WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний.

На правах рукописи

Дрынов Георгий Игоревич

Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний.

03.02.11 паразитология

14.03.09 - Клиническая иммунология,

аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор МАЛЫШЕВ Николай Александрович

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор ПАК Сергей Григорьевич

Доктор медицинских наук КУРБАЧЕВА Оксана Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский унИверситет дружбы народов

Защита диссертации состоится « » сентября 2010 г.

на заседании диссертационного совета Д. 208.040.12 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Адрес: 119992 Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (117998 Москва, Нахимовский проспект, дом 49)

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Фролова Александра Александровна.

Общая характеристика работы

Актуальность.

За последние десятилетия аллергическая патология приняла масштаб глобальной медико-социальной проблемы. Это определяется широким распространением аллергических болезней и значительным социально-экономическим ущербом от аллергических проявлений.

  Согласно статистическим данным во многих экономически развитых странах мира со сложившейся инфраструктурой здравоохранения (Германия, Англия, Франция и др.) от 10 до 30% населения страдает аллергическими заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35% [Ильина Н.И., Гущин И.С.2005]

  Экономический ущерб от аллергических заболеваний определяется не только непосредственно затратами на лечение пациентов с собственно аллергопатологией, но и теми затратами, которые требуются для лечения осложненных аллергией инфекций и инвазий. По данным ВОЗ паразитарными болезнями в мире поражено более 4,5 миллиарда человек. В России ежегодно регистрируется около одного миллиона больных паразитарными болезнями, хотя по экспертным оценкам их число превышает 20 миллионов [Онищенко Г.Г. 2005]. 

Высокая социально-экономическая значимость аллергических болезней и существенная доля аллергии в общей структуре болезней человека, определяет необходимость разработки оптимальной методологии диагностики и терапии аллергических заболеваний.

Согласно современным представлениям оптимальным методологическим подходом к решению сложных медико-социальных и медико-биологических проблем является системный анализ.  Системный подход к исследованию определяет важную тенденцию нынешнего этапа развития науки – повышение значения методологии, а в медицинском плане современного технологического подхода к оптимизации диагностики и терапии различных болезней с учетом требований доказательной медицины и фармакоэкономики.

Автор выражает признательность:

Заведующей лабораторией анатомии микроорганизмов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи доктору медицинских наук Л. В. Диденко за ее консультативную и методическую помощь в совместной экспериментальной работе;

Профессору кафедры тропических и паразитарных болезней, доктору биологических наук Черниковой Е.А. за ее консультативную и методическую помощь в совместной работе;

Академику РАМН, профессору В.П.Сергиеву за конструктивные обсуждения общетеоретических и методологических аспектов наших исследований и поддержку данной работы.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и терапию аллергических и аллергопаразитарных заболеваний в соответствии с требованиями доказательной медицины и фармакоэкономики.

Для достижения намеченной цели определены следующие задачи:

  • Исследовать патогенез аллергических проявлений при массовой паразитарной и инфекционной патологии на основе изучения иммунологических и молекулярно-биологических механизмов, включая развертывание ответа иммунной системы организма на внедрение антигенов (аллергенов), сопровождающееся развитием аллергии.
  • Выяснить наличие IgE-связывающих эпитопов у бактерий представителей микробиоты человека: нормофлоры (Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus, Escherichia coli), патогенной и условно-патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, St.haemolytica, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Candida albicans, клебсиеллы, энтерококков, стрептококков и грибов рода Саndida и Pneumocystis carinii), патогенных простейших (Lamblia intestinalis, Toxoplasma gondii).
  • Оптимизировать диагностику и терапию аллергических заболеваний в целях повышения эффективности применения этиотропного противопаразитарного лечения и неспецифических симптоматических препаратов при аллергических и аллегопаразитарных заболеваниях.
  • Провести фармакоэкономическую оценку средств и курсов противоаллергической терапии для целей оптимизации затратных аспектов лечения аллергических заболеваний.

Научная новизна работы

Определены ранее неизвестные механизмы патогенеза аллергических проявлений паразитарных и инфекционных болезней даже при отсутствии клинических проявлений основной патологии.

Показана связь аллергизации организма больного с наличием специфических эпитопов на мембране паразита, вызывающих фиксацию IgE-антител на мембране патогена.

Доказана возможность длительной (более года) ремиссии аллергических проявлений после этиотропной противопаразитарной терапии больных с аллергией, вызванной лямблиями.

Разработаны новые подходы к лечению аллергических проявлений у разных категорий больных: пациенты с паразитарными и инфекционными болезнями, сопровождающимися аллергической симптоматикой, беременные, дети, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, больные аллергическими и аллергопаразитарными заболеваниями.

Выполнена фармакоэкономическая оценка средств и курсов противоаллергической терапии с целью оптимизации экономических аспектов лечения аллергических и аллергопаразитарных заболеваний.

Практическая значимость работы.

Обоснована возможность селекции патогенов и сапрофитов по наличию на мембране микроорганизмов специфических эпитопов, связывающих IgE- антитела, выявляемых с помощью коммерческих диагностикумов.

Показано, что помимо известных паразитов-патогенов, вызывающих сенсибилизацию организма (гельминты, лямблии), аллергизирующим потенциалом обладают токсоплазмы.

Разработаны и научно-обоснованы практические рекомендации по осуществлению оптимальных вариантов медикаментозной терапии больных инфекционными (паразитарными) и соматическими заболеваниями с целью предупреждения развития аллергических реакций, уменьшения или прекращения аллергических проявлений и нормализации картины крови.

На основании системного анализа результатов клинико-лабораторного обследования и лечения пациентов с аллергическими реакциями на лекарственные средства обоснованы практические рекомендации по проведению мер медикаментозной профилактики (премедикации), направленные на снижение частоты развития лекарственной аллергии на медикаменты, используемые при лечении заболеваний различной этиологии.

Обоснованы принципы применения медикаментозной терапии беременных при развитии острых респираторных и аллергических заболеваний.

Предложены на основе проведенной фармакоэкономической оценки предлагаемых средств и курсов противоаллергической терапии оптимизированные подходы к лечению аллергических заболеваний.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в педагогической работе на сертификационных циклах для врачей паразитологов, эпидемиологов и других специалистов санэпиднадзора; терапевтов, педиатров, инфекционистов и других специалистов лечебно-профилактических учреждений на тематических циклах усовершенствования на кафедре паразитологии, паразитарных и тропических болезней МПФ ППО ММА им. И. М. Сеченова (2009 – 2010 гг.); в курсе «Тропические паразитарные болезни» для иностранных студентов 6 курса лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова (2009 – 2010 гг.).

Методики лечения больных аллергическими болезнями внедрены в работу аллергологического кабинета Поликлиники ММА им. И.М.Сеченова.

Методы диагностики и лечения, больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями, внедрены в работу Городской клинической больницы № 1 г. Москвы.

Апробация работы.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены: на Международной научно-практической конференции по респираторным инфекциям (Минск 2-4 марта 2008г.), VII научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва 1-2 октября 2009г.), II Всероссийском ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта 2010).

Диссертация апробирована на совместном заседании специализированной комиссии по предварительной экспертизе диссертаций в ИМПиТМ им. Е. И. Марциновского и кафедры паразитологии и тропических болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (протокол № 1 от 05 февраля 2010 г.).

Публикации по теме работы. Результаты диссертации отражены в 20 печатных работах (из них: 17 в журналах, включенных в перечень ВАК; 1 в зарубежных изданиях, 2 монографии).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 58 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 194 отечественных и 237 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Объем выполненных исследований и наблюдений в связи с анализом подходов к диагностике и терапии различных аллергических заболеваний представлен в таблице 1.

Пораженность паразитарными болезнями (кишечные гельминтозы и лямблиоз) оценивали путем обследования более 15.000 сотрудников и студентов ММА им. И.М.Сеченова за период 1995-2005гг. в сопоставлении с распространенностью бронхиальной астмы и другой аллергической патологией в тех же контингентах.

