Организация лечебно-диагностической помощи в лазарете соединения военнослужащим внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и в повседневной
На правах рукописи
Рыболовлева
Алена Геннадьевна
Организация лечебно-диагностической помощи в лазарете соединения военнослужащим внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и в повседневной служебно-боевой деятельности
05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях
(медицина катастроф)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в гарнизонном лазарете войсковой части 7456 Центрального регионального командования и Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук, доцент Погодин Юрий Иванович |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Гаркави Андрей Владимирович |
| доктор медицинских наук, доцент Николаевский Евгений Евгеньевич | |
| Ведущая организация: | Государственный научно- исследовательский испытательный институт военной медицины Министерства обороны Российской Федерации |
Защита состоится «____»__________2008 г. в______ч. на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская,5
Автореферат диссертации разослан «___» _____________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук В.И. Чадов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Вопросы диагностики и лечения сотрясений головного мозга одна из наиболее актуальных нейротравматологических проблем современной медицины.
Ежегодно во всем мире на каждый миллион населения регистрируется от 5 до 7 тыс. черепно-мозговых травм (ЧМТ), подавляющее большинство их легкие – 85-90 %. Частота ЧМТ в среднем составляет 200 на 100 тысяч человек и имеет тенденцию к росту на 2 % в год.
Для военной неврологии особенно актуальным является значительное число раненых с травмами головного мозга, которые составили 17,9 % общего числа пострадавших. Анализ структуры повреждений головного мозга в ходе вооруженного конфликта в Чеченской Республике свидетельствует о преобладании травм легкой степени, где сотрясения головного мозга составили 70,9 %. Особое внимание в последние годы обращено на взрывную травму в связи со значительным увеличением ее частоты, в течение последних 3-х лет, которая составила 30-35 % (Одинак М.М., 2002).
По данным отчетов медицинского управления Центрального регионального командования внутренних войск МВД России (ЦРК ВВ МВД) за 2001 – 2006 годы сотрясения головного мозга в среднем составили 85,7 % от общего числа черепно-мозговых травм и 45,3 % от количества всех травм, полученных военнослужащими округа.
Поздняя обращаемость пострадавших за медицинской помощью, стертость клинических проявлений полученной травмы зачастую затрудняют постановку диагноза. Это приводит к развитию ранних и поздних осложнений вплоть до инвалидизации и изменению категории годности к военной службе.
Экспериментальные и клинические исследования доказали, что за «легкостью» клинических повреждений при сотрясении головного мозга скрываются как ультраструктурные, так и микроскопически определяемые изменения в различных участках головного мозга, которые сохраняются в течение многих месяцев после травмы, что является причиной длительных посттравматических расстройств и приводит к частичной или полной утрате трудоспособности, которые превращают сотрясение головного мозга в самостоятельную медицинскую и социально-экономическую проблему. Вышеперечисленные положения определили актуальность, значимость и перспективность данного исследования.
Цель исследования:
Совершенствование организации лечебно-диагностической помощи в лазарете войсковой части военнослужащим внутренних войск с легкой нейротравмой, полученной в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.
Задачи исследования:
1) Изучить частоту, структуру и основные причины возникновения сотрясений головного мозга у военнослужащих внутренних войск МВД России в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.
2) Выявить особенности клинической картины легкой ЧМТ, полученной в боевых условиях.
3) Проанализировать лечебно-диагностические возможности лазаретов частей и соединений при поступлении пострадавших с сотрясением головного мозга.
4) Обосновать предложения по оптимизации работы лазаретов соединений при единичных и массовых поступлениях пострадавших с травмами черепа.
