WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико-биохимические показатели в диагностике и оценке эффективности лечения пародонтита у жителей мегаполиса

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-08

ПАШКОВА ГАЛИНА СЕРГЕЕВНА

Клинико-биохимические показатели в диагностике и оценке

эффективности лечения пародонтита у жителей мегаполиса

14.01.14 - «Стоматология»

03.01.04 - «Биохимия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Вавилова Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Панченко Леонид Федорович

Ведущая организация:

ФГУ « Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится ___________________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес:127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __________________2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Гиоева Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным многих авторов, распространенность заболеваний пародонта среди взрослого населения г. Москвы и других крупных городов достигает 98%. Это свидетельствует о недостаточной эффективности профилактических и лечебных мероприятий (Грудянов А.И., 2009; Krustrup U., Petersen E.P., 2006). Именно в связи с широким распространением воспалительных заболеваний пародонта поиск новых методов их лечения и профилактики остается актуальным (Цепов Л.М., Николаев А.И., 2006; Боровский Е.В., 2007).

При изучении причин возникновения хронического генерализованного пародонтита (ХГП), являющегося, вероятно, наиболее распространённой формой воспалительных болезней пародонта, все большее внимание исследователей отводится эндогенным факторам, в первую очередь - заболеваниям внутренних органов (Цепов Л.М. и соавт., 2003; Максимовская Л.Н., Николаева И.В., 2006; Каргин Д.В., 2007; Mombelli A., 2003). В то же время, частота и распространённость собственно соматической патологии среди пациентов, обращающихся к врачу-пародонтологу, остаётся до конца невыясненной. Особенно актуальной данная проблема является для стоматологических центров, оказывающих специализированную помощь населению в условиях крупного города.

Важнейшей нерешённой до конца проблемой пародонтологии остаются вопросы диагностики. В настоящее время повреждение костной ткани пародонта при ХГП средней (ХГПСС) и тяжёлой (ХГПТС) степени оценивается в основном рентгенологическими методами. Очевидно, что клиническая стоматология нуждается в появлении новых неинвазивных лабораторных методов для выявления патогенетических механизмов - в частности, метаболических сдвигов, как в мягких, так и в минерализованных тканях пародонта. В этой связи, исследование биохимических показателей смешанной слюны при ХГП является перспективным направлением, которое позволяет оценивать процессы ремоделирования костной ткани и состояние мягких тканей при развитии ХГПСС и ХГПТС, а также отслеживать эффективность проводимого лечения. Наименее изученным, но перспективным в этом отношении, на наш взгляд, является определение важнейших маркеров ремоделирования костной ткани - лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа B (RANK-ligand, RANKL) и связанного с ним белка остеопротегерина (OPG, osteoprotegerin) (Кабак С.Л., Кабак Ю.С., 2005; Исайкин А.И., 2008).

В последнее время для лечения различных форм ХГП в составе комплексной терапии широкое применение получили подходы с назначением больших доз антибиотиков в различных комбинациях (Leight G.C., 2005; Грилевская К.И, 2008; Домашева Н.Н., 2008). В то же время имеются данные, подтверждающие высокую эффективность профессиональной гигиены полости рта в комплексе с домашними ирригационными системами, используемыми при самостоятельной гигиенической обработке (Безрукова И.В., 2003, Дмитриева Л.А., 2007; Кузьмина Э.М., 2008). Кроме того, описан хороший клинический эффект при применении пробиотиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта (Sookkhee S., 2001; Грудянов А.И., 2006). Выяснение преимущества (или недостатка) антибиотикотерапии с использованием клинико-биохимических тест-систем, определением sRANKL, OPG, различных индексов, в том числе индекса интоксикации, должно дать ответ на многие теоретические и практические вопросы стоматологии.

Цель исследования

Повышение эффективности оказания стоматологической помощи при пародонтите пациентам трудоспособного возраста на основе новых клинико-биохимических подходов.

Задачи исследования

1. Изучить распространённость основных соматических заболеваний у пациентов с хроническими формами пародонтита на примере жителей г.Москвы трудоспособного возраста.

2. Проанализировать диагностическую ценность маркеров воспаления (лактатдегидрогеназы - ЛДГ, аспартатаминотрансферазы - АСТ, аланинаминотрансферазы - АЛТ, щелочной фосфатазы - ЩФ) и маркеров ремоделирования костной ткани (RANKL, OPG) в слюне пациентов с ХГП и оценить их информативность при комплексном лечении пародонтита.

3. Оценить взаимосвязь между тяжестью ХГП и выраженностью интоксикации организма.

