WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико-лабораторная оценка и особенности течения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-053.88

ВАХРОМЕЕВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.21 – «Стоматология»

03.00.04 – «Биохимия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Митронин Александр Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Вавилова Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Морозов Сергей Георгиевич

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится «____» ____________200__ года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «__» ________________200__года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

IL-1 – интерлейкин 1

IL-6 – интерлейкин 6

TNF – фактор некроза опухолей

ДЖ – десневая жидкость

ИГ – индекс гигиены

ИК – индекс кровоточивости

ОПТГ – ортопантомограмма

ХАП – хронический апикальный периодонтит

Общая характеристика работы

Актуальность вопроса.

Согласно данным ВОЗ доля лиц пожилого и преклонного возраста постоянно растет. Объективный процесс старения общества характерен для всех развитых и многих развивающихся стран. В 1980 году по решению ООН возраст 60 лет стали рассматривать как границу, когда население переходит в группу пожилых. Если в нашей стране в 1959 году удельный вес возрастных групп (60 лет и старше) составлял 9,4%, а в 1970 году – 11,8%, то в настоящее время он превышает 25-30% (Заксон М.Л., 1969, 1993; Луцкая И.К., 1995; Алимский А.В., 1999; Лисуренко А.В., 2002; Ольховская Е.Б., 2003; Smith J.M. с соавт., 1979; Kunzel W., 1990; Peterson P.E., 2003; Watanabe I., 1998).

К особенностям заболеваний у пожилых людей, вызванных самой природой старения, относятся: множественные патологические состояния; неспецифическое проявление болезни; быстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечение заболеваний; высокая частота осложнений; необходимость реабилитации (Борисова Е.Н., 1999; Дмитриева Л.А. с соавт., 2000; Berg R. с соавт., 1997; Loesche W.J. с соавт., 1999). Биологическое старение происходит в зрелый период жизни и сопровождается изменениями в структуре и функции опорно-удерживающего аппарата зуба, увеличивая его повышенную восприимчивость к заболеваниям.

С возрастом снижается выносливость пародонта, происходит преобладание процессов деструкции околозубных тканей, которые приводят к их гибели. Выраженность этих процессов отмечается у пациентов в возрасте периода старения и более интенсивно в пожилом возрасте (Алимский А.В., 2004; Борисова Е.Н.; 1996, Митронин А.В., 2004).

При верхушечном периодонтите функциональное и морфологическое состояние периодонта у лиц пожилого возраста характеризуется более выраженными катаболическими и деструктивными процессами, поскольку в патогенезе заболевания важную роль приобретают изменения в системе иммунитета и наиболее активно протекает гликолизирование белков и перекисное окисление липидов (Барер Г.М. с соавт., 2006; Вавилова Т.П., 1991; Воложин А.И., 2006; Зайчик А.Ш. с соавт., 2005; Hooghe-Peters E., 1991; Rachedi A., 1997). Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в периодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого системы корневого канала. При этом происходит выброс гликопротеинов, обеспечивающих лейкоцит-лейкоцитарне взаимодействия – интерлейкинов, которые в свою очередь индуцируют большое количество медиаторов воспаления. Повреждающее действие провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-) приводит к развитию самоподдерживающегося воспалительного процесса в периодонте. В этом не последнюю роль играют эндотоксины, которые образуются при повреждении оболочки грамположительных и грамотрицательных бактерий, и оказывают токсическое и пирогенное действие. Наблюдается множественное повреждение клеток соединительной ткани с массивным выбросом лизосомальных ферментов и матриксных металлопротеиназ (Burt B.A., 1994; Cohn R.M., 1996; Debelian G.J. с соавт., 1994).

В этой связи актуальными являются вопросы, связанные с изучением проблем стоматологического здоровья пожилых лиц, особенностей течения апикального периодонтита, а именно, состава белков, влияющих на воспаление в содержимом корневых каналов зубов, и их воздействие на состояние околозубных тканей у пациентов старших возрастных групп.

Цель исследования совершенствование методов диагностики и лечения апикального периодонтита у пациентов старших возрастных групп.

Задачи исследования

1. Определить стоматологический статус пациентов старших возрастных групп.

2. Выявить особенности клинического течения хронического апикального периодонтита у лиц пожилого возраста.

3. Исследовать уровень ДЖ при хроническом апикальном периодонтите у пожилых пациентов.

4. Провести анализ содержания и соотношения интерлейкинов (IL-1, IL-6) и эндотелина в ДЖ и содержимом корневых каналов при апикальном периодонтите.