5) Разработать диагностические алгоритмы для специалистов лазаретов соединений при поступлении пострадавших с травмами черепа, полученными в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
- изучены лечебно-диагностические возможности лазаретов соединений внутренних войск при поступлении в них пострадавших с сотрясением головного мозга, их сортировке, оказании медицинской помощи и лечении;
- обоснована необходимость сохранения этапа квалифицированной неврологической помощи в непосредственной близости к районам служебно-боевого применения войск, а также при несении внутренними войсками патрульно-постовой службы, охране государственных объектов, сопровождении специальных грузов, охране общественного порядка при массовых мероприятиях, ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций;
- разработаны алгоритмы действий для специалистов лазаретов соединений при единичных и массовых поступлениях пострадавших с черепно-мозговой травмой, полученной в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебно-боевой деятельности;
- сформулированы предложения по совершенствованию организации неврологической помощи, позволяющие проводить в минимальные сроки скрининг-диагностику и медицинскую сортировку пострадавших с ЧМТ при массовых поступлениях и углубленное обследование - при единичных поступлениях;
- выработана тактика действий невролога в условиях автономной работы лазарета и при расположении вблизи специализированного медицинского учреждения;
Практическая значимость работы:
Разработанный объем лечебно-диагностических мероприятий, проводимых пострадавшим с ЧМТ в лазаретах соединений, позволил оптимизировать организацию неврологической помощи в войсковом звене медицинской службы.
Самостоятельное практическое значение имеет изменение организационно-штатной структуры лазаретов соединений (введение в штаты врача-невролога), произведенное на основании результатов, полученных в ходе диссертационного исследования.
Введение в штаты лазаретов соединений врача-невролога позволило максимально приблизить оказание квалифицированной медицинской помощи данной категории раненых, сократить время доставки пострадавших с места ранения, уменьшить сроки трудопотерь и улучшить исходы лечения, тем самым снизить частоту ближайших и отдаленных последствий ЧМТ, а также ограничений годности к военной службе.
Разработанные алгоритмы действий дежурного врача, врача-невролога и других специалистов лазаретов при приеме, сортировке, оказании медицинской помощи и лечении пострадавших с ЧМТ оказал позитивное влияние на исходы лечения раненых и больных.
Результаты диссертации формируют мнение о необходимости обеспечения лазаретов высоко- технологичными автономными медицинскими комплексами и оборудованием для полноценного обследования и лечения пострадавших с ЧМТ.
Разработанные стандарты диагностики и лечения для бригад неврологического профиля в лазаретах соединений позволяют проводить полноценное обследование пострадавших с ЧМТ, уменьшать сроки установления диагноза, снижать количество необоснованных госпитализаций в специализированные учреждения.
Результаты диссертационного исследования использованы в работе лазаретов частей, медицинских ротах и ОМедСБ как в системе внутренних войск, так и в системе МВД России в целом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основные причины получения сотрясений головного мозга зависят от решаемых внутренними войсками служебно-боевых задач.
2. Клиническая картина легкой ЧМТ, полученной в боевых условиях характеризуется выраженностью неврологических симптомов, их стойкостью, длительным регрессом симптоматики.
3. Объем лечебно-диагностической помощи пострадавшим с сотрясением головного мозга в лазаретах соединений требует расширения за счет введения специальных методов нейровизуализации и неврологических манипуляций.
4. Основными организационными направлениями повышения эффективности оказания медицинской помощи и лечения пострадавшим с сотрясением головного мозга являются введение в штаты лазаретов соединений специалиста невролога и внесение изменений в их комплектно-табельное оснащение.
5. Диагностические алгоритмы для специалистов лазаретов соединений при поступлении пострадавших с травмами черепа позволяют повысить качество диагностики, провести целенаправленные лечебные мероприятия, тем самым сократить частоту осложнений и улучшить исходы лечения.
Апробация диссертационного исследования и публикации:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь», посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской обл. (Екатеринбург, 2005); на научно-практической конференции «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005); на научно-практической конференции «Роль и место ведомственной медицины в системе государственного здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006); на научной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); на совместном заседании Научно-практического совета ГКГ МВД России, кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры госпитальной терапии №2, кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2006г.);на заседании Научно-практического совета Главного клинического госпиталя МВД России (г. Москва, 2007 г.) и на апробационном совете ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» (Москва, 2008г)
По материалам работы опубликовано 6 печатных работ, из них 1- опубликована в журнале, рекомендованном ВАК.
