WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико- молекулярно-генетическ ий анализ наследстве н н ой моторно-сенсорной нейропатии i типа

На правах рукописи

Миловидова Татьяна Борисовна

клинико-молекулярно-генетический анализ наследственной моторно-сенсорной нейропатии I типа

03.02.07 “Генетика”

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА, 2011

Работа выполнена в Учреждения Российской академии медицинских наук Медико-генетический научный центр РАМН и на кафедре медицинской и общей генетики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского Государственного Медицинского Университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Дадали Елена Леонидовна
Научный консультант доктор биологических наук, профессор Поляков Александр Владимирович
Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Петрин Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Иллариошкин Сергей Николаевич
Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «___»__________ 2011г. в _____ часов на заседании Диссертационного ученого совета Д 001.016.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Медико-генетическом научном центре РАМН (115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Медико-генетического научного центра РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1.

Автореферат разослан «___»___________ 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 001.016.01

по защите докторских и кандидатских диссертаций,доктор медицинских наук, профессор Р.А. Зинченко

Актуальность темы

Наследственные моторно-сенсорные нейропатии (НМСН) - обширная группа генетически гетерогенных заболеваний периферических нервов, характеризующихся симптомами прогрессирующей полинейропатии с преимущественным поражением мышц дистальных отделов конечностей. НМСН являются не только самым частым среди наследственных заболеваний периферической нервной системы, но и одним из самых частых наследственных заболеваний человека. Частота всех форм НМСН варьирует от 10 до 40:100000 в различных популяциях.

К настоящему времени картировано более 40 локусов, отвечающих за наследственные моторно-сенсорные нейропатии, идентифицировано 30 генов, для большинства из которых выявлены кодируемые ими белки и установлены их функции. Безусловно, количество обнаруженных генетических вариантов не является конечным и их поиск продолжается. Описаны все типы наследования НМСН.

Клинические проявления НМСН обусловлены поражением различных структур периферических нервов. Большое значение для понимания природы НМСН имело использование электронейромиографического метода обследования, в частности определение скорости проведения импульса (СПИ) по срединному нерву. Все моторно-сенсорные нейропатии в настоящее время по электронейромиографическим и морфологическим признакам принято разделять на три основных типа: 1) демиелинизирующий (НМСНI), характеризующийся снижением скорости проведения импульса (СПИ) по срединному нерву менее 38 м/с, 2) аксональный вариант (НМСНII), характеризующийся нормальной или несколько сниженной СПИ по срединному нерву, 3) промежуточный, СПИ при котором находится в пределах от 25 до 38 м/с. На долю НМСН I типа приходится 70% всех случаев НМСН.

Таким образом, проведение медико-генетического консультирования семей, отягощенных НМСНI, является затруднительным вследствие клинико-генетического полиморфизма наследственных демиелинизирующих полинейропатий. На данный момент в этой группе картировано 19 локусов, и идентифицировано 15 генов, мутации в шести из которых являются доминантными: PMP22, Р0, LITAF, EGR2, NEFL, GJB1, и в девяти – рецессивными: GDAPI, MTMR2, SBF2, SH3TC2, NDRG1, Periaxin, FGD4, FIG4 и PRPS1. В России существует проблема диагностики НМСНI, что обусловлено недостаточной информированностью врачей о клинических критериях НМСНI. Важным аспектом, делающим необходимым проведение молекулярно-генетических исследований НМСНI в России является то, что в ряде случаев невозможно клинически различить наследственные и ненаследственные полинейропатии, возникающие в результате течения целого ряда других заболеваний. Важным этапом медико-генетического консультирования семей, отягощенных НМСНI, является выявление генетического варианта с использованием молекулярно-генетических методов. Идентификация генетического варианта необходима для решения ряда проблем, основными из которых являются: определение генетического статуса родственников пробанда, определение риска рождения у них больного ребенка и планирование способов дородовой диагностики. Однако существование генетической гетерогенности и значительного сходства клинических проявлений НМСН создают значительные трудности при проведении такой диагностики с использованием дорогостоящих методов ДНК анализа. Это обусловливает необходимость создания алгоритма идентификации генетического варианта НМСН, который позволит сократить временные и материальные затраты на проведение диагностического этапа и повысит его эффективность. В основу такого алгоритма должны быть положены различия в частоте встречаемости различных вариантов НМСН, возрасте начала, типах наследования, показателях СПИ по срединному нерву и особенностях клинических проявлений и течения заболевания.

Цель исследования

В соответствии со всем выше изложенным была поставлена следующая цель работы: совершенствование способов диагностики и профилактики наследственной моторно-сенсорной нейропатии I типа (НМСНI) на основе анализа частот встречаемости и клинических особенностей отдельных генетических вариантов.

Задачи исследования

  1. В выборке пациентов с наследственными миелинопатиями провести поиск мутаций в генах, ответственных за НМСНI с АД типом наследования. Изучить частоты встречаемости различных генетических форм НМСНI.
  2. Провести поиск мутаций в гене GDAP1, ответственном за 25% случаев миелинопатий с АР типом наследования. Разработать систему детекции наиболее частых мутаций генов FGD4, FIG4, NDRG1 и SH3TC2 при миелинопатиях с АР типом наследования.
  3. Для больших семей с неустановленным генетическим вариантом НМСНI провести анализ сцепления с известными АД локусами. Оценить генетическую гетерогенность НМСНI в РФ.
  4. Изучить особенности клинических проявлений выявленных генетических вариантов НМСНI. Выявить значимые для дифференциальной диагностики клинические признаки каждого из вариантов НМСНI.
  5. Разработать эффективный алгоритм клинико-молекулярно-генетической диагностики и профилактики семей с НМСНI.

Научная новизна

Впервые в России собрана уникальная по количеству семей и проведенному клиническому обследованию выборка семей, отягощенных НМСНI.

До проведения настоящей работы в России была определена частота встречаемости и спектр мутаций только трех из шести возможных генетических форм НМСНI с доминантным типом наследования (НМСНIA, НМСНIB и НМСНIX) и до настоящего момента не было уделено внимание НМСН 1 типа с аутосомно-рецессивным наследованием.