Обследование на кишечные паразитозы проводили согласно Методическим указаниям МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

Серологические обследование на токсоплазмоз выполняли с использованием коммерческих диагностикумов в соответствии с прилагаемыми инструкциями и Методическими указаниями МУ 3.2.1173-02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний».

Для выявления наличия у паразитов-патогенов (лямблии, пневмоцисты, стафилококки, токсоплазмы, хламидии) специфических эпитопов, связывающих IgE-антитела, использовали метод прямой иммунофлуоресценции и электронную микроскопию.

Принцип метода (рис.1) заключался в том, IgЕ антитела (Allergopharma Германия) помечаются флуорохромом (Fitz), затем исследуемые препараты микроорганизмов обрабатывались мечеными антителами и фиксировались. Происходило образование комплекса: антиген на поверхности микроорганизма +специфический IgЕ + флуоресцентная метка.

Таблица 1.

Сводные данные о контингентах больных

Всего наблюдений за период с 1996 по 2008г.г. 22505
Обследовано пациентов на лямблиоз 8573
Обследовано пациентов на токсокароз и токсоплазмоз 4873
Обследовано беременных на токсоплазмоз 870
Обследовано пациентов с бронхиальной астмой на микрофлору верхних и нижних дыхательных путей 2772
Обследовано пациентов с бронхиальной астмой на хламидии 709
Обследовано пациентов с бронхиальной астмой на микоплазму 456
Обследовано беременных с бронхиальной астмой и респираторной инфекцией 364
Обследовано пациентов с атопическим дерматитом гистохимически и иммунохимически 255
Биопсия кожи и ее электронномикроскопическое исследование у пациентов с атопическим дерматитом 80
Фармакоэкономическое исследование проведено у пациентов с бронхиальной астмой 2657
Аллергическим ринитом 3011
Крапивницей 1670
Атопическим дерматитом 1801

 Схема определения фиксации специфических IgE-антител на наружной-0

Рис. 1. Схема определения фиксации специфических IgE-антител на наружной мембране паразита-патогена.

Уровни специфического IgЕ-связывания определялись по интенсивности свечения. В нашем исследовании IgE, меченый Fitz (иммунофлуоресцентная метка) связывался иммунным комплексом IgE-паразитарный или бактериальный антиген, что вызывало специфическое свечение в люминесцентном микроскопе, а также видимую метку при электронной микроскопии.

С атопическим дерматитом под наблюдением в аллергологическом Центре ММА им. И.М.Сеченова находилось 255 больных в возрасте от 2 до 35 лет. Диагностику атопического дерматита (АД) проводили в соответствии с критериями Hanifin. Тяжесть состояния оценивали в баллах с определением индекса SCORAD (Severity scoring of atopic dermatitis) до лечения и по окончании курса терапии. При величине индекса SCORAD от 0 до 20 баллов состояние АД расценивалось как легкое, от 20 до 40 баллов – как средне тяжелое, более 40 баллов – как тяжелое. Оценку Индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ) проводили через 1,2 и 4 недели после лечения по проценту снижения тяжести АД, выраженной в баллах – по формуле ИТЭ = [А2/А1]х100%, где ИТЭ – индивидуальный терапевтический эффект, А1 – исходная степень тяжести АД, А2 – степень тяжести АД после лечения. Снижение тяжести АД на 40% и более расценивали как высокий ИТЭ, на 20-30% - как средний, на 10-20% как низкий, ниже 10% - отсутствие ИТЭ. Общий терапевтический эффект (ОТЭ) от применяемых для лечения препаратов оценивали по суммарному проценту больных, у которых получен положительный ИТЭ среди всех пролеченных пациентов.

Изучение эффективности и безопасности сочетанного применения препаратов Элоком и лечебных шампуней было проведено на группе в 40 больных с атопическим дерматитом (АД). Все больные были обследованы по общеклинической программе, которая включала – общеклинический анализ крови, анализ мочи, бактериологическое исследование фекалий, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям гастроскопия, рентгенологическое исследование, аллергологическое обследование с использованием стандартного набора аллергенов.

Характер морфологических изменений кожи при АД и после лечения изучался у 80 больных АД со средней продолжительностью заболевания 12,6 лет – гистологическими, гистохимическими, иммуногистохимическими и электронномикроскопическими методами в период обострения и по достижении ремиссии. Участки кожи для исследования забирали под местной анестезией при помощи специального цилиндрического трепана фирмы «STIEFEL» диаметром 0,5 см. контролем выступала кожа 16 здоровых лиц с отсутствием атопии в анамнезе.

Для разработки методов оптимальной и безопасной терапии и профилактики ОРВИ у аллергиков обследовано и пролечено 148 пациентов, страдающих аллергическими риносинуситами, бронхиальной астмой с частыми ОРВИ (более 3 раз в год).

Под нашим наблюдением находилось 76 беременных, страдающих хроническим обструктивными бронхитом легкой и средней тяжести.

Лечение препаратом Синупрет проводили у 116 беременных женщин – больных хроническим обструктивным бронхитом и частыми ОРВИ на фоне хронического ринита и синусита в возрасте от 23 до 45 лет (из них по картам обследования отобрали 76 человек). Диагноз хронического обструктивного бронхита у всех пациентов поставлен на основании данных анамнеза, клинических проявлений заболевания, результатов специфического ЛОР и общеклинического обследования. Лечение препаратом Синупрет проводился в течение 3 месяцев. Пациентки обследованы по общеклинической программе – общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мазка с поверхности небных дужек и задней стенки глотки, мокроты, ЛОР исследование, оценка функции внешнего дыхания.

Для оценки эффективности применения Синупрета была определена корреляционная зависимость между степенью проявлений различных симптомов респираторной инфекции по данным врача и пациента во вводный период и в период приема Синупрета.

Для определения статистической значимости уровня эффективности использования Синупрета для лечения применялся регрессионный анализ полученных данных.

Определение эффективности Тонзилгона как средства профилактики ОРВИ и лечения обострений хронического тонзиллита у детей с отягощенным аллергическим анамнезом проводилось среди 32 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Диагноз хронического тонзиллита у всех пациентов был поставлен на основании данных анамнеза, клинических проявлений заболевания, результатов специфического ЛОР и общеклинического обследования. Пациенты были обследованы по общеклинической программе, которая включала – общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мазка с поверхности небных дужек и задней стенки глотки, анализ мокроты, рентгенологического исследования, оценку функции внешнего дыхания. Дополнительно оценивался иммунный статус. Лечение препаратом Толзилгон проводили в течение 6 месяцев.

Терапевтический эффект от использования спектра препаратов при лечении аллергического ринита, связанного с бытовой аллергией, вызываемой аэроаллергенами домашней пыли, клещей домашней пыли и сезонной пыльцевой аллергией оценивался у 220 пациентов с аллергическим ринитом. Диагноз аллергических ринитов основывался на клинических проявлениях – заложенность носа, носового зуда, риноррея. Аллергологическое обследование проводилось со следующими аллергенами – домашняя и библиотечная пыль, клещи домашней пыли, плесневых грибов и пыльцы растений.

Поскольку бронхиальная астма часто связана с развитием инфекционно-индуцированного варианта течения заболевания нами обследовано 344 больных атопической бронхиальной астмой (АБА) и 365 больных смешанной бронхиальной астмой (СБА) и 21 практически здоровых лиц с целью изучения частоты инфицирования обследуемых хламидиями и микоплазмой. Все больные были обследованы в период затухающего обострения или ремиссии заболевания на фоне постоянной базисной противоастматической терапии. Определение в крови IgA u IgG антител к C.pneumoniae u C.trachomatis проводили методом иммуноферментного анализа с антигенами C.pneumoniae u C.trachomatis с помощью наборов «Chlamydia Bivalent Immuno Comb» фирмы «Orgenics» (Израиль). Определение в крови IgA, IgM u IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), титра комплемента, фагоцитарной активности нейтрофилов, спонтанной миграции и индекса торможения миграции гранулоцитов и моноцитов проводили по общепринятым методикам.