5. Изучить влияние препаратов «Траумель-С» и «Аскорутин» на состояние тканей периодонта пациентов старших возрастных групп с апикальным периодонтитом.

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые рассмотрены клинические особенности течения апикального периодонтита у лиц старших возрастных групп. Выявлено сочетанное воспаление в тканях периодонта и пародонта у пожилых больных. Впервые у пациентов старших возрастных групп использовано определение количества ДЖ в качестве маркера воспаления и показателя эффективности лечения. Впервые научно обоснована необходимость применения гомеопатического препарата «Траумель-С» и препарата «Аскорутин» в комплексном лечении апикального периодонтита и установлена эффективность использования данных средств на состояние тканей периодонта у пожилых лиц.

Практическая значимость

Внедрены методы дополнительного обследования пациентов старших возрастных групп, позволяющие наряду с клиническими, оценить состояние периодонта при апикальном периодонтите. Исследованные нами биохимические маркеры в ДЖ и содержимом корневых каналов могут использоваться в практической стоматологии для оценки репаративных процессов в периапикальных тканях после проведенного эндодонтического лечения. Применение в комплексном лечении препаратов «Траумель-С» и «Аскорутин» улучшает клиническое состояние и способствует снятию воспаления в тканях периодонта у пациентов старших возрастных групп. Полученные данные позволят повысить эффективность диагностики и лечения хронического периодонтита у пациентов пожилого возраста, а также улучшить стоматологическое здоровье и качество жизни пациентов старших возрастных групп.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов старших возрастных групп по данным клинического стоматологического, рентгенологического исследований выявлено выраженное прогрессирование патологических изменений в тканях периодонта на фоне уменьшения общего количества зубов.

2. Апикальный периодонтит у пожилых лиц характеризуется преобладанием хронического течения заболевания с превалированием очагов деструкции костной ткани с неровными контурами.

3. Для оценки функционального состояния периодонта и пародонта необходимы количественная и качественная характеристики ДЖ. Количество ДЖ у пожилых пациентов достоверно выше данного показателя у молодых лиц.

4. Исследование уровня цитокинов у пациентов старших возрастных групп выявило высокое содержание IL-1 и IL-6 в ДЖ и содержимом корневых каналов по сравнению с количеством этих цитокинов у пациентов молодого возраста, что способствует вялотекущему клиническому течению периодонтита у пожилых пациентов.

5. В комплексное лечение апикального периодонтита у пациентов старших возрастных групп, необходимо включать препараты «Траумель С» и «Аскорутин», которые способствуют улучшению клинического состояния, что выражается в виде нормализации пародонтологических индексов, рентгенологической картины, уменьшения количества ДЖ, снижение в ДЖ количества цитокинов у 60% пациентов до значений, характерных для периода ремиссии апикального периодонтита у молодых пациентов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность стоматологического кабинета ФГУ Центральная поликлиника ФСБ России, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре биохимии и факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ.

Личный вклад

Автор лично провёл комплексное стоматологическое обследование 204 пациентов. У 61 больного с верхушечным периодонтитом определил уровень ДЖ в разные стадии воспаления, провел анализ содержания и соотношения интерлейкинов (IL-1, IL-6) и эндотелина в ДЖ и содержимом корневых каналов при верхушечном периодонтите, оценил влияние комплексного лечения на состояние периодонта пациентов старших возрастных групп. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текстового материала, таблиц и рисунков.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXVIII итоговой конференции молодых ученых по терапевтической стоматологии, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова (Москва, 2006); XXIX итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); межкафедральном совещании кафедры факультетской терапевтической стоматологии, кафедры биохимии, кафедры профилактики стоматологических заболеваний, кафедры пропедевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2008г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, изложением результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 236 источников, из них 121 источник отечественных авторов и 115 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 27 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач под наблюдением за период с 2005 по 2008 годы находилось 204 пациента с апикальным периодонтитом, в возрасте 20-70 лет. Из них 60,8 % составляли мужчины. Пациенты были информированы о методах проведения обследования и методиках планируемого лечения, на что было получено согласие. При необходимости проводилась консультация пациента с лечащим врачом по профилю сопутствующего заболевания.

Клинические наблюдения включали данные субъективного, объективного и специального обследования. У всех пациентов при оценке стоматологического статуса определялся индекс КПУ, ИГ по Грину-Вермилиону (1964), ИК по Muhlemann H.R. (I971), пародонтологический индекс ПМА (1948).