В ходе данной работы впервые в России разработаны протоколы молекулярно-генетического анализа генов LITAF, EGR2 и NEFL. В связи с появлением новых методов ДНК-диагностики впервые разработана система для определения числа копий гена PMP22, детекции частичных делеций и дупликаций, основанная на количественной мультиплексной пробозависимой лигазной реакции (MLPA).

Впервые разработан быстрый, простой и недорогой способ для определения наиболее частых мутаций генов FGD4, FIG4, NDRG1 и SH3TC2, ответственных за НМСН с аутосомно-рецессивным типом наследования, методом MLPA.

Впервые в России проведен анализ причин высокой доли отдельных мутаций в исследуемой выборке. Показано наличие «горячих» точек мутаций гена GJB1.

Разработан эффективный алгоритм клинико-молекулярно-генетической диагностики и профилактики семей с НМСНI.

Показана дальнейшая генетическая гетерогенность НМСН 1 типа.

Практическая значимость

Разработанная методика проведения молекулярно-генетического анализа НМСНI может быть использована для подтверждающей, дифференциальной, пресимптоматической и пренатальной диагностики.

Использование разработанного алгоритма молекулярно-генетического обследования российских больных и внедрение новых методов и протоколов поможет сделать проведение диагностики НМСНI более эффективным, быстрым и менее дорогостоящим.

Положения, выносимые на защиту

  1. На долю НМСНIA, обусловленной мутациями в гене РМР22, приходится 60% всех случаев НМСНI. 9% всех случаев НМСНI составляет НМСНIB (мутации в гене Р0), 20% - НМСНIX (мутации в гене GJB1). Определен спектр мутаций генов PMP22, GJB1, Р0 и распределение мутаций по доменам белка. Показана необходимость исследования не только кодирующей, но и некодирующей последовательности гена GJB1. Мутаций генов EGR2, NEFL и LITAF в выборке российских больных с НМСНI не обнаружено.
  2. На долю НМСНI с аутосомно-рецессивным типом наследования приходится 1,8% всех случаев с НМСНI, в том числе 0,9%, обусловленных частой мутацией гена GDAP1, и 0,9%, обусловленных частыми мутациями генов SH3TC2 и FIG4. Разработана эффективная система диагностики методом MLPA частых мутаций генов FGD4, FIG4, NDRG1 и SH3TC2, ответственных за НМСН с аутосомно-рецессивным типом наследования.
  3. В группах больных с НМСНI и мутациями генов PMP22, GJB1 и гена Р0 при анализе частот встречаемости основных неврологических симптомов выявлены статистически достоверные различия.
  4. Разработан алгоритм клинико-молекулярно-генетического обследования больных НМСН 1 типа, определяющий последовательность анализа генов PMP22, GJB1, MPZ, GDAP1 и часто встречающихся мутаций генов, ответственных за АР миелинопатии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены: на VI съезде Российского общества медицинских генетиков 2010, на конференции European Human Genetics Conference 2010, на конкурсе молодых ученых в МГНЦ РАМН в 2009, на конференциях European Human Genetics Conference 2007, 2008, 2009.

Личный вклад автора в проведение исследования

Автором проанализирована отечественная и зарубежная литература по теме диссертации, сформирована группа обследования. Автор лично выполнил всю экспериментальную работу, участвовал в консультировании пациентов с НМСН I типа. Автором разработан алгоритм клинико-молекулярно-генетического обследования пациентов с НМСН I типа. Автор провел статистический анализ полученных данных, сформулировал выводы и опубликовал результаты работы в научных журналах.

Публикации

Результаты диссертационной работы отражены в 11 печатных работах соискателя, в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ соискателям ученой степени кандидата медицинских наук.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы по клинико-молекулярно-генетическому анализу наследственной моторно-сенсорной нейропатии I типа были внедрены в практику медико-генетического консультирования при МГНЦ РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка использованной литературы. Библиография содержит 125 источников, из них 6 отечественных и 119 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для исследования использовали образцы геномной ДНК 225 пробандов из неродственных семей с НМСН I (101 семейный и 124 изолированных случаев), проживающих на территории РФ. Рассматриваемая выборка больных на 95% представлена русскими. Диагноз "НМСН I" всем больным был поставлен на основании диагностических критериев, утвержденных на 53-eм Международном Семинаре Европейского Нейромышечного Центра (DeJonghe et al. 1998), основными из которых были следующие: 1) медленно прогрессирующая симметричная мышечная слабость и атрофия дистальной части преимущественно нижних конечностей; 2) деформации стоп по типу полых; 3) снижение или утрата сухожильных рефлексов; 4) поверхностные гипостезии в дистальных отделах конечностей; 5) сниженные значения СПИ по двигательным и чувствительным нервам (значения для двигательных волокон срединного нерва < 38 м/с). Все пациенты были обследованы в МГНЦ РАМН или МГК г. Воронежа.

Для статистического анализа сходства клинической манифестации групп пациентов с различными типами НМСН дополнительно были использованы клинические и электронейромиографические данные 26 семей с НМСНIХ и 18 семей с НМСНIВ, не вошедших в исследование.

Контрольная выборка была взята из банка лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ РАМН. Ее составили 120 здоровых неродственных человек, проживающих на территории различных регионов РФ.

Во всех случаях у пациентов получено письменное информированное согласие о проведении исследований.

Выделение геномной ДНК проводили с помощью набора DNA Prep 100 Diatom TM из образцов периферической крови.

Исследование генов PMP22, GJB1, MPZ (P0), LITAF, EGR2, NEFL и GDAP1 проводили с помощью прямого автоматического секвенирования кодирующих областей генов, включая области экзон-интронных соединений. Амплификацию необходимых фрагментов геномной ДНК проводили методом ПЦР на программируемом термоциклере МС2 фирмы «ДНК-технология» (Россия) Все фрагменты были секвенированы с обеих цепей ДНК с использованием Big Dye Terminator’s v 1.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, Foster City, CA) и генетического анализатора ABI PRISM 3130xl (Applied Biosystems), анализ результатов секвенирования проводили с помощью программы Chromas.