Изучение клинической эффективности и безопасности применения ципрофлоксацина проводили у 60 пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей, страдающих бронхиальной астмой. Пациенты были обследованы по общеклинической программе, которая включала – общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мокроты, анализ мокроты, рентгенологическое исследование, оценка функции внешнего дыхания (ФВД).

Изучение эффективности комплексного применения специфической иммунотерапии (СИТ) совместно с Тонзилгоном больным с бронхиальной астмой проводилось у 64 больных детей в возрасте от 3 до 15 лет. Диагноз бронхиальной астмы и аллергического ринита у всех пациентов поставлен на основании данных аллергологического анамнеза, клинических проявлений заболевания, результатов специфического аллергологического и общеклинического обследования. Дополнительно оценивался иммунный статус до лечения и через год после лечения.

Общее число обследованных и пролеченных нами пациентов на предмет наличия аллергии, инфекций и паразитозов заболеваний превышает 22.000 человек.

Все пациенты, участвовавшие в изучении лекарственных препаратов, были проинформированы о проводимом лечении и дали информированное согласие.

С помощью фармакоэкономического исследования было осуществлено изучение и сравнение разных методик диагностики и лечения аллергических больных. Все исследования выполнялись на базе Аллергологического центра ММА им. И.М.Сеченова. При проведении фармакоэкономической оценки процесса диагностики учитывались следующие параметры:

  • объекты исследования — метод диагностики при конкретном заболевании, используемый практически;
  • метод исследования — экспертная оценка методов диагностики относительно их эффективности — простота проведения, временной интервал (экспресс-методы);
  • метод исследования — экспертная оценка методов диагностики относительно их информативности для врача и больного: степень использования результатов диагностики для определения схем лечения;
  • метод исследования — экономическая оценка стоимости методов диагностики.
  • результат фармакоэкономической методики — определение более эффективного и экономного метода диагностики.

Фармакоэкономическая оценка способов лечения, а также изучение и создание эффективных алгоритмов лечения больных с аллергией, получавшими курсы специфической иммунотерапии (СИТ), проводилась по следующему алгоритму:

  • объекты исследования — схемы использования антибиотиков (дозы, курс и т. п.) при инфекционно-воспалительных осложнениях бронхиальной астмы, аллергического ринита; схемы использования двух различных препаратов;
  • метод исследования — экспертная оценка эффективности схем лечения при этих заболеваниях;
  • параметры исследования — сравнительный анализ объективных показателей состояния больного — изменение количества мокроты, функциональной работы легких и носа; субъективных показателей — изменение физического, психологического, эмоционального здоровья пациента — уменьшение кашля, болевых симптомов, улучшение носового дыхания, пребывание вне стационара — изменение качества жизни;
  • метод сравнения — экономическая оценка стоимости схем лечения;
  • результат фармакоэкономической методики — анализ соотношения между экономическими затратами и качеством жизни пациента, которое оценивается по показателю «качество лет жизни к стандартному качеству жизни» (индекс QALY — Quality Adjusted Life Years).
  • выбор и стандартизация схемы лечения, обеспечивающей лучшее качество жизни.

Статистическую обработку данных, полученных в результате исследований, проводили с использованием пакета программ Statistica u XL-2000. Достоверность различий данных, полученных в результате исследований, оценивали с использованием критерия Вилкоксона-Манна-Уитни и критерия Стьюдента.

Результаты завершенного цикла исследований позволили выдвинуть три основных положения диссертационной работы, представляемых к защите.

Положение первое. Возбудители паразитарных (Lamblia intestinalis, Toxoplasma gondii) и инфекционных (Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis carinii, Staphylococcus aureus) болезней обладают антигенами, вызывающими аллергизацию организма человека, сопровождающуюся адгезией IgE-антител на мембране патогенного простейшего или микробной клетки. Выявление указанного феномена оказалось возможным за счет образования специфического комплекса: антиген на поверхностной мембране патогена + IgE-антитела + флуоресцентная метка. Фиксированные на специфических эпитопах мембраны патогена IgE-антитела определялись в световой (люминесцентной) и электронной микроскопии.

Этот механизм определяет способность паразитарной природы даже в стадии носительства инициировать формирование аллергии и длительной эозинофилии. Применение этиотропного противопаразитарного лечения позволяет обеспечить уменьшение или прекращение аллергических проявлений и нормализацию картины крови.

Аллергические заболевания являются полиэтиологичной и мультифакторной патологией. Наряду с такими предрасполагающими факторами, как атопия, наследственность и гиперреактивность бронхов, важную роль в развитии аллергических проявлений играют сен­сибилизирующие факторы, в частности, паразитозы [Сергиев В.П. 2001] распространенность которых, особенно в детском возрасте, чрезвычайно велика. В настоящее время известно, что паразитарные ин­вазии способствуют более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний в том числе и аллергических. [Сергиев В.П., Лебедева М.П., Фролова А.А. 1997, Токмалаев А.К. 2001, Чебышев, Пак, 2008; Bell R.G. 1996, Mao X.Q., Sun D.J., Miyoshi A. 2000].

В наших исследованиях была подтверждена роль лямблий как мощного фактора, вызывающего сенсибилизацию организма заболевшего. При этом аллергические проявления у таких лиц выявлялись даже при отсутствии клинических проявлений, свойственных лямблиозу. Продемонстрировано, что выраженным аллергизирующим воздействием на организм человека обладают также токсоплазмы, инициирующие аллергические реакции даже в хронической бессимптомной стадии.

Лямблиоз в сочетании с основными аллергическими заболеваниями. Для выяснения распространенности паразитозов среди обслуживаемого контингента и среди больных с аллергией проводили поименную сверку и подсчет всех больных с выявленным в течение учетного года лямблиозом по спискам Поликлиники ММА им. Сеченова и путем прямого опроса об аллергических проявлениях (таблица 2).

Таблица 2.

Доля лиц с выявленной целевой патологией среди прикрепленного контингента.

Пациенты 2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г.
Пациенты с бронхиальной астмой 8.26% 9.28% 9.69% 10.67 11.57%
Пациенты с крапивницей 3.17% 3.27% 3.50% 3.60% 3.92%
Пациенты с атопическим дерматитом 3.86% 3.94% 3.96% 4.10% 4.53%
Пациенты с лямблиозом 5.14% 5.78% 6.96% 7.56% 8.21%

За пятилетний период доля больных с бронхиальной астмой возросла более чем на 40% с 3370 человек в 2000 г. до 4893 в 2005 г. (р < 0,001). В тоже время общее среднегодовое число прикрепленных пациентов достоверно не изменилось. Следует учесть, что полученные данные отражают не истин­ные изменения распространенности заболевания среди прикрепленного контингента, а улучшение диагностики бронхиальной астмы.

Среди того же контингента изучена динамика распространенности лямблиоза. В целом выявляемость лямблий у обсле­дованных в 2005 г. (8.21%) была выше, чем в 2001 г. (5.14%). Распространенность лямблиоза также увеличивалась (1,44 % в 2001 г., 2,63% в 2005 г.), что отражает улучшение качества лабораторной диагностики.

Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. В ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови. Гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты организма человека. Именно этим можно объяснить тот факт, что паразитозы усиливают аллергические проявления у пациентов с атопией и другими формами аллергических проявлений.

Таблица 3.

Ближайшие и отдаленные результаты этиотропной терапии лямблиоза у больных с аллергическими проявлениями.