4. Разработать врачебную тактику диагностики и лечения пациентов с ХГП с использованием наиболее информативных лабораторных показателей.

Научная новизна

Впервые подтверждена значительная отягощённость пациентов трудоспособного возраста, страдающих ХГП, распространённой соматической патологией (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, инфекционной и др.).

Установлено, что развитие начальных форм ХГП наблюдается не только при манифестном сахарном диабете, но также при нормальных значениях глюкозы натощак в сочетании с нарушенным гликемическим профилем.

Впервые продемонстрирована прямая взаимосвязь уровня интоксикации организма с тяжестью течения ХГП и с обратной клинической динамикой при его комплексной терапии.

Впервые in vivo неинвазивными методами показано присутствие в смешанной слюне больных ХГП белков sRANKL и OPG и установлена их прямая связь с тяжестью клинической течения пародонтита. Показано, что эти белки ремоделирования костной ткани могут служить в качестве маркёров для мониторинга эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Практическая значимость

Обоснована необходимость определения маркёров воспаления и ремоделирования костной ткани в смешанной слюне для точной диагностики, оптимизации лечебного плана и проведения мониторинга эффективности комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита.

Установлена целесообразность использования индекса интоксикации организма у больных с хроническим генерализованным пародонтитом.

Для получения положительного эффекта при лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в качестве альтернативы антибиотикотерапии рекомендуется назначение пробиотиков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. 80% пациентов трудоспособного возраста, обращающихся за специализированной помощью к врачу-пародонтологу в государственные лечебно-профилактические учреждения г.Москвы, отягощены соматической патологией.

2. Содержание sRANKL в смешанной слюне является информативным показателем ремоделирования костной ткани, соотносится с тяжестью течения ХГП и может служить диагностическим маркером этого заболевания.

3. Включение пробиотиков в комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта позволяет существенно повысить эффективность комплексной терапии ХГПСС и сократить сроки его лечения без антибиотикотерапии, что выражается в положительной клинической динамике и подтверждается используемыми клинико-лабораторными маркёрами.

Личный вклад

Автором лично проведено лечение 150 больных с применением средств профессиональной гигиены, кюретаж пародонтальных карманов, френуло- и вестибулопластика, временное и постоянное шинирование подвижных зубов, избирательное пришлифовывание супраконтактов зубов. Соискателем освоены и использованы современные биохимические методы: иммуноферментный анализ и спектрофотометрия. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в лечебной работе клинико-диагностического центра и центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, в учебном процессе при преподавании студентам и ординаторам на кафедрах факультетской терапевтической стоматологии, кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, кафедре биологической химии МГМСУ.

Апробация диссертации

Результаты исследования докладывались на XIII и XVI Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" в Москве (2006, 2009), на XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в 2010 г.

Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и кафедры биологической химии Московского государственного медико-стоматологического университета 03.06.10 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 174 источника, из них 62 отечественных и 112 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего нами было обследовано 202 человека - 91 мужчина и 111 женщин, возраст которых варьировал от 37 до 60 лет. Контрольная группа была представлена 52 практически здоровыми пациентами обоего пола, без патологии пародонта и с санированной полостью рта.

В диагностике воспалительных заболеваний пародонта использовали клиническую классификацию болезней пародонта (2001г.). Опрошенные пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость десны (76,0 %), подвижность зубов (48,5 %), неприятный запах изо рта (54,0 %), болевые ощущения (56,9 %), отсутствие зубов и неэстетичный вид оставшихся зубов (48,5 %), затрудненное пережёвывание пищи (38,6 %), гноетечение из дёсен (30,7 %).

Сбор анамнеза жизни проводили по анкетам историй болезней. Для сравнительного анализа соматического статуса пациентов с выраженной патологией пародонта нами были изучены данные о заболеваемости населения Департамента здравоохранения г. Москвы.

Больным проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование состояния тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны, степень кровоточивости десны, глубину пародонтальных карманов, патологическую подвижность зубов, проводили рентгенографию челюстей. Для оценки гигиенического состояния полости рта и пародонтального статуса пациентов, для определения эффективности проводимого лечения использовали УИГР по Green-Vermillion (1964), пародонтальный индекс (PI) по Russel (1956) и модифицированный индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann & Son (1971).

Для выяснения возможных нарушений толерантности к глюкозе были обследованы 40 пациентов пародонтологического отделения. Проводили стандартный пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ-75).