При исследовании количества копий гена РМР22 использовали метод количественной мультиплексной лигазной реакции (MLPA). Последовательность проб для реакции выбиралась на основе нуклеотидных последовательностей анализируемых фрагментов ДНК, имеющихся в базе данных GeneBank. Математический обсчет результатов количественной ПЦР проводился с помощью программы CoffalyserV8, представленной в свободном доступе на сайте MRC-Holland (www.mlpa.com).

Для детекции частых мутаций в генах FIG4 и SH3TC2, а также двух частых мутаций, встречающихся у цыган, в генах NDRG1 и SH3TC2 при демиелинизирующих нейропатиях с аутосомно-рецессивным типом наследования был использован метод MLPA. Этот метод значительно дешевле, проще и быстрее, чем прямое автоматическое секвенирование.

Оценку сцепления локуса заболевания с геномными маркерами проводили на основании статистического анализа сегрегации заболевания в семье с аллелями полиморфных маркеров, используя метод максимального правдоподобия (Ott, 1991). Амплификацию фрагментов проводили в стандартных объеме и составе реакционной смеси. Результаты оценивали с помощью электрофореза в полиакриламидном геле с последующим окрашиванием геля раствором бромистого этидия и регистрацией с помощью документирующей системы GelDoc фирмы BIO-RAD в УФ-излучении. Двухлокусный анализ сцепления осуществлялся с помощью программы MLINK, входящей в пакет программ "LINKAGE", версия 5.1 (RockfellerUniversity, URL=http://linkage.rockefeller.edu).

Статистический анализ сходства клинической манифестации групп пациентов с различными типами НМСН осуществлялся с помощью методики, основу которой составляет построение для каждой из групп в пространстве клинических симптомов и признаков доверительных шаров, позволяющих количественно выразить степень вариабельности клинического фенотипа у пациентов с различными типами НМСН.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Молекулярно-генетический анализ НМСН 1 типа с доминантным типом наследования

При исследовании гена РМР22 мутации были выявлены в 135 семьях, что составляет 60% всех случаев НМСНI в РФ (табл.1):

  • наиболее частая при НМСНI мутации – дупликации в области короткого плеча хромосомы 17 (17р11.2-р.12) – была выявлена в 130 семьях, что составило 57,8%;
  • в результате секвенирования последовательности гена РМР22 в одной семье выявлена мутация c.440T>G (Leu147Arg) в гетерозиготном состоянии, что составляет 0,4% всех случаев НМСНI.
  • на долю частичных делеций/дупликаций гена РМР22 пришлось 1,8% (4 семьи).

Таблица 1. Спектр мутаций гена РМР22 у российских больных.

Тип мутации Количество больных Частота среди всех случаев НМСНI в РФ
Дупликация в области 17р11.2-р.12 130 57,8%
Частичные дупликации.делеции 4 1,8%
Точковые мутации 1 0,4%
Всего 135 60%

В 90 семьях, у которых не было выявлено мутаций в гене РМР22, и данные анализа родословных не противоречили Х-сцепленному типу наследования, был проведен поиск мутаций в гене GJB1. В результате исследования были выявлены 33 различные мутации, включая 13 ранее не описанных, гена GJB1 в 46 семьях. Это составило 20% всех семей с НМСН 1 типа. Проведен анализ спектра и частот встречаемости различных типов мутаций в гене GJB1 (табл.2).

Показано, что мутации гена GJB1 являются второй по частоте (после дупликации гена PMP22) причиной развития НМСНI и обнаруживаются у 20% больных.

Показано наличие в гене GJB1 «горячих» точек мутаций (табл.3).

Таблица 2. Спектр мутаций гена GJB1 у российских больных.

экзон/ интрон нуклеотидная замена аминокислотная замена домен белка Колич. семей авторы
1 интрон 1b с.-371T>C мутация в промоторе - 1 Данные исследования
2 интрон 1b с.-17 G>A мутация сайта сплайсинга - 1 Данные исследования
3 2 с.

59T>A+61G>A

Ile20Gly21>AsnSer TMI 1 Mersiyanova et al, 2000
4 2 с.62Gdel frame shift TMI 1 Данные исследования
5 2 с.62G>T Gly21Val TMI 1 Данные исследования
6 2 с.64С>T Arg22Stop TMI 1 Ressot et al, 1996
7 2 с.65G>A Arg22Gln TMI 1 Bone et al, 1997
8 2 с.68T>C Val23Ala TMI 1 Ionasescu et al, 1996
9 2 с.70T>C Trp24Arg TMI 1 Данные исследования
10 2 с.101T>A Met34Lys TMI 1 Mersiyanova et al, 2000
11 2 c.124A>T Ser42Cys ECI 1 Данные исследования
12 2 с.132G>C Trp44Cys ECI 1 Данные исследования
13 2 с.158G>A Cys53Tyr ECI 1 Данные исследования
14 2 с.224G>A Arg75Gln TM2 1 Nicholson et al, 1996
15 2 с.233C>T Ser78Phe TM2 1 Данные исследования
16 2 с.248T>G Leu83Arg TM2 1 Dyck et al, 1993
17 2 с.251T>G Val84Gly TM2 1 Данные исследования
18 2 с.271G>A Val91Met TM2 1 Dubourg et al, 2001
19 2 с.277A>G Met93Val TM2 1 Mersiyanova et al, 2000
20 2 с.283G>A Val95Met IC 1 Bone et al, 1997
21 2 с.286G>C Ala96Pro IC 1 Данные исследования
22 2 с.319C>T Arg107Trp IC 3 Ressot et al, 1996; Bone et al, 1997
23 2 с.424C>T Arg142Trp TM3 4 Mersiyanova et al, 2000
24 2 с.425G>A Arg142Gln TM3 2 Bone et al, 1997; Dubourg et al, 2001
25 2 с.490C>T Arg164Trp EC2 1 Bort et al, 1997; Dubourg et al, 2001
26 2 с.491G>A Arg164Gln EC2 5 Bone et al, 1997; Dubourg et al, 2001
27 2 с.541G>A Val181Met EC2 3 Bone et al, 1997
28 2 с.548G>A Arg183His EC2 2 Bone et al, 1997; Bort et al, 1997
29 2 с.579C>G Phe193Leu TM4 1 Mersiyanova et al, 2000
30 2 с.622G>A Glu208Lys C 1 Mersiyanova et al, 2000
31 2 с.643C>T Arg215Trp C 1 Ressot et al, 1996; Dubourg et al, 2001
32 2 с.784A785Tdel frame shift C 1 Данные исследования
33 2 с.849C>A Cys283Stop C 1 Данные исследования

Таблица 3. «Горячие» точки мутаций гена GJB1.