Нозоформа Число пациентов с выявленным лямблиозом Число и доля пациентов без симптомов аллергии Число и доля пациентов с уменьшением симптомов аллергии Число и доля пациентов с отсутствием симптомов аллергии через год после излечения лямблиоза
Бронхиальная астма 425 80 18.82% 227 53.41% 28 6.59%
Хроническая рецидивирующая крапивница 312 94 30.13% 118 37.82% 38 12.18%
Атопический дерматит 280 78 27.86% 80 28.57% 27 9.64%
Длительная эозинофилия 204 56 27.45% 114 55.88% 55 26.96%

Пациентам с выявленным лямблиозом было проведено соответствующее лечение. Больным назначались препараты метронидазола или тинидазола перорально по стандартной схеме [Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С. 2008]. После проведения терапии пациенты находились под наблюдением в аллергологическом центре ММА им. И.М.Сеченова. Дальнейшие контрольные исследования кала через 1, 2 и 3 месяца не выявляли цист лямблий. Проведенное наблюдение в течение года после успешной этиотропной терапии показало у значительной части больных уменьшение, а у некоторых полное исчезновение симптомов аллергии (Табл. 3).

Анализируя полученные данные можно с высокой достоверностью отметить, что проведенное этиотропное лечение лямблиоза привело к исчезновению или снижению аллергических симптомов при всех основных аллергических заболеваниях. Наиболее значимые результаты были достигнуты у пациентов с крапивницей и длительной эозинофилией. У пациентов с крапивницей более половины отметили ослабление или исчезновение проявлений аллергии, а при эозинофилии это число превышало 80%. Важно учитывать и долгосрочные результаты лечения: в диапазоне от 7% до 27% аллергические признаки не проявлялись и через год после проведенного лечения. Это позволяет сделать вывод о том, во многих случаях аллергия была проявлением текущего паразитарного заболевания – лямблиоза.

Токсоплазмоз в сочетании с основными аллергическими заболеваниями. За период с 1998 по 2005 год в результате совместной работы с клиникой акушерства и гинекологии ММА им. Сеченова обследовано 870 пациенток с различными аллергическими заболеваниями. Данные пациентки наблюдались в клинике акушерства и гинекологии по поводу бесплодия или невынашивания беременности.

Помимо общеклинического и аллергологического обследования пациенткам было проведено серологическое исследование на токсоплазмоз.

Аллергические заболевания встречаются у беременных по разным данным с частотой от 5 до 12% [Greenberger P.A., Patterson R. 1998]. Иногда начало аллергических проявлений совпадает с началом беременности, но чаще врачам приходится иметь дело с пациентками, страдающими аллергией в течение ряда лет [Tenholder M.F., South-Paul J.E. 1989, Дрынов Г.И., Ульянова 2004]. Наиболее серьезными для состояния беременной и развития плода являются бронхиальная астма, крапивница с отеком Квинке и анафилактические реакции.

Совокупные данные результатов анализа на токсо-IgG и токсо-IgM позволили в ряде случаев (31 пациентка - 3.6%) диагностировать острую инфекцию. Диагноз был поставлен на основании исследования двух образцов сыворотки крови одной и той же пациентки, взятых с интервалом 2-3 недели. На ранней стадии заболевания концентрация специфических IgG в крови за это время увеличивалась в 3 и более раз. Наличие токсо-IgM также характерно для первичной инфекции, однако они могут не выявляться в ИФА в присутствии токсо-IgG из-за ограничений используемого метода анализа. Антитела класса M могут также отсутствовать у больных с иммуносупрессией и в случае рецидивирующей инфекции. Вследствие этого выявление иммуноглобулинов класса М реже используется для подтверждения диагноза у взрослых. Определение IgM играет решающую роль при постановке диагноза токсоплазмоза у новорожденных, поскольку специфические IgG, в отличие от IgM, могут передаваться плоду от матери.

31 пациентка получали терапию спирамицином под контролем специфических антител через 1-3-6 месяцев. В результате терапии имевшаяся симптоматика у всех пациенток – субфебрилитет, лимфаденопатия исчезли. Концентрация IgM антител снизилась ниже диагностической.

У значительно большего числа пациенток (97 – 11.2%) выявлено достоверное повышение уровня специфических IgG в крови, не изменявшихся на протяжении двух и более месяцев, что говорит об имевшем место ранее инфицировании. Интересен факт того, что все пациентки с положительными результатами тестов на токсоплазмоз содержали кошек, либо постоянно контактировали с ними.

Роль токсоплазмоза и токсокароза в развитии аллергических реакций. Концентрируясь на патологии плода при токсоплазмозе, акушеры практически не уделяли внимания этой патологии как причине аллергических проявлений. Поэтому при обследовании больных с аллергией мы проводили серологические тесты на токсоплазмоз и на наличие антител к токсокарам. Последние служат одним из важных паразитарных факторов в развитии аллергии.

За период с 1996 по 2006 годы было проведено обследование 6420 пациентам с бронхиальной астмой, хронической рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом. Помимо этого были обследованы пациенты без явных аллергических проявлений, но с длительной эозинофилией (абсолютное значение не менее 400 клеток), направленные в Аллергологический центр ММА им. И.М.Сеченова для уточнения диагноза. Результаты обследования представлены в таблице 4, а роль паразитозов в развитии аллергической патологии – на рисунке 2.

Таблица 4.

Результаты обследования пациентов с аллергозами на токсоплазмоз и токсокароз.

Нозоформа Число обследованных Из них с токсокарозом Из них с токсоплазмозом Из больных с выявленными паразитозами владельцы животных Из больных с выявленными паразитозами имели сенсибилизацию к шерсти животных
Бронхиальная астма 2230 311 13.9% 209 9.4% 487 93.6% 520 100%
Хроническая рецидивирующая крапивница 1670 199 12.1% 245 14.7% 420 94.5% 218 51.9%
Атопический дерматит 1980 201 10.6% 143 7.2% 298 86.6% 78 22.7%
Длительная эозинофилия 540 181 33.5% 23 4.3% 154 75.5% 28 5.2%

Как следует из таблицы 4 и рисунка 2 наибольшая доля лиц с паразитозами выявлена среди пациентов с эозинофилией. Почти 38% этой категории больных страдают паразитарным заболеванием, преимущественно токсокарозом. Токсокароз также преобладал в группе больных с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом. Токсоплазмоз чаще выявлялся при хронической рецидивирующей крапивнице.

Как показали результаты нашего исследования, у значительного числа пациентов с основными аллергическими заболеваниями и эозинофилией одновременно выявляется наличие паразитарной инвазии, которая в свою очередь может быть причиной симптомов аллергии. Недооценка этого факта практическими врачами и аллергологами приводит к неполной, а то и к неправильной постановке диагноза и как следствие неправильному лечению.

Пациентам с выявленным токсокарозом проведено лечение курсом албендазола. После проведения терапии пациенты находились под наблюдением в Аллергологическом центре ММА им. И.М.Сеченова. Проведенное в течение года после этиотропной терапии показало, у значительной части больных уменьшение, а у некоторых и полное исчезновение симптомов аллергии. Полученные данные приведены в таблице 5.

Рис. 2. Этиологическая роль паразитозов в развитии аллергических заболеваний и эозинофилии.

Из таблицы 5 видно, что излечение «сопутствующей» паразитарной патологии (токсокароз) оказало выраженное положительное воздействие на течение основного аллергического заболевания и длительную эозинофилию. Необходимо обратить внимание на то, что нередко (до 10% случаев от общего числа обследованных) токсокароз был единственной причиной заболевания, которое проявлялось как аллергия или бессимптомная эозинофилия. Паразитарное заболевание скрывалось под маской аллергии, а во многих случаях успешно сочеталось с ним. Это указывает на важнейшую роль необходимой диагностики аллергических заболеваний, включающую паразитологическую. Отсутствие необходимой информации о частоте распространения и риске паразитарных инвазий среди медицинских работников и в частности аллергологов заставляет их расценивать характерные жалобы владельцев животных только как аллергические.