Для оценки интоксикации организма использовали оригинальную методику Лебедева К.А. и Понякиной И.Д. (2000). Для исследования получали кровь из вены, проводили микроскопирование окрашенного мазка. На основании полученных данных вычисляли суммарный индекс по формуле:

СИ = 0,5(ТЗН+ДЦЛ+ДЯН+ДЯЛ+ГСН)+0,2(ТЗН+ДЦЛ+ГСН)+0,5;

где СИ - степень интоксикации, ТЗН - токсогенная зернистость нейтрофилов, ДЦЛ - дегенерация цитоплазмы лимфоцитов, ДЯН - дегенерация ядер нейтрофилов, ДЯЛ - дегенерация ядер лимфоцитов, ГСН - гиперсегментация ядер нейтрофилов. Значение суммарного индекса может означать низкую (СИ = 1), среднюю (СИ = 2), высокую (СИ = 3) и очень высокую степень интоксикации (СИ = 4).

Для исследования содержания маркеров ремоделирования костной ткани и активности ферментов проводили сбор смешанной слюны натощак, без стимуляции, путём сплевывания в пробирку в течение 5 минут до и через 1 месяц после проведённого лечения. Пробирки с образцами до начала исследования хранили при t = -30°С. Полученную слюну после однократного размораживания центрифугировали в течение 15 мин. при 3000 об/мин и в супернатанте слюны иммуноферментным методом определяли содержание sRANKL и OPG в пг/мл. Кроме того, спектрофотометрическим методом определяли активность ЛДГ, АСТ, АЛТ, ЩФ в МЕ/л. В качестве контроля была исследована смешанная слюна 15 здоровых волонтёров (9 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 42 до 54 лет, не имеющих воспалительных изменений в полости рта. Обследование пациентов проводили до начала лечения, через 1, 3 и 6 месяцев после начала лечения.

Лечение пациентов с различной патологией включало в себя коррекцию индивидуальной гигиены полости рта с введением в повседневный уход ирригационных систем, 3-4 сеансов профессиональной гигиены полости рта с использованием ультразвукового аппарата Piezon-master-600, скейлеров и кюрет Грейси, аппарата Air-Flow, полировочных щеток, пасты Detartrine-Z. После стихания острых воспалительных проявлений заболевания выполняли кюретаж пародонтальных карманов. На всех перечисленных этапах проводили контроль гигиены полости рта и рекомендовали самостоятельные полоскания антисептическими растворами на основе 0,05 % хлоргексидина биглюконата. Для иммобилизации зубов II и III степени подвижности проводили балочное, П-образное, вантовое шинирование.

Всех пациентов разделили на две группы: А и П. Пациенты группы А (подгруппы ХГПСС-а, ХГПТС-а ), состоящей из 24 мужчин и 29 женщин, принимали антибиотик пенициллинового ряда амоксиклав по 625 мг за 30 минут до проведения кюретажа и затем, в последующие 6 дней, 2 раза в день. На 5 день приема в целях профилактики кандидозной инфекции однократно принимали препараты на основе флуконазола (Дифлюкан 150 мг/ Флюкостат 150мг), а также препарат Линекс.

Пациенты группы П (подруппы ХГПСС-п, ХГПТС-п), состоящей также из 24 мужчин и 29 женщин, не принимали антибактериальные препараты, а использовали перорально отечественный препарат Пробифор® по 2 пакетика 2 раза в день (20 доз в сутки) в течение 15 дней, в состав которого входит лиофильно высушенная микробная масса живых бактерий антагонистически активного штамма Bifidobacterium bifidum № 1.

Статистическая обработка данных произведена на компьютере IBM Pentium IV с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных грамм Statistica 8.0. Данные представлены как среднее и стандартное отклонение для нормального распределения. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Для оценки частотных показателей применяли критерий «хи-квадрат» и точный критерий Фишера. Использовали общепринятый корреляционный анализ. При многофакторном анализе использовали метод главных компонент, факторный анализ, линейную пошаговую и логистическую регрессию.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространённость соматических заболеваний у жителей мегаполиса, обратившихся за пародонтологической помощью

Лечение и профилактика заболеваний пародонта в клинико-диагностическом центре МГМСУ строится в зависимости от возрастной и половой принадлежности пациента и его стоматологического статуса. Методом случайной выборки для дальнейшего ретроспективного анализа были выделены 150 историй болезни пациентов с заболеваниями пародонта (64 мужчины - 42,7 %, 86 женщин - 57,3 %), проходивших комплексное лечение в КДЦ в течение 2008 г. (Таб.1).

Таблица 1.