Реализация результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в практику работы гарнизонного лазарета в\ч 7456 ЦРК ВВ МВД России, отдельном медицинском санитарном батальоне в\ч 6788 СКРК ВВ МВД России, используются в работе медицинской роты отдельной бригады оперативного назначения в\ч 3641, лазарете дивизии в\ч 5401 внутренних войск МВД России, отдельной дивизии оперативного назначения в\ч 3111.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике больных и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 21 таблицу, 2 диаграммы, иллюстрирована 29 рисунками. Указатель литературы включает 88 отечественных и 40 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Материалами исследования служили сведения, взятые из годовых отчетов медицинского отдела ЦРК ВВ МВД России за 2001-2006г.г., а также штаты лазаретов соединений, медицинских рот и отдельных медико-санитарных батальонов (ОмедСБ) и табели к ним.
Основой работы явились результаты исследования организации оказания медицинской помощи и лечения 263 военнослужащих срочной службы и военнослужащих по контракту, в возрасте от 18 до 59 лет, находившихся на лечении в ОмедСБ ВВ МВД России (г. Грозный) и гарнизонном лазарете ЦРК ВВ МВД РФ (г. Москва) в 2001-2005 гг. по поводу сотрясения головного мозга.
I основная группа объединила 130 пациентов, пострадавших в результате вооруженного конфликта на территории Северо-Кавказского региона РФ 2004-2005г.г. и получавшие лечение в ОМедСБ ВВ МВД России (г. Грозный) после включения невролога в штат.
Во II основную группу вошли 63 человека, пострадавших в чрезвычайных ситуациях и получавших лечение в гарнизонном лазарете ЦРК ВВ МВД РФ с февраля 2002 года после включения невролога в штаты.
Контрольная группа объединила 70 человек, пострадавших в условиях повседневной служебной деятельности, лечение которых проводилось в лазарете с 2001 года до февраля 2002 года до введения в штаты невролога.
В контрольной группе анализ результатов исследования проводился ретроспективно путем изучения медицинских документов (историй болезни, медицинских книжек, актов о травмах). Анализ производился путем изучения историй болезни с помощью специально разработанной унифицированной карты.
Практически все больные доставлены в лазарет соединения и ОмедСБ в остром периоде травмы. Распределение пострадавших с сотрясением головного мозга по возрасту в основных и контрольной группах представлено в табл.1.
Таблица 1
Распределение пострадавших с сотрясением головного мозга
по возрасту в основных и контрольной группах (при р ‹ 0,05)
| Возраст, лет | I основная группа n=130 | II основная группа n=63 | Контрольная группа n=70 | Всего n=263 | |||||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||||
| 18-29 | 98 | ±3,2 | 75,4 | 35 | ±1,6 | 55,6 | 53 | ±2,1 | 75,7 | 186 | 70,7 |
| 30-39 | 16 | ±2,1 | 12,3 | 23 | ±0,7 | 36,5 | 10 | ±0,9 | 14,3 | 49 | 18,6 |
| 40-49 | 12 | ±1,2 | 9,2 | 3 | ±0,2 | 4,7 | 7 | ±0,2 | 10 | 22 | 8,4 |
| 50 и › | 4 | ±0,7 | 3.1 | 2 | ±0,1 | 3,2 | - | 6 | 2,3 | ||
| Итого | 130 | 49,5 | 63 | 23,9 | 70 | 26,6 | 263 | 100 | |||
Примечание: n – количество пострадавших
Наибольшее количество пострадавших с сотрясением головного мозга составили мужчины молодого возраста от 18 до 29 лет - 70,7% (186 человек). Причины получения сотрясения головного мозга пострадавшими в основных и контрольной группах представлены в таблице 2.
