WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Эффективность и безопасность применения непрямого антикоагулянта варфарина при его дозировании, основанном на результатах фармакогенетического тестирования

На правах рукописи

АНТОНОВ ИВАН МИХАЙЛОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕПРЯМОГО АНТИКОАГУЛЯНТА ВАРФАРИНА ПРИ ЕГО ДОЗИРОВАНИИ, ОСНОВАННОМ НА РЕЗУЛЬТАТАХ ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

14.00.25 фармакология, клиническая фармакология

03.00.15 генетика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич

Кандидат биологических наук Игнатьев Илья Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алий Юрьевич Асанов

Доктор медицинских наук, профессор Марина Васильевна Леонова

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины.

Защита диссертации состоится «____»______________ 2009 г на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.13 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва,

ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу:

117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «____»___________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук Архипов Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тромботические осложнения являются одной из главных причин смертности и инвалидизации, приносящих огромный экономический ущерб государству. Наблюдается рост числа больных с высоким риском этих осложнений. Применение лекарственных средств (ЛС) из группы оральных антикоагулянтов непрямого действия (АКНД) является единственным и безальтернативным методом длительной амбулаторной профилактики тромбозов — доказана их эффективность при первичной и вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией и, прежде всего, ишемического инсульта [Framingham, 2003]. Терапия АКНД снижает риск всех инсультов в среднем на 62%. Доказано преимущество терапии АКНД с точки зрения профилактики первичных и повторных тромбоэмболий [Ederhy, 2004].

Терапия АКНД крайне важна пациентам с протезами клапанов сердца, высокий риск тромбоэмболических осложнений у которых резко возрастает при фибрилляции предсердий. Показано, что снижение риска тромбоэмболических осложнений при терапии АКНД составляет 75%. [Cannegieter, 2004]. При этом обнаружено, что потребность в терапии АКНД увеличивается с возрастом, также как и риск возникновения тромбозов.

Подбор индивидуальной дозы АКНД и дальнейшее поддержание необходимого уровня коагуляции достигается при помощи лабораторного контроля терапии. В настоящее время утвердился метод контроля показателя международного нормализованного отношения (МНО) [Kirkwood, 1983]. Этот метод основан на доказанной взаимосвязи показателя МНО с эпизодами гипокоагуляции у лиц, принимающих АКНД.

Несмотря на всю точность лабораторного контроля и наличие схем тщательного подбора дозы, главной опасностью при назначении АКНД остается возможность развития кровотечений. Геморрагии возникают с частотой до 26%, из них «большие» (т.е. приводящие к смерти, госпитализации или ее продлению) в т.ч. фатальные – до 4,2% [Fihn, 1993]. Из 700 тыс. пациентов с мерцательной аритмией, получающих варфарин ежедневно, у 17 тыс. развиваются кровотечения, которые в 4 тыс. случаев приводят к летальному исходу [Lipton, 2003]. Риск развития кровотечений напрямую зависит от уровня МНО и возрастает в 1,37 раза с каждыми 0,5 единицы его повышения [Gorter, 1999]. При этом бессимптомное повышение МНО может происходить не только на этапе насыщения АКНД, но и при длительном применении [Панченко Е.П., 2001]. Поэтому актуальным представляется изучение факторов, определяющих индивидуальную чувствительность к АКНД. Одним из таких факторов являются генетические особенности пациента.

Большинство АКНД метаболизируются изоферментами цитохрома Р-450 CYP2C9. Для данного белка известны альтернативные изоформы CYP2C9*2 и CYP2C9*3), характеризующиеся значительным снижением активности [Yin, 2006]. Другим важным генетическим фактором, обуславливающим изменение индивидуального ответа пациента на терапию АКНД, является генетический полиморфизм 1-й субъединицы витамин К эпоксидредуктазы (VKORC1) – молекулы-мишени всех АКНД.

Предполагается, что использование персонализованного подхода, основанного на результатах фармакогенетического тестирования, к дозированию АКНД может способствовать снижению риска геморрагических осложнений [Schwarz, 2006]. Очевидно, что внедрение подобного подхода позволит более широко применять АКНД у нуждающихся в них пациентов, за счет повышения безопасности лечения данными препаратами. При всей важности вопроса, его практическая реализация не возможна без получения результатов проспективных исследований, подтверждающих преимущества фармакогенетического подхода к подбору индивидуальной дозы варфарина перед традиционным, которые не проводились ранее у российских пациентов.

