WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Улучшение комплексной диагностики неходжкинских лимфом на основании клинико-генетических исследований

На правах рукописи


ГОНЧАРОВА Ольга Владимировна

УЛУЧШЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ

НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ НА ОСНОВАНИИ

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

14.00.14 онкология

03.00.15 генетика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Уфа 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Учреждении Российской академии наук Институте биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН.

Научные руководители: доктор медицинских наук

Липатов Олег Николаевич,

доктор биологических наук, профессор

Хуснутдинова Эльза Камилевна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Петерсон Сергей Борисович,

доктор медицинских наук, профессор

Имянитов Евгений Наумович

Ведущая организация. Государственное учреждение Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина Российской Академии Медицинских Наук.

Защита состоится «___» _________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.006.04 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450077, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «____» _________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) представляют собой неоднородную группу гистологически и биологически злокачественных новообразований лимфоидной системы с неясной этиологией (Jaffe E.S., 2001). В течение последних четырех десятилетий происходит рост заболеваемости, носящий эпидемический характер, примерно у 4,5 миллионов человек диагностирована НХЛ, а ежегодная смертность от этого заболевания оценивается в 300 000 человек. В развитых странах заболеваемость увеличилась более чем на 50% за последние 20 лет и по темпам прироста составляет 3–7% ежегодно (Поддубная И.В. с соавт., 2004). Определенный вклад в рост заболеваемости НХЛ внесли увеличение продолжительности жизни, улучшение качества диагностики лимфом, эпидемия ВИЧ, но данные факторы могут объяснить небольшую часть прироста (Palackdharry C. S. et al., 1994; Weisenburger D., 1994; Baris D. et al., 2000). Распространение морфологических вариантов неходжкинских лимфом в разных географических регионах неодинаково, что обусловлено популяционными, генетическими различиями и особенностями факторов окружающей среды (Morton L.M. et al., 2008).

Исходя из современных знаний о природе мультифакториальных заболеваний, к которым относятся и лимфомы, предполагается, что совокупность генов, предрасполагающих к ним, образуют сеть связанных между собой элементов, в результате взаимодействия которых на уровне белковых продуктов формируется биохимическая индивидуальность человека (Chango A. et al., 2000). В зависимости от этого у индивидуума формируется присущая ему высокая или низкая степень предрасположенности к тому или иному заболеванию, которая в случае действия определенных факторов внешней и внутренней среды способствует развитию патологии (Danesh J., 1999; Flegal K.M. et al., 2002; Lan Q. et al., 2006). Одной из причин вариабельности механизмов опухолевой прогрессии является наличие нормальной вариации генома – генетического полиморфизма. Разные варианты полиморфного локуса могут изменять функции гена (Goldin L.R. et al., 2005).

В ряде работ показано, что риск возникновения неходжкинских лимфом, лимфомы Ходжкина и острого лимфобластного лейкоза увеличивается в случае неблагоприятного сочетания определенных вариантов полиморфных локусов, влияющих на жизнедеятельность и рост B-клеток, включая гены провоспалительных и регуляторных цитокинов, и генов, вовлеченных в естественный иммунитет (Cerhan J.R. et al., 2007; Kube D. et al., 2008; E. Domingo-Domnech et al. 2008). Большой интерес у исследователей вызывают гены, продукты которых вовлечены в процессы оксидативного стресса, поддержания энергетического гомеостаза, стабильности генома и гормоногенеза (Willett E.V. et al., 2005; Skibola D. R. et al., 2005; Mestre-Escorihuela C. et al., 2007; Carney J.P. et al., 1998; Seidemann K. et al., 2006; Steffen S. et al., 2006; Stanulla M. et al., 2008). Активно изучается роль полиморфных вариантов генов, участвующих в метаболизме ксенобиотиков (Skibola C.F. et al., 2004; Kim H.N. et al., 2008).

В Республике Башкортостан молекулярно-генетические исследования неходжкинских лимфом до настоящего времени не проводились. Актуальность генетических исследований продиктована необходимостью определения групп повышенного риска развития заболевания в этнически неоднородной популяции Республики Башкортостан, прогнозирования течения заболевания, эффективности лечения.

Во всем мире идентификация генов, вовлеченных в развитие злокачественной опухоли, является фундаментальной биологической задачей, решение которой будет способствовать формированию представлений о патогенезе заболевания, а также позволит выявить генетические факторы риска развития, в том числе и неходжкинских лимфом. Полученные знания, в свою очередь, помогут решить такую медико-социальную проблему, как неуклонный рост заболеваемости и, все еще, достаточно высокий уровень смертности.

Цель исследования. Улучшение диагностики неходжкинских лимфом на основании изучения распределения клинико-морфологических вариантов неходжкинских лимфом и генетической предрасположенности к ним в Республике Башкортостан (РБ).

Задачи исследования:

  1. Проанализировать и сравнить распределение различных клинико-морфологических вариантов неходжкинских лимфом на территории Республики Башкортостан и в других регионах мира.
  2. У больных неходжкинской лимфомой и в группе контроля изучить распределение частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли-альфа (TNF-), метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR), метионинсинтазы (MS), гидроксилазы цитохрома Р450 (CYP2E1), супероксиддисмутазы (SOD2), миелопероксидазы (MPO), эпоксидгидроксилазы (EPHX), синдрома Ниймегена (NBN).
  3. Провести анализ ассоциации развития неходжкинской лимфомы с полиморфными вариантами -308G>A гена TNF-, 677C>T гена MTHFR, -2756A>G гена MS, 7632T>A гена CYP2E1, *Val16/Ala16 гена SOD2, -463G>A гена MPO, *Tyr113/His113 гена EPHX, мутации 657del5 гена NBN.
  4. Провести анализ корреляции клинико-морфологических вариантов неходжкинских лимфом с полиморфными вариантами генов.