Таблица 2
Причины получения сотрясения головного мозга
пострадавшими в основных и контрольной группах
| Причины получения травмы | I основная группа n=130 | II основная группа n=63 | Контрольная группа n=70 | Всего n=263 | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Минно-взрывная травма | 55 | 42,3 | 4 | 6,3 | 1 | 1,4 | 60 | 22,8 |
| Нарушение мер безопасности | 45 | 34,6 | 19 | 30,2 | 26 | 37,1 | 90 | 34,2 |
| Дорожно-транспортная травма | 27 | 20,8 | 17 | 41,3 | 8 | 32,8 | 52 | 19,8 |
| Бытовая травма | - | - | 19 | 30,2 | 28 | 40 | 47 | 17,9 |
| Другие | 3 | 2,3 | 4 | 6,3 | 7 | 10 | 14 | 5,3 |
| Итого | 130 | 49,5 | 63 | 23,9 | 70 | 26,6 | 263 | 100 |
Примечание: n – количество пострадавших
Основными причинами травм черепа в 34,2% (90 больных) явились травмы, полученные при нарушении мер безопасности при выполнении служебно-боевых задач, в 22,8% (60 больных) - минно-взрывная травма, в 19,8% (52 больных) - дорожно-транспортная травма.
Таким образом, исследуемые в сравниваемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, причинам и характеру патологии.
Методы исследования
Перечень методов обследования в представленных группах военнослужащих существенно не отличался:
- исторический (литературно-аналитический);
- статистический;
- математический;
- экспертных оценок;
- системного и графического анализа;
- анкетирование;
- социально-психологическое изучение;
- личное наблюдение;
- клинико-неврологический осмотр;
- лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи, ликвора);
- офтальмоскопия;
- объективные показатели (АД, ЧСС);
- лучевые методы (рентгенография, КТ, МРТ);
- нейрофизиологические (ЭКГ, УЗДГ, ЭЭГ, дуплексное исследование сосудов).
Статистическая обработка результатов исследования
Весь полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверными считали различия между сравниваемыми величинами при p < 0,05. Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows». Для математической обработки полученных данных использовалась программа «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» (Краснодар, 2002).
Результаты клинических исследований
Основным биомеханизмом травмы был механизм типа «ускорение-замедление», полученный в результате удара по свободно-подвижной голове – 37,6% (99 случаев), а также минно-взрывной травме – 22,8% (60 случаев). Затем «хлыстообразной» траектории движения головы при дорожно-транспортной травме (ДТТ) – 19,8% (52 случая) и при падении с высоты – 5,3% (14 случаев).
При поступлении у больных с сотрясением головного мозга наиболее частой жалобой была головная боль, максимально выраженная непосредственно после травмы или в ближайшее время после нее. Симптомами, сопровождающие головную боль в 1 - 2 сутки острого периода, являлись головокружение, тошнота, рвота, менингиальный синдром, жалобы астенического круга, которые встречались почти у всех групп больных. Отметим, что у пострадавших I основной группы субъективные проявления острого периода были наиболее выражены, стойкие, медленно регрессирующие.
Нами проводилась количественная оценка динамики клинических симптомов у обследованных нами больных в динамике острого периода легкой ЧМТ по адаптированной шкале NIH (Adams H.P., Biller J., 1989 г.) (таб.3).
Таблица 3
Динамика клинических симптомов по шкале NIH в остром периоде легкой ЧМТ у обследованных больных (M+m).
| Группы обследованных пострадавших | Сроки обследования (сутки) | Контрольная группа (n=70) | Достоверность p<0,05 | ||
| 1 - 2 | 5 -7 | 13 – 14 | |||
| I основная группа (n=130) | 10,8+1,7 | 5,2+0,7 | 3,1+0,6 | 3,7+0,4 | PI-III<0,001 PII-III<0,01 |
| II основная группа (n=63) | 7,9+1,5 | 4,7+0,7 | 2,1+0,5 | ||
Как видно из представленных в таблице данных, оценка тяжести состояния была выше при сотрясении головного мозга в I основной группе, чем во II основной и контрольной группах на всем протяжении периода обследования, различия были статистически достоверными.
Анализ субъективной и объективной симптоматики в остром периоде сотрясений головного мозга позволил выделить ряд клинико-неврологических синдромов. Частота представленности данных синдромов в динамике острого периода сотрясения головного мозга представлена на рисунке.
