WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Морфофункциональные аспекты повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения

На правах рукописи

САМОЙЛОВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

03.00.25- гистология, цитология, клеточная биология

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

САРАНСК

2009

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова»

Научные консультанты:

доктор биологических наук, профессор Любовцева Любовь Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Шарапова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН

профессор Волкова Ольга Васильевна

доктор медицинских наук, академик РАМН

профессор Адамян Лейла Владимировна

доктор биологических наук, профессор Кругляков Павел Павлович

Ведущая организация: ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Защита состоится «___»__________2009г. в___часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.01 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарёва» по адресу: 430000, республика Мордовия г. Саранск, ул. Большевистская, 68.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарёва».

Автореферат разослан «____ »__________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Балашов В.П.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В настоящее время демографическая ситуация в России оценивается как критическая, что обусловлено значи-тельным снижением рождаемости, ростом общей смертности (Шарапова О.В., 2007; Кулаков В.И., 2008). При этом продолжает оставаться высокой частота бесплодных браков (Корсак В.С., 2007; Аншина М.Б., 2008). В Чу-вашии этот показатель колеблется около 18% (Суслонова Н.В., 2008).

Наиболее эффективным методом преодоления бесплодия сегодня является метод вспомогательной репродуктивной технологии – экстра-корпоральное оплодотворение (ЭКО) (Калинина Е. А., 2005; Радзинский В. Е., 2006). Однако, несмотря на внешнюю простоту выполнения процедуры ЭКО, частота наступления беременности при применении данного метода лечения не превышает 35-39 % (Краснопольская К.В., 2003; Калинина Е. А., 2005). Предложения многочисленных исследователей повышения эффек-тивности ЭКО в основном основывались на совершенствовании клини-ческих лечебно-диагностических мероприятий (Светлаков А.В. с соавт., 2002, Смольникова В. Ю., 2002; Калинина Е. А., 2005; Кострова Е. В., 2007; Rossin-Amar B., 2006; Myers E.R. et al., 2008). Изучению тонких молеку-лярно-биохимических механизмов оплодотворения in vitro, имплантации и наступлению беременности посвящено необоснованно мало работ.

Безусловно результативность экстракорпорального оплодотворения во многом зависит от успешной имплантации и от качества получаемых для оплодотворения яйцеклеток (Светлаков А.В. с соавт., 2002; Ильина А.И. с соавт., 2008). Поэтому изучение способов оценки качества эндометрия, позволяющих составить прогноз возможного исхода ЭКО, а в конечном итоге воздействовать на повышение результативности ЭКО, на сегодня имеет очень важное научно-практическое значение (Ольховская М.А., 2007).

В настоящее время доказано, что решающую роль в имплантации играет рецептивность эндометрия, т.е. количество функционально полно-ценных рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам (Судома И. А., 2006; Кострова Е. В., 2007; Lecce G. еt al., 2001).

Важное значение в процессе имплантации играет сосудистый и гемостазиологический статус как в целом организме, так и, в особенности, в области формирования плацентарной площадки. Известно, что стимуляция суперовуляции в процессе экстракорпорального оплодотворения сопро-вождается явлениями гиперкоагуляции и активацией внутрисосудистого свертывания (Джинджгава Ж.Г., Бицадзе В.О., 2005). В этой связи пред-ставляется весьма актуальным изучение развернутой картины системы гемостаза с точки зрения влияния этой системы на результативность программы экстракорпорального оплодотворения (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005; Голованова С.Ю., Сабирова Ф.М., 2007; Di Simone N. et al., 2007).

Ещё одним важным компонентом процесса имплантации, безусловно, являются оплодотворенные эмбрионы (Воробьева О. А., 2001; Светлаков А.В. с соавт., 2002; Ali A. et al., 2006). Огромное значение для оценки функциональной активности гамет имеет фолликулярная жидкость. Изучались многие параметры фолликулярной жидкости – ингибин, гомоцистеин, лептин, микроэлементы медь и цинк, биологически активные вещества гистамин, серотонин и катехоламины, альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ), хорионический гонадотропин (ХГЧ) (Любовцева Е.В., 2005; Долгова И.Ю., 2006; Ильина А.А. с соавт., 2008; Hill M.J., Honolulu H.I., 2007; Takahashi C., 2007). Однако все эти работы имеют односторонний характер и не дают полного и однозначного ответа на вопрос о значении биохимического состава фолликулярной жидкости в процессе имплантации.

При одновременной оценке таких механизмов, как клеточная дифференцировка (созревание яйцеклеток и состояние рецепторного аппарата), клеточный иммунитет (процессы отторжения и реакции немедленного и замедленного типа), состояние микрососудистого гомеостаза, представляется очень важным определить роль биологически активных веществ гистамина, серотонина и катехоламинов (Любовцева Л.А., 1993; Хромых Л.М. с соавт., 2001; Lalitkumar P.G.L. et al., 1998; Sozen I. Et al, 2002). Роль каждого из них в вышеуказанных процессах бесспорна, однако, сведения о значимости их в результативности экстракорпорального оплодо-творения практически отсутствуют.

Таким образом, изучение новых механизмов имплантации в процессе экстракорпорального оплодотворения на тонком морфологическом и молекулярно-биохимическом уровнях может позволить сделать ещё один шаг в повышении эффективности данного метода лечения бесплодия.

Исходя из этого целью настоящей работы явилось:

Выявление морфофункциональных механизмов повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследования:

  1. Изучить морфологическую картину и рецепторный статус эндометрия у женщин с различными результатами лечения бесплодия методом ЭКО и провести корреляционный анализ взаимодействия рецепторного статуса с уровнем половых стероидных гормонов в периферической крови.
  2. Выявить влияние нейромедиаторов: гистамина, серотонина и катехоламинов, содержащихся в фолликулярной жидкости и в периферической крови на результативность лечения бесплодия методом ЭКО. Провести корреляционный анализ взаимного влияния гистамина и серотонина периферической крови и фолликулярной жидкости на результативность ЭКО.
  3. Исследовать гемостазиологический статус у женщин с различными результатами лечения методом ЭКО и провести корреляционный анализ показателей гемостаза с уровнем серотонина и гистамина в периферической крови.
  4. Оценить изменения уровней альфа-2-микроглобулина фертильности, хорионического гонадотропина, микроэлементов меди и цинка в фолликулярной жидкости у женщин с различными результатами лечения методом ЭКО и провести корреляционный анализ их взаимного влияния на результативность данного метода лечения бесплодия.
  5. В эксперименте исследовать общую морфологию и пролиферативные процессы в матке мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов.
  6. Исследовать состояние эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в матке мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов.
  7. Выявить группу клинико-анамнестических факторов, оказывающих существенное влияние на результативность программы экстракорпорального оплодотворения.

Научная новизна. Впервые выявлена различная экспрессия стероидных рецепторов эндометрия в течение менструального цикла у женщин с различными исходами экстракорпорального оплодотворения. Установлена корреляционная взаимосвязь между уровнем стероидных рецепторов эндометрия и концентрацией стероидных и гонадотропных гормонов в периферической крови у пациенток программы экстракорпорального оплодотворения.

Впервые доказано положительное влияние повышенной концентрации гистамина и пониженной концентрации серотонина в фолликулярной жидкости и периферической крови на результат экстракорпорального оплодотворения

Впервые выявлена корреляционная взаимосвязь гиперагрегационного состояния периферической крови у женщин с различными исходами экстракорпорального оплодотворения с уровнем гистамина и серотонина в периферической крови.

Впервые установлено отрицательное воздействие повышенной концентрации меди в фолликулярной жидкости на исход экстракорпораль-ного оплодотворения. Доказана корреляционная взаимосвязь микроэлемент-ного состава и концентрации альфа-2-микроглобулина фертильности в фолликулярной жидкости.

В проведенных исследованиях выявлены изменения пролиферативных процессов и морфологического строения матки мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов в сравнении с действием только эстрогенов.

Впервые изучены особенности экспрессии эстрогеновых и прогес-тероновых рецепторов матки мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов.

Практическая значимость. Выявленные морфофункциональные механизмы, влияющие на результат экстракорпорального оплодотворения, позволили сформировать группы непредотвратимых и условно-предотвратимых факторов, воздействие на которые позволит повысить эффективность лечения бесплодия. Внедрение в повседневную практику перед включением в программу лечения методом ЭКО лабораторного исследования рецепторного статуса эндометрия, биоаминного состава периферической крови и гемостазиограммы позволяют дифференцированно подходить к назначению соответствующего лечения с целью повышения конечной эффективности экстракорпорального оплодотворения.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Выявленное повышенное содержание прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в эпителии желёз и клетках стромы эндометрия в позднюю стадию фазы пролиферации и сниженное число этих рецепторов в клетках стромы эндометрия в среднюю и позднюю стадии фазы секреции является источником формирования истинной недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла и является прогностически неблагоприятным фактором, влияющим на наступление беременности у женщин в процессе лечения методом экстракорпорального оплодотворения.
  2. Коррекция повышенных концентраций серотонина, меди и альфа-2-микроглобулина фертильности в фолликулярной жидкости и периферической крови способствуют повышению эффективности экстракорпорального оплодотворения.
  3. Выявленное повышение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эпителиальных и стромальных клетках матки мышей при введении экзогенного эстрадиола и дексаметазона и снижение экспрессии этих же рецепторов при введении пролактина доказывает непосредственное воздействие повышенных доз эстрогенов на экспрессию стероидных гормонов в матке. Эстроген-индуцированные морфологические реакции в матке овариоэктомированных мышей претерпевают изменения под воздействием экзогенного пролактина и глюкокортикоида дексаметазона, и проявляются снижением пролиферативной активности во всех структурах матки, снижением гиперплазии эндометрия, потенцируемой повышенными дозами эстрогенов.
  4. Существенное отрицательное воздействие на результативность экстракорпорального оплодотворения имеет совокупное влияние шестнадцати клинико-анамнестических данных: наличие эндометрита и эндоцервицита в анамнезе, инфицированность хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами, вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом, наличие в анамнезе кист и резекции яичников, миомэктомии и спаечного процесса в малом тазу, номер попытки, а также пониженный уровень ингибина В, тироксина и эстрадиола и повышенный уровень альфа-2-микроглобулина фертильности.