Научная новизна полученных результатов. Впервые проведено сравнение распределения морфологических вариантов неходжкинских лимфом с аналогичными данными в других популяциях в нашей стране и в других регионах мира. Установлены различия в структуре заболеваемости В-клеточными опухолями, с преимущественным распространением В-клеточных лимфоцитарных лимфом в Республике Башкортостан.

Установлены генетические маркеры неходжкинских лимфом на основании проведенного молекулярно-генетического анализа полиморфных вариантов генов цитокинов (TNF-), детоксикации ксенобиотиков (CYP2E1, EPHX), оксидативного стресса (SOD2, MPO) и энергетического гомеостаза (MTHFR, MS), вовлеченных в патогенез данного заболевания. Впервые оценена роль генетических маркеров в развитии неходжкинских лимфом и выявлены генотипы, ассоциированные с агрессивной и индолентной формами заболевания.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования, возможно прогнозировать развитие и варианты течения неходжкинской лимфомы с учетом наличия В-симптомов и повышение уровня сывороточной ЛДГ у больных с локальной стадией заболевания (в случае не исчерпывающего морфологического ответа).

Проведенное исследование полиморфных локусов вносит вклад в разработку ДНК-тестов, направленных на выявление групп повышенного онкологического риска. Полученные частоты встречаемости изученных полиморфных вариантов могут быть в дальнейшем использованы в молекулярно-эпидемиологических исследованиях, посвященных изучению роли полиморфных вариантов генов в патогенезе неходжкинских лимфом.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. В распределении некоторых морфологических вариантов неходжкинских лимфом в Республике Башкортостан в сравнении с другими регионами мира были выявлены значительные отличия.
  2. Наличие В-симптомов и повышение уровня сывороточной ЛДГ у больных с локальной стадией неходжкинской лимфомы позволяет прогнозировать развитие агрессивной формы заболевания.
  3. Установлена ассоциация полиморфных вариантов генов цитокинов, детоксикации ксенобиотиков, оксидативного стресса и энергетического гомеостаза с неходжкинскими лимфомами, агрессивной и индолентной формами заболевания.

Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв – 2008» (г. Уфа декабрь 2008 г.); 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа 12 мая 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Нефть и здоровье» (г. Уфа 27 мая 2009 г.). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» и отдела геномики Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН, число месяца 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в журнале, включенном в перечень периодических и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, главу с описанием клинического материала и методов исследования, главу с описанием собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 25 рисунками. Список использованной литературы включает 295 источников, из них отечественных 47 и иностранных 248 авторов.

Личный вклад автора составляет 80%.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Под нашим наблюдением находилось 119 больных неходжкинской лимфомой, проходивших стационарное лечение в отделении общей онкологии Клинического онкологического диспансера Министерства Здравоохранения Республики Башкортостан, (г. Уфа) за период 2006–2008 гг. Для лабораторных методов обследования забор крови осуществлялся на базе вышеуказанного лечебного учреждения после осмотра исследуемой группы. Исследование проводилось с письменного согласия пациентов. В качестве контроля использованы образцы крови 123 здоровых доноров, проживающих в тех же регионах и сходных с изучаемой группой пациентов по возрасту и полу (табл. 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ И КОНТРОЛЯ

ПО ПОЛУ, ВОЗРАСТУ И РЕГИОНУ ПРОЖИВАНИЯ

Прогностические факторы Контроль (n=123) Основная (n=119)
Пол муж. 55 (44,7%) 55 (46,2%)
жен. 68 (55,3%) 64 (53,8%)
Средний возраст (М±м) 50±12 53±13
Районы РБ* Северный 30 (24,4%) 19 (16%)
Центральный 70 (56,9%) 73 (61,3%)
Южный 22 (17,9%) 23 (19,3%)

* – другие регионы проживания не учитывались.

Данные о каждом пациенте со злокачественной неходжкинской лимфомой и здоровых донорах, собранные путем опроса, объективного и физикальных методов обследования, занесены в специально разработанную нами формализованную карту (ФК), на основании которой создана компьютерная база данных. При сборе и обработке материала использовались клинические и лабораторные методы исследования. У исследуемой группы больных диагноз был верифицирован, для морфологической характеристики применена гистологическая классификация ВОЗ (2001) (Jaffe E.S., 2001). Для стадирования неходжкинских лимфом применялась система стадирования Ann Arbor, изначально разработанная для лимфомы Ходжкина (Carbone P.P. et al., 1971). Клиническая часть проведенного исследования носила проспективный характер, а его дизайн приведен на рис. 1.

 Дизайн исследования Критерии включения в исследование: Пациенты-0

Рис. 1. Дизайн исследования


Критерии включения в исследование:

  • Пациенты с морфологически подтвержденным вариантом неходжкинской лимфомы (пациенты с впервые установленным диагнозом, рецидивные и рефрактерные к проводимой терапии).
  • Стадия I–IV.
  • Возраст от 16 до 90 лет.
  • Ожидаемая продолжительность жизни более 6 месяцев.
  • Статус по ЕСОG 0-3.

Критерии исключения:

  • Психические заболевания.
  • Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
  • Хронический алкоголизм.
  • Тиреотоксикоз.
  • ВИЧ-инфекция.
  • Наличие второго злокачественного новообразования.

В ходе исследования уточнялись данные об этнической принадлежности пациентов путем опроса и выяснения национальной принадлежности родителей до третьего поколения. По этническому составу больные распределились следующим образом: 61 (52%) русских и 58 (48%) пациентов татарского этнического происхождения. Среди больных было отмечено наличие случаев онкогематологических заболеваний в семейном анамнезе в 2% случаев у представителей I степени родства, негемопоэтических опухолей у представителей I степени родства – 14% случаев.

По полу больные распределились следующим образом: мужчин – 55 (46%), женщин – 64 (54%).