На первом этапе исследования пациенты были разделены на две группы. Целью явилось исследование количества цитокинов и эндотелина в ДЖ и содержимом корневых каналов у пациентов различных возрастных групп. Основная группа состояла из 150 человек в возрасте от 45 до 70 лет, 60% были мужчины. Диагноз хронический апикальный периодонтит установлен 63 больным, острый апикальный периодонтит и периапикальный абсцесс (обострение хронического апикального периодонтита) – 87 пациентам.

В группу сравнения были включены 54 человека в возрасте от 20 до 28 лет, 63% были мужчины. У 28 пациентов этой группы был поставлен диагноз хронический апикальный периодонтит, острый апикальный периодонтит и периапикальный абсцесс – 26 пациентам.

На втором этапе исследования, после определения особенностей течения хронического воспаления у пожилых пациентов, работа велась с данной возрастной группой. Лечение верхушечного периодонтита проводили комплексно, по общепринятой методике. План лечения включал обучение тщательной индивидуальной гигиене полости рта, ее контроль, санацию полости рта, удаление над- и поддесневых зубных отложений в области причинного зуба с медикаментозной обработкой 0,02% раствором хлоргексидина. Традиционное эндодонтическое лечение проводилось с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Медикаментозную обработку осуществляли 3% раствором гипохлорита натрия. Эндодонтическую обработку корневых каналов контролировали с помощью применения апекслокатора и проводили с обязательным применением эндолубриканта «Эндогель №2».

При наличии значительного разрушения периапикальной костной ткани, при апикальных гранулемах нами проводилось трансканальное выведение остеокондуктивного и остеоиндуктивного материала «Коллапан Л» в виде геля. Корневые каналы пломбировали методом латеральной конденсации с применением силера.

Из основной группы 20 пациентам в возрасте от 47 – 69 лет, 60% из которых были мужчины, проводились общепринятое эндодонтическое лечение с пломбированием корневых каналов, с дополнительной терапией путем введения препарата «Траумель С» по 2 мл по переходной складке в область причинного зуба 5 раз через день и назначение препарата «Аскорутин» per os по 1 таблетке 3 раза в день в течение 20 дней.

Контрольную группу составили 11 человек в возрасте от 48 до 65 лет, 63,6% из них мужчины. Проведенное лечение состояло из общепринятой эндодонтической терапии.

Для оценки состояния костной ткани и межзубных перегородок использовали ОПТГ, для более детального анализа периапикальных тканей – внутриротовые контактные рентгенограммы. Проанализировано 85 ОПТГ, 256 внутриротовых контактных рентгенограмм, из них 204 до начала лечения, 31 - через 6 месяцев после проведенной комплексной терапии, 31 – через 12 месяцев.

Методы лабораторного исследования

У всех пациентов в период ремиссии и обострения заболевания проводились количественная и качественная оценка ДЖ, а также биохимический анализ ДЖ и содержимого корневого канала при верхушечном периодонтите.

ДЖ для количественных исследований получали путем введения стандартных полосок хроматографической бумаги в зубо-десневую бороздку. Повышение эффективности диагностики достигали за счет окрашивания полосок 0,1% раствором «Coomassie brilliant blau». Содержимое корневых каналов получали путем введения бумажных пинов в каждый корневой канал до проведения медикаментозной обработки. Время сбора – 3-5 минут.

Для количественного определения IL-1 и IL-6 в культуральной среде мы использовали иммуноферментные наборы фирмы «Biosourse» (США), для количественного определения эндотелина - иммуноферментный набор фирмы «Biomedika Gruppe» (США). Данные тесты основаны на методе твердофазного иммуноферментного анализа.

Результаты клинического и лабораторного обследования были статистически обработаны на персональном компьютере с использованием пакета программ «Statistica», версия 6,0 компании Stat Soft Inc. Определяли среднюю арифметическую ошибку - М, ошибку средней арифметической - m. Достоверность различий между средними величинами определяли по критерию Стьюдента при Р < 0,05. Гипотезу о нормальности распределения величин анализируемых признаков проверяли по критерию. Сравнение относительных величин производили с использованием критерия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании 204 пациентов было выявлено, что количество зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит у пациентов старших возрастных групп составило 6,98±1,73 (31,5%), у молодых пациентов этот показатель был ниже и равнялся 3,51±0,95 (11%). Количество сохранившихся зубов у пожилых пациентов составило 20,9±4,95, что достоверно ниже общего количества зубов у молодых лиц (29,9±3,65). Наши результаты указывают на то, что с возрастом имеет место выраженное прогрессирование патологии периодонта на фоне уменьшения общего количества зубов.