Апробация работы и публикации. По результатам работы опубликовано 50 работ, в том числе 12 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Издана монография «Современные методы диагностики и лечения бесплод-ного брака» (Чебоксары 2006), издано учебное пособие для студентов, курсантов и практикующих врачей «Лабораторная диагностика бесплодия в браке» (Чебоксары 2006). Материалы работы использовались при написании раздела «Применение высокотехнологичных методов лечения бесплодия в браке» республиканской целевой программы минздравсоцразвития Чувашии на 2006-2008 годы «Дети Чувашии» (Чебоксары 2005).

Результаты работы доложены на XV-XVIII международных научно-практических конференциях Российской ассоциации Репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Чебоксары, 2005; Ростов-на-Дону, 2006; Казань, 2007; Самара, 2008), первом международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию Республиканской клинической больницы № 1 (Чебоксары, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Йошкар-Ола, 2008), на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), на IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), в научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (Москва, 2008).

Основные положения диссертационной работы доложены на объединённом заседании кафедр гистологии, цитологии и эмбриологии, нормальной физиологии, патологической физиологии, биологии и кафедры акушерства и гинекологии ФГОУ ВПО «Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова» и кафедры акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей».

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в протоколы обследования пациенток перед включением в программу лечения пациенток методом ЭКО в амбулаторном отделении ГУЗ «Президентский перинатальный центр» минздравсоцразвития Чувашской республики, в протоколы морфологического исследования биоптатов эндометрия ГУЗ «Патологоанатомическое бюро» минздравсоцразвития Чувашской республики. Организована совместная гистохимическая лаборатория ГУЗ «Президентский перинатальный центр», ГУЗ «Патологоанатомическое бюро» минздравсоцразвития Чувашской республики и кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии Чувашского госуниверситета. Внедрена в практическую деятельность разработанная автором прикладная программа для ЭВМ «Алгоритм ведения бесплодных супружеских пар» (Свидетельство РФ № 2005611629, 03.05.2005). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» и ГОУ «Институт усовершенствования врачей» и на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии, биологии и патологической физиологии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова».

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 264 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы собственных исследований и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе содержится 68 рисунков, 61 таблица. Список литературы включает 330 работ, в том числе 145 отечественных и 185 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач исследования работа была разделена на этапы с разработкой программы исследования (таб. 1). На первом этапе проведен ретроспективный анализ результатов обследования в амбулаторном отделении ГУЗ «Президентский перинатальный центр» 1912 женщин, которым было выполнено экстракорпоральное оплодотворение за период 1999-2007 г.г.. Все обследованные пациентки были разделены на две группы в зависимости от исходов лечения методом экстракорпорального оплодотворения: I группа - пациентки с наступившей беременностью (положительный результат лечения ЭКО); II группа - пациентки с нена-ступившей беременностью (отрицательный результат лечения ЭКО).

В целях оптимизации методов диагностики и лечения, сокращения сроков обследования супружеских пар разработана индивидуальная карта и алгоритм обследования пациентов (Свидетельство РФ № 2005611629). В аналитической карте было подвергнуто многофакторному анализу 58 клинических параметров анамнестических данных, результатов лабораторного и инструментального обследования пациенток и результатов лечения методом экстракорпорального оплодотворения.

На втором этапе сформированы репрезентативные выборки для проведения лабораторных исследований: морфологического строения и рецепторного статуса эндометрия, биоаминного состава периферической крови и фолликулярной жидкости, биохимического, гистохимического и микроэлементного состава фолликулярной жидкости, гемостазиологического статуса периферической крови (таб. 1).

Методы исследования:

  • морфологические методы исследования соскобов эндометрия (окраска гематоксилин-эозином);
  • иммуногистохимические методы выявления рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в эндометрии с ис­пользованием мышиных моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам (клон 1D5) и прогестероновым рецепторам (клон PgR 636) фирмы DakoCytomation. Для визуализации иммунологи­ческой реакции применяли систему LSAB2, в каче­стве хромогена использовали DAB (Dako).
  • люминесцентно-гистохимические методы выявления тканевого гистамина - газовый люминесцентно-гистохимический метод Кросса с соавт. (1971) и выявления катехоламинов и серотонина - люминесцентно-гистохимический метод Фалька-Хилларпа в модификации Е.М. Крохиной, П.П. Александрова (1969).
  • иммуно-ферментные методы определения в периферической крови концентрации гистамина – наборы «Histamine ELISA» (LDN, Германия) и серотонина - наборы «Serotonin ELISA» (LDN, Германия);

Таблица 1

Программа исследования

Наименование исследований Группа I Группа II
Клинико-статистический анализ анамнеза и данных клинического обследования женщин, включённых в программу ЭКО (п = 1912) 668 1244
Изучение особенностей рецепторного статуса эндометрия у женщин программы ЭКО 144 128
Определение гистамина, серотонина и катехоламинов в мазках фолликулярной жидкости 146 169
Определение содержания гистамина и серотонина в периферической крови 178 158
Изучение особенностей гемостазиологического статуса периферической крови 140 160
Определение АМГФ и ХГЧ в фолликулярной жидкости 86 112
Определение содержания катионов меди и цинка в фолликулярной жидкости 88 98
Математическая обработка полученных результатов (n = 1912) 668 1244


  • диагностика гемостазиологического статуса сыворотки крови; состояние коагуляционного гемостаза оценавалось клоттинговыми методами на механическом коагулометре «Start 4» («Diagnostica Stago», Франция) наборами фирмы «Технология-Стандарт» (г. Барнаул). В качестве молекулярного фактора тромбофилии исследовали концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализатора «Униплан» тест-системой «Axis Homocysteine EIA» («Axis-Shield», Норвегия). Для лабораторной диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС) проводили определение антифосфолипидных антител (АФА): волчаночный антикоагулянт (ВА) в плазме крови наборами фирмы «Технология-Стандарт» (Россия);
  • содержание катионов меди и катионов цинка в фолликулярной жидкости пациенток определяли на атомно-абсорбционном спектрофотометре С – 115.
  • количественное определение альфа-2-микроглобулина фертильности в фолликулярной жидкости проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием диагностического набора «АМГФ – ФЕРТИТЕСТ – М», на основании моноклональных антител к АМГФ. Количественное определение хорионического гонадотропина в фолликулярной жидкости проводили иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства ЗАО «Алкор Био» (г. Санкт – Петербург, Россия).
  • общеклинические и лабораторные методы обследования;
  • инструментальные и эндоскопические методы диагностики (гистеросальпингография, ультразвуковое исследование; гистероскопия, лапароскопия);
  • Статистический анализ выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с применением разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0.

Экспериментальный этап работы выполнен на лабораторных половозрелых мышах CFW. Модель десентизации яичников в программе ЭКО в эксперименте достигали овариэктомией. Затем животным в течение 30 дней вводили подкожно раствор эстрадиола дипропионата в дозе 2 мкг/100 г 1 раз в неделю (n=21), эстрадиола дипропионата и овечьего пролактина в разведении 0,15 М раствора натрия хлорида подкожно 1 раз в сутки в дозе 0,25 мг/100 г в течение 1 мес. (n=21), эстрадиола дипропионата и дексаметазон в питьевой воде в дозе 2 мг/л в течение 30 дней (n=25), эстрадиола дипропионата и синтетического АКТГ продлённого действия в дозе 10 мкг на 100 г ежедневно 30 дней (n=25). После окончания медикаментозного воздействия через 48 часов после последней инъекции эстрадиола у животных под глубоким эфирным наркозом забирали матку и готовили поперечные гистологические срезы. Гистологические препараты окрашивали железным гематоксилином для выявления морфологических изменений. Для иммуногистохимического выявления рецепторов к эстрадиолу и прогестерону использовали кроличьи поликлональные антитела к прогестероновым и эстрогеновым рецепторам («Santa Cruz Biotechnology» США). Выявление бромдезоксиуридин-положительных клеток осущест-влялось стрептавидин-иммуногистохимческим методом с последующим под-счётом процента положительно окрашенных клеток.

В результате проведённого исследования были изучены механизмы комплексного влияния морфофункциональных факторов на процессы имплантации и наступление беременности при лечении женского бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения. Все эти параметры рассматривались во-первых, с точки зрения их отдельного самостоятельного или совокупного влияния на результативность ЭКО, а, во-вторых, с точки зрения возможного воздействия на изученные факторы с целью повышения результативности ЭКО. В конечном итоге были сформированы группы предотвратимых и условно-предотвратимых причин, влияющих на исход экстракорпорального оплодотворения.

Для оценки клинико-анамнестических данных была применена специально разработанная карта анализа причин бесплодного брака (Свидетельство РФ № 2005611629). Из 58 параметров результатов клинического, специального гинекологического, лабораторного, инструментального методов обследования различия между группами разной степени достоверности были выявлены по 32 показателям (т.е. в 55, 2 % случаев). Однако выявлено, что лишь 16 факторов имеют важное совокупное влияние на результат ЭКО (таб. 2). Каждый из этих 16 факторов по отдельности имеет несильно выраженные коэффициенты корреляции, а коэффициент совокупной множественной корреляции и коэффициент множественной детерминации имеют очень высокие показатели: соответственно R=0,97 и R2 = 0,95.