Таблица 5.

Ближайшие и отдаленные результаты воздействия специфической терапии токсокароза на симптомы аллергии и эозинофилию.

Нозоформа Число пациентов с токсокарозом Число пациентов без симптомов аллергии Число пациентов с уменьшением симптомов аллергии Число пациентов с отсутствием симптомов аллергии через год после лечения
Бронхиальная астма 311 180 34.6% 214 41.2% 161 30.9%
Хроническая рецидивирующая крапивница 199 90 17.3% 110 21.2% 29 5.6%
Атопический дерматит 201 198 38.1% 80 15.4% 141 27.1%
Длительная эозинофилия 181 140 64 135 66.2%

Недооценка, а порой и игнорирование роли паразитарной инвазии в развитии аллергических и общесоматических заболеваний приводит, в конечном счете, к неправильному и потому неуспешному лечению.

Патогенез аллергических проявлений на фоне инфекций и паразитозов. В процессе эволюции IgE-реагирование, играющее важную роль в развертывании аллергических реакций, сформировалось как механизм противопаразитарной защиты. Аналогичную функцию выполняют эозинофилы (Воробьева Е.И. 2008). Образующиеся в ответ на аллергены патогенов (микроорганизмы и патогенные простейшие) IgE-антитела фиксируются своим Fab-фрагментом на мембране возбудителей, а с Fc-фрагментами через Fc-рецепторы соединяются эозинофилы. Они, а также активированные тучные клетки выделяют медиаторы, вызывающие повреждение паразитов и одновременно вызывающие аллергические проявления [Сергиев В.П., Пальцев М.А.2008; Пальцев М.А., Хаитов Р.М., Алексеев Л.П., 2009]. При этом патогены микробной или паразитарной природы способны стимулировать продукцию гистамина лимфоцитами посредством HRL (histamine releasing factor) у больных неатопической астмой, но не у здоровых лиц.

В серии экспериментов с микробными патогенами Staphylococcus aureus, St.haemolytica, Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis carinii, Haemophilus influenzae, Candida albicans, и патогенными простейшими Lamblia intestinalis, Toxoplasma gondii был обнаружен факт фиксации IgE антител на специфических эпитопах мембраны патогена. У сапрофитной микрофлоры (Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus) подобный феномен обнаружен не был (табл. 6).

Как показали наши исследования IgE связывающие эпитопы обнаружены у патогенных микроорганизмов и простейших, но не у представителей нормофлоры. Очевидно, что патогены инициируют и поддерживают необходимый и достаточный уровень синтеза этих иммуноглобулинов в организме, обеспечивая готовность последнего к реализации аллергических реакций. Впервые обнаружение нами эпитопов связывания IgE у патогенных простейших объясняет патогенез аллергических реакций в организме человека даже на фоне бессимптомного течения протозоозов.

Таблица 6.

Результаты выявления фиксированных на эпитопах мембраны патогена IgE антител.

Микроорганизм Всего исследовано препаратов Получено специфическое свечение в УФ лучах
Lamblia intestinalis 21 19
Toxoplasma gondii 5 5
Staphylococcus aureus 36 36
Haemophilus influenzae 28 28
Pneumocystis carinii 5 5
Bifidobacterium bifidum 17 -
Lactobacillus acidophilus 24 -
Chlamydia pneumoniae 11 7
Candida albicans 14 13

У микроорганизмов представителей облигатной нормофлоры отсутствие IgE-связывающих эпитопов свидетельствует об их иммунологической и аллергической толерантности в отношении организма хозяина.

Полученные данные являются фундаментальной основой для разработки адекватной лечебной тактики при лечении аллергических заболеваний: в отношении паразитозов – однозначная и безусловная эрадикация паразита, а в отношении условно-патогенной микрофлоры – достижение оптимального баланса в количественном соотношении микроорганизмов, представителей микробиоты.

Положение второе. Беременность в настоящее время часто рассматривается больше как болезнь, чем нормальное физиологическое состояние. Такая точка зрения приводит к тому, что медикаментозное вмешательство при беременности становится неоправданно частым способом преодоления возникающих проблем.

Развитие респираторных инфекций у беременных делает неизбежным применение комплексной медикаментозной терапии, что диктует необходимость использования препаратов, обладающих не только секретолитическим и противобактериальным эффектом, но и безопасных в период беременности. Широкий поиск и испытание препаратов, обладающих таким спектром терапевтических воздействий, позволил обосновать безопасность и эффективность применения для беременных Синупрета.

Полученные доказательства эффективности и безвредности данного препарата для лечения беременных послужили основой для расширения спектра применения этого лекарственного средства.

Под наблюдением находились беременные с различными аллергическими проявлениями - бронхиальная астма, анафилаксия, крапивница, ангионевротический отек, ринит. Основными задачами при лечении данной категории являются: эффективный контроль состояния пациентки, исключение приема препаратов, оказывающих неблагоприятное влияние на организм беременной и развитие плода, мероприятия по предотвращению неотложных аллергических состояний, таких как астматический статус и анафилактический шок, а также подготовка к успешному родоразрешению.

Зачастую легко протекавшие до беременности аллергические реакции становятся более выраженными, что вызывается физиологическими изменениями, происходящими в женском организме во время беременности. Наиболее серьезными для состояния беременной и развития плода являются бронхиальная астма и анафилактические реакции.

В период беременности потребность в кислороде матери за счет плода увеличивается на треть. В ответ на эту возрастающую потребность происходит увеличение дыхательных объемов. При неизменной частоте дыхания это увеличивает вентиляцию легких до 50%. Это вызвано повышением содержания прогестерона и приводит к развитию компенсированного респираторного алкалоза с РН в пределах 7,40-7,47, рСО2-25-32мм.рт.ст. и рО2-91-106мм.рт.ст. Общая емкость легких снижается, прежде всего за счет уплощения диафрагмы вследствие увеличения матки в размерах. Бронхиальная астма, аллергический ринит и респираторные инфекции значительно по данным наших исследований (до 25-30%) снижают оксигенацию плацентарной крови и таким образом снабжение плода кислородом.

Эффективность и безопасность лечения респираторных инфекций у беременных. Респираторные инфекции встречаются у беременных по разным данным с частотой от 55 до 82%. Иногда заболевание развивается в период беременности, но чаще врачам приходится иметь дело с пациентками, страдающими частыми респираторными инфекциями в течение ряда лет. Зачастую легко протекавшие до беременности инфекции верхних и нижних дыхательных путей становятся более тяжелыми, что вызывается физиологическими изменениями, происходящими в женском организме во время беременности. Наиболее серьезными для состояния беременной и развития плода являются респираторные вирусные инфекции с последующим развитием бронхита и пневмонии.

Необходимость терапии респираторных инфекций у беременных обусловлена их неблагоприятным воздействием на организм плода и матери (Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. и др. 2003). Вместе с тем эта терапия должна быть адекватной по ряду принципов лечения этих заболеваний, таких как - восстановления вентиляции и оттока из придаточных пазух, секретолитического действия, противовоспалительного и противоинфекционного действия, а также иммуномодулирующего эффекта. Серьезную проблему составляют инфекции нижних дыхательных путей, вызываемые преимущественно бактериальной флорой, в отличие от инфекций верхних дыхательных путей, чаще всего вирусной этиологии. Выбор медикаментозной терапии инфекций нижних дыхательных путей ставит вопрос о назначении антибиотиков, применение большинства которых нежелательно у беременных. Поэтому поиск препарата, обладающего не только секретолитическим эффектом, но и противомикробными свойствами, и при этом применимым во время беременности является актуальной задачей.