Рис.1 Частота основных клинико-неврологических синдромов в остром периоде сотрясения головного мозга
Как видно из рисунка у пострадавших I и II групп отмечалась большая выраженность общемозгового, астенического и менингиального синдромов, более замедленный регресс церебральной микроорганической недостаточности по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, динамическая оценка тяжести состояния с учетом механизма получения травмы позволяет правильно оценить тяжесть травматического повреждения, однако в трудных и спорных случаях, кроме клинико-неврологичесого анализа, использовались дополнительные методы исследования, позволяющие объективизировать наличие и степень повреждения головного мозга.
По результатам лабораторных исследований, офтальмоскопии, краниографии, электрокардиографии (ЭКГ); нейрофизиологических методов исследований: электроэнцефалографии (ЭЭГ), ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), дуплексном исследовании сосудов; лучевых методов исследования: компьютерной томографии (КТ), магнитно-ядерного резонанса (МРТ) статистически значимых различий не было выявлено.
В единичных случаях при электрокардиографии встречались синусовая тахикардия или брадикардия, нарушение проводимости, укорочение Р-G, отрицательный зубец Т, АV-блокада, хотя ни один пострадавший каких-либо жалоб на боли и чувство дискомфорта в области сердца не предъявляли. И, несмотря на то, что обнаруженные изменения почти у всех исчезли к концу острого периода, значение их следует учитывать, так как большинство из выявленных нарушений экстракардиальной иннервации могут проходить незамеченными и, оставаясь на длительный срок в последующем привести к стойким нарушениям.
При офтальмоскопии ни у одного пострадавшего с сотрясением головного мозга не было выявлено снижение остроты зрения, диплопии, связанных с данной травмой. Диск зрительного нерва был насыщен розовым цветом за счет полнокровия вен. Атрофия зрительного нерва и внутриглазные кровоизлияния не выявлялись.
Краниография в исследовании являлась обязательным компонентом и проводилась для выявления повреждений костей свода черепа. При дополнительном рентгенологическом исследовании с учетом жалоб и клинических проявлений были выявлены другие травмы: позвоночника, переломы ребер, верхних и нижних конечностей и др.
При электроэнцефалографии встречались единичные вспышки билатерально-синхронных волн альфа - диапазона с преобладанием по амплитуде в передне-центральных отделах, что указывало на признаки раздражения стволовых структур головного мозга. В единичных случаях при ЭЭГ зарегистрированы эпиактивность в виде острых волн, спайков, комплексов спайк-волна и др. Такая эволюция ЭЭГ в посттравматическом периоде являлась показанием к проведению профилактической противосудорожной терапии, даже если клинически у больного не наблюдались эпилептические припадки.
По данным проведенной ультразвуковой транскраниальной доплерографии во всех исследуемых церебральных бассейнах в основных и контрольной группах, амплитудно-временные значения не отличались от нормативов. При дуплексном исследовании сонных и позвоночных артерий в экстракраниальном отделе гемодинамических значимых изменений не отмечено. При травме шейного отдела позвоночника у 3-х пострадавших I основной группы и у 1-го пострадавшего II основной группы отмечены деформация позвоночной артерии в костном канале и асимметрия кровотока в вертебробазилярном бассейне.
В практической работе детальное КТ-исследование и спинно-мозговая пункция помогали в формулировании диагноза с указанием ликвородинамического синдрома, что позволяло установить фазовый характер посттравматических изменений, вплоть до срыва компенсации ликвородинамики, что было важно для диагностики и выбора патогенетической терапии.
Проведенные исследования показали, что клиническая картина ЧМТ, полученных в боевых условиях во многом отличается от патологии мирного времени. ЧМТ, полученные в боевой обстановке, отличались гораздо большей выраженностью и стойкостью. Что объясняется особенностью патогенеза боевой травмы, частым сочетанием внечерепных повреждений, длительное нахождение пострадавших в состоянии хронического стресса, постоянной угрозой для жизни, выраженными физическими и психо-эмоциональными нагрузками.
На основании результатов исследования Начальником медицинского управления внутренних войск в лазарете войсковой части установлен порядок госпитализации больных с малейшим подозрением на травму мозга. Заключение об отсутствии травматических повреждений головного мозга выносилось после необходимого наблюдения в стационаре. Благодаря этому за последние 5 лет не было ни одного случая нераспознанной черепно-мозговой травмы.