Рост числа удаленных зубов и компонента «У» в структуре КПУ до 12,39±0,85 указывает на увеличение числа лиц со вторичной частичной адентией. У 22% пациентов старших возрастных групп был выявлен кариес корня, что является немаловажным фактором среди причин возникновения периодонтита. Локализация кариеса была на апроксимальной и пришеечной поверхностях и составила 37,3 и 25,4% соответственно. Помимо кариозной патологии были выявлены некариозные поражения твердых тканей зубов после прорезывания. Данная патология была зафиксирована у 67,3% пациентов старших возрастных групп, с превалированием в 35,3% случаев горизонтальной патологической стираемости твердых тканей зуба, у молодых лиц некариозные поражения составили 48,1%.

У пожилых пациентов хронический апикальный периодонтит чаще развивался на верхней челюсти (63% случаев), на нижнюю челюсть приходилось всего 37% зубов. Подобная тенденция наблюдалась и у молодых лиц (56% и 44% соответственно), но была менее выражена.

Максимальная поражаемость зубов хроническим периодонтитом у пожилых пациентов была выявлена в группе резцов и клыков и была достоверно выше данного показателя у молодых лиц, и составила 42,7% и 13,7% соответственно. В то же время количество зубов с периодонтитом в области моляров у пациентов старших возрастных групп было в 2 раза меньше.

Течение воспаления в периодонте у 58% пожилых пациентов протекало по типу хронического процесса, а обострение воспаления встречалось у 42% больных.

У большинства больных основной группы (56,7%) рентгенологически выявлялись деструктивные очаги с неровными контурами у верхушки корня, а у 17,3% больных определялись очаги поражения с ровными контурами. Напротив в группе молодых пациентов на рентгенограммах превалировали деструктивные очаги с ровными контурами (25,9%) и у 18,5% пациентов очаги были с неровными контурами.

Из обратившихся пожилых лиц за стоматологической помощью в 68% случаев зубы были раннее подвергнуты эндодонтическому лечению, однако оно не всегда было качественным и в 81% случаев нами отмечено неудачное эндоканальное лечение. На рентгенограммах были выявлены некачественное пломбировование корневых каналов, фрагменты стержневых инструментов в каналах, перфорации би- и трифуркаций. По данным анамнеза, ретроспективного анализа, зубы, леченные по поводу ХАП, через 4,9±1,5 года были удалены в связи с повторными обращениями пациентов основной группы в стоматологические поликлиники.

Функциональное состояние пародонта и периодонта у пациентов основной группы и группы сравнения оценивали по количеству ДЖ. Наши исследования показали, что площадь пропитывания полосок в контрольной группе составила 1,2±0,04 мм2, что достоверно ниже (р<0,001) количества ДЖ в основной группе (22,1±3,14 мм). Полученная ярко-голубая окраска полосок раствором «Coomassie brillant blau» R – 250 в группе пожилых пациентов свидетельствовала о более высоком содержании белка в ДЖ, что характерно для хронического воспаления периодонта (табл. 1). Полученная закономерность связана с выявленным ранее присоединением заболеваний пародонта различной степени выраженности у 86,5% пациентов старших возрастных групп.

Таблица 1

Показатели ДЖ у обследуемых лиц

Группы обследованных Число обследованных Площадь окраски, мм2 Интенсивность окраски р
Основная 150 22,1±3,14 Голубая <0,001
Сравнения 54 1,2±0,04 Бледно-голубая

В ДЖ также определялось содержание цитокинов – IL-1, IL-6 и эндотелина, являющихся маркерами воспаления. Установлено, что количество IL-1 в ДЖ у больных пожилого возраста в период ремиссии хронического периодонтита в ДЖ достоверно выше по сравнению с группой сравнения (р<0,001). В период обострения ХАП у пожилых лиц количество IL-1 достоверно снижалось (р<0,05), а у молодых пациентов оно росло (р<0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Содержание цитокинов (пг/мл) и эндотелина (фмоль/мл)

в ДЖ у пациентов с ХАП (M±m)

Стадия Показатель Основная группа (n=18) Группа сравнения (n=15)
ремиссии обострения ремиссии обострения
IL-1 11,1±0,17 р1<0,001 10,2±0,47 р2<0,05 9,82±0,58 11,1±0,14 р3<0,001
IL-6 2,39±0,54 р1<0,001 3,72±1,61 р2>0,05 1,52±0,42 0,30±0,14 р3<0,001
Эндотелин 1,58±0,58 р1>0,5 1,32±0,22 р2>0,5 1,37±0,34 1,11±0,27 р3>0,5

Примечание: р1 рассчитано по отношению к группе сравнения в стадии ремиссии, р2 вычислено при сопоставлении стадии ремиссии и стадии обострения у пациентов старших возрастных групп, р3 – при сопоставлении стадии ремиссии и стадии обострения в группе сравнения.