Одним из возможных препаратов, объединяющих в себе все эти качества, является Синупрет - растительный препарат, для которого подобрана оптимальная комбинация растений, сочетание которых позволяет применять его для лечения воспалительных заболеваний дыхательных путей различной этиологии. Обладая выраженным секретолитическим и противовоспалительным действием, Синупрет также имеет противоинфекционные и иммуномодулирующие свойства, что соответствует вышеперечисленным задачам при лечении воспалительных заболеваний дыхательных путей. В процессе регистрации риск применения Синупрета оценивался на всех стадиях беременности в ретроспективном исследовании с участием более 800 пациенток. Никаких признаков отрицательного действия на организм беременной или плода зарегистрировано не было. (Becker M. et al. 1997, Ismail Ch. Et al. 1998).

По разработанной нами анкете с учетом балльных показателей была проведена оценка эффективности применения препарата Синупрет у беременных в острой стадии респираторной инфекции. Результат лечения оценивался как "высоко эффективный" в случае полного купирования симптомов, связанных с инфекцией на фоне применения Синупрета, как "эффективный" при сохранении у больной слабых и редких респираторных проявлений, как "умеренно эффективный" - в случае уменьшения симптомов заболевания, как "неэффективный" при отсутствии динамики симптомов. Полученные результаты суммированы в зависимости от тяжести течения респираторной инфекции (Табл. 7). Суммарная эффективность лечения острой респираторной патологии у беременных представлена в таблице 8.

Было выявлено, что у всех беременных на фоне терапии Синупретом был достигнут положительный клинический результат. При этом у 58.3% пациенток с легким течением заболевания результат лечения был охарактеризован как высоко эффективный. У всех пациенток со среднетяжелым течением заболевания терапия также была эффективной в той или иной степени. Однако лечение было оценено на 3 балла у меньшего количества больных (19%) по сравнению с пациентками с более легким течением заболевания. При общей оценке результата лечения высокая эффективность препарата была выявлена у 22.% больных, а "средняя оценка" составила 2,36+0,08 балла (табл. 8).

Таблица 7.

Оценка эффективности препарата “СИНУПРЕТ”у беременных в зависимости от тяжести течения заболевания

По пациенткам с легким течением
оценка Врач = пациент %
0 - неэффективный 0 0%
1 - умеренно эффективный 6 6.12%
2 - эффективный 64 65.31%
3 - высоко эффективный 28 28.57%
средняя оценка* 2.46 ± 0.19
По пациенткам со среднетяжелым течением
оценка Врач = пациент %
0 - неэффективный 0 0%
1 - умеренно эффективный 16 20.51%
2 - эффективный 47 60.26%
3 - высоко эффективный 15 19.23%
средняя оценка* 2.21 ± 0.11

* приведены 95% доверительные интервалы для усредненного показателя

Была исследована корреляционная зависимость между различными симптомами по данным пациента во вводный период и в период приема синупрета. Определение коэффициентов корреляции средних значений симптомов заболевания за эти два периода позволило выявить следующие закономерности: - Высокая корреляция соответствующих симптомов свидетельствует об объективности указанных пациентами данных. Выявлено, что корреляция первых двух симптомов (блокада носового дыхания и кашель) ниже, чем у трех других симптомов (выделения из носа, чихание, отделение мокроты). Это может указывать на то, что именно данные симптомы доставляют основные неприятности пациенту, и поэтому он оценивает свое общее состояние, ориентируясь на них.

Таблица 8.

Суммарная оценка эффективности препарата Синупрет.


оценка Врач = пациент %
0 - неэффективный 0 0
1 - умеренно эффективный 12 6.81%
2 - эффективный 124 70.45%
3 - высоко эффективный 40 22.72%
средняя оценка* 2.36 ± 0.08

* приведены 95% доверительные интервалы для среднего показателя

Были рассчитаны коэффициенты корреляции показателей выраженности симптомов респираторной инфекции по данным врача и оценке пациента во вводный период и в период приема синупрета. Были выявлены следующие закономерности: - Достаточно высокая корреляция соответствующих симптомов из второй группы (выделения из носа, чихание, отделение мокроты) и по регистрации врача, и по оценке самим пациентом. Это обстоятельство указывает на объективность (достоверность) заполнения карт.

Прием препарата Синупрет приводил к стабильному снижению уровня выраженности симптомов респираторной инфекции рис. 3, 4, 5, 6). Для исследования статистической значимости этого вывода использовался регрессионный анализ. Для анализа мы использовали как суммарные данные по всем пациенткам, так и усредненные данные.

Рис. 3. Динамика среднего значения симптомов по дням легкое/ среднетяжелое течение.

Результаты анализа указывают, что в начальный период (T=1-10 дней) средний суммарный показатель симптомов убывает с темпом 12-10% в день - легкое и 16-13% в день среднетяжелое течение, т.е. темп уменьшения симптомов в начальный период статистически достоверно выше при среднетяжелом течении, что наглядно видно на рис. 3. После двух недель от начала приема препарата динамика примерно одинакова (при T=20 около 10% в день). За две недели приема “СИНУПРЕТ” средний суммарный симптом снижается до уровня выраженности < 0.4.

Побочные явления при применении Синупрет наблюдались у одной пациентки, носили местный характер, купировались самостоятельно и не требовали отмены терапии, что дает основание говорить о хорошей переносимости препарата. Длительное применение Синупрета показало отсутствие привыкания, присущее многим препаратам, и сохранение высокой эффективности на протяжении всего периода терапии.

Рис. 4. Динамика симптомов по дням (средняя тяжесть).

Рис. 5. Динамика симптомов по дням (легкое течение).

Рис. 6. Динамика выраженности суммарного симптома легкого/среднетяжелого ( приведены 95% доверительные границы среднего значения).

Положение третье. Системная диагностика и лечение аллергических и аллергопаразитарных заболеваний требует длительной комбинированной и комплексной терапии. Использование методик фармакоэкономики позволяет выбрать среди широкого спектра имеющихся препаратов и методик оптимальные с точки зрения эффективности и стоимости. При этом нередко короткие дорогостоящие курсы лечения оказываются предпочтительнее длительных дешевых по параметрам «затраты-эффект».

Нами проведена апробация фармакоэкономических методик на примере аллергологической практики; разработана фармакоэкономическая методика диагностики на основе подходов анализа стоимость-эффективность. Цель методики - выявление наиболее эффективных и информативных методов диагностирования и их экономическая оценка.

Исследования проводились на базе Аллергологического центра ММА им. Сеченова.

Объекты исследования: методы диагностики, проводимые центральной клинической лабораторией при определении бактериальной флоры мокроты (при инфекционно-воспалительных осложнениях бронхиальной астмы, аллергического ринита), а также методы определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам — антибиотикограммы.

Установлено, что определение бактериальной флоры мокроты и отделяемого из носа проводят в соответствии с унифицированными методами, утвержденными Министерством здравоохранения, которые занимают до 3–5 дней (продолжительный временной интервал), что не позволяет обеспечить больному соответствующую схему лечения в первые дни пребывания в стационаре, т. е. выбор антибиотиков проводится эмпирическим путем. Исследование чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам занимает до 7 дней, причем проводится определение чувствительности к «старым» антибиотикам (ряда пенициллина) или к препаратам, редко используемым в аллергологической практике (стрептомицин, эритромицин). Опрошенные эксперты отметили низкую эффективность и информативность таких методов диагностики. 95% врачей указали на отсутствие определения чувствительности к цефалоспоринам, фторхинолонам, широко применяемыми в аллерголологической практике. Следует отметить, что экспресс-методы диагностики флоры мокроты и чувствительности к антибиотикам не проводят, поскольку они не регламентированы ведомственными инструктивно-методическими документами.

Данная практика приводит к смене антибиотиков вследствие их частой неэффективности, затягиванию сроков лечения и как следствие увеличению срока пребывания на койке в стационаре. Все это, в конечном счете, вызывает неоправданный рост расходов на диагностику и лечение инфекционных осложнений аллергических заболеваний.