кодон Известные мутации Число семей
142 Arg142Trp / Arg142Gln 4 / 2
164 Arg164Trp / Arg164Gln 1 / 5
Всего из 46 семей (%) 12 (26%)

В 44 семьях, причину болезни в которых не удалось установить после исследования генов PMP22 и GJB1, был проведен поиск мутаций в гене MPZ. В ходе проведенного исследования в 21 семье выявлен 21 аллельный вариант, в т.ч. 6 ранее не описанных, НМСН 1В типа, что составило 9% всех семей с НМСН 1 типа (табл.4).

Таблица 4. Спектр мутаций гена MPZ у российских больных.

экзон нуклеотидная замена аминокислотная замена домен белка количество семей авторы
1 1 c.94G>T Val32Phe ЭЦ 1 Yoshihara etal., 2000
2 1 c.128G>T Glu43Val ЭЦ 1 Данное исследование
3 2 c.142C>G Leu48Val ЭЦ 1 Данное исследование
4 2 c.150C>G Cys50Trp ЭЦ 1 Данное исследование
5 2 c.160T>C Ser51Pro ЭЦ 1 Bissar-Tadmourietal., 1999
6 2 c.188C>T Ser63Phe ЭЦ 1 Blanquet-Grossard et al., 1995
7 2 c.233C>T Ser78Leu ЭЦ 1 Nelis et al., 1994
8 2 c.292C>T Arg98Cys ЭЦ 1 Warneretal., 1996
9 2 c.293G>A Arg98His ЭЦ 1 Mersiyanova et al., 2000
10 3 c.316C>T Arg106Cys ЭЦ 1 Rautenstrauss etal., 2007
11 3 c.382G>A Asp128Asn ЭЦ 1 Marques Jr et al., 1999
12 3 c.389A>G Lys130Arg ЭЦ 1 Warner et al., 1996
13 3 c.397C>T Pro133Ser ЭЦ 1 Данное исследование
14 3 c.402C>A Asp134Glu ЭЦ 1 Mersiyanova et al., 2000
15 3 c.404T>C Ile135Thr ЭЦ 1 Mersiyanova et al., 2000
16 3 c.414G>C Lys138Asn ЭЦ 1 Mersiyanova et al., 2000
17 3 c.139C>A Thr139Asn ЭЦ 1 Mersiyanova et al., 2000
18 3 c.419C>G Ser140Cys ЭЦ 1 Данное исследование
19 3 c.499G>A Gly167Arg ТМ 1 Nelis et al., 1996
20 5 c.664delA Ala221fs ИЦ 1 Rautenstrauss et al., 1994
21 6 c.742A>T Lys248X ИЦ 1 Данное исследование

Показано, что мутации гена MPZ являются третьей по частоте (после дупликации гена PMP22 и мутаций гена GJB) причиной развития НМСН и обнаруживаются у 9% больных.

В 44 семьях, причину болезни в которых не удалось установить, был проведен поиск мутаций в генах LITAF, EGR2 и NEFL, ответственных за НМСН1C, НМСН1D, и НМСН1F типа соответственно. Исследование мутации в этих генах полностью исчерпывает весь список известных на сегодняшний день генетических вариантов АД миелинопатий. Ни в одной семье мутаций в данных генах выявлено не было. При сравнении данных о частотах встречаемости различных генетических вариантов НМСНI, полученных нами, с мировыми (табл. 5) видно, что значимых различий не наблюдается.

Таблица 5. Суммарные молекулярно-генетические данные по НМСНI с доминантным типом наследования

Подтип НМСН1 Ген Доля мутаций от общего числа случаев НМСН1 в мире Доля мутаций от общего числа случаев НМСН1 в РФ
НМСН1A PMP22 70%-80% 60%
НМСН1Х GJB1 15-20% 20%
НМСН1B MPZ 5%-10% 9%
НМСН1C LITAF 1%-2% -
НМСН1D EGR2 <2% -
НМСН1F NEFL <5% -

Частоты НМСН1Х и НМСН1В соответствуют верхним границам таковых в различных популяциях, в связи с чем, частота НМСН 1А типа несколько ниже, чем в большинстве европейских популяциях.

Молекулярно-генетический анализ миелинопатий с АР типом наследования

После исследования выборки на все описанные на данный момент АД гены, мутации в которых приводят к фенотипу НМСНI, причина заболевания установлена в 202 семьях (95 семейных случаев и 107 изолированных), что составляет 90%. В 23 семьях (7 семейных случаев и 16 изолированных) мутаций обнаружено не было. Предполагается, что среди изолированных случаев, мутаций в которых выявлено не было, могут быть АР случаи. Поэтому следующим этапом настоящего исследования был поиск мутаций в гене GDAP1, ответственном за НМСН4А. Показано, что на долю мутаций в этом гене приходится около 25% всех случаев миелинопатий с аутосомно-рецессивным типом наследования.

В результате исследования кодирующей последовательности гена GDAP1 мутация Leu239Phe выявлена в двух изолированных случаях на трех хромасомах: у одного больного в гомозиготном состоянии, у второго – гетерозиготном состоянии, что соответствует 0,9% всех проанализированных случаев миелинопатий.

Диагностика АР состояний до настоящего времени была затруднена вследствие отсутствия коммерческих тест-систем для всех форм АР миелинопатий и вследствие отсутствия достаточного количества материала для исследования. Поэтому были разработаны две MLPA-системы для детекции мутаций, часто встречающихся по данным литературы в различных популяциях.

Система 1 включала две частые мутации генов SH3TC2 (Arg1109X) и NDRG1 (Arg148X), описанные у болгарских цыган (Рис.1А). Система 2 включала две мутации гена SH3TC2 (Arg658Cys и Arg954X) и мутацию Ile41Thr гена FIG4 (Рис.1Б).