Таблица 2

Факторы, наиболее существенно влияющие на результативность ЭКО

№ п\п Наименование параметров Группа I беремен-ность есть Группа II беремен-ности нет коэффициент корреляции r =
1 Номер попытки 1,46 1,69 0,475167
2 Эндометрит в анамнезе 26,67% 34,25% -0,364966
3 Эндоцервицит в анамнезе 30,00% 26,03% -0,4945549
4 Хламидиоз в анамнезе 14,17% 15,75% -0,534017
5 Уреаплазмоз в анамнезе 12,50% 12,33% -0,4594398
6 Микоплазмоз в анамнезе 5,83% 5,48% 0,3844549
7 Цитомегаловирусная инфекция 78,33% 80,14% 0,8100318
8 Инфициорованность вирусом простого герпеса в анамнезе 82,5% 76,03% 0,3880397
9 Резекция яичников в анамнезе 31,67% 23,97% 0,3349441
10 Миомэктомия в анамнезе 6,67% 5,48% 0,44366274
11 Киста яичника в анамнезе 20,83% 30,14% -0,34012445
12 Спаечный процесс в малом тазу 40,83 % 37,67% 0,45329561
13 Ингибин В, нг/мл 102,65 71,74 -0,40512589
14 Эстрадиол, пг/мл 49,76 56,78 -0,4669633
15 Тироксин, пмоль/л 32,03 31,44 -0,38688287
16 Альфа-2-микроглобулин фертильности, мкг/л 104,71 115,91 0,15060387

На основании математического моделирования разработана прогностическая многофакторная модель:

y= -1607,692*X1+272,967*X2 - 36,203*X3 - 309,619*X4+75,113*X5 - 392,781*X6 -

-87,053*X7 - 36,034*X8+1,828*X9+286,900*X10 - 0,082*X11+83,020*X12 - 12,146*X13+75,363*X14+

+118,607*X15 - 0,304*X16

Переменные данной модели представляют 16 факторов существенного совокупного влияния на исход ЭКО (таб. 2). Коэффициент множественной детерминации R2 констатирует, что факторы, учтенные в модели, объясняют 95,5% дисперсии результативного признака (y), а на долю неучтённых факторов приходится лишь 4,5% её дисперсии. Статистический критерий Фишера: Fнабл= 232,09, Fкрит=F(1;175;0,05)= 3,89 подтверждает значимость модели в целом.

На рис. 1 приведена графическая интерпретация математического моделирования исходных данных и построенной математической многофакторной модели прогностических данных. Ряд 1 представляет графическое отображение математического анализа влияния изученных параметров на результативность ЭКО в течение 12 месяцев наблюдения. Ряд 2 отображает прогностическую модель возможного результата ЭКО при совокупном учитывании изученных признаков. На рисунке отчётливо видно полное совпадение ретроспективного и проспективного анализа в восьми из двенадцати месяцев. Это доказывает, что построенная математическая многофакторная модель действительно отражает существенное влияние совокупности изученных признаков на результативность ЭКО.

Поскольку все клинико-анамнестические данные являются уже имеющимися факторами на момент включения пациенток в программу лечения ЭКО, нет возможности изменить существующий факт. Следо-вательно, данные факторы могут быть отнесены в группу непредотвратимых, которые неизбежно оказывают влияние на исход ЭКО.

 Исходная и прогностическая математическая модель влияния-1

Рис. 1. Исходная и прогностическая математическая модель влияния клинико-анамнестических данных на результат ЭКО.

Примечание: ряд 1 - исходные данные,

Ряд 2 построенная математическая многофакторная модель.

Результаты иммуно-гистохимического исследования рецепторного статуса эндометрия.

В ходе исследования было установлено, что у пациенток с различным исходом программы ЭКО ретроспективно выявляется различная экспрессия рецепторов стероидных гормонов (рис. 2 a-d). Наблюдается преобладание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в фазе пролиферации, особенно в позднюю стадию, по сравнению с фазой секреции (таб. 3). Это совпадает с данными других исследователей (Mylonas I., et al., 2000).

При этом выявлено, что у пациенток I группы экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии максимальна в среднюю стадию фазы пролиферации в эпителии желез, в последующем снижается в секреторной фазе (рис. 2a, 3a). Это вполне согласуется с концепцией роста концентрации эстрогеновых рецепторов в периовуляторный период (Побединский Н.М. с соав., 2000, Oehler M.K., et al., 2000). Концентрация эстрогеновых рецепторов в строме у пациенток этой же группы постепенно снижается от фазы проли-ферации к фазе секреции и повышается в поздней стадии фазы секреции.

Во II группе с отрицательным результатом лечения наблюдается достоверное увеличение эстрогеновых рецепторов в эпителии желез эндометрия в ранней и поздней стадии фазы пролиферации и достоверное увеличение концентрации эстрогеновых рецепторов в клетках стромы по сравнению с таковыми показателями у женщин с положительным результатом лечения. Достоверно ниже концентрация эстрогеновых рецепторов в клетках стромы эндометрия в средней и поздней стадии фазы секреции у пациенток с отрицательным исходом ЭКО. Это может объяснять истинную недостаточность лютеиновой фазы цикла у женщин данной группы, поскольку эстрогеновые рецепторы рассматриваются как источник образования прогестероновых рецепторов. А с другой стороны, можно предположить недостаточное влияние эстрогеновых рецепторов стромы в данной группе на процессы ангиогенеза, которые особенно характерны для средней и поздней стадии фазы секреции. Именно в этот период предполагаются процессы имплантации оплодотворенных яйцеклеток.

Прогестероновые рецепторы в ядрах эпителиальных клеток желез в обеих группах пациенток были подвержены одинаковым колебаниям в течение цикла при отсутствии достоверных различий в концентрации за исключением поздней стадии фазы секреции, где достоверно меньше выявлялось прогестероновых рецепторов у женщин с положительным результатом лечения (рис. 2 b, 2d). Экспрессия прогестероновых рецепторов в клетках стромы у женщин с положительным результатом лечения постепенно повышается в ранней и средней стадии пролиферации, снижается в поздней пролиферативной фазе и значительно увеличивается в средней и, особенно, в поздней стадии фазы секреции (рис. 2d, 3b).

У женщин с отрицательным результатом лечения экспрессия прогес-тероновых рецепторов в клетках стромы достоверно повышается в поздней пролиферативной и средней секреторной фазах. Но остаётся достоверно ни-же экспрессии прогестероновых рецепторов в клетках стромы в средней и поздней стадиях фазы секреции у женщин I группы (рис. 3d).

По данным ряда авторов максимальное содержание прогестероновых рецепторов в неизмененном эндометрии должно наблюдаться в позднюю стадию фазы пролиферации и раннюю стадию фазы секреции (Феськов А.М., 1999; Яманова М.В. с соав., 2003). Однако в нашем исследовании было выявлено максимальное повышение экспрессии прогестероновых рецепторов в клетках стромы эндометрия в средней и поздней стадии фазы секреции у пациенток с последующим положительным исходом ЭКО.

Основываясь на современных представлениях о взаимной связи уровня половых стероидов и экспрессии рецепторов стероидных гормонов, причи-ной низкой концентрации прогестероновых рецепторов в фазу секреции мо-гут быть недостаточное количество эстрогенов или избыток прогестерона. Результаты гормональных исследований пациенток сравниваемых групп позволяют нам считать причиной недостаточности прогестероновых рецепторов эндометрия в секреторной стадии у пациенток II группы сниженный базальный уровень эстрадиола (52,5 + 2,3 пг/мл).

Таблица 3

Рецепторный статус эндометрия

Гистоло-гический диагноз биоптата Интенсивность окрашивания ядер (AI) Соотносительный коэффициент содержания рецепторов в железах и строме эндометрия
Эстрогеновые рецепторы (ЭР) Прогестероновые рецепторы (ПР)
Железы (Ж) Строма (С) Железы (Ж) Строма (С) ЭР Ж/С ПР Ж/С ЭР-Ж/ ПР-Ж ЭР-С/ ПР-С
Ранняя пролифера-ция I группа (n=18) 0,23± 0,03 0,28± 0,04 0,29± 0,02 0,36± 0,03 0,83± 0,02 0,82± 0,03 0,80± 0,11 0,77± 0,11
II группа (n=8) 0,33± 0,04* 0,25± 0,006 0,31± 0,04 0,34± 0,04 1,33± 0,14*** 0,87± 0,03 1,11± 0,02 0,78± 0,07
Средняя пролифера-ция I группа (n=20) 0,30± 0,04 0,31± 0,04 0,33± 0,03 0,39± 0,04 0,95± 0,04 0,86± 0,02 0,90± 0,07 0,81 0,05
II группа (n=20) 0,30± 0,02 0,31± 0,02 0,38± 0,03 0,42± 0,04 1,0± 0,03 0,89± 0,02 0,85± 0,05 0,79± 0,07
Поздняя пролифера-ция I группа (n=18) 0,26± 0,02 0,17± 0,01 0,32± 0,04 0,31± 0,03 1,53± 0,13 1,0± 0,04 0,85± 0,07 0,6± 0,09
II группа (n=14) 0,34± 0,04* 0,22± 0,03* 0,36± 0,04 0,43± 0,05* 1,62± 0,13 0,92± 0,07 0,94± 0,06 0,55± 0,04
Ранняя секреция I группа (n=40) 0,26± 0,04 0,19± 0,02 0,29± 0,04 0,33± 0,03 1,4± 0,13 0,87± 0,05 0,92± 0,06 0,62± 0,06
II группа (n=34) 0,24± 0,02 0,18± 0,01 0,31± 0,02 0,34± 0,03 1,54± 0,21 0,96± 0,02 0,83± 0,07 0,63± 0,06
Средняя секреция I группа (n=32) 0,23± 0,04 0,25± 0,03 0,23± 0,03 0,55± 0,04 0,94± 0,09 0,43± 0,05 1,02± 0,11 0,49± 0,07
II группа (n=24) 0,19± 0,01 0,19± 0,01* 0,21± 0,02 0,49± 0,04 1,04± 0,05 0,47± 0,04 1,06± 0,09 0,44± 0,04
Поздняя секреция I группа (n=16) 0,19± 0,02 0,35± 0,05 0,11± 0,006 0,57± 0,02 0,59± 0,04 0,19± 0,02 1,91± 0,25 0,59± 0,06
II группа (n=28) 0,19± 0,01 0,20± 0,01** 0,18± 0,02*** 0,37± 0,03*** 0,97± 0,04** 0,58± 0,07** 1,22± 0,12* 0,62± 0,06

Примечания: различия между показателями сравниваемых групп достоверны при

*** - р< 0,001, ** - p<0,01, * - р<0,05

Рис. 2а. Эстрогеновые рецепторы в эпителии желез эндометрия Рис. 2b. Эстрогеновые рецепторы в клетках стромы эндометрия
Рис. 2c. Прогестероновые рецепторы в эпителии желез эндометрия Рис. 2d. Прогестероновые рецепторы в клетках стромы эндометрия
Примечание: РП - ранняя пролиферативная фаза менструального цикла СП - средняя пролиферативная фаза менструального цикла ПП - поздняя пролиферативная фаза менструального цикла РС - ранняя секреторная фаза менструального цикла СС - средняя секреторная фаза менструального цикла ПС - поздняя секреторная фаза менструального цикла