Таким образом, для аллергологических больных необходимо проводить диагностирование флоры мокроты и отделяемого из носа и определение чувствительности экспресс-методами (ускоренный ТТХ-тест) с помощью стандартных дисков (содержащих 5 мг антибиотика или химиопрепарата). При этом стоимость экспресс-методов значительно ниже, чем применяемого классического метода.

Антибактериальная терапия у больных бронхиальной астмой осложненной инфекцией нижних дыхательных путей (ИНДП) носит, как правило, эмпирический характер в силу необходимости принятия быстрого решения и растянутости во времени идентификации возбудителя. В настоящее время выбор антибактериального препарата для терапии ИНДП у больных бронхиальной астмой затрудняется не только наличием возрастающего уровня антибиотикорезистентности, но и значительной склонности у этой категории больных к аллергическим реакциям на антибиотики.

Результаты проведенного нами исследования указывают на высокую эффективность препарата ципрофлоксацин у больных бронхиальной астмой и инфекциями нижних дыхательных путей. Положительный клинический результат был достигнут у всех пациентов с гнойно-обструктивным бронхитом и пневмонией: отмечалось выраженная динамика симптомов - исчезновение лихорадки в среднем на 3-4 день, мокрота приобрела на седьмой день полностью слизистый характер, на восьмой день прекратился кашель, умеренное покашливание закончилось на 10-11 день.

В нашу задачу входило не только изучение эффективных антибактериальных препаратов применяемых при ИНДП, но и поиск среди них лекарственных средств с оптимальным соотношением эффективность- минимум побочных действий и аллергических реакций, а также доступная цена. Как известно многие антибиотики у больных бронхиальной астмой могут оказаться не только не эффективными, но и вызвать, в следствие аллергической реакции, тяжелые осложнения в виде усиления бронхоспазма, уртикарных высыпаний, ангионевротического отека и другие. Таким образом, терапия инфекций нижних дыхательных путей требует применения препаратов соответствующим требованиям к сочетанию их высокой клинической эффективности и низкой реактогенности.

Анализируя полученные данные можно отметить, что примененный антибактериальный препарат ципрофлоксацин, отвечает предъявляемым требованиям. Полученные в этом исследовании данные о высокой эффективности и безопасности ципрофлоксацина согласуются с результатами других авторов и могут быть рекомендацией для использования препарата в терапии инфекций нижних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой.

Нами разработана фармакоэкономическая оценка эффективности и экономичности схем лечения по методу стоимость-полезность. Указанная фармакоэкономическая методика также была применена для изучения и создания эффективных алгоритмов лечения у больных с аллергическими заболеваниями, получающих курсы специфической иммунотерапии (СИТ).

Исследования показали, что больным 3-5 лет по одному разу в год проводят курсы СИТ. Установлены статистические закономерности соотношения числа курсов СИТ за последние 5 лет, потребности в лекарственных препаратах и числа дней нетрудоспособности. Полученные данные говорят о снижении потребности в лекарствах почти в 3 раза (период времени без лекарств увеличился за год в среднем с 40 до119 дней). Помимо этого значительно снизилось число госпитализаций и число дней проведенных в стационаре за год (с 42 до7).

Экономическая оценка затрат на СИТ (учитывали стоимость курса лечения) показала, что стоимость 1 курса СИТ составляет 10000 рублей., а стоимость лекарств используемых при бронхиальной астме за год около 24000 рублей. К этой сумме необходимо добавить стоимость одного дня госпитализации ~500 рублей (за год 21000 рублей). Анализ соотношения стоимости к качеству жизни свидетельствует, что индекс QALY равняется 5–7 при использовании СИТ, а в нашей практике при стандартном лечении — 0,25–0,5.

Исследование показало эффективность метода специфической иммунотерапии у больных бронхиальной астмой. Помимо этого анализ клинических и иммунологических изменений произошедших в группе сочетавшей СИТ и препарата Тонзилгон показывает, что эти изменения более выражены. Это отмечено как в уменьшении частоты ОРВИ и обострений хронического тонзиллита, так и уменьшении клинических проявлений бронхиальной астмы, непосредственно связанные с инфекциями верхних дыхательных путей.

Следовательно, использование препарата Тонзилгон в сочетании с СИТ экономически выгодно, так как позволяет добиться значительного клинического результата и длительной ремиссии заболевания, а также служить препаратом выбора при непереносимости антибиотиков. (Табл.9).

Таблица 9.

Сравнительная стоимость СИТ и других методов лечения аллергических заболеваний.

Нозология Число наблюдаемых Стоимость СИТ (руб. в год-2008) Стоимость СИТ+ Тонзилгон (руб. в год-2008) Стоимость фармакотерапии (руб. год-2008) Средняя Стоимость одной госпитализации (2008г.)
Бронхиальная Астма 2657 10000 10900 24000 21000
Аллергический ринит 3011 10000 18000 14000
Крапивница 1670 10000 17000 28000
Атопический дерматит 1801 10000 23000 22000

Таким образом, использование подходов фармакоэкономики к определению стратегии и тактики лечения больных аллергическими заболеваниями позволяет снизить суммарные расходы государства или пациента в расчете на одного больного. Например, применение курса СИТ у больных с бронхиальной астмой снижает расходы на лечение более чем вдвое.

Результаты фармакоэкономического исследования показали, что необходимо внедрить в терапевтическую практику использование СИТ (следует подчеркнуть, что эта методика не включена в существующий Список Медикоэкономических Стандартов ОМС), что позволит улучшить качество жизни больных с аллергическими заболеваниями, и сэкономит средства.

Было проведено исследование по изучению эффективности, безопасности и фармакоэкономической целесообразности сочетания препарата элоком (мометазона фуроат) и лечебных шампуней с дегтем, цинком и шампуня РН-баланс в терапии атопического дерматита.

Результаты проведенного нами исследования указывают на высокую эффективность лечения атопического дерматита препаратом элоком и лечебными шампунями у соответствующих больных. Положительный клинический результат был достигнут у всех пациентов, отмечалась выраженная положительная динамика симптомов - исчезновение зуда в среднем на 3-4 день, инфильтрации на седьмой день, на восьмой день исчезновение гиперемии кожи, умеренное шелушение закончилось на 10-11 день.

В нашу задачу входило не только изучение эффективности препаратов, применяемых при атопическом дерматите, но и поиск среди них лекарственных средств с оптимальным соотношением эффективности и доступности для пациентов. Использованная схема оказалась оптимальной в соотношении цена-качество. Продолжительность ремиссии атопического дерматита была также наибольшей. Полученные в этом исследовании данные говорят о высокой эффективности и безопасности мази элоком и лечебных шампуней могут служить рекомендацией для лечения больных атопическим дерматитом с поражением кожи волосистой части головы.

Следует отметить, что параллельно с разработкой теоретических основ фармакоэкономики происходит внедрение ее элементов в учебный процесс. Для курсантов циклов повышения квалификации, врачей-интернов в лекционном курсе кафедры паразитологии ММА им. Сеченова преподаются основы фармакоэкономики (терминология, место среди других фармацевтических дисциплин, предмет исследования и результаты для здравоохранения), для чего подготовлено соответствующее учебное пособие. Поскольку эта тематика актуальна для практических специалистов имеются публикации, подготовлено информационное письмо, проведен научно-практический семинар по фармакоэкономике.

Таким образом, результаты наших исследований в области фармакоэкономики будут использованы в развитии теоретических и практических подходов к диагностике и лечению аллергических заболеваний.