Кроме того, в кодоне 298 гена FGD4 описано две различные замены, поэтому было принято решение о секвенировании экзона 7 у российских больных с миелинопатиями с неустановленной причиной заболевания.

В результате исследования 14 семей, в которых не была установлена причина болезни и исключен АД тип наследования, выявлено по одной мутации в гетерозиготном состоянии в двух семьях: мутация Ile41Thr гена FIG4 и мутация Arg658Cys гена SH3TC2, что соответствует 0,9% всех случаев НМСНI.

Таким образом, в результате проведенного исследования причина НМСН 1 типа выявлена в 91,5% случаев. Около 90% всех случаев составляют 1А и 1В с АД типом наследования и 1Х тип с Х-сцепленным доминантным типом, обусловленные мутациями в генах PMP22, MPZ и GJB1, соответственно, на долю миелинопатий с АР типом наследования приходится 1,8%.

Рис. 1. Системы для детекции повторяющихся мутаций в генах, ответственных за развитие НМСНI с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Анализ сцепления в двух больших семьях с НМСНI

В результате исследования всех известных генов, приводящих к НМСНI с доминантным типом наследования, гена GDAP1 и частых мутаций генов SH3TC2, FIG4, FGD4 и NDRG1, ответственных за миелинопатии с АР типом наследования, без выявленной причины заболевания остались 19 семей: 7 с АД типом и 12 изолированных.

Среди семей с АД типом наследования в нашей выборке без определенной причины заболевания есть две большие семьи из Самары (семья 194) и Владимира (семья 985). Х-сцепленный тип наследования в данных семьях исключен генеалогически.

Для анализа сцепления с известными аутосомно-доминантными локусами НМСН использованы высокополиморфные микросателлитные маркеры, тесно сцепленные с локусами НМСН1А, НМСН1В, НМСН1С, НМСН1D и НМСН1Е. За область исключения принята прилежащая к исследуемому маркеру область, внутри которой значение Lod-балла было меньше или равно –2.

Для локусов НМСН1В, НМСН1С и НМСН1F в семье 194 получены результаты, не исключающие сцепление заболевания с ними (табл. 6).

Для всех известных АД локусов НМСН в семье 985 получены результаты, исключающие сцепление заболевания с любым из них (табл. 7). Это позволило сделать вывод, что заболевание в данной семье не сцеплено с известными АД локусами НМСН 1 типа, и, таким образом, представляет собой новый генетический вариант демиелинизурующей формы наследственной моторно-сенсорной нейропатии. Данная семья пригодна для дальнейшего полногеномного картирования, что, вероятно, позволит обнаружить новый локус заболевания.

Таблица 6. Исключение сцепления локуса НМСНI в семье 194 с известными АД локусами НМСН I

Локус Исследованные маркеры Область исключения
0.00 0.01 0.05 0.10 0.20
PMP22 DUP5 - -1,87 -1,02 -0,62 -0,25 (0.009 x 2) cM
MPZ D1S2844 0,9 0,88 0,79 0,68 0,46 -
NEFL D8S136 0,12 0,15 0,26 0,23 0,23 -
LITAF D16S497 -0,21 -0,17 -0,05 0,03 0,07 -
EGR2 D10S1225 - -1,34 -0,66 -0,40 -0,17 (0.008 x 2) cM

Таблица 7. Исключение сцепления локуса НМСНI в семье 985 с известными АД локусами НМСН I

Локус Исследованные маркеры Область исключения
0.00 0.01 0.05 0.10 0.20
PMP22 DUP5 - -1,5 -0,77 -0,46 -0,20 (0.009 x 2) cM
MPZ D1S2844 - -2,7 -1,36 -0,83 -0,36 (0.04 x 2) cM
NEFL D8S136 - -1,3 -0,65 -0,39 -0,15 (0.009 x 2) cM
LITAF D16S497 - -1,5 -0,80 -0,5 -0,22 (0.009 x 2) cM
EGR2 D10S1225 - -2,3 -1,00 -0,5 -0,1 (0.02 x 2) cM

Статистический анализ сходства клинической картины групп пациентов с различными типами НМСНI

С целью выявления особенностей клинических характеристик отдельных генетических вариантов НМСН 1 типа, нами проведен статистический анализ, направленный на выявление различий в частотах встречаемости основных клинических признаков в четырех группах больных, состоящих из пациентов, как вошедших в исследуемую выборку, так и обследованных ранее.

  • Группа НМСН1А – 68 больных с дупликацией 17р11.2-р12 гена РМР22
  • Группа НМСН1В – 39 больных с мутациями в гене MPZ
  • Группа НМСН1Х – 69 больных с мутациями в гене GJB1
  • Группа НМСН0 – 14 больных с НМСН 1 типа без выявленных мутаций.

Для наглядного представления близости клинической манифестации исследуемых групп НМСН использовалась методика построение для каждой из групп в пространстве клинических симптомов и признаков доверительных шаров, позволяющих количественно выразить степень вариабельности клинического фенотипа у пациентов с различными типами НМСН (рис. 2).

 Фенотипические различия между исследуемыми типами НМСН. Как-2

 Фенотипические различия между исследуемыми типами НМСН. Как следует-3

Рис. 2. Фенотипические различия между исследуемыми типами НМСН.

Как следует из рис. 2, рассматриваемые типы НМСН демонстрируют достаточно значительное перекрывание областей, характеризующих вариабельность клинического фенотипа образующих их пациентов. Это обстоятельство указывает на близость клинической манифестации исследуемых типов НМСН, если сопоставлять их по комплексу клинических симптомов и признаков. Однако, для каждого из типов НМСН можно выделить фрагменты областей, не перекрываемых областями, соответствующими другим типам НМСН. Это обстоятельство указывает на наличие отдельных симптомов и признаков, обладающих некоторыми дифференцирующими свойствами.

С целью выделения этих наиболее информативных симптомов и признаков было проведено попарное сопоставление частот встречаемости признаков в отдельных группах. В табл. 8 проведено попарное сравнение пациентов с НМСН0, НМСН1А, НМСН1В и НМСН1Х между собой. Результаты сопоставления представлены величинами значимостей (р). Жирным шрифтом с подчеркиванием в таблицах выделены признаки, достоверно разичающиеся в сравниваемых группах.