 Рис. 3a. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии матки в-6  Рис. 3a. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии матки в среднюю-7
Рис. 3a. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии матки в среднюю стадию фазы пролиферации у пациенток с удачной попыткой ЭКО (моноклональные антитела «Dako», микроскоп Nicon Eclips E200, ув. 10х40) Рис. 3b. Экспрессия прогестероновых рецепторов в эндометрии матки в среднюю стадию фазы пролиферации у пациенток с неудачной попыткой ЭКО (моноклональные антитела «Dako», микроскоп Nicon Eclips E200, ув. 10х40)
 Рис. 3c. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии матки в ранюю-8  Рис. 3c. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии матки в ранюю-9
Рис. 3c. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии матки в ранюю стадию фазы секреции у пациенток с удачной попыткой ЭКО (моноклональные антитела «Dako», микроскоп Nicon Eclips E200, ув. 10х40) Рис. 3d. Экспрессия прогестероновых рецепторов в эндометрии матки в ранюю стадию фазы секреции у пациенток с неудачной попыткой ЭКО (моноклональные антитела «Dako», микроскоп Nicon Eclips E200, ув. 10х40)
Примечание: ЭР-Ж эстрогеновые рецепторы в желазах эндометрия ЭР-С эстрогеновые рецепторы в клетках стромы эндометрия ПР-Ж пргестероновые рецепторы в железах эндометрия ПР-С прогестероновые рецепторы в клетках стромы эндометрия

Полученные в ходе нашего исследования данные по экспрессии рецепторов в ядрах эпителиальных клеток желёз и в ядрах клеток стромы свидетельствуют о различном соотношении рецепторов в железах и в строме в различные фазы цикла. Преобладание эстрогеновых рецепторов в эпителии желез выявлено в ранней и поздней пролиферативной стадии у пациенток II группы. Прогестероновые рецепторы преобладают в клетках стромы над рецепторами в эпителии желез практически на протяжении всего менстру-ального цикла у пациенток обеих групп (рис. 2). Можно предположить, что клетки стромы более чувствительны к содержанию прогестерона.

Известно, что эстрадиол усиливает синтез собственных рецепторов и рецепторов прогестерона (Fung H.Y. et al., 1994). Прогестерон же не усиливает синтез собственных рецепторов, а подавляет его так же, как и синтез рецепторов эстрадиола. Следовательно, количество определенного вида рецепторов зависит, как от содержания соответствующего активного гормона в крови, так и от концентрации стероидов другого класса (Побединский Н.М. и др., 2000; Bression D. еt al., 1986).

Перед нами стояла задача определить наличие зависимости экспрессии рецепторов стероидных гормонов в различные фазы менструального цикла от базального уровня эстрадиола, фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов сыворотки крови, взятой на 2-3-й день менструального цикла и уровня прогестерона в средней стадии фазы секреции (20-22-й день цикла). Выявленные нами высокие отрицательные коррелятивные взаимоотношения между базальным уровнем гормонов свидетельствует о наличии у пациенток программы ЭКО истинной лютеиновой недостаточности. Это позволило нам с большей уверенностью рекомендовать для поддержки секреторной фазы после переноса эмбриона применять не прогестерон и его аналоги, а стимулятор выработки эндогенного прогестерона – хорионический гонадотропин.

Таким образом, проведённые исследования свидетельствуют о наличии в группе с отрицательным результатом экстракорпорального оплодотво-рения истинной недостаточности лютеиновой фазы цикла ещё до включения в программу лечения.

Рассматривая рецепторный статус с точки зрения предотвратимости или возможной его коррекции для повышения эффективности ЭКО, его можно отнести к условно-предотвратимому фактору, поскольку, основываясь на полученных данных, можно корректировать лечение с прогнозом на повышение результативности ЭКО.

При исследовании нейромедиаторного состава было выявлено, что в группе женщин с положительным исходом ЭКО в фолликулярной жидкости наблюдалось достоверно большее содержание гистамина по сравнению с группой с отрицательным результатом ЭКО (таб. 4). Во II группе, наоборот, определяется большее содержание серотонина по сравнению с I группой. Доказана высокая коррелятивная связь содержания серотонина и гистамина в фолликулярной жидкости с их содержанием в плазме крови. Выявлено, что важное значение имеют не столько абсолютные величины концентрации биологически активных веществ, сколько соотносительные коэффициенты их содержания между группами (таб. 4).

Таким образом, суммарное содержание гистамина в фолликулярной жидкости и плазме крови в группе женщин с положительным результатом ЭКО в 1,25 – 1,27 раз больше, чем в группе женщин с отрицательным исходом. А суммарное содержание серотонина как в фолликулярной жидкости, так и в плазме крови у пациенток с положительным результатом лечения составляет 0,73-0,76 от его суммарного содержания у пациенток с отрицательным результатом ЭКО (таб. 4).

Данное заключение позволяет предложить в качестве прогностического диагностического маркера исследовать уровень гистамина и серотонина в периферической крови до включения женщины в программу лечения методом экстракорпорального оплодотворения.

Таблица 4

Содержание нейромедиаторов в фолликулярной жидкости (ФЖ) и в плазме крови (ПК) (М±m)

Наименование параметров Группа I Группа II Коэф. I/II
Фоллик.жидк. жидкость Гистамин (усл. ед.) 6,5 ± 0,1 n =146 5,2 ± 0,5* n =169 1,25
Серотонин (усл. ед.) 3,3 ± 0,5 4,5 ± 0,2* 0,73
Плазма крови Гистамин (нг/мл) 1,37 ± 0,12 n =178 1,08 ± 0,08* n =158 1,27
Серотонин (нг/мл) 167,0 ± 21,3 220,6 ± 15,8* 0,76
Коэфф. корреляции гиста-мин в ПК к гистамину в ФЖ 0,917 0,887
Коэфф. корреляции серото-нин в ПК к серотонину в ФЖ 0,897 0,936

Примечание: * - различия между группами достоверны при р <0,05

Рассматривая механизм влияния нейромедиаторов на исход оплодотворения, имплантации и наступление беременности, можно предположить, что повышенное содержание серотонина в периферической крови и фолликулярной жидкости вызывает повышенное тромбообразование за счёт усиления агрегации тромбоцитов в области плацентраной площадки, что препятствует нормальному процессу имплантации и наступлению беременности. Эти данные, с другой стороны, полностью согласуются с результатами исследования гемостазиологического статуса женщин с отрицательным результатом ЭКО. Высокая коррелятивная связь содержания серотонина и гистамина в периферической крови с показателями гемостазиограммы, характеризующей гиперагрегационное состояние у женщин с отрицательным результатом лечения, определяет важную роль данных нарушений в процессах имплантации и наступлении беременности. Кроме того, по данным Л.А. Любовцевой (1993) и Е.В. Любовцевой (2005) серотонин является супрессором и задерживает дифференцировку клеток на ранних этапах развития. Это может сказаться на дроблении зиготы, не давая ей развиваться дальше.

С другой стороны повышенное содержание гистамина в периферической крови и в фолликулярной жидкости у женщин с наступившей беременностью может указывать на непосредственное участие гистамина в процессах успешной имплантации. Очевидно, это связано с возможностью гистамина повышать проницаемость капилляров в матке в месте имплантации и способностью воздействовать на освобождение бластоцисты от блестящей оболочки (Любовцева Е.В., 2005). Действуя вместе с простагландином Е, гистамин оказывает в месте имплантации неспецифическое иммуно-супрессивное действие, защищая зародыш (Светлаков А.В. с соав., 2002).

При оценке гемостазиологического статуса при анализе тромбоцитарных показателей крови (табл. 5) выявлено, что показатель дисперсии распределения тромбоцитов по объему (PDW) у женщин с отрицательным результатом программы ЭКО увеличен на 3,8%; средний объём тромбоцитов (МPV) в этой же группе повышен на 3,2%, а процент молодых тромбоцитов (P-LSR) достоверно увеличен (р<0,05) на 16,6% в сравнении с группой пациенток с положительным результатом ЭКО. Соответственно сочетание повышенных значений PDW и МPV отражает нарастание числа макротромбоцитов, что является признаком усиления продукции тромбоцитов в костном мозге в ответ на их потребление.

При оценке интенсивности светопропускания отмечено незначительное повышение у пациенток II группы по сравнению с I группой агрегации тромбоцитов при стимуляции с АДФ, ристомицином, адреналином и снижение – с коллагеном. При оценке среднего размера агрегатов отмечено незначительное повышение у женщин II группы по сравнению с I группой: при стимуляции с ристомицином – на 7,2%, с адреналином – на 15,3%, с АДФ – на 34,2%. Гиперагрегационный синдром обнаружен у 17,6% женщин II группы.

При исследовании корреляционных взаимосвязей между показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и содержанием серотонина в пери-ферической крови были выявлены положительные коэффициенты корреля-ции в I группе женщин между серотонином и агрегацией тромбоцитов, стимуллированной коллагеном и адреналином (r=0,53 и r=0,29), а в группе небеременных женщин положительные корреляционные взаимосвязи выяв-лены между уровнем серотонина и числом молодых тромбоцитов (r=0,24), спонтанной агрегацией тромбоцитов (r=0,35) и агрегацией тромбоцтитов, стимулированоой ристомицином (r=0,28).

Таблица 5

Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у обследуемых женщин (М±m)

Показатель Группа I n=140 Группа II n=160
Тромбоциты, 109/л 223,29±12,31 222,70±9,70
PDW – ширина распределения тромбоцитов по объему, fl 11,09±0,46 11,52±0,27
MPV – средний объем тромбоцитов в крови, fl 9,84±0,28 10,16±0,20
P-LSR - % больших (молодых) тромбоцитов 23,64±1,5 27,56±1,18*
Содержание фактора фон Виллебранда, % 94,54±4,65 90,60±4,80
Спонтанная агрегация тромбоцитов, отн. ед. 1,33±0,09 1,26±0,04
Агрегация тромбоцитов стимулированная:
ристомицином Ср. размер агрегатов, отн. ед. агрегатов, отн. ед. 6,91±0,44 7,17±0,34
Светопропускание, % 75,08±8,91 80,54±3,65
коллагеном Ср. размер агрегатов, отн. ед. 5,74±0,47 5,54±0,32
Светопропускание, % 59,11±8,70 55,04±4,68
адреналином Ср. размер агрегатов, отн. ед. 5,78±0,35 6,67±0,27*
Светопропускание, % 37,59±9,48 37,15±4,85
АДФ Ср. размер агрегатов, отн. ед. 7,61±0,75 10,21±1,06*
Светопропускание, % 48,96±9,21 50,79±4,61

Примечание: * - различия между группами достоверны при р <0,05

При исследовании корреляционных взаимосвязей между уровнем гистамина и показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза выявлены положительные корреляционные связи между содержание гистамина в периферической крови и объёмом тромбоцитов (r=0,65), % молодых тромбоцитов (r=0,41) и агрегацией тромбоцитов, стимулированной АДФ (r=0,27), и отрицательные корреляционные связи - с уровнем фактора фон Виллебранда (r=-0,65) и спонтанной агрегацией тромбоцитов (r=-0,63).