ВЫВОДЫ

  1. IgE связывающие эпитопы обнаружены у бактерий - представителей патогенной и условно-патогенной микрофлоры Staphylococcus aureus, St.haemolytica, Саndida и Pneumocystis carinii и одноклеточных паразитов Lamblia intestinalis, Toxoplasma gondii. Эти микроорганизмы поддерживают необходимый и достаточный уровень синтеза этих иммуноглобулинов в организме, обеспечивая готовность последнего к реализации аллергических реакций. В случае персистенции микроорганизмов или паразитарной инвазии возможна реализация аллергических процессов с возникновением клинической картины заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит, крапивница).
  2. У микроорганизмов представителей облигатной нормофлоры отсутствие IgEсвязывающих эпитопов свидетельствует об их полной иммунологической и аллергической толерантности в отношении организма хозяина.
  3. Обнаружен неизвестный механизм патогенеза аллергии, индуцируемой патогенами, являющийся фундаментальной основой для разработки адекватной лечебной тактики при лечении аллергических заболеваний: в отношении паразитозов – однозначная и безусловная эрадикация паразита, в отношении условно-патогенной микрофлоры – достижение оптимального баланса в количественном соотношении микроорганизмов, представителей микробиоты.
  4. Показано, что проведение этиотропного противопаразитарного лечения у аллергических больных с лямблиозом, обеспечивает у значительной части пациентов уменьшение клинических проявлений аллергии, а у некоторых больных даже полное исчезновение симптомов.
  5. Препаратом, обладающим не только секретолитическим, но и противобактериальным эффектом, назначение которого возможно при беременности является Синупрет. Этот препарат обладает выраженным секретолитическим, противовоспалительным и противоинфекционным действием, также оказывает иммуномодулирующее воздействие на организм больного. Применение Синупрета показано для лечения острой стадии респираторной инфекции у беременных.
  6. В группе больных с обострением бронхиальной астмы оптимальная антибиотикотерапия ципрофлоксацином по сравнению с контрольной группой обеспечивало более быстрое разрешение симптомов обострения, улучшение клинической картины (у 68% по сравнению с 55% в контроле) и меньшей долей ухудшения состояния (10% против 19% в контроле). Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения (у 80% всех пациентов).
  7. На основании использования фармакоэкономических методов исследования показано, что часто применение более дорогих высокоэффективных препаратов приводит к достоверному снижению общей курсовой стоимости лечения аллергического заболевания.
  8. Результаты фармакоэкономического исследования показали эффективность и целесообразность использования курсов специфической иммунотерапии (СИТ), применение которых в комплексе с Тонзилгоном позволяет улучшить качество жизни больных с аллергическими заболеваниями, и сэкономит средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты нашей работы позволяют сформулировать следующие рекомендации для работников практического здравоохранения, оптимизирующие оказание медицинской помощи больным аллергическими и аллергопаразитарными заболеваниями.

  1. Проведение этиотропного противопаразитарного лечения показало у значительной части больных аллергическими заболеваниями уменьшение клинических проявлений аллергического заболевания, а у некоторых больных даже полное исчезновение симптомов аллергии. В связи с этим необходимо копроскопическое и серологическое обследование больных с аллергией для определения адекватного этиотропного противопаразитарного лечения.
  2. Синупрет является высокоэффективным и безопасным средством для лечения респираторных инфекций у беременных. Курсовое лечение приводит к обратному развитию симптомов респираторной инфекции - блокады носового дыхания, чихания, кашля, выделения из носа, отделения мокроты. Эффект проявляется с первых дней лечения и продолжает нарастать в последующие недели, что свидетельствует о целесообразности длительного применения препарата в течение всего периода беременности. Побочные явления при применении Синупрета наблюдались у одной пациентки, носили местный характер, купировались самостоятельно и не требовали отмены терапии, что дает основание говорить о хорошей переносимости препарата. Применение Синупрета длительное время показало отсутствие привыкания, присущее многим препаратам, и сохранение эффективности весь лечебный период на высоком уровне.
  3. Сочетание эффективного и безопасного препарата элоком с лечебными шампунями обеспечивает высокий терапевтический эффект при назначении больным с атопическим дерматитом. Указанная комбинация показана для лечения больных атопическим дерматитом с поражением кожи волосистой части головы.
  4. Использование препарата Тонзилгон в сочетании с СИТ позволяет добиться значительного и продолжительного клинического результата и длительной ремиссии заболевания, а также служить препаратом выбора при непереносимости антибиотиков.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.

Наиболее полно результаты диссертационной работы отражены в следующих изданиях:

  1. I.I. Balabolkin, I.V. Ryleeva, Drynov G.I.Specific immunotherapy with allergens of Dermathophagoides pteronyssinus in asthmatic children. //European Journal of allergy and clinical immunology, N16, V 48, p. 67., 1993
  2. И.В. Рылеева, И.И. Балаболкин, Г.И. Дрынов Значение сенсибилизации к аэроаллергенам жилищ в развитии бронхиальной астмы у детей. //Ж. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1994 г., N 4,с.18-21.
  3. Дрынов Г.И., Балаболкин И.И.. Геппе Н.А Эффективность применения интраназального аэрозоля Фликсоназе у больных сезонным аллергическим ринитом. // Ж. Российская ринология, 1997г., N 2, с.15-18.
  4. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К. Фармакологическая терапия аллергических заболеваний на современном этапе. // Ж. Медицинская помощь №5, 1999 г. с.36-39.
  5. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Ульянова Н.Ф. «Эффективность и безопасность лечения аллергических заболеваний у беременных».// «Медицинская помощь» №3 2001., с. 30-33

6. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Пискун А.М. Лечение респираторно-вирусных инфекций у больных с аллергическими заболеваниями. // Ж. Медицинская помощь №6 ст19-23. 2002 г.

7. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Бочкарникова О.В., Пискун А.М.Метод специфической иммунотерапии у пациентов с В12-дефицитной анемией и непереносимостью цианокобаламина. // Ж. Медицинская помощь, № 2 ст. 23-26. 2002г.

8. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Пискун А.М., Дьякова Ф.Н.Место фототерапии в лечении аллергических ринитов. //Ж. Аллергология 2002, №4., с.41-43.

9. Дрынов Г.И. Монография «Актуальные проблемы современной аллергологии» // Москва, изд. «Пробел-2000»2003. 207с.

10. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Ульянова Н.Ф., Пискун А.М. // «Место фитотерапии в лечении респираторных инфекций у беременных» Российская оториноларингология №2(5) 2003 г. с 231-235.

11. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Пискун А.М. с соавт. «Опыт лечения пациентов с тяжелыми аллергическими реакциями на ужаления перепончатокрылыми насекомыми» // «Медицинская помощь» №1 2003 с. 16-18.

12. Дрынов Г.И. Монография «Терапия аллергических заболеваний» //Москва., 2004, изд. Боргес, 398 с.

13. Дрынов Г.И. «Современные подходы к терапии атопического дерматита» // Российский аллергологический журнал, 2004, №4, с. 84-91.

14. Дрынов Г. И., Стремоухов А. А., Иванюшина О. К., Пискун А. М. «Фармакоэкономика терапии аллергических заболеваний современными антигистаминными препаратами» // «Медицинская помощь» №2 2004 с. 45-49.

15. Дрынов Г. И. «Псевдоаллергология» //«Медицинская помощь» №6 2005 с. 7-11.

16. Дрынов Г. И. «Проблема непереносимости антибиотиков в аллергологии» //«Медицинская помощь» №1 2006 с. 7-11.

17. Дрынов Г.И. «Диетотерапия при пищевой аллергии», //«Медицинская помощь» №6 2007 с. 3-7

18. Дрынов Г.И., Ульянова Н.Ф., Тювина Н.А. «Особенности фармакотерапии у женщин» //«Медицинская помощь» №4 2008 с. 38-41.

19. Дрынов Г.И., Ульянова Н.Ф., Тювина Н.А. «Место врача в системном подходе к рациональной фармакотерапии». //«Медицинская помощь» №3 2008 с. 3-6.

20. Дрынов Г.И., Ульянова Н.Ф., Тювина Н.А. «Аллергия – спутник современной цивилизации?» //«Медицинская помощь» №1 2008 с. 11-14



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.