Структура патологии пародонта среди пациентов

пародонтологического отделения КДЦ МГМСУ

Патология тканей пародонта Обследовано пациентов (n = 150)
Обследовано всего Мужчин Женщин
Гингивиты 17 (11,3 %) 5 (3,3 %) 12 (8,0 %)
Пародонтит - легкой степени - средней степени - тяжелой степени 15 (10,0 %) 77 (51,3 %) 30 (20,0 %) 5 (3,3 %) 34 (22,6 %) 14 (9,3 %) 10 (6,7 %) 43 (28,7 %) 16 (10,7 %)
Пародонтоз 5 (3,3 %) 2 (1,3 %) 3 (2,0 %)
Рецессии 6 (4,0 %) 4 (2,7 %) 2 (1,3 %)
Всего 150 (100 %) 64 (42,7 %) 86 (57,3 %)

Анализ данных по общесоматической патологии у пациентов КДЦ показал, что у большинства пациентов выявлены сопутствующие заболевания. Распределение представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Распространённость общесоматических заболеваний у жителей

г. Москвы, обратившихся в КДЦ МГМСУ (абс./ %)

Заболевания/группы с ХГПСС (n = 77) с ХГПТС (n = 30) Контрольная (n = 52) В среднем по Москве*
Сердечно-сосудистой системы 24 (31,2 %) 11 (36,7 %) 16 (30,8 %) 31,4 %
Бронхо-лёгочной системы 16 (20,8 %) 8 (26,7 %) 12 (23,1 %) 24,1 %
Желудочно-кишечного тракта 12 (15,6 %) 4 (13,3 %) 9 (17,3 %) 10,7 %
Эндокринной, в т.ч. сахарный диабет 3 (3,9 %) 3 (10 %) 3 (5,8 %) 5,3 %
Мочеполовой 8 (10,4 %) 4 (13,3 %) 6 (11,5 %) 11,7 %
Костно-мышечной 7 (8,3 %) 3 (10 %) 4 (7,7 %) 12,5 %
Кожи и подкожной клетчатки 3 (3,9 %) 2 (6,7 %) 2 (3,8 %) 4,1 %

*Данные Департамента здравоохранения г. Москвы

Большинство пациентов (75 %), зная о своём заболевании, нерегулярно посещали профильного специалиста или не соблюдали полученные рекомендации.

Таким образом, патология пародонта у взрослых лиц нередко развивается на фоне роста поражения сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, эндокринных желёз, желудочно-кишечного тракта, что согласуется с данными статистических отчётов Департамента здравоохранения г. Москвы за 2007-2009 гг.

Исследование взаимосвязи гипо- и гипергликемии с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта

Одной из причин, вызывающей воспалительные изменения в тканях пародонта, является сахарный диабет. В связи с этим у 40 пациентов, обратившихся за пародонтологической помощью, было проведено обследование на возможное нарушение углеводного обмена.

Определение уровня глюкозы натощак показало, что только у 3 обследованных пациентов (7,5 %) уровень глюкозы натощак превышал нормальные значения и у 1 человека (2,5 %) был ниже нормы.

Анализ сахарных кривых выявил, что после нагрузки у 9 пациентов (22,5 %) были повышены гипер- и гипогликемичекий индексы, что является показателем скрытого сахарного диабета. В то же время у 8 пациентов (20 %) оба индекса были снижены по сравнению с нормальными значениями, что также свидетельствует о нарушении углеводного обмена, то есть 42,5% обследованных имели отклонения в обмене углеводов. Однако при направленном опросе пациентов данной группы было выяснено, что лишь двое из них состояли на учете эндокринолога (5 %).

Состояние тканей пародонта у лиц с установленным нарушением углеводного обмена не соответствовало таковому здоровых. У 16 из 17 лиц были повышены как пародонтальный индекс, так и индекс кровоточивости. Анализ рентгенограмм показал, что у всех пациентов с нарушением углеводного обмена наблюдаются процессы остеорезорбции, преимущественно вертикального типа.

Проведённые нами скрининговые исследования показали, что на фоне изменения метаболизма глюкозы в 42,5 % случаев имеются поражения тканей пародонта. Следует отметить, что эти изменения выражены у лиц как с высокими, так и низкими показателями гликемии.

Распространённость антителообразования к персистирующим инфекциям среди больных с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта

Для выяснения распространённости персистирующих инфекций среди населения, страдающего ХПГ, нами были обследованы 56 пациентов с диагнозом ХПГСС и ХПГТС. Суммарные антитела к CagIgА Helicobacter pylori, IgG к Chlamydia trachomatis, С. рneumoniae, С. psittaci и суммарные антитетела IgG, IgM, IgA к Lamblia intestinalis определялись в периферической крови методом стандартного ИФА с использованием набора реагентов для иммуноферментного выявления антител к соответствующим возбудителям персистирующих инфекций с использованием наборов фирмы ЗАО «Вектор-Бест». Полученные результаты отражены в табл. 3.