С 2002 года лечением сотрясений головного мозга занимаются непосредственно неврологи, введенные в штаты лазаретов.
Нами разработан алгоритм действий медицинских специалистов при поступлении пострадавших с ЧМТ в лазареты воинских частей, медицинские роты как при их работе в автономном режиме, так и при расположении вблизи специализированного лечебного учреждения (рис. 2).
Основой организации неврологической помощи являлось этапное лечение с эвакуацией по назначению.
При наличии вблизи специализированного лечебного учреждения объем исследований позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме в войсковом районе, что существенно сокращает сроки доставки пострадавших с места травмы (ранения) и позволяет избежать перегрузки госпиталей на прилежащей территории, а в случае подозрения на тяжелую травму, вовремя направить на дообследование, т.е. проведение КТ (МРТ) головного мозга и лечение в условиях госпиталя.
Рис.2 Диагностический алгоритм действий медицинских бригад для лазаретов воинских частей, медицинских рот и ОМедСБ при работе в автономных условиях
Первая врачебная помощь пострадавшим больным с ЧМТ оказывалась врачами общей квалификации в медицинских пунктах (ротах) полка (бригады), травматологических пунктах городских больниц, или непосредственно в лазарете и ОмедСБ.
В нее входило:
- иммобилизация конечностей при переломах костей;
- купирование рвоты и судорожных припадков;
- дегидратационная терапия;
- введение анальгетиков;
- инфузионная терапия при коллапсе и шоке.
Квалифицированная и специализированная неврологическая помощь оказывалась неврологами ОмедСБ, гарнизонного лазарета и госпиталей. Она предусматривала:
1.Неотложные мероприятия по жизненным показаниям:
- борьба с отеком мозга;
- купирование судорог, рвоты, острых реактивных состояний;
2. Мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено:
- дегидратационная, детоксикационная, ноотропная терапия, антигипоксанты;
- максимальная реабилитация нарушенных функций.
После проведения сортировки пострадавших направляли:
- в Главный военный клинический госпиталь (ГВКГ) ВВ МВД России; Главный клинический госпиталь (ГКГ) МВД России; гарнизонные госпитали;
- в стационарное или реабилитационное отделение гарнизонного лазарета для окончательного лечения.
Комплексный подход к лечению и исходы
Тактика проводимого лечения была направлена на улучшение мозгового кровообращения, энергообеспечения мозга, восстановление функции гематоэнцефалического барьера, устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа, ускорения регресса клинических расстройств. Лечение назначалось индивидуально, по схеме. Установлено, что частота адекватной терапии в основных группах существенно выше, чем в группе сравнения. Сроки стационарного лечения представлены в таблице 4.
Таблица 4
Срок стационарного лечения
| Вид травмы | 1 основная группа | 2 основная группа | Контрольная группа | Достовер-ность p<0,05 | |||
| Число боль- ных | Средний койко-день | Число боль- ных | Средний койко-день | Число боль- ных | Средний койко-день | ||
| Изолированная форма | 36 | 14,8+1,3 | 17 | 15,+1,4 | 17 | 10,2+0,9 | PI-III<0,01 PII-III<0,01 |
| Сочетанная травма | 28 | 28,9+1,6 | 18 | 29,1+1,5 | 23 | 21,2+2,5 | PI-III<0,01 PII-III<0,01 |
| Множественная травма | 47 | 30,1+2,0 | 23 | 28,8+1,3 | 28 | 21,9+2,3 | PI-III<0,01 PII-III<0,01 |
| Комбинированная травма | 19 | 27,4+2,2 | 4 | 28,6+2,6 | 2 | 18,4+1,1 | PI-III<0,005 PII-III<0,005 |
| Итого по группе | 130 | 63 | 70 | ||||
Сроки лечения составили: средний койко-день в основных группах для изолированных сотрясений головного мозга 14,8+1,3; для сочетанных травм- 28,9+1,6; в контрольной группе 10,2+0,9 и 21,2+ 2,5.
