми величинами при p < 0,05. Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows». Для математической обработки полученных данных использовалась программа «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» (Краснодар, 2002).

Результаты клинических исследований

Основным биомеханизмом травмы был механизм типа «ускорение-замедление», полученный в результате удара по свободно-подвижной голове – 37,6% (99 случаев), а также минно-взрывной травме – 22,8% (60 случаев). Затем «хлыстообразной» траектории движения головы при дорожно-транспортной травме (ДТТ) – 19,8% (52 случая) и при падении с высоты – 5,3% (14 случаев).

При поступлении у больных с сотрясением головного мозга наиболее частой жалобой была головная боль, максимально выраженная непосредственно после травмы или в ближайшее время после нее. Симптомами, сопровождающие головную боль в 1 - 2 сутки острого периода, являлись головокружение, тошнота, рвота, менингиальный синдром, жалобы астенического круга, которые встречались почти у всех групп больных. Отметим, что у пострадавших I основной группы субъективные проявления острого периода были наиболее выражены, стойкие, медленно регрессирующие.

Нами проводилась количественная оценка динамики клинических симптомов у обследованных нами больных в динамике острого периода легкой ЧМТ по адаптированной шкале NIH (Adams H.P., Biller J., 1989 г.) (таб.3).

Таблица 3

Динамика клинических симптомов по шкале NIH в остром периоде легкой ЧМТ у обследованных больных (M+m).

Группы обследованных пострадавших Сроки обследования (сутки) Контрольная группа (n=70) Достоверность p<0,05
1 - 2 5 -7 13 – 14
I основная группа (n=130) 10,8+1,7 5,2+0,7 3,1+0,6 3,7+0,4 PI-III<0,001 PII-III<0,01
II основная группа (n=63) 7,9+1,5 4,7+0,7 2,1+0,5

Как видно из представленных в таблице данных, оценка тяжести состояния была выше при сотрясении головного мозга в I основной группе, чем во II основной и контрольной группах на всем протяжении периода обследования, различия были статистически достоверными.

Анализ субъективной и объективной симптоматики в остром периоде сотрясений головного мозга позволил выделить ряд клинико-неврологических синдромов. Частота представленности данных синдромов в динамике острого периода сотрясения головного мозга представлена на рисунке.

 астота основных клинико-неврологических синдромов в остром периоде-0

Рис.1 Частота основных клинико-неврологических синдромов в остром периоде сотрясения головного мозга

Как видно из рисунка у пострадавших I и II групп отмечалась большая выраженность общемозгового, астенического и менингиального синдромов, более замедленный регресс церебральной микроорганической недостаточности по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, динамическая оценка тяжести состояния с учетом механизма получения травмы позволяет правильно оценить тяжесть травматического повреждения, однако в трудных и спорных случаях, кроме клинико-неврологичесого анализа, использовались дополнительные методы исследования, позволяющие объективизировать наличие и степень повреждения головного мозга.

По результатам лабораторных исследований, офтальмоскопии, краниографии, электрокардиографии (ЭКГ); нейрофизиологических методов исследований: электроэнцефалографии (ЭЭГ), ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), дуплексном исследовании сосудов; лучевых методов исследования: компьютерной томографии (КТ), магнитно-ядерного резонанса (МРТ) статистически значимых различий не было выявлено.

В единичных случаях при электрокардиографии встречались синусовая тахикардия или брадикардия, нарушение проводимости, укорочение Р-G, отрицательный зубец Т, АV-блокада, хотя ни один пострадавший каких-либо жалоб на боли и чувство дискомфорта в области сердца не предъявляли. И, несмотря на то, что обнаруженные изменения почти у всех исчезли к концу острого периода, значение их следует учитывать, так как большинство из выявленных нарушений экстракардиальной иннервации могут проходить незамеченными и, оставаясь на длительный срок в последующем привести к стойким нарушениям.

При офтальмоскопии ни у одного пострадавшего с сотрясением головного мозга не было выявлено снижение остроты зрения, диплопии, связанных с данной травмой. Диск зрительного нерва был насыщен розовым цветом за счет полнокровия вен. Атрофия зрительного нерва и внутриглазные кровоизлияния не выявлялись.

Краниография в исследовании являлась обязательным компонентом и проводилась для выявления повреждений костей свода черепа. При дополнительном рентгенологическом исследовании с учетом жалоб и клинических проявлений были выявлены другие травмы: позвоночника, переломы ребер, верхних и нижних конечностей и др.