При распределении исследуемой группы больных по возрасту возникновения и развития неходжкинской лимфомы, пик манифестации заболевания отмечается в возрасте от 50 до 65 лет, что составило 39% из всей выборки больных (рис. 2). Стоит отметить, что большинство больных было в возрастной группе старше 50 лет – 65% случаев.

 Возрастной состав больных неходжкинской лимфомой В настоящее время-1

Рис. 2. Возрастной состав больных неходжкинской лимфомой

В настоящее время все неходжкинские лимфомы подразделяются на 3 группы: индолентные (вялотекущие), агрессивные, высокоагрессивные. В нашем исследовании мы объединили агрессивные и высокоагрессивные виды лимфом, т. к. последние составили 5,9%. Таким образом, к агрессивным были отнесены: диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, фолликулярная лимфома grade 3, первичная медиастинальная лимфома, беркиттоподобная лимфома, лимфома мантии, Т-лимфобластная, ангиоиммунобластная лимфомы, периферическая Т-клеточная лимфома, диффузная мелкоклеточная лимфома высокой степени злокачественности, злокачественная лимфома высокой степени злокачественности; к индолентным – диффузная мелкоклеточная лимфома/В-ХЛЛ, фолликулярная лимфома grade 1,2, MALT-лимфома, нодальная лимфома маргинальной зоны, злокачественная лимфома низкой степени злокачественности.

При распределении по агрессивности были получены следующие результаты: агрессивные лимфомы – 61 случай (51,26%), индолентные формы – 58 случаев (48,74%).

У большинства пациентов количество областей поражения не превышало четырех групп лимфатических узлов (101 пациент (85%) против 18 (15%)). Большие размеры очагов опухоли (размер одного из лимфоузлов/конгломератов превышает 7 см и/или опухоль в средостении видна на рентгеновском снимке в прямой проекции (Rodriguez J. et al., 1992)) выявлены в 15% случаев.

По стадиям заболевания, установленным при первичном обращении, исследуемые больные распределились, следующим образом: I стадия заболевания выявлена в 5% случаев, II стадия – в 52%, III стадия- в 33% случаев и IV стадия установлена в 10% случаев неходжкинской лимфомы. Таким образом, большую часть обследованных больных с данной патологией составили пациенты со II и III стадиями.

Экстранодальные проявления лимфомы были выявлены у 52 (43,7%) больных, причем поражение более одной экстранодальной зоны изначально было обнаружено у 7 (5,9%) пациентов.

Общий соматический статус больных (по шкале ECOG ВОЗ), включенных в данное исследование, исходно определялся от 0 до 3 баллов. Шкале 0 баллов соответствовали 4% больных, 1 балл – 48%, 2 балла – 45%, 3 балла – 3%.

Повышение уровня ЛДГ отмечено в 55% случаев, причем в четырех случаях (3,4%) уровень этого фермента составил более двух норм (>900 Ед/л).

Таким образом, в соответствии с приведенными параметрами международного прогностического индекса, пациенты с неходжкинской лимфомой распределились следующим образом: к низкой степени риска раннего прогрессирования (0–1 фактор) были отнесены 47 (40%) больных, к промежуточной низкой (2 фактора) – 37 (31%) больных, в группу промежуточной высокой степени (3 фактора) вошли 24 (20%) больных, а высокой степени (4-5 факторов) – 11 (9%) больных. Следовательно, около трети пациентов (29%) были отнесены в неблагоприятную прогностическую группу.

Кроме основных факторов, входящих в МПИ, были отмечены симптомы интоксикации (В-симптомы), включающие снижение массы тела на 10% и более в течение 6 мес., наличие лихорадки (>38С) в течение не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса и ночная профузная потливость. Они сопровождали заболевание в 58 (48%) случаях. Следует отметить, что у 21 (17,6%) больного этот признак сочетался с неблагоприятным фактором по МПИ.

Методы исследования. Молекулярно-генетический анализ проведен у 119 больных неходжкинской лимфомой и 123 здоровых индивидов контрольной группы. Материалом для исследования служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической крови стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew C.С., 1994). Амплификацию изученных локусов проводили с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК с использованием Taq-полимеразы (Силекс, Москва). Для определения нуклеотидных замен проводили гидролиз амплифицированных фрагментов соответствующей эндонуклеазой рестрикции.

Статистический анализ. Для сравнения распределения частот встречаемости аллелей и генотипов изученных полиморфных ДНК-локусов в различных этнических группах были использованы пакет прикладных программ обеспечения MS Excel 2003 (Microsoft). Частоты аллелей определяли по формуле (Животовский Л.А., 1991).

pi= Ni/N, где Ni – число i-ых аллелей, N – объем выборки.

Степень ассоциаций оценивали в значениях показателя соотношения шансов odds ratio, OR, по формуле:

OR= (axd) / (bxc),

где a – число лиц с наличием, b – с отсутствием маркера среди больных; с и d – число лиц соответственно с наличием и отсутствием среди здоровых. При OR = 1 нет ассоциации, OR >1 рассматривали как положительную ассоциацию признака с аллелем или генотипом («фактор повышенного риска») и OR<1 – как отрицательную ассоциацию («фактор пониженного риска»). Доверительный интервал для относительного риска рассчитывали с помощью программы: http://www.biometrica.tomsk.ru:8100/lib/freq.htm. по следующей формуле:

OR’= exp (lnOR – 1.96 1 a + 1 b + 1 c + 1 d)

OR” = exp(lnOR + 1.961 a + 1 b + 1 c + 1 d)

При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в группах больных и здоровых лиц использовался критерий 2 (Р) для таблиц сопряженности 2х2 с поправкой Иэйтса на непрерывность. Различия при статистическом критерии p<0,05 оценивались как значимые. Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ статистического анализа «Медико-биологическая статистика» С. Гланца (Glantz S., 1998).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ структуры заболеваемости неходжкинской лимфомой в Республике Башкортостан. В России, как и в большинстве стран мира, растет заболеваемость злокачественными новообразованиями. По данным за 2004 год, детально изложенным в опубликованных материалах РОНЦ им. Н.Н. Блохина (Давыдов М.И. и соавт., 2006), показатель заболеваемости всеми формами лимфом составил 8,0 на 105 населения, что на 3,9% больше, чем в 2003 году. Согласно нашим данным в Республике Башкортостан показатель общей онкологической заболеваемости за период 2000–2007 гг. увеличился на 7% (с 253 до 272 на 105 населения РБ). Среди населения РБ заболеваемость неходжкинскими лимфомами возросла от 1,85 до 3,48 на 105 населения (рис. 3А.) Увеличение заболеваемости НХЛ нами связывается не только с общей тенденцией роста онкопатологии, но и с улучшением диагностической оснащенности клиник республики.