Таблица 3.

Выявление антител к распространённым персистирующим инфекциям в крови пациентов КДЦ МГМСУ

Возбудители ХГПСС (n=27) ХГПТС (n=29) Контроль (n=15)
Helicobacter pylori CagIgА 18 (66,7%) 17 (58,6%) 9 (60%)
Chlamydia trachomatis IgG 6 (22,2%) 8 (27,6%) 7 (46,7%)
Chlamydia pneumoniae IgG 2 (7,4%) 3 (10,3%) 1 (6,7%)
Chlamydia psittaci IgG 2 (7,4%) 2 (6,8%) нет
Lamblia intestinalis IgG, IgM, IgA 6 (22,2%) 7 (24,1%) 1 (6,7%)
Антитела не обнаружены 6 (22,2%) 7 (24,1%) 5 (33,3%)

В результате проведённых исследований практически во всех группах установлено, что более 60% пациентов групп ХГПСС и ХГПТС имели ту или иную персистирующую инфекцию. Необходимо подчеркнуть, что среди персистирующих инфекций преобладали Helicobacter pylori и хламидийная инфекция с преобладанием носительства IgG к Chlamydia trachomatis (>20%). У пациентов без признаков воспалительных заболеваний пародонта и больных с ХГП общие закономерности распространения антителопродуцентов были аналогичными.

Исследование уровня интоксикации и биохимических маркёров смешанной слюны у больных ХГП средней и тяжёлой степени

Для исследования уровня интоксикации у пациентов с ХГПСС и ХГПТС нами было обследовано 132 человека, постоянно проживающих в г. Москве, находящихся на лечении в клинико-диагностическом центре МГМСУ.

Согласно полученным данным, индивидуальная гигиена полости рта до начала лечения у всех пациентов с патологией пародонта являлась неудовлетворительной, а значения PI и SBI были повышенными. Степень интоксикации (индекс СИ) у лиц ХГПСС была незначительно повышена, что соответствовало значением средней степени интоксикации и не имело достоверных отличий по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц. У больных с ХГПТС СИ отражал высокую степень интоксикации и был достоверно повышен по сравнению с контрольной группой. У пациентов без признаков воспаления пародонта и выраженной соматической патологии СИ в среднем составил 1,7 балла (табл. 4).

Таблица 4.

Состояние пародонта при ХГПСС и ХГПТС у пациентов г. Москвы,

обратившихся в КДЦ за помощью, до лечения (M±m)

Группа пациентов/индекс УИГР PI SBI СИ
ХГПСС (n = 36) 2,86±0,77 3,78±0,08* 32,4±3,59* 2,3±0,14
ХГПТС (n = 30) 3,12±0,41* 6,28±0,24* 54,7±1,15* 3,48±0,24*
Контрольная (n = 31) 1,54±0,30 0 0 1,18±0,20

Примечание: * - Уровень достоверности р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Согласно полученным данным, в смешанной слюне здоровых волонтёров содержание белков ремоделирования костной ткани sRANKL и OPG нами не выявлено. Также установлено появление этих белков в смешанной слюне пациентов с ХГП. Содержание sRANKL в слюне невелико и находится в прямой зависимости от степени тяжести пародонтита. Так, при ХГПТС количество этого белка в 4 раза превышает значения, полученные при ХГПСС, и находится в пределах от 3,00 до 3,80 пг/мл. Количество OPG в слюне пациентов с пародонтитом значительно выше содержания sRANKL, его значения варьируют в пределах от 6,00 до 12,2 пг/мл. Для выяснения соотношения этих данных был рассчитан коэффициент sRANKL/OPG. Согласно полученным данным, при ХГПТС sRANKL/OPG был в 3 раза выше по сравнению с ХГПСС (табл. 5).

Таблица 5.

Содержание sRANKL и OPG (пг/мл), соотношение маркеров остеогенеза в смешанной слюне пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжёлой степени до лечения (M±m)

sRANKL OPG sRANKL/OPG
ХГПСС (n = 31) 0,84±0,26 7,76±1,53 0,11
ХГПТС (n = 29) 3,43±0,28* 10,0±1,70 0,34*
Контроль (n = 11)

Примечание: *р – Показатель, рассчитанный между группами.