Таблица 8. Сопоставление частот (%) встречаемости признаков среди пациентов с НМСН0, НМСН1А, НМСН1В и НМСН1Х

Наименование признака Частота Частота (знач. р) при сравнении
НМСН0 НМСН1А (знач. р) НМСН1В (знач. р) НМСН1Х (знач. р)
Возраст дебюта до 5 лет 21.43 44.12 (0.12) 66.67(<0.001) 43.48 (0.13)
Возраст дебюта от 6 до 10 лет 21.43 20.59 (0.97) 12.82 (0.47) 20.29 (0.95)
Возраст дебюта 11-20 лет 21.43 4.41 (0.03) 12.82 (0.47) 4.35 (0.03)
Возраст дебюта старше 20 лет 7.14 4.41 (0.62) 2.56 (0.44) 4.35 (0.66)
Деформация стоп по типу Фридрейховых 35.71 60.29 (0.09) 15.38 (0.11) 59.42 (0.11)
Деформация стоп по типу полых 14.29 14.71 (0.97) 5.13 (0.27) 14.49 (0.98)
Деформация стоп по типу эквино-варусных 28.57 11.76 (0.11) 2.56 (<0.001) 11.59 (0.10)
Другие деформации стоп 7.14 5.88 (0.86) 10.26 (0.73) 5.80 (0.85)
Гипостезия стоп поверхностная 28.57 51.47 (0.11) 84.62(<0.001) 50.72 (0.13)
Гипостезия кистей поверхностная 21.43 33.82 (0.37) 79.49(<0.001) 33.33 (0.38)
Гиперстезия стоп 14.29 16.18 (0.86) 2.56 (0.11) 15.94 (0.88)
Гиперстезия кистей 7.14 7.35 (0.98) <0.001 (0.10) 7.25 (0.99)
Нарушение проприоцептивной чувствительности в ногах 7.14 14.71 (0.44) 71.79(<0.001) 14.49 (0.45)
Нарушение проприоцептивной чувствительности в руках <0.001 4.41 (0.43) 71.79(<0.001) 4.35 (0.43)
Отсутствие/снижение ахилловых рефлексов 92.86 69.12 (0.07) 92.31 (0.95) 68.12 (0.06)
Отсутствие/снижение коленных рефлексов 85.71 70.59 (0.25) 92.31 (0.50) 69.57 (0.22)
Отсутствие/снижение рефлекса двуглавой мышцы 21.43 41.18 (0.17) 51.28 (0.06) 40.58 (0.18)
Отсутствие/снижение рефлекса карпо-радиального 35.71 42.65 (0.63) 76.92 (0.01) 42.03 (0.66)
Деформация кистей 35.71 14.71 (0.07) 74.36 (0.01) 14.49 (0.06)
Гипотрофия мышц кистей 57.14 41.18 (0.22) 2.56 (<0.001) 40.58 (0.26)
Гипотрофия мышц голеней 64.29 30.88(0.02) 66.67 (0.87) 30.43 (0.02)
Степпаж 57.14 73.53 (0.23) 71.79 (0.32) 72.46 (0.26)
Сколиоз 21.43 13.24 (0.14) 7.69 (0.17) 13.04 (0.15)
Кардиопатия <0.001 1.47 (0.65) <0.001 (-) 1.45 (0.65)
Интенционный тремор кистей 21.43 42.65 (0.14) 87.18(<0.001) 42.03 (0.14)
Фасцикулярный тремор кистей 7.14 7.35 (0.98) <0.001 (0,10) 7.25 (0.99)
Фасцикуляция мышц <0.001 2.94 (0.52) <0.001 ( - ) 2.90 (0.52)
Спинно-мозжечковая атаксия 57.14 58.82 (0.91) 94.87(<0.001) 57.97 (0.95)
Нарушение черепно-мозговой иннервации 7.14 2.94 (0.45) <0.001 (0,10) 2.90 (0.44)
Присоединение поражения рук спустя 1-5 л. 21.43 (<0.001) <0.001(<0.001) <0.001(<0.001)
Присоединение поражения рук спустя 6-10 л <0.001 8.82 (0.25) 2.56 (0.55) 8.70 (0.26)
Присоединение поражения рук спустя 11-15 л <0.001 2.94 (0.52) <0.001 ( - ) 2.90 (0.52)
Трофические расстройства <0.001 1.47 (0.65) <0.001 ( - ) 1.45 (0.65)
Асимметрия поражения 7.14 1.47 (0.21) 17.95 (0.34) 1.45 (0.21)

Таким образом, в результате проведенных исследований значимых отличий в клинических проявлениях между НМСН1А, НМСН1Х и НМСН0 не выявлено. Однако при сопоставлении клинических симптомов НМСН1В выявлен ряд существенных отличий в тяжести клинического течения по сравнению с НМСН1А/НМСН1Х/НМСН0.

Показано, что для НМСН 1В типа более характерен ранний дебют заболевания (до 5 летнего возраста), а также большая выраженность и генерализация процесса. Это проявляется в повышении частоты встречаемости таких признаков как гипотрофия мышц голеней, мозжечковая атаксия, нарушение проприоцептивной чувствительности в ногах и руках, интенционный тремор кистей. Достоверно чаще у больных этой группы обнаруживалась поверхностная гипостезия стоп и кистей. Это связано с тем, что у больных с НМСН 1А, 1Х типа и НМСН0 отмечалась выраженная вариабельность расстройств чувствительности. Так у 16% больных с НМСН 1А, 1Х типов и НМСН0 отмечалась гиперестезия стоп, а у 7% гиперестезия кистей, которые были характерны на начальных стадиях патологического процесса, и свидетельствовали о раздражении задних рогов спинного мозга. Гиперестезия стоп отмечена нами только у 2,5.% больных с НМСН 1В типа. Кроме того, у больных с НМСН1А, 1Х типами и НМСН0 достоверно чаще отмечалась деформация стоп по типу стопы Фридрейха, в то время как у больных с НМСН 1В типа отмечались другие типы деформации стоп или их не было вовсе. Наряду с этим, показаны значимые различия в частоте встречаемости асимметрии поражения у больных с НМСН 1В типа и у больных с НМСН1А, 1Х типов и НМСН0. Этот признак обнаружен более чем у 17% больных с НМСН 1В типа и только у 1,5% больных с НМСН 1А и 1Х типами. Известно, что асимметрия поражения не характерна для наследственных нервно-мышечных заболеваний, в связи с чем, требовалось проведение дифференциальной диагностики между наследственным характером поражения и нейропатиями экзогенной и эндогенной природы. В целом можно отметить, что проведенный анализ показал наличие более тяжелой степени тяжести заболевания у больных с НМСН 1В типа.