Следует отметить, что наряду с повышением уровня заболеваемости, отмечается спад смертности от данной патологии. НХЛ является пятой по частоте причиной смерти больных со злокачественными новообразованиями, тем не менее, динамика смертности от гемобластозов с 1993 года характеризуется к 2004 году некоторым снижением (стандартизованный показатель у мужчин снизился с 10,4 до 9,4, у женщин с 6,5 до 6,1) (Давыдов М.И. и соавт., 2006). Выявлена тенденция к спаду данного показателя и в Республике Башкортостан (рис. 3Б.). В 2000г. по РБ показатель смертности составил 2,12 на 105 населения, а в 2007 г. – 1,88 на 105 населения.


 Динамика показателей заболеваемости (А) и смертности (Б) НХЛ среди-2

Рис. 3. Динамика показателей заболеваемости (А) и смертности (Б) НХЛ среди населения Республики Башкортостан за период 2000–2007 гг.

Клинико-морфологические особенности НХЛ в Республике Башкортостан. Нами был проведен сравнительный анализ данных, полученных в ходе собственного исследования с результатами «Международной группы по изучению лимфом» (ILSG) (Anderson J.R. et al., 1998), который дополнился исследованиями, проведенными в Тайвани, Японии и Северо-Западном регионе России (Chuang S. S. et al., 2000; Lymphoma Study Group of Japanese Pathologists, 2000; Криволапов Ю. А., 2004) (табл. 2).

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ

НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ (в %)

Морфологический вариант Омаха (n=200) Ванкувер (n=200) Кейптаун (n=188) Лондон (n=199) Вюрцбург (n=203) Лион (n=192) Локарно (n=79) Гонконг (n=197) Тайвань (n=197) Япония (n=1800) Северо-Запад России (n=377) Башкортостан (n=119)
В-лимфоцитарная лимфома 7 1 8 8 11 8 5 3 1 2,2 17,0 26,1
фолликулярная лимфома 32 31 33 28 18 17 11 8 6 9,0 11,0 10,9
экстранодальная лимфома маргинальной зоны (MALT) 6 7 4 3 9 13 9 10 19 10,4 2,1 2,5
медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома 0 2 3 2 0 4 9 3 2 0,2 1,9 5,9
диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома 28 29 28 27 30 25 36 36 47 43,6 33,2 26,1
лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов 3 1 8 8 4 4 6 10 9 7,2 6,4 3,4

Анализируя результаты, были выявлены значительные отличия в распределении некоторых морфологических вариантов неходжкинских лимфом в Республике Башкортостан в сравнении с другими регионами мира. В-клеточная лимфоцитарная лимфома обнаруживалась по данным РКОД в 26,1% случаев – чаще, чем во всех других регионах (2=35,8, df=1, р=0,0005).

Другой заметной особенностью обследованной группы пациентов – жителей Республики Башкортостан – оказалась низкая частота обнаружения фолликулярных лимфом. Доля в 10,9% (сравнимая с Северо-Западным регионом России (Криволапов Ю.А., 2004)) больше соответствует «азиатскому» типу распределения (Гонконг – 8%, Тайвань – 6%, Япония – 9%, Индия – 12,6% (Naresh K.N. et al., 2000), Малайзия – 10% (Peh S.C., 2001), чем «европейско-американскому» (Омаха – 32%, Ванкувер – 31%, Лондон – 28%, Southampton, UK – 19% (Sweetenham J.W. et al., 1999), Вюрцбург/Геттинген – 18%, Локарно/Беллинцона – 11%), 2=17, df=1, р=0,0006. Предполагается, что доля диффузных В-крупноклеточных лимфом в странах Восточной Азии выше за счет меньшей встречаемости фолликулярных лимфом. Однако, в Северо-западном регионе России (Криволапов Ю.А., 2004) и Республике Башкортостан, где фолликулярных лимфом также немного, диффузных В-крупноклеточных лимфом оказалось не больше, чем в регионах, где фолликулярные лимфомы встречаются чаще других.

Также как и для Северо-Западного региона, Лондона и Кейптауна, в выборке РКОД довольно редкой опухолью оказалась экстранодальная лимфома маргинальной зоны (2,5%), это меньше, чем в Северной Америке (Омаха – 3%, Ванкувер – 1%, р=0,14) и достоверно реже, чем в Тайвани и Лионе (2=16, df=1, р=0,0006 и 2=8,6, df=1, р=0,0042, соответственно).

Относительная частота выявления медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы составила 5,9%, что статистически больше, чем в Японии (2=53, df=1, р=0,0005), в сравнении с другими регионами различия незначительны.

Доля лимфом с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов выявлена в 3,4%, во всех других выборках, за исключением Северной Америки, этот вариант лимфомы встречался значительно чаще, особенно в Гонконге (2=4, df=1, р=0,047).

Как видно из клинико-морфологической характеристики больных существенных различий в распределении по полу, возрасту, и стадии заболевания между двумя группами не наблюдается. Анализируя возрастную группу старше 50 лет, поскольку она составила 65%, было выявлено, что большая часть приходилась на индолентные формы (42 (35,3%) пациента) (р=0,17).