Цель исследования: оценка преимуществ фармакогенетического подхода к дозированию АКНД варфарина по сравнению с традиционным методом с целью повышения эффективности и безопасности его применения у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Задачи исследования:

1. На основании результатов ретроспективного исследования выбрать оптимальный для российских пациентов алгоритм дозирования варфарина, основанный на результатах фармакогенетического тестирования.

2. Сопоставить частоты развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при использовании фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина и традиционного метода подбора дозы у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

3. Сопоставить частоты кровотечений при использовании фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина и традиционного метода подбора дозы у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

4. Выявить предпосылки для совершенствования фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина у российских пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Научная новизна. Впервые проведен анализ известных фармакогенетических подходов к расчету начальной дозы варфарина, применительно к российским пациентам, на основании которого был выбран оптимальный алгоритм. Впервые фармакогенетический алгоритм дозирования варфарина применен в отечественной клинической практике в условиях многопрофильного стационара, при этом показаны его преимущества в плане поддержания более стабильного уровня гипокоагуляции и снижения частоты кровотечений. Впервые проанализированы ассоциации генетического полиморфизма CYP2C9 и VKORC1 с величиной поддерживающей дозы и частотой развития чрезмерной гипокоагуляции, что является предпосылкой к совершенствованию фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина.

Практическая значимость работы. Разработаны клинические рекомендации по дозированию варфарина, учитывающего также гендерные, антропометрические характеристики, данные анамнеза, сопутствующие заболевания и возможные взаимодействия варфарина с другими ЛС. Продемонстрированные преимущества дозирования варфарина на основе фармакогенетического тестирования создали предпосылки для внедрения данного подхода в систему здравоохранения России.

Личное участие автора. Автор выполнил анализ фармакогенетических алгоритмов подбора начальной дозы варфарина и выбрал оптимальный для российских пациентов, сформировал группу из 76 пациентов, имеющих показания к применению АКНД, производил забор генетического материала. На основании результатов фармакогенетического тестирования, выполненного к.б.н. Игнатьевым И.В. и к.б.н. Казаковым Р.Е., автор произвёл расчет начальной дозы варфарина с последующим ее назначением, а также вел наблюдение за больными в период до 1 года со дня назначения терапии. Также автор произвёл статистические расчеты и анализ окончательных результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Фармакогенетический алгоритм Gage et al. является оптимальным для расчета начальной дозы варфарина у российских пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
  2. Применение фармакогенетического подхода к дозированию варфарина у российских пациентов позволяет снизить частоту развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции в 3,3 раза, по сравнению со стандартным методом дозирования варфарина.
  3. Применение фармакогенетического подхода к дозированию варфарина позволяет снизить частоту развития кровотечений у российских пациентов в 4,5 раза, по сравнению со стандартным методом дозирования варфарина.
  4. Имеются предпосылки к совершенствованию фармакогенетического алгоритма Gage для повышения эффективности и безопасности применения варфарина.

Публикации. По материалам работы опубликовано 10 печатных работ в журналах и сборниках материалов конференций из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (8 декабря 2008 г.), 9 Конгрессе Европейской ассоциации клинических фармакологов (Эдинбург, 2009), на международной научной конференции «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009) и на заседании Института клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора (15 сентября 2009 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, перечисления результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Материал диссертации изложен на 104 страницах машинописного текста и содержит 27 таблиц и 23 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования. В проспективное исследование включались больные с диагнозами: постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, наличие протезов клапанов сердца, у которых отсутствуют противопоказания к применению варфарина. Всем больным до начала терапии варфарином проводилось фармакогенетическое тестирование, на основании результатов которого, а также информации о поле, возрасте, весе пациента рассчитывалась начальная доза ЛС. Срок наблюдения — до 1 года, однако анализировались данные пациентов, полученные в течение 6 месяцев. После подбора индивидуальной дозы варфарина измерение МНО выполнялось 1 раз в 3 недели, или по необходимости — при развитии эпизодов гипокоагуляций и/или кровотечений. Целевой диапазон МНО для больных с фибрилляцией предсердий и тромбозом глубоких вен составил 2,0-3,0. Для больных с искусственными клапанами сердца – 2,5-3,5 соответственно, согласно рекомендациям ВНОК. Эпизодами чрезмерной гипокоагуляции считались все случаи превышения терапевтического диапазона.