При электроэнцефалографии встречались единичные вспышки билатерально-синхронных волн альфа - диапазона с преобладанием по амплитуде в передне-центральных отделах, что указывало на признаки раздражения стволовых структур головного мозга. В единичных случаях при ЭЭГ зарегистрированы эпиактивность в виде острых волн, спайков, комплексов спайк-волна и др. Такая эволюция ЭЭГ в посттравматическом периоде являлась показанием к проведению профилактической противосудорожной терапии, даже если клинически у больного не наблюдались эпилептические припадки.

По данным проведенной ультразвуковой транскраниальной доплерографии во всех исследуемых церебральных бассейнах в основных и контрольной группах, амплитудно-временные значения не отличались от нормативов. При дуплексном исследовании сонных и позвоночных артерий в экстракраниальном отделе гемодинамических значимых изменений не отмечено. При травме шейного отдела позвоночника у 3-х пострадавших I основной группы и у 1-го пострадавшего II основной группы отмечены деформация позвоночной артерии в костном канале и асимметрия кровотока в вертебробазилярном бассейне.

В практической работе детальное КТ-исследование и спинно-мозговая пункция помогали в формулировании диагноза с указанием ликвородинамического синдрома, что позволяло установить фазовый характер посттравматических изменений, вплоть до срыва компенсации ликвородинамики, что было важно для диагностики и выбора патогенетической терапии.

Проведенные исследования показали, что клиническая картина ЧМТ, полученных в боевых условиях во многом отличается от патологии мирного времени. ЧМТ, полученные в боевой обстановке, отличались гораздо большей выраженностью и стойкостью. Что объясняется особенностью патогенеза боевой травмы, частым сочетанием внечерепных повреждений, длительное нахождение пострадавших в состоянии хронического стресса, постоянной угрозой для жизни, выраженными физическими и психо-эмоциональными нагрузками.

На основании результатов исследования Начальником медицинского управления внутренних войск в лазарете войсковой части установлен порядок госпитализации больных с малейшим подозрением на травму мозга. Заключение об отсутствии травматических повреждений головного мозга выносилось после необходимого наблюдения в стационаре. Благодаря этому за последние 5 лет не было ни одного случая нераспознанной черепно-мозговой травмы.

С 2002 года лечением сотрясений головного мозга занимаются непосредственно неврологи, введенные в штаты лазаретов.

Нами разработан алгоритм действий медицинских специалистов при поступлении пострадавших с ЧМТ в лазареты воинских частей, медицинские роты как при их работе в автономном режиме, так и при расположении вблизи специализированного лечебного учреждения (рис. 2).

Основой организации неврологической помощи являлось этапное лечение с эвакуацией по назначению.

При наличии вблизи специализированного лечебного учреждения объем исследований позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме в войсковом районе, что существенно сокращает сроки доставки пострадавших с места травмы (ранения) и позволяет избежать перегрузки госпиталей на прилежащей территории, а в случае подозрения на тяжелую травму, вовремя направить на дообследование, т.е. проведение КТ (МРТ) головного мозга и лечение в условиях госпиталя.

Рис.2 Диагностический алгоритм действий медицинских бригад для лазаретов воинских частей, медицинских рот и ОМедСБ при работе в автономных условиях

Первая врачебная помощь пострадавшим больным с ЧМТ оказывалась врачами общей квалификации в медицинских пунктах (ротах) полка (бригады), травматологических пунктах городских больниц, или непосредственно в лазарете и ОмедСБ.

В нее входило:

  • иммобилизация конечностей при переломах костей;
  • купирование рвоты и судорожных припадков;
  • дегидратационная терапия;
  • введение анальгетиков;
  • инфузионная терапия при коллапсе и шоке.

Квалифицированная и специализированная неврологическая помощь оказывалась неврологами ОмедСБ, гарнизонного лазарета и госпиталей. Она предусматривала:

1.Неотложные мероприятия по жизненным показаниям:

  • борьба с отеком мозга;
  • купирование судорог, рвоты, острых реактивных состояний;

2. Мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено:

  • дегидратационная, детоксикационная, ноотропная терапия, антигипоксанты;
  • максимальная реабилитация нарушенных функций.

После проведения сортировки пострадавших направляли:

  • в Главный военный клинический госпиталь (ГВКГ) ВВ МВД России; Главный клинический госпиталь (ГКГ) МВД России; гарнизонные госпитали;
  • в стационарное или реабилитационное отделение гарнизонного лазарета для окончательного лечения.