Анализ различий между исследуемыми группами по значениям СПИ был использован непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Таким образом, рис. 3 отражает соотношение средних значений СПИ в исследуемых группах.

 Средние значения СПИ для различных типов НМСН Таким образом, видим,-4

Рис. 3. Средние значения СПИ для различных типов НМСН

Таким образом, видим, что:

  • НМСН0 и НМСН1А не обнаруживают существенных различий по значениям СПИ (соответствующие доверительные интервалы перекрываются).
  • для НМСН1Х характерно существенное превышение средних значений СПИ по сравнению со всеми другими типами.
  • НМСН1В характеризуется наименьшими средними значениями СПИ по сравнению с другими типами НМСН.

Достоверность этого вывода подтверждается оценкой различий между исследуемыми группами НМСН на основе Критерия Краскела-Уоллиса. Результаты представлены в табл. 9.

Таблица 9. Анализ различий между исследуемыми группами пациентов по средним значениям СПИ

Средние значения СПИ, м/с Статистика Краскела-Уоллиса Уровень значимости
НМСН0 НМСН1А НМСН1В НМСН1Х
25.8 ± 4.7 20.9 ± 1.5 15.9 ± 2.9 33.8 ± 1.9 84.27 <0.001

Алгоритмы диагностики различных типов НМСНI

На основании результатов клинико-молекулярно-генетического анализа, проведенного нами в группе российских больных с НМСНI, разработан алгоритм их диагностики с использованием молекулярно-генетических методов. Важным этапом медико-генетического консультирования семей, отягощенных НМСН, является выявление генетического варианта с использованием молекулярно-генетических методов. Идентификация генетического варианта необходима для решения ряда проблем, основными из которых являются: определение генетического статуса родственников пробанда, определение риска рождения у них больного ребенка и планирование способов дородовой диагностики. Однако существование генетической гетерогенности и значительного сходства клинических проявлений НМСН создают значительные трудности при проведении такой диагностики с использованием дорогостоящих методов ДНК анализа. Это обусловливает необходимость создания алгоритма идентификации генетического варианта НМСН, который позволит сократить временные и материальные затраты на проведение диагностического этапа и повысит его эффективность. В основу такого алгоритма могут быть положены различия в частоте встречаемости различных вариантов НМСН, возрасте начала, типах наследования, показателях СПИ по срединному нерву и особенностях клинических проявлений и течения заболевания

Таким образом, для планирования алгоритма ДНК диагностики с целью выявления генетического варианта врачу-генетику необходимо: 1) провести генеалогический анализ; 2) определить возраст манифестации заболевания; 3) получить показатели СПИ по срединному нерву; 4) получить результаты неврологического осмотра. Диагностический алгоритм для определения типа НМСНI, адаптированный для российских пациентов, представлен на рис. 4.

 Диагностический алгоритм НМСНI у российских больных При выявлении у-5

Рис. 4. Диагностический алгоритм НМСНI у российских больных

При выявлении у пробанда скоростей проведения импульса ниже 38 м/c необходимо в первую очередь исследовать мутации генов, продуктами которых являются белки миелиновой оболочки нерва.

В семьях с аутосомно-доминантным типом наследования и при наличии единственного больного в семье, важным признаком, позволяющим спланировать последовательность исследования мутаций, является СПИ по срединному нерву. При её резком снижении (<15м/с) и наличии характерных клинических признаков:

  • Возраст дебюта до 5 лет
  • Гипостезия стоп и кистей
  • Нарушение проприоцептивной чувствительности в ногах и руках
  • Снижение/отсутствие карпо-радиального рефлекса
  • Интенционный тремор кистей
  • Мозжечковая атаксия
  • Гипотрофия мышц голеней
  • Асимметричность поражения

имеет смысл начинать поиск мутаций с гена MPZ(P0) (рис. 4).

При СПИ, колеблющихся в промежутке от 10 до 30 м/c наиболее частой причиной заболевания является дупликация на хромосоме 17р11.2-р12 в области гена PMP22, а второй по частоте причиной болезни являются наследумые Х-сцепленно доминантные мутации гена GJB1. В семьях с аутосомно-рецессивным наследованием заболевания последовательность молекулярно-генетического исследования генов построена в зависимости от частот встречаемости мутаций в различных генах при аутосомно-рецессивных формах миелинопатий: GDAP1-SH3TC2-FIG4-NDRG1.

Таким образом, нами предложен алгоритм молекулярно-генетической диагностики больных с НМСНI, в основу которого положены как результаты исследования частот встречаемости различных типов НМСНI и их клинических особенностей, так и результаты анализа спектра мутаций в генах, обусловливающих клинику данных заболеваний. Предложенный алгоритм позволяет значительно снизить экономические и временные затраты при проведении диагностики НМСН 1 типа в РФ.