В качестве контроля выступала группа больных (78 человек) с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбозом глубоких вен, протезированными клапанами сердца, получавших варфарин, изученная в ретроспективном исследовании «Влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий» [Михеева Ю.А., Сычев Д.А., 2006, 2008]. Сравнительная характеристика групп пациентов представлена в разделе «Результаты и обсуждения».

Определение показателя МНО. Определение МНО производилось в образцах капиллярной крови на приборе CoaguChekXS («Roche», Швейцария).

Фармакогенетическое тестирование. Идентификацию генотипов проводили на амплификаторе «Терцик ТП4-ПЦР01» («ДНК-Технология», Россия) методом ПЦР-ПДРФ. Геномная ДНК выделена из венозной крови стандартным методом. Праймеры для амплификации подобраны с помощью программы «PrimerSelect» 4.05©1993-2000 DNASTAR Inc. и синтезированы в ЗАО «Синтол» (Россия). Размер ампликона составлял 418 п.н. для СYP2С9*2, 102 п.н. для СYP2С9*3 и 406 п.н. для G-1639(3673)A. Для идентификации аллеля СYP2С9*2 был использован фермент Bme18I, для аллеля СYP2С9*3 — Bse3DI, для идентификации генотипов полиморфного маркёра G-1639(3673)A гена VKORC1 — MspI. Все использованные ферменты – производства ЗАО «СибЭнзим» (Россия). Разделение фрагментов рестрикции проводили электрофорезом в 10% акриламидном геле.

Терапия варфарином. Всем больным назначался варфарин («Никомед», Дания) в начальной дозе, рассчитанной по выбранному алгоритму, далее коррекция дозы осуществлялась по показателям МНО в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата и его типовой клинико-фармакологической статьей в Государственном реестре лекарственных средств от 2008 г.

Статистическая обработка результатов. Анализ результатов выполнен методами непараметрической статистики (двусторонний критерий Фишера, метод Манна-Уитни) с помощью статистических программ Biostat и Instat.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Выбор оптимального фармакогенетического алгоритма для дозирования варфарина. На основании анализа литературных данных были обнаружены следующие алгоритмы расчета начальной дозы варфарина (ДВ):

  • ДВ (мг/сут)=(0.628-0.0135возраст, лет-0.24CYP2C9’2-0.37CYP2C9’3-0.241VKORC1+0.0162рост, см)2 [Sconce et al.]
  • ДВ (мг/сут)=e*(0.385-0.0083возраст, лет+0.498площадь поверхности тела-0.208CYP2C9’2-0.350CYP2C9’3-0.341амиодарон+0.378целевое МНО-0.125статин-0.113раса-0.075женский пол) [Gage et al.]
  • ДВ (мг/сут)=6.60.035возраст, лет+0.031вес, кг [Takagashi et al.]
  • ДВ (мг/сут)=1,429e*(0.838-0.005возраст, лет+0.003вес, кг-0.189CYP2C9’3-0.283VKORС1381СС-0.119VKORС1381ТС) [Tham et al.]
  • ДВ (мг/сут)=0,462+0,947Доза-генотип-0,855амиодарон [Сыркин А.Л. и соавт.]

С использованием генотипов и других характеристик пациентов, принимавших участие в ретроспективном исследовании, были рассчитаны ДВ, исходя из вышеописанных алгоритмов. Затем теоретически рассчитанные ДВ сопоставлялись с реальными дозами, которые были подобраны по стандартной методике под контролем показателя МНО. Результаты такого сопоставления в виде коэффициентов корреляции и детерминации представлены в таблице 1.

Как следует из наших расчетов, наиболее сильная корреляционная связь между рассчитанной и подобранной ДВ наблюдалась при использовании алгоритма Gage et al. (рисунок 1). Полученный коэффициент корреляции 0,88 является очень высоким для подобных биолого-медицинских моделей, что свидетельствует о высокой релевантности использованного алгоритма. Таким образом, на выбор алгоритма Gage et al. для нашего проспективного исследования повлияли следующие факторы:

  • Для данного алгоритма получен самый высокий коэффициент корреляции расчетной ДВ с подобранной стандартным методом;
  • В исследовании Gage et al. участвовало наибольшее количество больных и учитывалось максимальное количество индивидуальных параметров пациентов;
  • Данное уравнение является динамичным, так как авторы создали on-line калькулятор для расчета ДВ по их модели и на основании данных, которые присылают специалисты, воспользовавшиеся их программой, постоянно корректируют коэффициенты в уравнении.