Комплексный подход к лечению и исходы

Тактика проводимого лечения была направлена на улучшение мозгового кровообращения, энергообеспечения мозга, восстановление функции гематоэнцефалического барьера, устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа, ускорения регресса клинических расстройств. Лечение назначалось индивидуально, по схеме. Установлено, что частота адекватной терапии в основных группах существенно выше, чем в группе сравнения. Сроки стационарного лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Срок стационарного лечения

Вид травмы 1 основная группа 2 основная группа Контрольная группа Достовер-ность p<0,05
Число боль- ных Средний койко-день Число боль- ных Средний койко-день Число боль- ных Средний койко-день
Изолированная форма 36 14,8+1,3 17 15,+1,4 17 10,2+0,9 PI-III<0,01 PII-III<0,01
Сочетанная травма 28 28,9+1,6 18 29,1+1,5 23 21,2+2,5 PI-III<0,01 PII-III<0,01
Множественная травма 47 30,1+2,0 23 28,8+1,3 28 21,9+2,3 PI-III<0,01 PII-III<0,01
Комбинированная травма 19 27,4+2,2 4 28,6+2,6 2 18,4+1,1 PI-III<0,005 PII-III<0,005
Итого по группе 130 63 70

Сроки лечения составили: средний койко-день в основных группах для изолированных сотрясений головного мозга 14,8+1,3; для сочетанных травм- 28,9+1,6; в контрольной группе 10,2+0,9 и 21,2+ 2,5.

Результаты динамического наблюдения за пострадавшими позволили сравнить состояние больных в более отдаленные сроки после травмы, а также оценить эффективность проводимого в лазарете лечения. Для этого посткоммоционный период нами условно был подразделен на ближайший (с момента травмы до 6 мес.) (рис.3) и отдаленный (с момента травмы до 2-х лет).

Отдаленные результаты лечения изучены у 71 больного основных и 27 больных контрольной группы в сроки до 2 лет, результаты представлены в таблице 5.

В таблице показано, что частота отдаленных последствий в виде мелкоочаговой симптоматики, астено-невротического синдрома и гидроцефально-гипертензионного синдрома в контрольной группе выше, чем в основных.

Рис.3. Частота ближайших последствий (0-6 мес.) у военнослужащих со дня травмы

Таблица 5

Отдаленные последствия у пострадавших основных и

контрольных групп (6 мес.-2 года после травмы)

Клинические синдромы 1 основная группа n=130 2 основная группа n=63 Контрольная группа n=70 Всего n=263
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Вегетативно-сосудистый 17 13,1 9 14,3 9 12.8 35 13,4
Микроорганическая симптоматика 9 6,9 5 7,9 6 8,6 20 7,6
Астено-невротический 5 3,8 4 6,3 6 8,6 15 5,7
Психосоматический 2 1,5 3 4,8 - - 5 1,9
Синкопальные состояния в виде вазовагальных обмороков 3 2,3 2 3,2 2 2,9 7 2.7
Эписиндром 1 0,8 2 3,2 - - 3 1.1
Гидроцефально-гипертензионный 5 3,8 3 4,8 5 7,1 13 4,9
Оптико-хиазмальный арахноидит 1 0,8
Итого по группе 42 32,2 29 46 27 38.6 98 37,3

Примечание: n - количество пострадавших

Все пострадавшие по окончании лечения были представлены на военно-врачебную комиссию. Результаты военно-врачебной экспертизы приведены на рисунке 4.

 езультаты военно-врачебной экспертизы По результатам-1 Рис. 4 Результаты военно-врачебной экспертизы

По результатам военно-врачебной экспертизы у военнослужащих, получивших ЧМТ, была изменена категория годности к военной службе в контрольной группе в 40% случаях, в основных группах 30-33%. Причем признавались «Д» - не годен к военной службе в контрольной группе в 2-2,5 раза чаще, чем в основных.

С введением в штаты ОМедСБ и гарнизонного лазарета врача-невролога впервые стало возможным оказание специализированной медицинской помощи в ранние сроки после травмы. Пострадавшие получали лечение непосредственно в войсковом районе, тем самым были исключены негативные последствия, связанные с дополнительной эвакуацией.

Уменьшение времени от момента травмы до поступления в ОмедСБ и лазарет позволили получить хорошие результаты ранней диагностики и лечения, тем самым снизить показатели ближайших и отдаленных последствий ЧМТ, а также ограничения категории годности к военной службе.

Исходя из полученных нами данных, все легкие черепно-мозговые травмы следует рассматривать как острое состояние и, только в ходе последующего диагностического скрининга с использованием методов нейровизуализации, этот диагноз может быть исключен.