ВЫВОДЫ

  1. В результате поиска мутаций в генах, ответственных за возникновение доминантных вариантов НМСН 1 типа установлен вклад мутаций генов PMP22, GJB1, Р0, который составил 89% всех случаев НМСНI в РФ. В выборке из 225 больных мутации гена PMP22 явились причиной заболевания у 135 пациентов (60%). У 46 пациентов (20%) выявлены мутации гена GJB1. У 21 пациента (9%) выявлены мутации гена Р0. Мутаций генов EGR2, NEFL и LITAF не обнаружено.
  2. Определен спектр мутаций гена GJB1 и распределение мутаций по доменам белка. Показана необходимость исследования не только кодирующей, но и некодирующей последовательности гена GJB1. Установлено, что большинство мутаций приводят к изменению трансмембранных доменов белка, ответственных за формирование стенок канала, и экстрацеллюлярной петли 2, обеспечивающей сохранность структуры канала. Показано, что реже всего поражаются высоко консервативные N- и C-домены белка коннексина 32.
  3. Определен вклад миелинопатий с АР типом наследования в общее число случаев НМСНI в РФ, который составляет 1,8%. Показано, что половина всех миелинопатий с АР типом наследования приходится на мутации в гене GDAP1. Разработаны системы детекции наиболее частых мутаций генов FGD4, FIG4, NDRG1 и SH3TC2 при демиелинизирующих нейропатиях с аутосомно-рецессивным типом наследования.
  4. В результате исключения сцепления с известными АД локусами в большой семье, где не была выявлена причина заболевания, показана дальнейшая генетическая гетерогенность демиелинизурующей формы наследственной моторно-сенсорной нейропатии.
  5. В результате анализа 34 клинических симптомов в четырех группах больных: с НМСН1А, НМСН1В, НМСН1Х типов и неустановленной формой заболевания показано отсутствие специфического симптомокомплекса, позволяющего проводить дифференциацию между НМСН1А, НМСН1Х и неустановленной формой заболевания. Выделен специфический симптомокомплекс, характерный для НМСН1В типа.
  6. Разработан алгоритм клинико-молекулярно-генетического обследования больных НМСН 1 типа, определяющий последовательность анализа генов PMP22, GJB1, MPZ, GDAP1 и часто встречающихся мутаций генов, ответственных за АР миелинопатии. Предложенный алгоритм позволяет значительно снизить экономические и временные затраты при проведении диагностики НМСН 1 типа в РФ.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

  1. Тибуркова Т.Б., Щагина О.А., Федотов В.П., Поляков А.В., "Исследование причин распространенности часто встречающихся мутаций гена Сх32"// Генетика человека и патология. Томск. – 2007. – С.193-194.
  2. Tiburkova T.B., Schagina O.A., Dadaly E.L., Fedotov V.P., Polyakov A.V., "Founder effect in CMT-families with mutations in GJB1 gene from different regions of Russia"// Europ. J. Hum. Genet. – 2007. - V.15. - S.1. - P.240
  3. Хидиятова И.М., Багаутдинова Э.Г., Галиева Д.В., Крупина Н.Б., Щагина О.А., Тибуркова Т.Б., Магжанов Р.В., Поляков А.В., Хуснутдинова Э.К., “Спектр и частота мутаций в гене коннексина 32 (GJB1) у больных с наследственной моторно-сенсорной нейропатией 1Х типа в республике башкортостан”// Генетика. – 2008. – Т.44. - №10. – С.1385-1391.
  4. T.B. Tiburkova, O.A. Schagina, E.L. Dadaly, V.P. Fedotov, A.V. Polyakov, "Hereditary motor and sensory neuropathy type I in Russia"// Europ. J. Hum. Genet. – 2008. - V.16. – S.2. - P.319.
  5. Тибуркова Т.Б., Щагина О.А., Дадали Е.Л., Руденская Г.Е., Федотов В.П., Бабушкина Н.П., Поляков А.В. “Исследование гена GJB1 в выборке российских больных с наследственной моторно-сенсорной нейропатией типа I” // Медицинская генетика. – 2009. - №7. - С.30-38
  6. Щагина О.А., Дадали Е.Л., Федотов В.П., Тибуркова Т.Б., Поляков А.В. “Наследственная моторно-сенсорная полинейропатия типа 4А”// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. - №5. - С.13-16.
  7. Тибуркова Т.Б., Щагина О.А., Дадали Е.Л., Поляков А.В. “Классификация и алгоритмы диагностики различных генетических вариантов наследственных моторно-сенсорных полинейропатий”// Медицинская генетика. – 2011. - №4. - С.21-30.
  8. Тибуркова Т.Б., Щагина, О.А., Дадали Е.Л., Руденская Г.Е., Федотов В.П., Поляков А.В. “Клинико-молекулярно-генетический анализ наследственной моторно-сенсорной нейропатии 1-го типа”// Материалы VI-го съезда Российского общества медицинских генетиков// Медицинская генетика. – 2010. – Т., прил. к №5. - С.178.
  9. Тибуркова Т.Б., Щагина О.А., Дадали Е.Л., Руденская Г.Е., Поляков А.В. “Клинико-молекулярно-генетический анализ наследственной моторно-сенсорной нейропатии 1 типа” // Медицинская генетика. – 2009. - №17. - С.34-35
  10. Dadaly E.L., Tiburkova T.B., Schagina O.A., Fedotov V.P. “Genotype-phenotype correlation in families with myelin protein zero (MPZ) gene mutations”// Europ. J. Hum. Genet. – 2010. - V.18. - S.1. - P.325.
  11. Tiburkova T.B., Schagina O.A., Fedotov V.P., Dadaly E.L. “Molecular investigation of PMP22 gene in Russia CMT1 patients: comparison of different methods”// Europ. J. Hum. Genet. – 2010. - V.18. - S.1. - P.340.

СОКРАЩЕНИЯ

АД Аутосомно-доминантный

АРАутосомно-рецессивный

ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота

НМСН Наследственная Моторноенсорная Нейропатия

ПЦР Полимеразная Цепная Реакция

СПИ Скорость Проведения Импульса по срединному нерву

FIG4 - SAC1 lipid phosphatase domain containing

EGR2 - Early Growth Response 2 (раннееразвитиеответа 2)

FGD4 - PH domain containing 4

GDAP1 - Ganglioside-induced Differentiation-Associated Protein 1

GJB1 Gap Junction protein, Beta 1 (белокщелевогоконтакта)

KIAA1985 (SH3TC2) - SH3 domain and TetratriCopeptide repeats 2

LITAF - Lipopolysaccharide-Induced TNF factor (липополисахарид-индуцирующий TNF фактор )

NDRG1 - N-myc Downstream Regulated Gene 1

P0 – Mielin Protein Zero (Нулевойбелокмиелина)

PMP22 Peripheral Myelin Protein 22 (Периферический миелиновый протеин 22)



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.