Таблица 1

Взаимосвязь теоретически рассчитанных доз варфарина с реальной дозой варфарина, подобранными практически

Автор алгоритма Коэффициент детерминации, R2 Коэффициент корреляции, r р
Sconce et al. 0,2571 0,5070 <0.0001
Gage et al.* 0,6902 0,8870 <0,0001
Takahashi et al. 0,1623 0,4028 0.0011
Tham et al. 0,1910 0,4370 <0,0001
Сыркин А.Л. c соавт. 0,257 0,5025 <0,0001

* Расчет производился по варианту начала 2008 г.

Рисунок 1.

Корреляция подобранных доз варфарина в группе пациентов из ретроспективного исследования с дозами варфарина, рассчитанными по алгоритму Gage et al.

2. Сравнительный анализ сформированных в ходе исследования групп пациентов. В наше исследование вошли две группы пациентов. Первая группа (далее группа А) включала в себя больных, принимавших участи в проведенном ранее ретроспективном исследовании. Вторая группа (далее группа Б) состояла из больных собственно проспективного исследования, которым ДВ назначалась на основе расчета по фармакогенетическому алгоритму Gage et al.

Как следует из данных, приведенных в таблице 2, обе рассматриваемые группы не различались по негенетическим параметрам (таблица 2), которые необходимо учитывать при подборе дозы АКНД. Гендерные различия оценивались с помощью критерия 2, а для оценки различий по остальным параметрам применялся критерий Манна-Уитни.

Таблица 2

Сопоставление групп пациентов по параметрам, важным для терапии непрямыми антикоагулянтами

Параметр Группа А n= 78 Группа Б n= 76 р
Пол Мужской/Женский 34(44%)/44(56%) 43(56%)/33(44%) 0,09
Возраст, лет 63,4±9,4 60,3±12,3 0,07
Рост 171,4±8,15 172,7±8,4 0,44
Риск развития кровотечений (сумма баллов по шкале HEMORR2HAGES) 1,22±0,13 1,34±0,09 0,357
Постоянная форма фибрилляции предсердий, Длительность, лет 62 (80%) 2,5±2 57 (74%) 2±0,9 НД НД
Тромбоз глубоких вен, Длительность, лет 10 (13%) 0,8±0,4 12 (16%) 0,9±0,3 НД НД
Протезированные клапаны сердца, Длительность, лет 5 (7%) 3±1 7 (9%) 2,2±0,8 НД НД

Для оценки риска кровотечений использовалась достаточно известная и хорошо зарекомендовавшая себя шкала риска кровотечений при применении варфарина HEMORR2HAGES [Gage et al. 2006]. Эта шкала, в отличие от других, так же применима и к генетическим особенностям пациента, в отношении генотипа по CYP2C9. Для каждого пациента была рассчитана сумма баллов по шкале HEMORR2HAGES, отражающая риск кровотечений при применении варфарина. При этом статистически значимых различий по риску кровотечений при применении варфарина, оцененной по шкале HEMORR2HAGES в группах А и Б не наблюдается (таблица 2).

Кроме того, больные были сопоставимы по показаниям к назначению варфарина (Таблица 2).

На рисунках 2 и 3 представлены результаты анализа распределения генотипов по локусам CYP2C9 и VKORC1 в изученных группах.

Рисунок 2.

Распределение генотипов по CYP2C9 в исследованных группах пациентов

Группа А больные проведенного ранее ретроспективного исследования; группа Б больные текущего проспективного исследования.

Рисунок 3.

Распределение генотипов по VKORC1 в исследованных группах пациентов

Группа А больные проведенного ранее ретроспективного исследования; группа Б больные текущего проспективного исследования.

Сопоставление наблюдаемых различий с помощью критерия 2 показало, что они статистически недостоверны (р=0,178 для CYP2C9 и р=0,166 для VKORC1). Поскольку между изученными группами не наблюдалось достоверных различий ни по негенетическим параметрам, влияющим на дозировку варфарина, ни в распределении генотипов по локусам, продукты которых участвуют в формировании ответа организма на варфарин (CYP2C9 и VKORC1), можно сделать вывод о том, что данные группы полностью сопоставимы.