Результаты динамического наблюдения за пострадавшими позволили сравнить состояние больных в более отдаленные сроки после травмы, а также оценить эффективность проводимого в лазарете лечения. Для этого посткоммоционный период нами условно был подразделен на ближайший (с момента травмы до 6 мес.) (рис.3) и отдаленный (с момента травмы до 2-х лет).
Отдаленные результаты лечения изучены у 71 больного основных и 27 больных контрольной группы в сроки до 2 лет, результаты представлены в таблице 5.
В таблице показано, что частота отдаленных последствий в виде мелкоочаговой симптоматики, астено-невротического синдрома и гидроцефально-гипертензионного синдрома в контрольной группе выше, чем в основных.
Рис.3. Частота ближайших последствий (0-6 мес.) у военнослужащих со дня травмы
Таблица 5
Отдаленные последствия у пострадавших основных и
контрольных групп (6 мес.-2 года после травмы)
| Клинические синдромы | 1 основная группа n=130 | 2 основная группа n=63 | Контрольная группа n=70 | Всего n=263 | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Вегетативно-сосудистый | 17 | 13,1 | 9 | 14,3 | 9 | 12.8 | 35 | 13,4 |
| Микроорганическая симптоматика | 9 | 6,9 | 5 | 7,9 | 6 | 8,6 | 20 | 7,6 |
| Астено-невротический | 5 | 3,8 | 4 | 6,3 | 6 | 8,6 | 15 | 5,7 |
| Психосоматический | 2 | 1,5 | 3 | 4,8 | - | - | 5 | 1,9 |
| Синкопальные состояния в виде вазовагальных обмороков | 3 | 2,3 | 2 | 3,2 | 2 | 2,9 | 7 | 2.7 |
| Эписиндром | 1 | 0,8 | 2 | 3,2 | - | - | 3 | 1.1 |
| Гидроцефально-гипертензионный | 5 | 3,8 | 3 | 4,8 | 5 | 7,1 | 13 | 4,9 |
| Оптико-хиазмальный арахноидит | 1 | 0,8 | ||||||
| Итого по группе | 42 | 32,2 | 29 | 46 | 27 | 38.6 | 98 | 37,3 |
Примечание: n - количество пострадавших
Все пострадавшие по окончании лечения были представлены на военно-врачебную комиссию. Результаты военно-врачебной экспертизы приведены на рисунке 4.
Рис. 4 Результаты военно-врачебной экспертизы
По результатам военно-врачебной экспертизы у военнослужащих, получивших ЧМТ, была изменена категория годности к военной службе в контрольной группе в 40% случаях, в основных группах 30-33%. Причем признавались «Д» - не годен к военной службе в контрольной группе в 2-2,5 раза чаще, чем в основных.
С введением в штаты ОМедСБ и гарнизонного лазарета врача-невролога впервые стало возможным оказание специализированной медицинской помощи в ранние сроки после травмы. Пострадавшие получали лечение непосредственно в войсковом районе, тем самым были исключены негативные последствия, связанные с дополнительной эвакуацией.
Уменьшение времени от момента травмы до поступления в ОмедСБ и лазарет позволили получить хорошие результаты ранней диагностики и лечения, тем самым снизить показатели ближайших и отдаленных последствий ЧМТ, а также ограничения категории годности к военной службе.
Исходя из полученных нами данных, все легкие черепно-мозговые травмы следует рассматривать как острое состояние и, только в ходе последующего диагностического скрининга с использованием методов нейровизуализации, этот диагноз может быть исключен.
Оптимальный объем диагностических исследований всем больным с сотрясением головного мозга предполагает обязательный осмотр неврологом с решением вопроса о необходимости проведения методов нейровизуализации.
ВЫВОДЫ
1. У военнослужащих внутренних войск МВД России в условиях повседневной служебной деятельности за период с 2001г. по 2006 г. сотрясения головного мозга составили в разные годы в среднем 85,7% в структуре черепно-мозговых травм и 45,3% среди всех травм.