Таким образом, полученные нами данные о повышенном количестве sRANKL и OPG в смешанной слюне следует рассматривать как активацию Т-лимфоидных клеток в ответ на воспаление, которое при тяжёлой степени ХГП достоверно интенсивнее. Считается, что на синтез sRANKL влияют клетки моноцит-макрофагальной линии, которые инициируют синтез мРНК sRANKL в остеокластах и подавляют синтез мРНК OPG в остеобластах. Следовательно, можно сделать вывод, что содержание sRANKL и OPG в смешанной слюне можно рассматривать как маркёр степени тяжести ХГП.

Проявление пародонтита в полости рта отражает и изменение активности ферментов смешанной слюны, что обусловлено, прежде всего, неудовлетворительной гигиеной полости рта, а также интенсивным распадом тканевых белков и аминокислот. Согласно полученным результатам, исходно в смешанной слюне пациентов с пародонтитом выявлена высокая активность всех исследованных ферментов по сравнению со значениями контрольной группы (табл. 6).

Таблица 6.

Активность ферментов (МЕ/л) в смешанной слюне пациентов с

хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжёлой

степени до лечения(M±m)

Ферменты/группы ХГПСС (n=36) ХГПТС (n=30) Контроль (n=31)
ЛДГ 177±35,4* 194±54,7* 96,1±3,31
АСТ 70,2±13,3* 84,0±15,8* 23,6±6,31
АЛТ 25,1±5,95 53,0±15,2* 28,4±4,71
ЩФ 81,7±25,4* 162±57,7* 24,2±4,15

Примечание: *р – по сравнению со значениями контрольной группы

При развитии ХГПСС в слюне пациентов наблюдалось достоверное увеличение активности ЛДГ, АСТ и ЩФ (р < 0,05), тогда как активность АЛТ практически не отличалась от данных контрольной группы.

Наиболее высокая активность ферментов ЛДГ, АСТ, АЛТ и ЩФ по сравнению со значениями контрольной группы была определена в смешанной слюне пациентов с ХГП тяжёлой степени, однако мы не наблюдали статистически достоверных отличий в повышении активности ЛДГ и АСТ от показателей группы ХГПСС.

Таким образом, только активность ЩФ в смешанной слюне может служить информативным маркёром тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта и использоваться при комплексном обследовании больных, обращающихся за помощью в пародонтологическое отделение.

Исследование клинических показателей и биохимических маркёров смешанной слюны у пациентов с ХГП различной степени тяжести в ходе комплексного лечения

На фоне проводимого лечения в группах ХГПСС-а и ХГПСС-п была отмечена тенденция к снижению индекса PI. Внедрение обучающих пособий в гигиеническое обучение позволило вывести гигиеническое состояние пациентов на хороший уровень. Во всех группах уменьшились значения индекса кровоточивости. Клинические результаты в группах с применением антибактериального препарата были сопоставимы с данными группы без применения амоксиклава. Это позволило сделать вывод о том, что назначение амоксиклава не всегда клинически оправдано.

В группах ХГПТС-а и ХГПТС-п на фоне проводимого лечения была также отмечена тенденция к снижению индексов УИГР и PI. В группе ХГПТС-а, как и в ХГПТС-п индекс SBI, как видно, уменьшился, однако это уменьшение было более выражено при назначении антибиотикотерапии. В отличие от группы ХГПСС в выборке ХГПТС результаты антибиотикотерапии были более выраженными. Лечение, направленное на снятие воспалительного процесса и дальнейший контроль за образованием зубной бляшки, показало большую эффективность в группе ХГПТС-а, но не в ХГПТС-п (табл.7)

Таблица 7.

Динамика состояния пародонта по результатам индексной оценки у пациентов с ХГП в ходе комплексного лечения

Группа УИГР ПИ SBI СИ
Kонтроль 1,54±0,30 0 0 1,18±0,20
ХГПСС-а (n=18) До лечения 2,92±1,2 3,82±1,02 32,4±3,59 2,28±0,22
1 месяц 1,2±0,31 2,50±0,05 12,6±0,76 2,12±0,24
3 месяца 0,77±0,21 1,15±0,04 9,60±0,51 1,9±0,25
6 месяцев 0,6±0,12 2,94±0,07 7,40±0,78 1,38±0,19
ХГПСС-п (n=18) До лечения 2,8±0,97 3,64±0,88 33,8±3,12 2,45±0,32
1 месяц 1,7±0,35 3,60±0,05 13,6±0,68 2,16±0,23
3 месяца 1,12±0,21 3,14±0,05 6,40±0,71 1,78±0,12
6 месяцев 0,44±0,13 2,48±0,06 5,81±0,92 1,23±0,11
ХГПТС-а (n=15) До лечения 3,0±0,66 6,2±0,05 54,7±1,15 3,53±0,24
1 месяц 1,2±0,31 5,42±0,07 11,6±0,76 2,86±0,48
3 месяца 0,7±0,21 4,40±0,04 9,60±0,51 2,56±0,42
6 месяцев 1,4±0,42 3,20±0,07 7,43±0,78 2,26±0,15
ХГПТС-п (n=15) До лечения 3,2±0,77 6,50±0,07 58,8±2,22 3,32±0,19
1 месяц 1,3±0,35 5,72±0,05 13,6±0,68 3,11±0,58
3 месяца 0,6±0,43 4,44±0,05 10,7±0,71 3,12±0,28
6 месяцев 0,8±0,21 4,28±0,06 11,2±0,92 2,97±0,05