При оценке совокупного влияния гистамина и серотонина и показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на процессы имплантации было выявлено, что в 55,7 % случаев имеются положительные коррелятивные связи. Это свидетельствует о высокой степени их совместного влияния на результативность имплантации, а в конечном итоге на наступление беременности.

По показателям коагуляционного гемостаза также было выявлено гиперагрегационное состояние у пациенток обеих групп, выраженное более значительно у пациенток с отрицательным результатом – выше про-тромбиновый индекс, удлинено тромбиновое время (таб. 6). При этом важным представляется факт выявленных корреляционных взаимоотношений между уровнем серотонина и гистамина в периферической крови и показателями коагуляционного гемостаза. Были выявлены корреляционные взаимосвязи по 13 из 28 показателей (46,4 %). В I группе беременных женщин выявлены отрицательные корреляционные взаимоотношения между уровнем серотонина и уровнем фибриногена (r=-0,8), ПТИ (r=-0,22), АЧТВ (r=-0,27), тромбиновым временем (r=-0,29), уровнем фактора VIII (r=-0,34) и уровнем фактора IX (r=-0,43), и между уровнем гистамина и ПТИ (r=-0,33). А между уровнем гистамина и АЧТВ и РФМК выявлены положительные корреляционные коэффициенты (r=0,37 и r=0,28). Во II группе небеременных женщин с серотонином вывлена положительная корреляция с АЧТВ (r=0,41) и отрицательная с тромбиновым временем и уровнем фактора IX (r=-0,25 и r=-0,22), а с гистамином выявлена отрицательная корреляционная взаимозависимость только с фактором VIII (r=-0,26).

Таблица 6

Показатели коагуляционного гемостаза у женщин обследуемых групп (М±m)

Показатель Группа I n=140 Группа II n=160
Фибриноген, г/л 3,56±0,27 3,09±0,13
Протромбиновый индекс (ПТИ), % 94,65±0,96 98,40±0,80*
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), сек. 25,32±1,06 26,33±0,67
Тромбиновое время (ТВ), сек. 16,35±0,85 16,59±0,31
Активность фактора VIII, % 108,45±8,48 110,80±5,40
Активность фактора IX, % 107,73±7,30 98,50±4,50

Примечание: * - различия между группами достоверны при р <0,05

Таблица 7

Показатели противосвёртывающей и фибринолитической системы крови у обследуемых женщин (М±m)

Показатель Группа I n=140 Группа II n=160
Активность антитромбина III, % 95,36±5,80 101,10±3,20
Скрининг нарушений в системе протеинов С и S, НО 0,91±0,12 1,04±0,06
Уровень D-димера, мг/л 0,10±0,00 0,11±0,005
Glu-плазминоген, мкг/мл 155,27±13,91 187,50±11,00*

Примечание: * - различия между группами достоверны при р <0,05

Высокая частота корреляционных взаимосвязей между уровнем серото-нина и гистамина, и показателями коагуляционного гемостаза, также как и при сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, свидетельствует об их совместном влиянии на процессы имплантации и наступление беременности в программе ЭКО.

При изучении фибринолитической системы крови выявлено увели-чение уровня D-димера во II группе, что свидетельствует о большей активации фибринолитической системы у женщин II группы. Уровень Glu-плазминогена у женщин II группы был также достоверно выше по сравнению с I группой (таб. 7).

Таблица 8

Показатели антифосфолипидных антител у женщин обследуемых групп (М±m)

Показатель Группа I n=140 Группа II n=160
Волчаночный антикоагулянт (NR) 1,03±0,04 1,00±0,03
Антитела к 2-гликопротеину I (Е/мл) IgM 3,75±0,43 4,86±0,40*
IgG 8,21±1,44 7,39±0,64
Антитела к тромбину (Е/мл) IgM 4,47±0,87 8,21±1,72*
IgG 3,48±0,59 7,79±1,65*
Антитела к протромбину (Ед/мл) IgM 4,63±0,62 4,64±0,44
IgG 5,41±0,92 5,04±0,17
Антитела к кардиолипину (Е/мл) IgM 3,81±0,76 3,62±0,56
IgG 5,66±0,98 5,30±0,33
Антитела к аннексину V (Ед/мл) IgM 5,78±0,61 5,07±0,37
IgG 3,97±0,25 5,06±0,52*
Антитела к фосфатидилсерину (Ед/мл) IgM 3,76±0,29 4,43±0,20*
IgG 4,62±0,67 4,83±0,35
Антитела к фосфатидилинозитолу (Ед/мл) IgM 5,17±0,51 7,07±0,91*
IgG 6,88±1,68 6,02±0,50
Антитела к фосфатидиловой кислоте (Ед/мл) IgM 6,62±1,14 6,87±0,84
IgG 3,88±0,69 4,56±0,33
Антитела к фосфатидилэтаноламину (Е/мл) IgM 8,93±1,41 13,77±2,27*
IgG 7,91±1,48 8,05±1,34
Антитела к фосфатидилхолину (Е/мл) IgM 7,05±1,48 7,84±0,84
IgG 8,41±1,92 8,77±1,68

Примечание: * - различия между группами достоверны при р <0,05

По литературным данным (Джинджгава Ж.Г., Бицадзе В.О., 2005), важным фактором, влияющим на результаты ЭКО, является антифосфолипидный синдром (АФС), диагностированный у каждой третьей пациентки с ЭКО, не завершившимся развитием беременности. Критериями диагностики АФС общепризнано являются анамнестические данные и определение антител к кардиолипину или волчаночного антикоагулянта. Однако, в нашем исследовании было показано, что классическое определение анитфосфолипидного синдрома по выявлению волчаночного антикоагулянта или антител к кардиолипину у женщин в программе ЭКО не даёт полноценной картины для оценки всех гемостазиологических нарушений. Поэтому мы провели анализ расширенного исследования антифосфолипидных антител (АФА).

В нашей работе было показано, что у пациенток II группы по сравнению с I группой в 1,2 раза выше антитела IgM к фосфатидилсерину и фосфатидиловой кислоте; в 1,3 раза выше антитела IgM к 2-гликопротеину I и IgG к аннексину V; в 1,4 раза достоверно выше антитела IgM к фосфатидилинозитолу; в 1,5 раз достоверно выше суммарные антитела к фосфатидилэтаноламину (таб. 8). Достоверно чаще выявляются антитела к тромбину у пациенток с отрицательным результатом ЭКО. По нашим данным частота случаев выявляемости АФА в исследуемой группе оказалась достаточно высокой - 64,7%.

Нами выявлена высокая положительная коррелятивная связь между уровнем серотонина и гистамина в периферической крови и содержание АФА у женщин с различными результатами ЭКО. Коррелятивные взаимосвязи наблюдаются в 41,6% показателей антифосфолипидного синдрома с уровнем гистамина и серотонина. В I группе положительные коррелятивные связи вывлены между серотонином и IgM антител к гликопротеину (r=037), IgG антител к протромбину (r=0,36), IgM антител к фосфатидилсерину (r=0,32) и IgM антител к фосфатидилинозитолу (r=0,35), и между гистамином и IgG антител к аннексину V (r=0,31), и IgM антител к фосфатидилсерину (r=0,5). В этой же группе отрицательные корреляционные связи были выявлены между серотонином и волчаночным антикоагулянтом (r=-0,38), IgM и IgG антител к фосфатидилэтаноламину (r=-0,21 и r=-0,31), и IgG антител к фосфатидилхолину (r=-0,37), и между гистамином и волчаночным антикоагулянтом (r=-0,21), IgG антителами к гликопротеину (r=-0,37), IgM и IgG антителами к тромбину (r=-0,26 и r=-0,24), IgM антителами к аннексину (r=-0,39), IgM и IgG антителами к фосфати-дилинозитолу (r=-0,22 и r=-0,26), IgM и IgG антителами к фосфатидиловой кислоте (r=-0,31 и r=-0,29), IgG антителами к фосфатидилэтаноламину (r=-0,38) и IgM и IgG антителами к фосфатидилхолину (r=-0,23 и r=-0,56).

Во II группе наблюдаются слабые положительные корреляционные взаимосвязи между серотонином и IgM и IgG антителами к протромбину (r=0,27 и r=0,25), IgG антителами к тромбину (r=0,28) и IgG антителами к аннексину (r=0,28), и между гистамином и антителами к IgM гликопротеину (r=0,30), IgM антителами к тромбину (r=0,26), IgM и IgG антителами к протромбину (r=0,23 и r=0,30), IgM антителами к кардиолипину (r=0,29) и IgG антителами к фосфатидиловой кислоте (r=0,27).

Таким образом, среди обследованных женщин выявлен не только повышенный уровень антифосфолипидных антител, отрицательно влияющих на реологические процессы в месте имплантации, но и показана высокая частота корреляционных взаимодействий повышенного уровня АФА с содержанием гистамина и серотонина в периферической крови. Тем самым нами показано их совместное взаимное влияние на механизмы имплантации и результативность ЭКО.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у женщин II группы нарушение системы гемостаза проявляется сдвигом гемокоагуляционного потенциала в сторону гиперкоагуляции. Учитывая общую закономерность отклонений в системе свертывания крови, следует предположить, что у пациенток II группы формируется тромбофилическое состояние. Выявленные геперагрегационные состояния успешно можно корректировать с помощью медикаментозной терапии. В связи с этим данные факторы отнесены в группу условно-предотвратимых.

Изучая влияние различных факторов на процессы имплантации, мы оценили воздействие белка, общепризнанно являющегося маркером имплантации – альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) на исход ЭКО. Время попадания бластоцисты в полость матки совпадает с началом синтеза и секреции АМГФ. Это подтверждает гипотезу, согласно которой АМГФ играет важную роль в имплантации эмбриона, защищая, как локальный иммуносупрессор, развивающийся зародыш от иммунного ответа материнского организма (Татаринов Ю.С. с соав., 1998).