Количество IL-6 в ДЖ было в 3-5 раз меньше содержания IL-1. У пациентов старших возрастных групп количество IL-6 в ДЖ в стадию ремиссии в 1,6 раза превышало содержание цитокина в ДЖ у молодых лиц. В период обострения количество IL-6 в ДЖ пациентов старших возрастных групп недостоверно увеличивалось, в то время как в группе сравнения содержание этого цитокина достоверно снижалось (р<0,001).

Определение количества вазоактивного вещества эндотелина в ДЖ показало – эндотелин присутствует в сходных количествах независимо от возрастной градации. В период обострения воспаления его содержание в ДЖ как в основной, так и в группе сравнения существенно не менялось. В острую фазу количество эндотелина в ДЖ обеих групп было обнаружено в сходных значениях и составило 1,32±0,22 фмоль/мл у пациентов старших возрастных групп и 1,11±0,27 фмоль/мл у молодых лиц.

Исследования содержимого корневых каналов исследования показали, что количество IL-1 в обеих группах как в периоды ремиссии, так и обострения воспалительного процесса существенно не отличалось между собой, оно совпадало с количеством цитокина в ДЖ в стадии ремиссии у пожилых лиц (табл. 3).

Таблица 3

Содержание цитокинов (пг/мл) и эндотелина (фмоль/мл) в содержимом корневых каналов у пациентов с ХАП (M±m)

Стадия Показатель Основная группа (n=18) Группа сравнения (n=15)
ремиссии обострения ремиссии обострения
IL-1 11,0±0,64 р1<0,1 11,4±0,82 р2>0,1 11,5±1,55 11,6±0,10 р3>0,1
IL-6 5,91±1,18 р1<0,05 3,70±1,21 р2>0,05 2,64±0,49 0,85±0,07 р3<0,001
Эндотелин 1,78±0,39 р1>0,1 1,03±0,24 р2>0,05 1,77±0,35 1,24±0,09 р3>0,05

Примечание: р1 рассчитано по отношению к группе сравнения в стадии ремиссии, р2 вычислено при сопоставлении стадии ремиссии и стадии обострения у пациентов основной группы, р3 – при сопоставлении стадии ремиссии и стадии обострения в группе сравнения.

Количество IL-6 в содержимом корневых каналов у пациентов основной группы, как в период ремиссии, так и обострения ХАП было достоверно выше по сравнению с показателями, полученными в группе сравнения. В период обострения болезни количество IL-6 у пациентов старших возрастных групп имело тенденцию к понижению (р>0,05), а в группе сравнения достоверно снижалось по отношению к стадии ремиссии. (р<0,001). В острую стадию воспаления содержание IL-6 в содержимом корневых каналов основной группы достоверно было выше (р<0,001) по сравнению с количеством цитокина в содержимом корневых каналов группы сравнения и составило 3,70±1,21 пг/мл. У молодых пациентов этот показатель составил 0,85±0,07 пг/мл.

При исследовании количества эндотелина в период ремиссии в содержимом корневых каналов было обнаружено, что он определялся в сходных количествах в обеих группах пациентов. При обострении воспаления содержание эндотелина в содержимом корневых каналов имело тенденцию к понижению (р>0,05) как у пациентов старшей возрастной группы, так и группы сравнения. В острую фазу количество эндотелина (1,24±0,09 фмоль/мл) в группе сравнения было недостоверно выше (р>0,05) по отношению к количеству эндотелина в содержимом корневых каналов основной группы (1,03±0,24 фмоль/мл).

Полученные нами данные о содержании интерлейкинов и эндотелина у пациентов старших возрастных групп можно рассматривать, как свидетельство присутствия воспалительного процесса не только в стадии обострения, но и в стадию ремиссии. Увеличение количества ДЖ, содержания IL-6 в ДЖ, высокий индекс РМА, у пациентов старших возрастных групп отражает развитие генерализованного процесса воспаления не только в области апикального периодонта, но и по всей площади пародонта.