Также не выявлено достоверных различий в наличии В-симптомов, общем соматическом состоянии и поражении селезенки, средостения, костного мозга и желудка (р>0,05) (табл. 3). Так, присутствие В-симптомов наблюдалось у 32 (52,4%) больных с агрессивным течением заболевания и у 26 (44,8%) – с индолентным; экстранодальное поражение в группе с агрессивными вариантами выявлено у 36 (59%) пациентов и столько же с индолентными лимфомами – у 35 (60%).

Повышение уровня сывороточной ЛДГ при агрессивных формах лимфом встречалось в 43 (70,5%) случаях, что было достоверно выше по сравнению с индолентными – 23 (39,7%) случая (2=10, df=1, р=0,002).

Среди пациентов с показателем ЛДГ более двух норм, также чаще выявлялись больные с агрессивными лимфомами, чем с индолентными, однако значимых отличий не выявлено (4,9% и 1,7%, р>0,05). Сочетание В-симптомов с повышенным уровнем ЛДГ также встречалось достоверно выше при агрессивных формах – 25 (41%) пациентов, чем при индолентных – 13 (22,4%) пациентов (2=3,9, df=1, р=0,048). При этом большинство пациентов с агрессивным течением имели установленные II и III стадии заболевания (по 12 (48%) случаев), в то время как с вялотекущими вариантами – III стадию заболевания (9 (69%) случаев). Таким образом, II стадия заболевания и наличие утяжеляющих состояний (В-симптомы и повышение ЛДГ) статистически значимо чаще встречались у лиц с агрессивными формами (2=6, df=1, р=0,015).

Таблица 3

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

НЕХОДЖКИНСКОЙ ЛИМФОМОЙ

Клинические проявления Все больные НХЛ Агрессивные формы Индолентные формы
абс. % абс. % абс. %
Число случаев 119 100 61 51,26 58 48,74
Средний возраст (лет) 53±15,68 51,4±17,1 54,79±14
Пол муж. 55 46,2 32 58,2 23 41,8
жен. 64 53,8 29 45,3 35 54,7
Длительность заболевания менее 2-х лет 111 93,3 60 54,1 51 45,9
более 2-х лет 8 6,7 1 12,5 7 87,5
Стадии по Ann Arbor I (первая) 6 0,5 2 33,3 4 66,7
II (вторая) 62 52,1 33 53,2 29 46,8
III (третья) 39 32,8 18 46,2 22 53,8
IV (четвертая) 12 10,1 8 66,7 4 33,3
Наличие В-симптомов 58 48,7 32 52,4 26 44,8
Повышение ЛДГ 66 55,5 43 70,5 23 39,7
ECOG 1 113 95 60 98,4 53 91,4
Количество групп лимфоузлов 2 65 54,6 33 54,1 32 55,2
2 40 33,6 19 31,1 21 36,2
Спленомегалия 21 17,6 13 21,3 8 13,8
Поражение средостения 36 30,3 16 26,2 20 34,5
Поражение костного мозга 5 4,2 2 3,3 3 5,2
Поражение желудка 7 5,9 5 8,2 2 3,4

Анализ параметров МПИ не выявил статистически значимых различий в группах агрессивных и индолентных неходжкинских лимфом. Благоприятный прогноз течения заболевания среди агрессивных лимфом отмечался у 41 (67,2%) пациента, среди индолентных – у 44 (75,9%) пациентов. Неблагоприятные факторы обнаружены у 20 (32,8%) больных с агрессивными вариантами и у 14 (24,1%) – с индолентными. Сочетание неблагоприятного прогноза и В-симптомов было сопоставимо в исследуемых группах (10 (16,4%) случаев агрессивного течения, 11 (19%) случаев индолентного процесса).

Полиморфные варианты генов оксидативного стресса у больных НХЛ. В результате изучения полиморфного локуса Val16/Ala16 гена SOD2 у больных НХЛ различия между больными НХЛ и контролем по распределению частот аллелей (2 =0,049) и генотипов (2 =0,0005) не достигали уровня статистической значимости (р>0,05). Сравнительный анализ между подгруппами больных НХЛ в зависимости от формы заболевания значительных различий не выявил (p>0,05). Полученные нами результаты согласуются с литературными данными по изучению полиморфизма генов антиоксидантной системы у больных НХЛ (Wang S.S. et al., 2006). Авторы данного исследования провели изучение характера распределения частот генотипов и аллелей полиморфных локусов гена SOD2 у 1172 больных НХЛ и 982 контрольных индивидов, полученные различия между группами больных НХЛ и контролем не достигали уровня статистической значимости. Однако, в исследовании Wang S.S. с соавт. (2006) получены данные, согласно которым наблюдалась положительная ассоциация генотипа SOD2 *Ala16/Ala16 с В-клеточными лимфомами (OR = 1,3, 95% CI = 1,0–1,6, р=0,01), особенно с В-крупноклеточным вариантом (OR = 1,3, 95% CI = 1,0–1,8, р=0,05).

В результате изучения полиморфного локуса -463G>A гена МРО статистический анализ показал отсутствие достоверных различий в группе больных НХЛ по сравнению с контрольной группой. (2=0,53; р>0,05). В исследовании Wang S.S. с соавт. (2006) получены данные, согласно которым частота генотипов *GA и *АА гена МРО была достоверно выше у больных с НХЛ (особенно, для В-клеточных вариантов), по сравнению с контрольной группой (р=0,01). Противоречие полученных нами результатов может быть связано с этническими особенностями исследованных выборок. Вместе с тем, у больных НХЛ в зависимости от формы заболевания, выявлено повышение вероятности развития агрессивных лимфом у индивидов с генотипом *АА и *GA, однако статистической значимости этот показатель не достиг (OR=1,17 [95% CI=0,45–2,92], р>0,05.