При ХГПСС на фоне улучшения показателей гигиены полости рта и состояния тканей пародонта индекс СИ достоверно снижался через 3 месяца от начала лечения и через 6 месяцев приближался к значениям контрольной группы. У пациентов группы ХГПСС-а, принимающих амоксиклав, повышенный индекс интоксикации через 3 месяца также имел тенденцию к снижению, наибольшее падение отмечено через 6 месяцев, но значений контрольной группы не достигалось. В процессе лечения пациентов с ХГПТС, несмотря на улучшение клинических показателей, выраженного снижения интоксикации не происходило.

Исследование содержания маркеров ремоделирования костной ткани в смешанной слюне пациентов с ХГПСС уже через 1 месяц лечения показало тенденцию к снижению sRANKL, а через 6 месяцев было зафиксировано достоверное снижение содержания данного белка. Клиническая картина у больных с ХГПТС характеризовалась необратимыми процессами, смещёнными в сторону резорбции костной ткани альвеолярного отростка, что проявлялось в выраженном синтезе sRANKL даже после проведённого лечения. Эти же изменения отражает и предложенный коэффициент sRANKL/OPG (табл. 8).

Таблица 8.

Содержание sRANKL и OPG (пг/мл) и значение коэффициента sRANKL/OPG в смешанной слюне пациентов с ХГП на фоне комплексного лечения(M±m)

Показатели Группы Сроки наблюдения
До лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев
sRANKL (пг/мл) ХГПСС-п ХГПССа ХГПТС-п ХГПТСа 0,86±0,22 0,81±0,25 3,43±0,29 3,44±0,23 0,65±0,28 0,62±0,18 3,13±0,31 3,00±0,17 0,43±0,27 0,51±0,19 2,83±0,26 2,72±0,25 0,32±0,13* 0,43±0,13* 1,44±0,24* 1,31±0,46*
OPG ХГПСС-п ХГПССа ХГПТС-п ХГПТСа 7,82±1,12 7,17±1,17 10,10±2,02 10,42±1,89 7,22±1,67 7,22±1,89 10,09±2,13 9,42±2,35 8,6±0,89 8,37±1,02 11,32±1,78 9,3±1,16 10,6±1,34 9,14±0,98 7,23±1,23 5,24±0,89
sRANKL OPG ХГПСС-п ХГПССа ХГПТС-п ХГПТСа 0,11±0,04 0,12±0,03 0,34±0,07 0,33±0,05 0,09±0,04 0,10±0,05 0,31±0,05 0,32±0,09 0,05±0,04 0,08±0,03 0,25±0,06 0,29±0,07 0,03±0,05* 0,07±0,02* 0,20±0,05 0,25±0,02

Примечание: * - Уровень достоверности р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения

Таким образом, в результате наших исследований было установлено, что изменения содержания sRANKL и OPG в смешанной слюне соотносятся с клинической картиной течения ХГП. Наибольшие изменения в положительную сторону были получены у лиц с группы ХГПСС-п.

Через 1 месяц после начала лечения в смешанной слюне у пациентов всех групп наблюдалось снижение активности ЛДГ, АСТ, АЛТ и ЩФ по сравнению с исходными данными. У пациентов с ХГПСС после проведенного комплексного лечения показатели активности всех исследованных ферментов после лечения не имели достоверных отличий от значений контрольной группы. После лечения пациентов с ХГПТС в смешанной слюне выявлено достоверное снижение активности ЛДГ по сравнению с исходными данными, что свидетельствует об улучшении гигиенического состояния полости рта пациентов. При этом активность АЛТ, АСТ и ЩФ смешанной слюны пациентов с ХГПТС оставалась достоверно выше показателей контрольной группы, что свидетельствует о сохраняющемся воспалении тканей пародонта, несмотря на лечение (табл. 9).

Таблица 9.