3. Сопоставление частоты развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при дозировании варфарина методом, основанным на результатах фармакогенетического тестирования, по сравнению с традиционным. Основным методом контроля безопасности терапии АКНД является мониторинг показателя МНО. Когда значение данного показателя у конкретного больного выходит за верхнюю границу терапевтического диапазона, возникает состояние чрезмерной гипокоагуляции. Это свидетельствует о том, что у пациента либо замедлен метаболизм препарата, либо наблюдается повышенное сродство ЛС к молекуле-мишени. При этом чрезмерная гипокоагуляция сопряжена со значительным риском развития геморрагий. И одной из целей применения фармакогенетического подхода к подбору дозы варфарина является снижение ее частоты.

Согласно результатам ретроспективного исследования, из 78 пациентов группы А развитие эпизодов чрезмерной гипокоагуляции наблюдалось у 44 человек (то есть, более чем у половины – 56,4%). При этом частота развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции в группе Б составляла 17,1% (13 пациентов из 76) – данные представлены на рисунке 4. Проверка наблюдаемых различий с помощью точного двустороннего критерия Фишера показала их высокую статистическую достоверность (р=4,110-7).

Таким образом, применение фармакогенетического алгоритма при подборе ДВ позволяет в 3,3 раза снизить риск развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции.

 Группа А — больные проведенного ранее ретроспективного-5

Рисунок 4.

Группа А больные проведенного ранее ретроспективного исследования; группа Б больные текущего проспективного исследования.

При всей ценности полученного положительного результата наши расчеты выявили некоторые недостатки примененного алгоритма. Как было ранее показано в ретроспективном исследовании, развитие эпизодов чрезмерной гипокоагуляции ассоциировано с генетическим полиморфизмом CYP2C9 и VKORC1, при этом ассоциация полиморфизма гена VKORC1 в общей выборке «замаскирована» полиморфизмом гена CYP2C9, и проявляется только в подгруппе пациентов, не имеющих в генотипе функционально-дефектных аллелей гена CYP2C9. В таблице 3 приводятся данные по сопоставлению взаимосвязи между развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и наличием в генотипе пациента функционально-дефектных аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 в группе Б (пациенты текущего проспективного исследования). Исходя из того, что применение фармакогенетического подхода учитывает ассоциацию генетического полиморфизма CYP2C9 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции, можно было ожидать, что его применение нивелирует данную ассоциацию. Однако проверка достоверности наблюдаемых различий между подгруппами пациентов с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции и без таковых из группы Б с помощью критерия 2 показала, что различия статистически достоверны (р=0,021) т.е. данная ассоциация сохраняется и при применении варфарина с учетом результатов фармакогенетического тестирования. Это означает, что примененный фармакогенетический алгоритм не в полном объеме исключает влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на действие варфарина. Еще более интересный результат мы получили при анализе взаимосвязи генетического полиморфизма VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции в группе Б (см. таблица 4). Во-первых, как и в случае CYP2C9, сохраняется ассоциация полиморфизма VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции (критерий 2, р=0,024). Во-вторых, эта ассоциация выявляется уже в общей группе (без исключения влияния полиморфизма CYP2C9) – исчезает «маскировка» за счет большего влияния на действие варфарина функционально-дефектных аллелей гена CYP2C9.

Таблица 3.

Взаимосвязь развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции с полиморфизмом гена CYP2C9 у больных группы Б (пациенты проспективного исследования)

Генотип Наличие эпизодов гипокоагуляции Отсутствие эпизодов гипокоагуляции р
*1/*1 5 39 0,021
*1/*2 3 9
*1/*3 3 17
*2/*3 1 0
*2/*2 0 0
*3/*3 1 0

Таблица 4.