Полиморфные варианты генов энергетического гомеостаза у больных НХЛ. Результаты исследования полиморфного варианта 677C>T гена MTHFR в контроле и среди пациентов с НХЛ свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в распределении частот аллелей и генотипов изученного локуса (2=0,79; df = 2, р=0,68). В мировой литературе имеются противоречивые результаты, так, по данным ряда авторов, в популяции Италии отмечался пониженный риск развития НХЛ у носителей генотипов *СТ и *ТТ (Gemmati D. et al., 2004), в то время как среди населения США наблюдалась повышенная вероятность развития заболевания (Lightfoot T.J. et al., 2005). При попарном сравнении частот генотипов между выборками больных с различным течением НХЛ, достоверных отличий не обнаружено (р>0,05), однако, у носителей генотипа *СТ выше вероятность возникновения индолентных форм неходжкинской лимфомы, OR = 1,19 [95% CI 0,76 – 4,23].

В результате изучения полиморфного локуса –2756A>G гена MS наличие мутации в гомозиготном и гетерозиготном состояниях у больных НХЛ встречались реже по сравнению с контролем. Применение критерия 2 показало наличие достоверных различий между группами (2=4,18; р=0,04). Для генотипов *GG и *GA был рассчитан показатель OR, который для больных неходжкинской лимфомой составил 0,56 [95% CI=0,32–0,98], что указывает на значимое понижение вероятности развития неходжкинской лимфомы у носителей данных генотипов. Полученные данные согласуются с литературными данными (Gemmati D. et al., 2004; Matsuo K. et al., 2005). В данных исследовании распределение генотипов среди больных было сопоставимо с полученными данными, а в контроле наблюдались различия: среди населения Италии генотип *GG встречался достоверно чаще, чем среди жителей Башкортостана (2=6,81; df=2; р=0,033) (табл. 4). В работе Gemmati D. с соавт. статистически значимых различий для полиморфизма -2756A>G гена MS у больных НХЛ по сравнению с контрольной группой показано не было.

Сравнительный анализ характера распределения частот генотипов гена MS у больных НХЛ с учетом формы заболевания не выявил выраженных различий между больными с агрессивной и индолентной формой. Анализируя возрастной состав, у обладателей генотипа MS*-2756GG и MS*-2756GA пониженный риск развития неходжкинской лимфомы более чем в 2,5 раза (OR=0,38 [95% CI=0,14–0,99]) был отмечен в возрастной когорте старше 55 лет (2=3,98; р=0,046).

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТ ГЕНОТИПОВ

ПОЛИМОРФНОГО ЛОКУСА -2756A>G ГЕНА MS В КОНТРОЛЕ

MS2756A>G Данное исследование Matsuo К. et al., 2005, Корея Gemmati D. et al., 2004, Италия
*GG 2/116 (1,27%)* 6/243 (2,5%) 10/257 (3,9%)*
*AG 56/116 (48,3%) 81/243 (33,3%) 89/257 (34,6%)
*AA 58/116 (74,1%) 156/243 (64,2%) 158/257 (61,5%)

*р=0,033.

Полиморфные варианты генов системы детоксикации ксенобиотиков у больных НХЛ. Проведенное исследование полиморфного варианта Tyr113/His113 гена EPHX различий между больными неходжкинской лимфомой и контролем по распределению частот генотипов не выявило (2 =3,82; р=0,15). Однако, наличие в генотипе мутантного аллеля (*His113/His113 или *Tyr113/His113) повышает риск возникновения НХЛ, OR = 1,35 (95% CI 0,78–2,34), р=0,32. При изучении распределения частот аллелей обнаружено, что носительство мутантного аллеля *His113 чаще наблюдалось у больных по сравнению с контролем, 2 =3,23; р=0,07. Сравнительный анализ распределения частот генотипов и аллелей полиморфного локуса *Tyr113/His113 гена EPHX у больных неходжкинской лимфомой в зависимости от формы заболевания выявил достоверные различия, 2 =6,73, df=2; р=0,035 и 2 =7,37; р=0,0075, соответственно. Оценка степени ассоциации позволяет говорить, что у носителей аллеля *His113 выше вероятность возникновения агрессивных форм неходжкинской лимфомы, OR = 2,19 [95% CI 1,23–3,93]. Полученные результаты позволяют предположить, что генотипирование полиморфного варианта гена EPHX на ранних стадиях заболевания у больных НХЛ помогло бы выделить группу лиц, генетически предрасположенную к агрессивной форме заболевания. При попарном сравнении частот генотипов между выборками агрессивных и индолентных форм НХЛ обнаружены достоверные отличия: у больных с агрессивным течением НХЛ выше частота гомозигот *His113/His113, 2 =4,66, р=0,031. В возрастной когорте до 55 лет включительно был отмечен повышенный риск развития неходжкинской лимфомы у обладателей генотипа *Tyr113/His113 или *His113/His113, OR=2,14 [95% CI=1,01–4,56], р=0,046. Анализ распределения частот генотипов и аллелей полиморфного локуса *Tyr113/His113 гена EPHX в зависимости от возраста выявил высокую частоту гомозигот по мутантному аллелю (*His113/His113) и самого аллеля (*His113) среди больных НХЛ в той же возрастной когорте (2 =8,82, df=2, р=0,012 и 2 =9,97, р=0,0025, соответственно), при этом носительство мутантного аллеля было связано с повышением риска развития НХЛ, OR=2,32 [95% CI=1,36–3,99], р=0,0025. Полученные результаты не согласуются с литературными данными. В работе Sarmanova J. С соавт. (2001 г.) показано, что генотип *His113/His113 гидролазы EPHX имел статистически значимые различия у мужчин в контроле и с НХЛ (Sarmanova J. et al., 2001).