В условиях повседневной служебной деятельности основной причиной получения сотрясения головного мозга является бытовая травма - 40%, в зоне вооруженного конфликта - минно-взрывная травма - 42,3%, в условиях чрезвычайных ситуаций - дорожно-транспортная травма 41,3%.,
2. Клиническая картина сотрясений головного мозга, полученных в боевых условиях, отличается от таковой мирного времени выраженностью и стойкостью, что связано с сочетанными внечерепными повреждениями, психо-эмоциональными перегрузками, длительным нахождением пострадавших в состоянии хронического стресса, вызванного постоянной угрозой для жизни.
3. Лечебно-диагностические возможности лазаретов соединений для проведения полноценного обследования и лечения пострадавших с сотрясением головного мозга недостаточны. Необходимо введение в штаты врача-невролога и внесение изменений в комплектно-табельное оснащение.
4. При поступлении в лазарет соединения пострадавшие с сотрясением головного мозга в первые часы должны быть осмотрены врачом-неврологом с применением методов нейровизуализации. При массовом поступлении пострадавших прием, медицинскую сортировку и оказание помощи осуществляют подготовленные медицинские бригады, общее руководство которыми осуществляет врач-невролог.
5. Разработанные алгоритмы действия медицинских бригад лазарета соединений при наличии невролога в условиях чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов и повседневной служебной деятельности позволяют проводить целенаправленное обследование пострадавших с травмой черепа, сократить сроки установления диагноза с 12 до 2 часов, снизить количество необоснованных госпитализаций в специализированные лечебные учреждения с 24,3% до 3,8%, повысить эффективность лечебных мероприятий, сократить на 26% количество повторных обращений и изменений категории годности к военной службе на 9,2%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Военнослужащие внутренних войск МВД России с сотрясением головного мозга должны лечиться в лазаретах, ОМедСБ и других лечебных учреждениях, где в штатах есть врач-невролог и медицинское оснащение, которое позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме.
2. Сроки лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой напрямую зависят от исходов лечения, поэтому должны быть не менее 21 суток.
3. Разработанные алгоритмы должны использоваться во всех лечебных учреждениях подобного типа при приеме, оказании медицинской помощи и лечении военнослужащих с сотрясением головного мозга.
4. Для проведения специальных методов исследований: ЭЭГ, УЗДГ, дуплексного исследования сосудов, спинномозговых пункций пострадавшим с сотрясением головного мозга в лазаретах соединений необходимо в их комплектно-табельное оснащение внести изменения.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. Опыт лечения сотрясений головного мозга военнослужащих внутренних войск в условиях гарнизонного лазарета войсковой части. // Сборник научных трудов 2-ой межрегиональной научно-практической конференции «Современные достижения и новые технологии в хирургии» М., 2005, С.15-22 (соавт.Е.А.Войновский).
2. Диагностика и лечение военнослужащих внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях лазарета войсковой части. //Специализированная медицинская помощь: Сб. тр. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 75 – летию мед. сл. и 10 – летию госп. ГУВД Свердловской обл. Екатеринбург, 2005, С.538 – 542 (соавт. Е.А. Войновский).
3. Диагностика и лечение военнослужащих внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях гарнизонного лазарета войсковой части. //Сборник научных трудов “Современные достижения и новые технологии в хирургии» М., 2005, С.538-541 (соавт. Е.А. Войновский).
4. Опыт оказания медицинской помощи пострадавшим военнослужащим внутренних войск с сотрясением головного мозга в условиях гарнизонного лазарета войсковой части. // Материалы международной конференции: «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Спб., 2006, С.166-167. (соавт.Е.А. Войновский).
5. Опыт лечения сотрясений головного мозга военнослужащих внутренних войск в условиях лазарета части и медико-санитарного батальона. //Научно-практический журнал «Медицинский вестник МВД» М., 2007, №2 (37), С.33-34 (соавт. Е.А. Войновский).
6. Причины и структура сотрясений головного мозга у военнослужащих внутренних войск в условиях повседневной служебной деятельности и локального вооруженного конфликта.// Ж. «Медицина катастроф» М., 2008, №2(62), С.55-56.