Оптимальный объем диагностических исследований всем больным с сотрясением головного мозга предполагает обязательный осмотр неврологом с решением вопроса о необходимости проведения методов нейровизуализации.

ВЫВОДЫ

1. У военнослужащих внутренних войск МВД России в условиях повседневной служебной деятельности за период с 2001г. по 2006 г. сотрясения головного мозга составили в разные годы в среднем 85,7% в структуре черепно-мозговых травм и 45,3% среди всех травм.

В условиях повседневной служебной деятельности основной причиной получения сотрясения головного мозга является бытовая травма - 40%, в зоне вооруженного конфликта - минно-взрывная травма - 42,3%, в условиях чрезвычайных ситуаций - дорожно-транспортная травма 41,3%.,

2. Клиническая картина сотрясений головного мозга, полученных в боевых условиях, отличается от таковой мирного времени выраженностью и стойкостью, что связано с сочетанными внечерепными повреждениями, психо-эмоциональными перегрузками, длительным нахождением пострадавших в состоянии хронического стресса, вызванного постоянной угрозой для жизни.

3. Лечебно-диагностические возможности лазаретов соединений для проведения полноценного обследования и лечения пострадавших с сотрясением головного мозга недостаточны. Необходимо введение в штаты врача-невролога и внесение изменений в комплектно-табельное оснащение.

4. При поступлении в лазарет соединения пострадавшие с сотрясением головного мозга в первые часы должны быть осмотрены врачом-неврологом с применением методов нейровизуализации. При массовом поступлении пострадавших прием, медицинскую сортировку и оказание помощи осуществляют подготовленные медицинские бригады, общее руководство которыми осуществляет врач-невролог.

5. Разработанные алгоритмы действия медицинских бригад лазарета соединений при наличии невролога в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебной деятельности позволяют проводить целенаправленное обследование пострадавших с травмой черепа, сократить сроки установления диагноза с 12 до 2 часов, снизить количество необоснованных госпитализаций в специализированные лечебные учреждения с 24,3% до 3,8%, повысить эффективность лечебных мероприятий, сократить на 26% количество повторных обращений и изменений категории годности к военной службе на 9,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Военнослужащие внутренних войск МВД России с сотрясением головного мозга должны лечиться в лазаретах, ОМедСБ и других лечебных учреждениях, где в штатах есть врач-невролог и медицинское оснащение, которое позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме.

2. Сроки лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой напрямую зависят от исходов лечения, поэтому должны быть не менее 21 суток.

3. Разработанные алгоритмы должны использоваться во всех лечебных учреждениях подобного типа при приеме, оказании медицинской помощи и лечении военнослужащих с сотрясением головного мозга.

4. Для проведения специальных методов исследований: ЭЭГ, УЗДГ, дуплексного исследования сосудов, спинномозговых пункций пострадавшим с сотрясением головного мозга в лазаретах соединений необходимо в их комплектно-табельное оснащение внести изменения.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Опыт лечения сотрясений головного мозга военнослужащих внутренних войск в условиях гарнизонного лазарета войсковой части. // Сборник научных трудов 2-ой межрегиональной научно-практической конференции «Современные достижения и новые технологии в хирургии» М., 2005, С.15-22 (соавт.Е.А.Войновский).

2. Диагностика и лечение военнослужащих внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях лазарета войсковой части. //Специализированная медицинская помощь: Сб. тр. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 75 – летию мед. сл. и 10 – летию госп. ГУВД Свердловской обл. Екатеринбург, 2005, С.538 – 542 (соавт. Е.А. Войновский).

3. Диагностика и лечение военнослужащих внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях гарнизонного лазарета войсковой части. //Сборник научных трудов “Современные достижения и новые технологии в хирургии» М., 2005, С.538-541 (соавт. Е.А. Войновский).

4. Опыт оказания медицинской помощи пострадавшим военнослужащим внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях гарнизонного лазарета войсковой части. // Материалы международной конференции: «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Спб., 2006, С.166-167. (соавт.Е.А. Войновский).

5. Опыт лечения сотрясений головного мозга военнослужащих внутренних войск в условиях лазарета части и медико-санитарного батальона. //Научно-практический журнал «Медицинский вестник МВД» М., 2007, №2 (37), С.33-34 (соавт. Е.А. Войновский).

6. Причины и структура сотрясений головного мозга у военнослужащих внутренних войск в условиях повседневной служебной деятельности и локального вооруженного конфликта.// Ж. «Медицина катастроф» М., 2008, №2(62), С.55-56.



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.