В нашей работе мы изучили уровень АМГФ в фолликулярной жидкости, предполагая, что именно от концентрации его в биологической среде развития яйцеклетки напрямую должна зависеть результативность ЭКО. Было выявлено, что в фолликулярной жидкости пациенток с неудачными попытками ЭКО уровень АМГФ был выше, чем его уровень у женщин с положительным результатом лечения (таб. 9).

Таблица 9

Содержание альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) и хорионического гонадотропина (ХГЧ) в фолликулярной жидкости (М±m)

№ п\п Наименование параметров Группа I n = 86 Группа II n = 112
1. АМГФ (мкг/л) 1,18 ± 0,12 1,73 ± 0,18*
2. ХГЧ (МЕ/л) 114,7 ± 12,9 115,8 ± 8,7
3. АМГФ/ХГЧ (х100) 1,02 ± 0,05 1,49 ± 0,20

Примечание: * - различия между группами достоверны при р <0,05

Трудно представить важную роль АМГФ в процессах имплантации изолированно от влияния других молекулярно-биохимических факторов. И в этой связи мы оценили содержание в фолликулярной жидкости гормона, тесно связанного с АМГФ – хорионического гонадотропина (ХГЧ). Именно ХГЧ применяется в программе ЭКО в качестве «триггера» для индукции овуляции. В связи с этим мы оценивали совместную роль содержания АМГФ и ХГЧ в фолликулярной жидкости. Однако, полученные данные сви-детельствуют об отсутствии значимых результатов в содержании ХГЧ в фол-ликулярной жидкости при положительном или отрицательном результате ЭКО.

При исследовании соотносительных коэффициентов содержания АМГФ и ХГЧ и нейромедиаторов гистамина, серотонина и катехоламинов в фолликулярной жидкости было выявлено, что абсолютное содержание и АМГФ, и серотонина достоверно выше в группе с отрицательным результатом ЭКО, однако соотносительные коэффициенты практически не различаются в зависимости от исхода лечения (таб. 10).

Соотносительный коэффициент содержания АМГФ к уровню гистамина в группе женщин с положительным результатом ЭКО составил 0,18, а в группе женщин с отрицательным результатом - он больше в 1,83 раза. При оценке соотносительного коэффициента содержания ХГЧ и уровня серотонина в фолликулярной жидкости (ХГЧ/серотонин) выявлено большее его значение в I группе в 1,35 раза, по сравнению со II группой (таб. 10). Соотносительный коэффициент содержания ХГЧ и гистамина в фолликулярной жидкости (ХГЧ/гистамин) больше во II группе в 1,26 раза по сравнению с I группой.

Таблица 10

Соотносительные коэффициенты содержания альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ), хорионического гонадотропина (ХГЧ) и нейромедиаторов в фолликулярной жидкости

Соотносимые признаки Группа I n = 86 Группа II n = 112
1. АМГФ/серотонин 0,35 ± 0,02 0,38 ± 0,06
2. АМГФ/гистамин 0,18 ± 0,08 0,33 ± 0,06
3. АМГФ/катехоламины 0,33 ± 0,06 0,51 ± 0,09
4. ХГЧ/серотонин 34,75 ± 0,28 25,73 ± 0,34
5. ХГЧ/гистамин 17,64 ± 0,32 22,26 ± 1,08
6. ХГЧ/катехоламины 32,77 ± 1,14 34,01 ± 1,56

Примечание: * - различия между группами достоверны при р <0,05

Известно, что важное значение в гомеостазе человеческого организма принадлежит микроэлементному составу биологических жидкостей (Авцын А.П., 1991). Поэтому в своей работе мы выясняли влияние катионов меди и цинка, содержащихся в фолликулярной жидкости, на процессы имплантации и результативность ЭКО. Выбор данных катионов был не случайным. Рядом исследователей было показано, что ионы меди способствуют торможению процессов овуляции и нарушают процесс оплодотворения (Долгова И.Ю., 2006; Прилепская В.Н., 2006).

При сравнительном исследование катионов меди в фолликулярной жидкости пациенток программы ЭКО было выявлено достоверно меньшее содержания катионов меди у пациенток с положительным результатом лечения (таб. 11). Следовательно, катионы меди, определяемые в фоллику-лярной жидкости, могут оказывать непосредственное влияние на процессы овуляции и имплантации.

Таблица 11

Содержание катионов меди и цинка в фолликулярной жидкости

№ п\п Наименование параметров Группа I n = 88 Группа II n = 98
Ионы Cu в фолликулярной жидкости 7,09 ± 0,57 9,49 ± 0,88*
Ионы Zn в фолликулярной жидкости 5,01 ± 0,3 5,44 ± 0,2
Cu2+/Zn2+ в фолликулярной жидкости 1,50 ± 0,15 1,87 ± 0,11*

Примечание: * - различия между группами достоверны при р <0,05

При оценке взаимосвязанного влияния меди и цинка важным представляется оценка не столько абсолютных их значений, сколько оценка их относительных коэффициентов (Долгова И.Ю., 2006). Оказалось, что в группе женщин с отрицательным результатом ЭКО соотносительный коэффициент Cu2+/Zn2+ в 1,2 раза выше, чем в группе с положительным результатом (таб. 15).

Таким образом, оптимальной концентрацией катионов меди в фолликулярной жидкости (ФЖ) является ее уровень – 7,09 + 0,57 мкг/100 мл. Содержание катионов цинка в фолликулярной жидкости существенного влияния на оплодотворение методом ЭКО не оказывает. Однако, имеют влияние на возникновение беременности соотносительные коэффициенты Cu2+/Zn2+– наибольший процент оплодотворения возникает при меньшей величине данного соотношения.

Таким образом, в результате комплексного исследования морфофункциональных факторов, влияющих на механизмы имплантации и наступление беременности в программе экстракорпорального оплодотворения было выявлено, что отрицательное значение на исход ЭКО имеют:

  • формирующаяся истинная недостаточность лютеиновой фазы цикла, ретроспективно выявляемая у пациенток в результате оценки рецепторного статуса эндометрия в циклах, предшествующих лечебному циклу программы ЭКО;
  • сниженный уровень гистамина и повышенный уровень серотонина в фолликулярной жидкости и периферической крови;
  • наиболее выраженная картина гиперкоагуляции по всем показателям сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза
  • повышенное содержание альфа-2-микроглобулина фертильности в фолликулярной жидкости
  • повышенный уровень меди в фолликулярной жидкости

Выявленные нами достоверные корреляционные взаимосвязи между перечисленными параметрами свидетельствуют о высокой степени их комплексного влияния на результативность ЭКО.

Результаты изучения морфологических изменений в матке мышей.

Для изучения действия высоких доз эстрогеновых гормонов на морфофункциональные изменения в эндометрии была создана экспериментальная модель на лабораторных белых мышах.

Овариэктомия у мышей создавала модель десентизации яичников, которая при экстракорпоральном оплодотворении достигается введением агонистов гонадотропных гормонов. Введение эстрадиола формировало гиперэстрогеновый фон, который в программе ЭКО создается стимуляцией яичников гонадотропинами. Тем самым создана экспериментальная модель влияния гормонов на морфофункциональные изменения в матке. Поскольку при исследовании корреляционных взаимодействий экспрессии стероидных гормонов эндометрия женщин с базальным уровнем гормонов были выяв-лены высокие коэффициенты корреляции с уровнем эстрадиола и пролактина в качестве экспериментального воздействия были выбраны эстрадиол и пролактин. Поскольку в качестве препарата, снижающего проявления гипер-коагуляции в программе ЭКО используются глюкокортикоиды в качестве экспериментальной модели было выбрано введение дексаметазона и АКТГ.

В эксперименте на лабораторных половозрелых мышах линии CFW было выявлено, что при длительном введении эстрадиола дипропионата в матках мышей стимулируются гиперпластические процессы – увеличивается количество желёз, железистый эпителий становится многорядным или с элементами атипии, формируются дочерние железы и конгломераты желёз (рис. 4а); наблюдается повышенная экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в покровном эпителии, эпителии желёз, клетках стромы и в миоцитах матки мышей (рис. 4c,d). Активизация пролиферативных процессов подтверждается повышением экспрессии бромдезоксиуридинположительных клеток в эпителиальных клетках матки мышей (рис. 4b). При одновременном введении эстрадиола дипропионата и пролактина все вышеперечисленные изменения выражены значительно слабее, что свидетельствует о блокирующей роли пролактина на развитие гиперпластических процессов и на повышение экспрессии стероидных рецепторов в матке мышей.

При одновременном введении мышам дексаметазона и эстрадиола наблюдается повышение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов во всех структурах матки мышей, а при введении совместно с эстрадиолом АКТГ наблюдается повышение экспрессии лишь прогестероновых рецепторов в эпителиальных клетках и клетках стромы матки мышей.

Таким образом было доказано гиперпластическое влияние повышенных доз эстрогеновых гормонов на пролиферативные процессы в матке мышей. При этом наблюдается повышение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Пролактин, дексаметазон и АКТГ нивелируют действия повышенных доз эстрогеновых гормонов.

Рис. 4a. Морфологическая структура матки мышей при введении эстрадиола. (Окраска железным гематоксилином). Микроскоп OLYMPUS. Увеличение 200. Ж-железы, С-строма, Э-покровный эпителий. Рис. 4b. Бромдезоксиуридинположитель-ные клетки в структурах матки мышей у при введении эстрадиола. Микроскоп OLYMPUS. Увеличение 200.
Рис. 4c. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в матке мышей при введении эстрадиола. (Поликлональные антитела «Santa Cruz Biotechnology» США) Микроскоп OLYMPUS. Увеличение 200. Рис. 4d. Экспрессия прогестероновых рецепторов в матке мышей при введении эстрадиола. (Поликлональные антитела «Santa Cruz Biotechnology» США) Микроскоп OLYMPUS Увеличение 200.