В результате изучения полиморфного локуса CYP2E1*1А/6 было выявлено, что распределение частот аллелей и генотипов данного ДНК-локуса в выборке больных НХЛ и здоровых доноров достоверно не отличалось (2=1,44; df = 2, р=0,33). По данным литературы в популяциях Западной Европы была выявлена взаимосвязь данного полиморфного варианта гена CYP2E1*1А/6 с риском развития неходжкинской лимфомы (Sarmanova J. et al., 2001), для нашей популяции полиморфный вариант гена CYP2E1 не является маркером риска развития неходжкинской лимфомы. Наши результаты не согласуются с данными мировой литературы: в проведенном нами исследовании аллель *1А в контроле встречался чаще, чем в аналогичной группе здоровых Западной Европы (Sarmanova J. et al., 2001). В результате изучения характера распределения частот генотипов у больных НХЛ в зависимости от формы заболевания выявлено повышение частоты встречаемости генотипа CYP2E1*1А/1А у больных с индолентной формой НХЛ по сравнению с агрессивной. Несмотря на то, что применение критерия 2 не выявило значимых различий по частотам генотипов между больными НХЛ и контрольной группой (р=0,33), повышение частоты генотипа CYP2E1*1А/1А у больных с индолентной формой свидетельствует о возможной прогностической значимости данного генетического маркера. Полученные результаты необходимо дополнить последующими исследованиями для определения роли данного полиморфного варианта в лимфомагенезе.

Полиморфные варианты генов цитокинов и генов, вовлеченных в регуляцию процессов репарации ДНК у больных НХЛ. Результаты молекулярно-генетического изучения полиморфизма -308G>A в промоторной области гена TNF- продемонстрировали значимые отличия в выборке больных неходжкинской лимфомой по сравнению с контрольной группой по частоте генотипа *АА и аллеля *А (2 =7,03, df=2, р=0,03 и 2 =4,52, р=0,034, соответственно). Наличие в генотипе мутантного аллеля (*А/А или *G/A) статистически значимо повышает риск возникновения НХЛ более чем в 1,5 раза, OR = 2,11 (95% CI 1,14 – 3,92), р=0,017. Полученные результаты согласуются с аналогичными литературными данными, представленными в работе Bel H.J. с соавт. (2007). Авторами этого исследования был изучен полиморфизм гена TNF- у больных с неходжкинской лимфомой. Результаты этой работы показали значимые различия между группами больных и контролем по распределению частот генотипов и достоверное повышение риска развития указанной онкопатологии (OR=3,63, р=0,028). Однако данные Seidemann K. С соавт. (2005) и Purdue М. с соавт. (2007) продемонстрировали отсутствие значимых различий между группами больных и контролем по распределению частот аллелей и генотипов. Достоверные отличия обнаружены при попарном сравнении частот генотипов между выборками больных НХЛ и контроля: у больных НХЛ выше частота генотипа *GA, 2 =6,25, р=0,013. В зависимости от формы заболевания значимых различий по частотам генотипов между больными с разным течением НХЛ не выявлено (2=4,44; р=0,108), тем не менее, повышение частоты мутантного генотипа у больных с агрессивной формой свидетельствует о возможной прогностической значимости данного генетического маркера. Полученные результаты позволяют предположить, что генотипирование полиморфного локуса -308G>A гена TNF- на ранних стадиях заболевания у больных НХЛ помогло бы выделить группу лиц, генетически предрасположенную к агрессивной форме заболевания.

Синдром Ниймегена (Nijmegen breakage syndrome (NBN)) является одним из нескольких синдромов с фенотипическими проявлениями, включающими НХЛ и имеющие менделевский тип наследования (табл. 5).

Мутация 657del5 гена NBN в гетерозиготном состоянии определена у одной пациентки с НХЛ, что составляет 0,8%, в группе контроля делеция не выявлена. Достоверных различий между частотами генотипов и аллелей среди больных и здоровых индивидов не выявлено (р>0,05). Возможно, это является следствием небольшого объема выборки больных. Сравнительный анализ наших результатов с данными мировой литературы свидетельствует в пользу положительной ассоциации делеции 657del5 гена NBN с риском развития неходжкинской лимфомы (табл. 5). Значение OR составило 1,36 [95%CI 0,76–2,42].

Таблица 5

АНАЛИЗ АССОЦИАЦИЙ МУТАЦИИ 657DEL5 ГЕНА NBN ПРИ НХЛ

Работа Популяция Размер выборки n % OR (95%CI) p
Stanulla M. et al., 2008 Германия контроль больные 317 109 0 0 0 0
Steffen S. et al., 2006 Польша контроль больные 1620 228 10 8 0,6 3,5 5,85 (2,29–15) 0,0001
Resnick I. et al., 2005 Россия контроль больные 548 68 0 2 0 2,9 0,0053
Chrzanowska K. et al., 2005 Польша контроль больные 6984 212 42 2 0,6 0,9 1,57 (1,21–2,25) 0,041
Seidemann K. et al., 2006 Австрия, Германия контроль больные 0 1569 0 4 0 0,2
Наши данные Россия контроль больные
123 119

0 1

0 0,8
0,9
В целом Центральная и Восточная Европа контроль больные 9592 2305 52 17 0,5 0,7 1,36 (0,76–2,42) 0,34

Таким образом, структура распределения морфологических вариантов неходжкинских лимфом существенно отличается в разных регионах мира. При этом заболеваемость Т-клеточными лимфомами в различных географических зонах не имеет выраженных отличий, а основное различие в структуре заболеваемости В-клеточными опухолями – данная особенность, вероятно, связана с различным этническим составом населения. Также стоит отметить, что для агрессивных форм неходжкинских лимфом, даже с локальной стадией заболевания, характерно наличие отягчающих состояний.

Исследование факторов предрасположенности к неходжкинским лимфомам, в основе которых лежит полиморфизм ДНК, весьма актуально. Формирование групп риска, тщательный мониторинг носителей данных полиморфных вариантов, возможно, позволит регистрировать заболевание на ранних стадиях. Выделение групп больных на основании исходных прогностических критериев (включая полиморфный вариант гена), имеющих низкую вероятность достижения ремиссии или высокий риск развития рецидива, помогает индивидуализировать терапию и улучшать ее качество.