Поэтому для снятия воспалительных явлений на втором этапе исследования из основной группы было выбрано 33 человека, которые были разделены на две группы в зависимости от способа лечения. Контрольной группе пациентов проводилось только эндодонтическое лечение, а основной группе дополнительно назначались препараты «Траумель-С» и «Аскорутин». В обеих группах отобранных пациентов были повышенный индекс РМА и ИК, а в области леченного зуба по поводу апикального периодонтита в 75% случаев имелись цианоз и отечность зубо-десневых сосочков. Все эти явления развивались на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта (табл. 4). В связи с этим всем пациентам перед эндодонтическим лечением было произведено удаление над- и поддесневых отложений, даны рекомендации по соблюдению гигиенических мероприятий в полости рта. По окончании лечения (7-10-й день) у пациентов основной группы исчезли цианоз и отечность деснеых сосочков в области сектанта зуба, уменьшился ИГ, достоверно снизились индексы РМА, кровоточивости, количество ДЖ.

Таблица 4

Динамика объективных клинических показателей состояния тканей пародонта при комплексном лечении ХАП

Показатели Основная группа (n=20) Контрольная группа (n=11)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ИГ 1,23±0,13 0,88±0,29 1,19±0,25 0,92±0,18
РМА 41,1±0,48 25,2±0,53 р<0,001 39,6±0,72 36,1±0,61 р<0,05
ИК 1,86±0,18 1,22±0,18 р<0,05 1,98±0,14 1,81±0,23
ДЖ (мм) 12,1±3,14 0,88±0,15 р<0,001 10,1±0,27 8,14±0,31 р<0,05

Примечание: р рассчитано по отношению к показателям до лечения

В контрольной группе пациентов после окончания лечения также улучшилось гигиеническое состояние полости рта. Понижение индекса РМА было менее выраженным, чем в основной группе, а ИК не изменился. У всех больных этой группы сохранилась отечность зубо-десневых сосочков, цианоз межзубных сосочков и кровоточивость десны при зондировании сохранилась у 75% обследованных.

Следует также отметить, что период после пломбирования корневых каналов в основной группе пациентов протекал с меньшими осложнениями, чем в контрольной группе (табл. 5). Только в 15% случаев на 2 день определялись жалобы на боль при накусывании, а перкуссия была слабо-болезненной, к 4 дню эти явления определялись только в 5% случаев.

Таблица 5

Характеристика осложнений, развивающихся после пломбирования корневых каналов в зубах с ХАП

Осложнения Второй день Четвертый день
Основная группа % Контрольная группа % Основная группа % Контрольная группа %
Жалобы на ноющую боль - 36,4 - -
Жалобы на боль при накусывании 15 72,7 5 27,5
Перкуссия Слабо-болезненная 15 27,3 5 45,5
Резко-болезненная - 45,5 - -
Болезненная пальпация альвеолярного отростка - 27,3 - 9,1
Сглаженность переходной складки - 18,2 - -
Отек мягких тканей лица - 9,1 - -

На седьмой день после пломбирования корневых каналов в обеих группах пациентов отсутствовали клинические признаки воспаления. Однако у двух пациентов (18,2%) контрольной группы определялась положительная перкуссия леченного зуба.

Отдаленные результаты лечения хронического верхушечного периодонтита представлены рентгенологической характеристикой через 6, 9 и 12 месяцев. Более выраженная положительная динамика отмечается у пациентов основной группы. Так, через 6 месяцев в 55% наблюдалось уменьшение очага воспаления, а через 9 и 12 месяцев очаг воспаления отсутствовал, либо значительно уменьшался. Только в 15% случаев через 12 месяцев величина очага воспаления оставалась прежней по сравнению с исходной. В контрольной же группе пациентов, которым не назначалась дополнительная лекарственная терапия, рентгенологическая картина была значительно хуже. Через 9 месяцев только в 36,4% случаев происходило уменьшение очага воспаления, через 12 месяцев в 45,4% случаев рентгенологическая картина не менялась по сравнению с исходной, а в 9,1% даже было отмечено увеличение очага воспаления (рис. 1).