Таким образом, оценивая изученные морфофункциональные аспекты с точки зрения возможной коррекции их с целью повышения результативности ЭКО, мы отнесли их в группу условно-предотвратимых факторов, поскольку все из вышеперечисленных факторов подвержены различным способам коррекции:

медикаментозные (назначение ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы цикла, дезагрегантов и низкомолекулярного гепарина для коррекции гиперкоагуляции, диеты и витаминов, обогащённых цинком для коррекции повышенного уровня меди);

организационные (замораживание и перенос эмбрионов в других циклах лечения ЭКО после нормализации уровня биологически активных веществ и АМГФ).

Изученные клинико-анамнестические данные составили группу непредотвратимых факторов, на которые в момент включения в программу лечения ЭКО уже повлиять невозможно.

ВЫВОДЫ

1. Содержание прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в эпителии желёз и клетках стромы эндометрия выше в позднюю стадию фазы пролиферации и ниже в клетках стромы эндометрия в среднюю и позднюю стадии фазы секреции у пациенток с отрицательным результатом ЭКО, по сравнению с пациентками с положительным результатом лечения. Это является источником формирования истинной недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла и является прогностически неблагоприятным фактором, влияющим на наступление беременности у женщин в процессе лечения методом экстракорпорального оплодотворения.

2. Выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между уровнем экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в средней стадии фазы секреции от базального уровня прогестерона в периферической крови r=-0,56 для эпителия желез и r=-0,64 для клеток стромы у женщин с отрицательным результатом лечения бесплодия методом ЭКО. Это свидетельствует об истинной недостаточности лютеиновой фазы цикла у этих женщин.

3. У женщин с положительным результатом лечения методом ЭКО достоверно выше содержание гистамина и меньше содержание серотонина в плазме крови и в фолликулярной жидкости по сравнению с аналогичными показателями у женщин с отрицательным результатом лечения.

4. У женщин с отрицательным результатом лечения бесплодия методом ЭКО гемостазиограмма характеризуется значительно большим проявлением гиперкоагуляционного состояния по сравнению с группой женщин с положительным исходом лечения. В этой группе достоверно больше содержание D-димера, больше антител к тромбину, аннексину, фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилинизитолу.

5. Наблюдается высокая корреляционная взаимосвязь между уровнем серотонина и показателями гемостазиограммы, характеризующими гиперкоагуляционные состояния у женщин с различным исходом лечения методом ЭКО. Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем гистамина и гомоцистеина, антителами к тромбину, протромбину, кардиолипину и к фосфатидиловой кислоте.

6. У женщин с положительным результатом лечения методом ЭКО в фолликулярной жидкости достоверно ниже уровень альфа-2-микроглобулина фертильности. Уровень хорионического гонадотропина достоверно не различается в группах с различным исходом лечения.

7. В фолликулярной жидкости в группе женщин с положительным результатом ЭКО достоверно ниже содержание катионов меди. Содержание цинка в фолликулярной жидкости достоверно не различается у женщин с положительным и отрицательным результатами ЭКО. Однако, имеют значение соотносительные коэффициенты содержания меди и цинка. У женщин с положительным результатом лечения этот коэффициент 1,5 по сравнению с 1,87 у женщин с отрицательным результатом лечения.

8. Высокие дозы эстрадиола вызывают развитие гиперпластических процессов в матке мышей. Пролактин снижает пролиферативный эффект повышенных доз эстрадиола и вызывает меньшее увеличение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в матке мышей.

9. Дексаметазон совместно с эстрадиолом вызывает повышение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в матках мышей. Воздействие экзогенного АКТГ вызывает увеличение экспрессии лишь прогестероновых рецепторов. Экзогенно введенные глюкокортикоиды значительно снижают избыточные пролиферативные процессы в матке, вызванные эстрогенами.

10. Многофакторный анализ влияния различных клинико-анамнестических данных на результативность экстракорпорального оплодотворения выявил достоверное отрицательное влияние на положительный исход ЭКО 16 факторов: номер попытки, наличие эндометрита и эндоцервицита, наличие хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, инфицированность вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом, наличие резекции яичников, миомэктомии, кисты яичника и спаечного процесса в малом тазу, уровень ингибина В, тироксина, эстрадиола и альфа-2-микроглобулина фертильности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Всем пациенткам перед проведением экстракорпорального оплодотворения необходимо проводить морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия с целью выявления патологических изменений рецепторного статуса эндометрия.

2.Полученные результаты биохимического состава фолликулярной жидкости можно использовать в качестве прогностического критерия в программах замораживания эмбрионов и их последующего использования в программах ЭКО.

3.Выявление повышенного уровня серотонина в периферической крови у женщин перед включением в программу ЭКО может прогнозировать неудачный результат ЭКО. Возможная коррекция повышенного уровня серотонина позволит повысить эффективность экстракорпорального оплодотворения.

4.Необходимо внедрить в перечень обследования женщин перед программой ЭКО расширенный анализ гемостазологических нарушений. Выявленные гиперагрегационные состояния необходимо своевременно корректировать с целью повышения эффективности ЭКО.

5.У женщин программы ЭКО необходимо рассматривать расширенный спектр антител к мембранным фосфолипидам, а также антител к связанным с этими фосфолипидами белками-кофакторами, включая тест на антитромбиновые антитела в качестве скринингового метода обследования.

6.Учитывая негативное влияние повышенных концентраций меди на результативность метода ЭКО возможно применение в качестве профилактических мер диеты с богатым содержанием цинка, витаминов, обогащённых микроэлементами, а также возможно рекомендовать примене-ние белковых препаратов, обладающих медьсвязывающими свойствами.