Взаимосвязь развития эпизодов чрезмерной гипокоагуляции с полиморфизмом гена VKORC1 у больных группы Б (пациенты проспективного исследования)

Генотип Эпизоды гипокоагуляции Отсутствие эпизодов гипокоагуляции p
GG 2 33 0,024
GA 7 25
AA 4 6

Мы полагаем, что полученные результаты свидетельствуют о том, что использованный фармакогенетический алгоритм в большей степени учитывает эффект функционально-дефектных аллелей гена CYP2C9, по сравнению с геном VKORC1. Таким образом, обнаруженные нами ассоциации создают предпосылки для совершенствования фармакогенетического алгоритма дозирования варфарина у российских пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений. У подхода, разработанного Gage et al., есть преимущество перед всеми остальными. Создание on-line калькулятора, предлагающего специалистам свободно использовать методику в обмен на информацию о полученных результатах, позволяет вести коррекцию коэффициентов уравнения расчета ДВ. Это делает его более точным. Теоретически, когда количество пациентов, у которых информация о лекарственном ответе на варфарин будет проанализирована коллективом Gage, превысит несколько тысяч, можно ожидать полной корреляции расчетной дозы варфарина с реальной. Однако, по нашему мнению, при существующей математической формуле расчета этого не произойдет. В уравнении используется самая простая линейная зависимость – уточнение формулы происходит только за счет изменения коэффициентов. А в живых системах линейные модели практически не встречаются. Кроме того, уточнение коэффициентов путем простого добавления большего количества «усредненных» данных приводит к нарушению «истинной» индивидуализации фармакогенетического подхода к дозированию варфарина. Вероятно, предел точности подобной методологии уже достигнут. Необходимо создание новой математической модели, которая позволит полностью нивелировать взаимосвязь эпизодов чрезмерной гипокоагуляции с генетическим полиморфизмом CYP2C9 и VKORC1. Это может привести к более значительному повышению безопасности терапии варфарином.

4. Сопоставление частоты развития геморрагий при дозировании варфарина методом, основанным на результатах фармакогенетического тестирования, по сравнению с традиционным. В группе больных проспективного исследования (группе Б) отмечался один летальный исход, с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения, разрыв левой средней мозговой артерии» (данное осложнение может быть расценено как «большое» кровотечение), т.к. в группу А не вошли больные с летальным исходом, данный случай в нашей работе отдельно не анализировался.

В группе ретроспективного исследования (группа А) из 78 больных развитие геморрагий наблюдалось у 14, что составило 18%; а в группе проспективного исследования из 76 пациентов геморрагии выявлены у 3, то есть в 4% случаев (рисунок 5). Применение фармакогенетического алгоритма к подбору ДВ позволило снизить частоту развития геморрагий в 4,5 раза. Наблюдаемые различия между группами статистически достоверны (точный двусторонний критерий Фишера, р=0,009). Полученный результат имеет большую практическую значимость, как с точки зрения безопасности для пациента, так и с точки зрения возможной экономии затрат на лечение НЛР.

Из-за малого количества кровотечений, наблюдавшихся в группе больных проспективного исследования (группа Б), мы не смогли проверить, сохраняется ли ассоциация полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1 с развитием геморрагий при расчете ДВ на основании результатов фармакогенетического тестирования.

 Группа А — больные проведенного ранее ретроспективного-6

Рисунок 5.

Группа А больные проведенного ранее ретроспективного исследования; группа Б больные текущего проспективного исследования.

ВЫВОДЫ

  1. Для российских больных оптимальным фармакогенетическим подходом к расчету начальной дозы варфарина является алгоритм Gage et al.: для нее обнаружена наиболее сильная по сравнению с другими алгоритмами корреляционная связь между расчетными и реально подобранными дозами варфарина (r=0,887, p<0,0001).
  2. Эпизоды чрезмерной гипокоагуляции развивались реже при применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению со стандартным методом дозирования варфарина: 17,1% vs 56,4% (p= 4,110-7), соответственно.
  3. Кровотечения развивались реже при применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению со стандартным методом дозирования варфарина: 4% vs 18% (p=0,009), соответственно.
  4. При применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина сохраняется ассоциация полиморфизмов генов CYP2C9, VKORC1 с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции, что создает предпосылки к совершенствованию фармакогенетического алгоритма Gage et al.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для повышения безопасности и достижения стабильного терапевтического эффекта при терапии варфарином необходимо проводить фармакогенетическое тестирование по CYP2C9 и VKORC1.
  2. Рассчитывать начальную дозу варфарина у российских пациентов следует по алгоритму Gage et al. (on-line калькулятор, www.warfarindosing.org).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сычев Д.А., Антонов И.М., Загребин С.В., Гасанов Н.А., Кукес В.Г. Алгоритмы дозирования варфарина, основанные на результатах фармакогенетического тестирования: реальная возможность оптимизации фармакотерапии. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2007.-  2.- с. 59-66.