 Рентгенологическая характеристика отдаленных результатов лечения-0

Рисунок 1. Рентгенологическая характеристика отдаленных результатов

лечения ХАП

Исследования ДЖ показали, что у пациентов основной группы площадь пропитывания полосок после комплексного лечения составила 0,88±0,15 мм,2 что достоверно ниже (р<0,001) количества ДЖ до лечения (12,1±3,14 мм). Данный показатель соответствует количеству ДЖ, вырабатываемой в интактном состоянии пародонта. У пациентов контрольной группы после проведенного традиционного эндодонтического лечения количество ДЖ также снизилось и составило 8,14±0,31 мм (до лечения 10,1±0,27 мм). Однако ее повышенное количество свидетельствует о продолжающемся хроническом течении воспаления в периодонте и пародонте (табл. 6).

Таблица 6

Динамика содержания цитокинов (пг/мл) в ДЖ пациентов обследуемых групп

Стадия Показатель Основная группа (n=20) Контрольная группа (n=11)
До лечения После лечения До лечения После лечения
IL-1 10,9±1,12 11,2±1,04 р>0,05 8,88±0,84 11,6±2,12 р>0,05
IL-6 3,29±0,23 3,12±0,16 2,56±0,18 2,84±0,27 р>0,05

Количество IL-1 и IL-6 в ДЖ у пациентов основной группы как до лечения, так и после проведенной терапии существенно не менялось. В контрольной группе после стандартного эндодонтического лечения количество IL-1 и IL-6 имеет тенденцию к росту (р>0,05) по отношению к исходному уровню.

При детальном анализе содержания IL-1 и IL-6 у каждого пациента основной группы были получены следующие данные (табл. 7).

Таблица 7

Распределение количества IL-1 (пг/мл) в ДЖ у пациентов основной группы после комплексного лечения ХАП (M±m)

Кол-во (n) Пол До лечения После лечения р
12 10 мужчины 12,11±1,83 9,32±0,95 <0,05
2 женщины
8 женщины 9,16±1,12 14,03±2,1 <0,05

После комплексного лечения верхушечного периодонтита у 60% больных количество IL-1 в ДЖ достоверно снижалось (р<0,05), достигая значений данного цитокина характерного для периода ремиссии апикального периодонтита в группе молодых пациентов. Эта подгруппа была представлена на 83% мужчинами и на 17% женщинами. В 40% случаев количество IL-1 в ДЖ после лечения достоверно повышалось (р<0,05), и эти данные были сопоставимы с количеством цитокина в ДЖ до лечения. Эта подгруппа была представлена только женщинами.

Также отмечалось снижение количества IL-6 в 50% случаев у 60% мужчин и 40% женщин, которым по клиническим показаниям эндоканальное лечение проводили с использованием остеопластического материала «Коллапан Л». У 50% пациентов наблюдался достоверный рост IL-6, данная подгруппа была представлена на 60% жещинами (табл. 8).

Таблица 8

Распределение количества IL-6 (пг/мл) в ДЖ у пациентов основной группы после комплексного лечения ХАП (M±m)

Кол-во (n) Пол До лечения После лечения р
10 6 мужчины 3,88±0,32 2,97±0,23 <0,05
4 женщины
10 4 мужчины 2,43±0,18 2,81±0,21 <0,05
6 женщины

Это дает основание предположить, что продолжающееся воспаление после проведенного комплексного лечения протекает на фоне перестройки костной ткани, вызванной дефицитом эстрогенов в постклимактерическом периоде у женщин. Это является неблагоприятным фактором, способствующим утяжелению течения верхушечного периодонтита, и требует дальнейшего детального изучения.

Выводы

1. Стоматологический статус пациентов старших возрастных групп характеризуется большим процентом некариозных поражений зубов после прорезывания (67,3%), высоким индексом КПУ (20,6±2,9) за счет удаленных зубов, развитием воспаления пародонта в 86,5% случаев.

2. Клиническое течение хронического апикального периодонтита у лиц пожилого возраста характеризуется как вялотекущее и бессимптомное, с преобладанием у 56,7% при рентгенологическом исследовании деструктивных очагов кости с нечеткими контурами. При проведении эндодонтического лечения у пациентов старших возрастных групп в 43% случаев рентгенологически и инструментально выявлено присутствие в корневых каналов дентиклей.

3. Количество десневой жидкости у пациентов старших возрастных групп с хроническим периодонтитом в 18 раз выше данного показателя у молодых лиц. После проведенного эндодонтического лечения происходит достоверное снижение количества десневой жидкости с 10,08±0,27мм до 8,14±0,31мм (р<0,05). После курса инъекций «Траумель С» и приема препарата «Аскорутин» per os ее уменьшение более выражено и значения достигают уровня, характерного для интактного пародонта (с 12,1±3,14мм до 0,88±0,15мм, р<0,001).