7.С целью повышения эффективности лечения бесплодия методом ЭКО необходимо максимально сократить сроки обследования и лечения женщин консервативными методами на этапе женских консультаций и как можно раньше отправлять их на эффективное лечение в условия специализированных центров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Самойлова А.В. Верификация диагноза гиперпластических процессов в эндометрии по данным УЗ, гистероскопического и гистологического исследования / А.В. Самойлова, Е.В. Кострова // Современные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщины: Матер. 6-й Повол-жской науч.-практ. конф. акушеров-гинекологов. – Волгоград, 2000. - С.183-187.
  2. Самойлова А.В. 10 лет центру «Семья» / А.В. Самойлова // 10 лет центру «Семья»: Тез. докл. науч.- практ. конф. - Чебоксары, 2002. - С. 4-8.
  3. Самойлова А.В. Результаты применения ранней восстановительной физиотерапии после эндоскопических операций в гинекологическом отделении / А.В. Самойлова, Е.Н. Будевич, Л.А. Ларюхин // 10 лет центру «Семья»: Матер. науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2002. - С. 10-12.
  4. Самойлова А.В. Алгоритм диагностики и лечения бесплодия в браке. / А.В. Самойлова, О.В. Шарапова, Л.В.Чебанева / Охрана репродуктивного здоровья женщин - Чебоксары, 2004.- С.151-177.
  5. Самойлова А.В. Биогенные амины фолликулярной жидкости и спермы при экстракорпоральном оплодотворении / А.В. Самойлова, Е.В. Любовцева, Л.А. Любовцева // Охрана репродуктивного здоровья женщин - Чебоксары, 2004.- С.183-185.
  6. Самойлова А.В. Возможные причины неэффективности лечения бесплодного брака / А.В. Самойлова, Л.И. Герасимова, Т.Г.Арзуманян // Охрана репродуктивного здоровья женщин - Чебоксары, 2004.- С.188-191.
  7. Самойлова А.В. Лабораторная диагностика бесплодия: Конспект лекций / А.В. Самойлова, И.Ю. Долгова // ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР. - Чебоксары, 2004. – 74 с.
  8. Самойлова А.В. Толщина эндометрия как прогностический фактор при лечении бесплодия методами вспомогательной репродукции / А.В. Самойлова, Е.В. Кострова // Актуальные вопросы клинической медицины: Матер. науч-практ. конф. - Чебоксары, 2004. - С.22-25.
  9. Самойлова А.В. Медико-социальные аспекты бесплодного брака в Чувашской Республике / А.В, Самойлова, Т.Г. Арзуманян, Л.И.Герасимова // Здравоохранение Чувашии. - 2004.- № 3. - С.23-27.
  10. Самойлова А.В. Алгоритм ведения бесплодных супружеских пар / А.В. Самойлова, Т.Г. Арзуманян, С.Г. Князев // Свидетельство РФ. - 2004. - № 2005611629.
  11. Самойлова А.В. Особенности рецепторного статуса эндометрия у женщин с бесплодием / А.В. Самойлова, Е.В. Кострова // Современные технологии в медицине (к 10-летию со дня открытия РМЦ МЗ ЧР): Сб. науч. тр. - Чебоксары. - 2005. – С.59.
  12. Самойлова А.В. Рецепторный статус эндометрия у женщин с бесплодием / А.В. Самойлова, Е.В. Кострова, Л.А. Любовцева // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Матер. XV междунар. науч.-практ. конф. – Чебоксары, 2005. - С.11-13.
  13. Самойлова А.В. Определение уровня меди и цинка в фоллликулярной жидкости у женщин с бесплодием / А.В. Самойлова, И.Ю. Долгова, Л.А. Любовцева // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Матер. XV междунар. науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2005.- С.32-34.
  14. Самойлова А.В. Особенности гиперпластических процессов эндометрия у женщин с бесплодием / А.В. Самойлова, Е.В. Кострова, Л.А.Любовцева // Некоторые вопросы теоретической и клинической медицины: Межвуз. сб. науч. тр. – Саранск, 2005. - С.11-13.
  15. Самойлова А.В. Рецепторный статус эндометрия при гиперпластических процессах у женщин с бесплодием / А.В. Самойлова, Е.В. Кострова, Л.А. Любовцева // Некоторые вопросы теоретической и клинической медицины: Межвуз. сб. науч. тр. - Саранск, 2005. - С.43-46.
  16. Самойлова А.В. Диагностика и профилактика мужского бесплодия / А.В. Самойлова, А.В. Афанасьев // Методические рекомендации. - Чебоксары, 2005. – 20 с.
  17. Самойлова А.В. Сравнительное значение комплексного исследования АМГФ и ХГЧ в фолликулярной жидкости пациенток России и Чувашии при лечении бесплодия по программе экстракорпорального оплодотворения / А.В. Самойлова, И.Ю. Долгова, Л.А. Любовцева // Вестник Чувашского государственного педагогического университета имени И.Я. Яковлева. - 2005. - № 4(47). – С. 122-126.
  18. Самойлова А.В. Сравнительная характеристика клинико-медицинских параметров женщин РФ и ЧР при лечении бесплодия методом ЭКО / А.В. Самойлова, И.Ю. Долгова // Современные технологии в медицине: Сб. науч. тр. (к 10-летию со дня открытия РМЦ МЗ ЧР). - Чебоксары, 2005. - С. 127-128.
  19. Самойлова А.В. Диагностическое и прогностическое значение гистероскопии // А.В. Самойлова, А.Д. Сидоров, Л.А. Ларюхин // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Матер. XV междунар. науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2005. - С. 10-11.
  20. Самойлова А.В. Клинические аспекты витрификации эмбрионов человека / А.В. Самойлова, В.В. Заева, М.Е.Потапов // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Матер. XV междунар. науч.-практ. конф. -, Чебоксары, 2005. - С. 24-26.
  21. Самойлова А.В. Альфа-2-микроглобулин фертильности как критерий морфофункциональной полноценности эндометрия у женщин с бесплодием / А.В. Самойлова, Е.В. Кузнецова, Н.Г. Рыскова // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Матер. XV международной науч.-практ. конф. -, Чебоксары, 2005. - С. 5-6.
  22. Самойлова А.В. Диагностика и лечение бесплодия на современном этапе / А.В. Самойлова // Монография. - Изд-во ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии - Чебоксары, - 2006. – 232 с.
  23. Самойлова А.В. Сравнительное комплексное исследование катионов меди и цинка в фолликулярной жидкости пациенток из Чувашии и других регионов России при применении метода экстракорпорального оплодотворения / А.В. Самойлова, И.Ю. Долгова, Л.А.Любовцева, Е.В. Любовцева // Пути совершенствования подготовки научно-педагогических кадров по естественно научным дисциплинам в современных условиях: Мат. регион. науч.- практ. конф. - Чебоксары, 2006. - С.134-140.
  24. Самойлова А.В. Сравнительное исследование гормонального статуса у женщин Чувашии и других регионов России в программе экстракорпорального оплодотворения / А.В. Самойлова, И.Ю. Долгова, Л.А. Любовцева // ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары. Депонировано в ВИНИТИ, 2006. - №847-В2006.
  25. Самойлова А.В. Особенности применения функциональных и морфологических методов диагностики гиперпластических процессов эндометрия / А.В.Самойлова, Е.В. Кострова // Матер. первого междунар. конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2006. - С. 46.
  26. Самойлова А.В. Особенности рецепторного статуса эндометрия при хроническом эндометрите у женщин с бесплодием / А.В. Самойлова, Е.В. Кострова, Л.А. Любовцева // Матер. первого междунар. конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2006. - С. 113.
  27. Самойлова А.В. Медико-социальные аспекты дифференцированного подхода к охране репродуктивного здоровья женщин / А.В.Самойлова, Т.Г. Денисова, Т.Н Охотина, С.С. Жамлиханова // Руководство для врачей / ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии – Чебоксары, 2006. – 28 с.
  28. Самойлова А.В. Гормональный статус женщин с гиперпластическими процессами эндометрия / А.В. Самойлова, Шарапова О.В., А.А. Осипова, В.А. Матвеева // Проблемы репродукции. - 2006. – Т.12, № 3. – С. 31-36.
  29. Samoilova A.V. Hormonal status of women with benign endometrial hyperplastic lesions // A.V. Samoilova, A.A. Osipova, V.A. Matveeva, A.G. Gunin // Endocrine Abstracts of 8th European Congress of Endocrinology. - Glasgow, 2006. - Vol. 11. - P. 646.
  30. Самойлова А.В. Особенности психосексуального статуса у бесплодных супружеских пар / А.В. Самойлова, Т.Г. Денисова, Е.В. Кострова // Ремедиум Приволжье – Н.Новгород: ООО «ЭР ЭМ БИ СИ Поволжье», 2006. - С. 13-14.
  31. Самойлова А.В. Особенности рецепторного аппарата матки при нарушении репродуктивной функции / А.В. Самойлова, Т.Г. Денисова, Г.М.Воронцова, Л.И.Герасимова, Е.В. Кострова // Семья в России. - 2006. - №2. – C.96-103.
  32. Самойлова А.В. Пролактин в реализации пролиферативного и морфогенетического действия эстрадиола на матку / А.В. Самойлова, В.А. Матвеева, А.А.Осипова, К.Л.Винокур, Э.А.Мноян, А.Г Гунин // Проблемы репродукции. – 2007. – Т.13, № 1. – С. 45-50.
  33. Самойлова А.В. Воспалительный процесс в этиологии и патогенезе рака эндометрия / А.В. Самойлова, Л.В. Адамян. Д.С. Глякин, А.Г. Гунин // Проблемы репродукции. - 2007. – Т.13, №1. – С.21-25.
  34. Самойлова А.В. Современные медико-технологические аспекты диагностики нарушений репродуктивной функции / А.В. Самойлова, Л.И.Герасимова, Т.Г. Денисова, Е.В. Кострова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. - №2. – С.30-34.
  35. Самойлова А.В. Нарушения репродуктивной функции как медико-социальная проблема / А.В. Самойлова, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова // Общественное здоровье и здравоохранение.– 2007. - №3. – С.21-24.
  36. Самойлова А.В. Инсулинзависимая система в реализации пролиферативного и морфогенетического действия эстрадиола на матку / А.В. Самойлова, А.Г. Гунин, А.А. Осипова, К.Л. Винокур, И.Н. Капитова // Проблемы репродукции. – 2008. – Т.14, № 1. – С. 46-51.
  37. Самойлова А.В. Бесплодие и антифосфолипидный синдром / А.В. Самойлова, А.А. Осипова, Э.А. Мноян, В.А. Матвеева, А.Г. Гунин // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, 2008 – С. 224.
  38. Самойлова А.В. Анализ факторов, обуславливающих эффективность ЭКО / А.В. Самойлова, С.Г. Милаев, Э.А. Мноян, А.Г. Гунин //Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Матер. XVIII междунар. конф. Российской Ассоциации Репродукции Человека. – Самара, 2008. – С.17-18.
  39. Самойлова А.В. Бесплодие и антифосфолипидный синдром / А.В. Самойлова, А.А. Осипова, Э.А. Мноян, С.Г. Милаев, В.А. Матвеева, А.Г. Гунин // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Матер. XVIII междунар. конф. Российской Ассоциации Репродукции Человека. – Самара, 2008. – С.51-52.
  40. Долгова И.Ю. Значение выявляемости антител к тромбину при синдроме потери плода / И.Ю. Долгова, А.В. Самойлова, Н.Ю. Добровольская, С.А. Зефирова, Н.П. Прищепа, В.В. Назарова // Матер. докл. науч.-практ. симпозиума «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации». – Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - №9. – С.7.
  41. Самойлова А.В. Использование информационных технологий в диагностике бесплодия / А.В. Самойлова, Е.В. Кострова // Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе: Сб. матер. всероссийской науч-практ. конф. с междунар. участием. - Часть.1. - Йошкар-Ола, 2008. – С.158-159.
  42. Емельянов В.Ю. Влияние хронического воздействия экзогенных и эндогенных глюкортикоидов на экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в матке / В.Ю. Емельянов, А.А. Осипова, А.В. Самойлова, В.А. Матвеева, К.Л. Винокур, С.В. Лаврентьев, А.Г. Гунин // Проблемы репродукции – 2008. – Т.14, №2. – С.36-39.
  43. Самойлова А.В. Антифосфолипидный синдром в структуре бесплодия / А.В. Самойлова, А.А. Осипова, Э.А. Мноян, В.А. Матвеева, А.Г. Гунин // Проблемы репродукции – 2008. – Т.14, №3. – С.37-39.
  44. Гунин А.Г. Морфогенетические эффекты эстрадиола в матке в условиях блокады фосфатидилинозитол-3-киназы / А.Г. Гунин, А.А. Осипова, А.В. Самойлова, К.Л. Винокур // Проблемы репродукции – 2008. – Т.14, №4. – С.50-55.
  45. Самойлова А.В. Лабораторная диагностика тромбофилий у женщин с синдромом потери плода / А.В. Самойлова, И.Ю. Долгова, Н.Ю. Добровольская, С.А. Зефирова // Проблемы репродукции – 2008. – Т.14, №4. – С.78-84.
  46. Долгова И.Ю. Значение определения антител к 2 – гликопротеину I у женщин с синдром потери плода / И.Ю. Долгова, Н.Ю. Добровольская, С.А. Зефирова, А.В. Самойлова, Н.В. Гордеева, Н.П. Прищепа // Актуальные вопросы клиники, лечения и диагностики внутренних болезней в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. городской науч.-практ. конф. МУЗ « Городская клиническая больница №1». – Чебоксары, 2008. – С.43-44.
  47. Долгова И.Ю. Уровень гомоцистеина у женщин с синдромом потери плода / И.Ю. Долгова, А.В. Самойлова, Н.Ю. Добровольская, В.В. Назарова, С.А. Зефирова, О.А. Юркина // Вопросы клинической медицины (к 60-летию ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР ЧР): Cб. науч. тр. – Чебоксары, 2008. – С.69-70.
  48. Долгова И.Ю. Характеристика сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у женщин с синдромом потери плода / И.Ю. Долгова, А.В. Самойлова, Н.Ю. Добровольская, С.А. Зефирова, Н.П. Прищепа, О.А. Юркина // Вопросы клинической медицины (к 60-летию ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР ЧР): Cб. науч. тр. – Чебоксары, 2008. – С.70-72.
  49. Долгова И.Ю. Изучение активности XIII фактора у пациенток с синдромом потери плода / И.Ю. Долгова, Н.Ю. Добровольская, А.В. Самойлова, С.А. Зефирова, В.В. Назарова, Н.П. Прищепа // Вопросы клинической медицины (к 60-летию ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР ЧР): Cб. науч. тр. – Чебоксары, 2008. – С.72-73.
  50. Долгова И.Ю. Особенности показателей антикоагулянтной системы у женщин с синдромом потери плода / И.Ю. Долгова, Н.Ю. Добровольская, С.А. Зефирова, А.В. Самойлова, В.В. Назарова, Н.П. Прищепа // Вопросы клинической медицины (к 60-летию ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР ЧР): Cб. науч. тр. – Чебоксары, 2008. – С.73-74.


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.