Активность ферментов (МЕ/л) в смешанной слюне пациентов до и после лечения пародонтита средней и тяжёлой степени (M±m)

Ферменты Группы
ХГПСС (n = 36) ХГПТС (n = 30) Контроль (n = 31)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ЛДГ 177±35,4 99,1±23,0* 194±54,7 121±8,55* 96,1±3,31
АСТ 70,2±13,3 37,1±8,90 84,0±15,8 70,1±15,0 23,6±6,31
АЛТ 25,1±5,95 20,2±9,34 53,0±15,2 33,5±4,80 28,4±4,71
ЩФ 81,7±25,4 35,8±16,5* 162±57,7 81,1±6,09* 24,2±4,15

Примечание: *р – по сравнению с исходными данными

ВЫВОДЫ

1. Более 80% пациентов, обратившихся в пародонтологическое отделение государственного стоматологического ЛПУ г.Москвы, страдают соматическими заболеваниями, преимущественно сердечно-сосудистыми (32%), бронхо-легочными (26%) и желудочно-кишечными (15%), а также персистирующими инфекциями (64%) или комбинацией этих заболеваний. Распространенность соматических заболеваний у лиц с патологией пародонта достоверно не отличается от общей структуры заболеваемости лиц трудоспособного возраста по г.Москве.

2. Воспалительные процессы тканей пародонта развиваются не только у больных с манифестным сахарным диабетом, но и при доклинических проявлениях нарушения углеводного обмена.

3. Индекс степени интоксикации при хроническом генерализованном пародонтите повышен, коррелирует с тяжестью заболевания и снижается на фоне проводимого пародонтологического лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

4. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в смешанной слюне повышена активность трансаминаз, лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы, а также выявлено высокое содержание специфических маркеров ремоделирования костной ткани – остеокластактивирующего фактора (sRANKL) и остеопротегерина (OPG), отсутствующих в слюне у здоровых лиц.

5. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени на фоне проводимого лечения количество остеокластактивирующего фактора (sRANKL) в смешанной слюне уменьшается в 2,3 раза, но не достигает значений контрольной группы, что свидетельствует о продолжающейся деструкции костной ткани альвеолярного отростка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Содержание sRANKL в смешанной слюне является информативным и достоверным маркером хронического генерализованного пародонтита и может быть рекомендовано в качестве диагностического критерия оценки тяжести течения и эффективности лечения этого заболевания. Количество sRANKL в смешанной слюне более 3 пг/мл является признаком тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита.
  2. Врачебная тактика диагностики и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом должна базироваться на оценке степени интоксикации. Значение индекса интоксикации более 2,5, не имеющее выраженной тенденции к снижению, может расцениваться как результат малоэффективного лечения.
  3. В оценке эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени определение активности ферментов смешанной слюны менее информативно по сравнению с определением количества sRANKL.
  4. Пробиотикотерапия в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести является эффективной и может служить альтернативой антибактериальной терапии при ограничениях возможности ее применения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Киченко С.М., Сухова Т.В., Сухов В.Д., Сергеева (Пашкова) Г.С., Шулак А.А. Новые критерии в ранней диагностике пародонтита // Российский стоматологический журнал. 2004. № 5. С. 31-34.
  2. Сергеева (Пашкова) Г.С., Пихлак У.А., Зиновьева А.И. Использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 в комплексном лечении хронического пародонтита. // Сб. матер. XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". – М. 2006. С. 585-586.
  3. Атрушкевич В.Г., Пашкова Г.С. Применение препаратов для коррекции минерального обмена в комплексной терапии заболеваний пародонта // Труды XXX Юбилейной итоговой конф. молодых ученых. – М. 2008. С.395-396.
  4. Пашкова Г.С., Вавилова Т.П. Результаты оценки сахарных кривых и состояния пародонта у лиц молодого возраста // Сб. матер. XVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство". – М. 2009. С.339-340.
  5. Пашкова Г.С., Журули Н.Б, Вавилова Т.П., Пашков К.А. О взаимосвязи соматической патологии с заболеваниями пародонта у жителей Москвы // Cathedra. Стоматологическое образование.2009. Т.8. № 1. С.59-61.
  6. Пашкова Г.С., Гринин В.М., Вавилова Т.П. Исследование степени интоксикации организма в процессе пародонтологического лечения в условиях мегаполиса // Стоматология для всех. 2010. № 1. С.40-43.
  7. Вавилова Т.П., Пашкова Г.С., Гринин В.М. Исследование растворимого остеокластактивирующего фактора и остеопротегерина в смешанной слюне пациентов с пародонтитом // Российский стоматологический журнал. 2010. № 2. С.11-14.


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.