4. Для пациентов старших возрастных групп в стадию ремиссии хронического апикального периодонтита характерно высокое содержание IL-6 в десневой жидкости и содержимом корневых каналов по сравнению с количеством этого цитокина у пациентов молодого возраста. В период обострения воспалительного процесса количество IL-6 у пациентов старшего возраста не меняется или имеет тенденцию к росту, в то время как в группе сравнения количество этого цитокина достоверно снижается.

5. При обострении хронического апикального периодонтита в 4 раза увеличивается количество IL-6 в содержимом корневых каналов. Увеличение количества десневой жидкости (22,1±3,14мм), высокий индекс ПМА (49,36±0,51%) в области зуба с хроническим апикальным периодонтитом, высокое содержание IL-6 в содержимом корневых каналов и десневой жидкости отражает наличие воспаления, захватывающего область периапикальных тканей зуба и окружающих тканей по всей площади пародонта.

6. Комплексная терапия, включающая эндодонтическое лечение хронического апикального периодонтита с курсом инъекций «Траумель С» и прием препарата «Аскорутин» per os у пациентов старших возрастных групп уменьшает в 85% случаев постпломбировочные осложнения и снижает количество IL-1 в десневой жидкости с 12,11±1,83 пг/мл до показателей данного цитокина у молодых пациентов в cтадии ремиссии (9,32±0,95 пг/мл). Это свидетельствует о выраженном нормализующем действии на воспалительные процессы в пародонте.

Практические рекомендации

1. Для объективной оценки эффективности лечения хронического апикального периодонтита у пациентов старших возрастных групп необходимо определять количество десневой жидкости, содержание в ней цитокинов IL -1 и IL-6 до и после лечения.

2. В комплексном лечении хронического апикального периодонтита у пациентов старших возрастных групп необходимо сочетать эндодонтическое лечение с курсом инъекций «Траумель С» по 2 мл по переходной складке в область причинного зуба 5 раз через день и прием препарата «Аскорутин» per os по 1 таблетке 3 раза в день в течении трех недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Воронина К.Ю., Ефремова Е.В., Митронин А.В., Сажина (Вахромеева) Е.Н. Использование отечественного эндолубриканта «Эндогель № 2» для химического расширения труднопроходимых корневых каналов зубов. // Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология». – Москва. – 2006.

2. Сажина (Вахромеева) Е.Н. Особенности течения хронического периодонтита у лиц старшего возраста. // Сборник трудов XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. – Москва. – 2006.

3. Вавилова Т.П., Митронин А. В., Сажина (Вахромеева) Е.Н. Изучение уровня эндотелина в составе десневой жидкости у пациентов старших возрастных групп с заболеваниями периодонта. // Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний. Материалы межинститутской научной конференции. – Москва. – 2006.

4. Сажина (Вахромеева) Е.Н., Вавилова Т.П., Митронин А.В. Стоматологический статус у лиц пожилого возраста. // Актуальные проблемы стоматологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова. – Москва. – 2006.

5. Вавилова Т.П., Сажина (Вахромеева) Е.Н., Митронин А.В. Лабораторная оценка уровня цитокинов при воспалении периодонта у пациентов старших возрастных групп // Кафедра.- 2006. Т.5 - №4. С. 26-28.

6. Cажина (Вахромеева) Е.Н. Особенности лечения хронического верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп. // Сборник трудов XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. – Москва. – 2007.

7. Митронин А.В., Вавилова Т.П., Сажина (Вахромеева) Е.Н., Ясникова Е.Я. Стоматологический статус и клинико-лабораторные аспекты диагностики и течения болезней пародонта у пациентов старших возрастных групп // Пародонтология. 2007. - №2 (43). С.3-8 (бюллетень ВАК №4, 2005г.).

8. Митронин А.В., Вавилова Т.П., Вахромеева (Сажина) Е.Н., Мильканович В.В. О применении гомеопатического препарата в комплексном лечении хронического верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп // Кафедра.- 2008. Т. 7 - №. 1 С.42-45.

9. Митронин А.В., Вавилова Т.П., Вахромеева (Сажина) Е.Н. Применение биоактивных лекарственных композиций в комплексном лечении болезней периодонта у пациентов старших возрастных групп. Вопросы современной стоматологии: Сборник научных трудов к 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова. – М: Издательское товарищество АдамантЪ, 2008. – С. 147-151.



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.