Полученные результаты не претендуют на исчерпывающую характеристику молекулярно-генетических основ развития неходжкинских лимфом, но являются важным шагом на пути понимания механизмов, лежащих в основе патогенеза лимфом.

Представленный выше сравнительный анализ результатов проведенного исследования позволил сформулировать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

  1. В распределении морфологических вариантов неходжкинских лимфом в Республике Башкортостан в сравнении с другими регионами мира были выявлены значительные отличия: В-клеточная лимфоцитарная лимфома встречалась чаще в РБ, чем в других странах (2=35,8, р=0,0005), низкая частота обнаружения по РБ была выявлена среди фолликулярных лимфом (2=17, р=0,0006).
  2. Установлено, что сочетание локальной стадии заболевания и симптомов интоксикации достоверно чаще встречается при агрессивных формах лимфом по сравнению с индолентными (2=6, р=0,015).
  3. Выявлены достоверные различия в распределении частот аллелей и генотипов полиморфных локусов генов MS, TNF-, EPHX, NBN между больными неходжкинской лимфомой и группой контроля. Установлено, что маркерами повышенного риска возникновения неходжкинской лимфомы являются генотипы *AA и *GA гена TNF- (OR = 2,11, р=0,017), аллель *His113 гена EPHX (OR = 1,45, р=0,07), а маркером пониженного риска – генотип *GG и *GA гена MS (OR = 0,56, р=0,04). Незначительный вклад в развитие неходжкинских лимфом вносит мутация 657del5 гена NBN.
  4. Молекулярно-генетическими маркерами риска агрессивной формы неходжкинской лимфомы являются гомозиготный по мутации генотип *АА локуса -308 гена TNF- (р>0,05), генотип *АА локуса -463 гена МРО (OR=1,17, р>0,05), а также наличие мутантного аллеля *His113 в генотипе гена EPHX (OR= 2,19, р=0,0075).
  5. Установлено, что молекулярно-генетическими маркерами индолентной формы неходжкинской лимфомы являются гомозиготный по мутации генотип CYP2E1*1А/1А и гетерозиготный генотип *СТ локуса 677 гена MTHFR (OR=3,17 и 1,19, соответственно, р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Наличие В-симптомов и повышение уровня сывороточной ЛДГ у больных с локальной стадией неходжкинской лимфомы с большей вероятностью позволяет прогнозировать развитие агрессивной формы заболевания (в случае не исчерпывающего морфологического ответа).
  2. Обнаружение генотипов *АА гена TNF-, *АА гена МРО, а также наличие мутантного аллеля *His113 в генотипе гена EPHX у больных неходжкинской лимфомой позволяет прогнозировать развитие агрессивной формы заболевания.
  3. Определение генотипов CYP2E1*1А/1А и *СТ локуса 677 гена MTHFR у больных неходжкинской лимфомой позволяет выявлять лиц, предрасположенных к индолентной форме НХЛ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Молекулярно–генетический подход в изучении неходжкинских лимфом / О.В. Гончарова, М.А. Бермишева, И.Р. Гилязова, О.Н. Липатов, Э.К. Хуснутдинова // Вопросы онкологии. – 2009. – Т. 55, № 2. – С. 151–157.
  2. Гончарова, О.В. Оценка распространенности неходжкинских лимфом / О.В. Гончарова, О.Н. Липатов // Медицинский вестник Башкортостана. – 2009. – № 1. – C. 25–28.
  3. Гончарова, О.В. Распределение частот морфологических вариантов неходжкинских лимфом / О.В. Гончарова, О.Н. Липатов // Врач–аспирант. – 2009. – № 1. – С. 51–59.
  4. Гончарова, О.В. Особенности клинического течения неходжкинских лимфом / О.В. Гончарова, О.Н. Липатов // Медицинский вестник Башкортостана. – 2009. – № 6. – C. 29–33.
  5. Однонуклеотидный полиморфизм гена MTHFR при неходжкинских лимфомах / О.В. Гончарова, М.А. Бермишева, И.Р. Гилязова, О.Н. Липатов, Э.К. Хуснутдинова, Ш.Х. Ганцев // Научный прорыв – 2008: сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан. – Уфа, 2008. – С. 14–16.
  6. Гончарова, О.В. Изучение полиморфного варианта –308G>A гена фактора некроза опухоли (TNF–) у больных неходжкинской лимфомой / О.В. Гончарова, И.Р. Гилязова, М.А. Бермишева // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. – Уфа, 2009. – С. 154–156.
  7. Риск возникновения лимфопролиферативных заболеваний в условиях современного техногенеза / Б.А. Бакиров, А.Б. Бакиров, О.В. Гончарова, О.Н. Липатов, Л.К. Закирова // Нефть и здоровье: сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. – Уфа, 2009. – С. 129–133.

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю глубокую признательность чл.-корр. РАН, проф. Ганцеву Шамилю Ханафиевичу за постоянное внимание и ценные рекомендации. От всей души благодарю научных руководителей диссертационной работы д.м.н. Липатова Олега Николаевича и проф. Хуснутдинову Эльзу Камилевну за мудрое руководство и неустанную поддержку. Искренне признательна сотрудникам лаборатории молекулярной генетики человека Учреждения Российской академии наук Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН, в особенности к.б.н. Бермишевой М.А. и к.б.н. Гилязовой И.Р. за активную помощь в выполнении молекулярно-генетического анализа и за безграничное терпение, постоянную помощь и моральную поддержку.







ГОНЧАРОВА Ольга Владимировна

УЛУЧШЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ

НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ НА ОСНОВАНИИ

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана»

450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 02.09.2009 г.

Формат 6084/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.

Тираж 100. Заказ № 495.



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.