2. Антонов И.М., Кропачева Е.С., Михеева Ю.А., Игнатьев И.В., Сычев Д.А., Панченко Е.П., Кукес В.Г. Какой алгоритм дозирования варфарина на основе результатов фармакогенетического тестирования по CYP2C9 подходит для российских пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий?// Материалы VI Международного конгресса "Доказательная медицина- основа современного здравоохранения".- 2007.- с.23-24.

3. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Михеева Ю.В., Кропачева Е.С., Антонов И.М., Панченко Е.П., Кукес В.Г. Кровотечения при применении варфарина связаны со снижением его клиренса только у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. // Психофармакология и биологическая наркология.- 2007.- т. 7 (2).- с. 1973.

4. Sychev D.A., Ignatyev I.V., Antonov I.M., Kazakov R.E., Rameskaya G.V., Miheeva Y.u., Kropacheva E.S., Semenov A.V., Emelyanov N.V., Panchenko E.P., Kukes V.G. The ferst experience of the individually chosen warfarin dozes on the basis on pharmacogenetics test (CYP2C9, VKORC1) in Russian patients with cardiovascular diseases.// Materials of the 3-th China-Russian International Symposium on Pharmacology.- 2008.- p. 25-26.

5.Антонов И.М., Игнатьев И.В., Казаков Р.С., Емельянов Н.В., Сычев Д.А., Кукес В.Г. Первый российский опыт применения фармакогенетического тестирования (генотипирование по CYP2C9 и VKORC1) для персонализации применения варфарина: предварительные результаты проспективного исследования. // Материалы VII международного конгресса «Доказательная медицина- основа современного здравоохранения».- Хабаровск.- ИПКСЗ.- 2008.- с. 19-20.

6.Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Гасанов Н.А., Леванов А.Н., Антонов И.М., Загорская В.Л. Значение фармакогенетических исследований системы биотрансформации и транспортеров для оптимизации фармакотерапии сердечно-сосудистыми лекарственными средствами. // Психофармакология и биологическая наркология.- 2007.- т. 7 (2).- с. 1972.

7. Антонов И.М., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Сычев Д.А., Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Преимущества фармакогенетичекого подхода (изучение полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1) к дозированию варфарина перед традиционным методом у российских пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» 2008.- с. 33.

8. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Антонов И.М., Казаков Р.Е., Кукес В.Г Оценка преимуществ фармакогенетического подхода к персонализированному дозирования варфарина перед традиционным: первые результаты проспективного исследования.// Материалы V международной конференции "Молекулярная медицина и биобезопасность".- 2008.- с. 99-100.

9. Антонов И.М., Игнатьев И.В., Емельянов Н.В., Герасимова О.В., Сычев Д.А., Дмитриев В.А., Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Опыт применения стандартизированного подхода к практическому использованию фармакогенетического тестирования (изучение полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1) для персонализации дозирования варфарина.// Клиническая фармакология и фармакоэкономика.- 2009. т. 2.- №1.- с. 69-70.

10. Sychev D.A., Antonov I.M., Ignatyev I.V., Kazakov R.E., Gerasimova K.V., Dmitriev V.A., Kukes V.G. Advantages of pharmacogenetic approach (polymorphisms of genes CYP2C9 and VKORC1 study) to warfarindosing, against the standard method for Russian patients with constant atrial fibrillation..// BCPT. In: Brsen K., editor. 9th Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics; 2009 July 12-15; Edinburgh, UK: Blackwell Publishing. p. 73-74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

vs Против
CYP2C9 Изофермент цитохрома Р-450 2С9
VKORC1 Витамин К эпоксидредуктазный комплекс, субъединица 1
АКНД антикоагулянты непрямого типа действия
ЛС лекарственное средство
МНО НД международное нормализованное отношение не достоверно (различие)
ДВ доза варфарина
НЛР нежелательные лекарственные реакции
ПДРФ полиморфизм длин рестрикционных фрагментов
п.н. пара нуклеотидов
ПЦР полимеразная цепная реакция


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.