WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Влияние кетамина и тиопентала натрия на процесс липидпероксидации крови и его коррекция альфа-токоферолом у больных при холецистэктомии

На правах рукописи

Бессонова Наталья Сергеевна

ВЛИЯНИЕ КЕТАМИНА И ТИОПЕНТАЛА НАТРИЯ

НА ПРОЦЕСС ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ КРОВИ И

ЕГО КОРРЕКЦИЯ АЛЬФА-ТОКОФЕРОЛОМ У БОЛЬНЫХ

ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

03.01.04 – биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой
степени кандидата биологических наук

Казань – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Кадочникова Галина Дементьевна
Официальные оппоненты: Цейликман Вадим Эдуардович, доктор биологических наук, профессор, ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой биохимии Тюрин Юрий Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией иммунологии и разработки аллергенов, ведущий научный сотрудник ФБУН Казанского НИИЭМ, Роспотребнадзора
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Уфа

Защита диссертации состоится « 31 » мая 2012г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д.212.081.08 при ФГАОУ ВПО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» по адресу: 420008. г. Казань, ул. Кремлевская, 18.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им. Н.И. Лобачевского ФГАОУ ВПО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» по адресу: г. Казань, ул. Кремлевская, 35.

Автореферат разослан 28 апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор биологических наук, профессор З.И. Абрамова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Значительная роль в патоге­незе холецистита принадлежит активации свободно-радикального процесса окисления липидов. Холецистэктомия, в первую очередь лапароскопическая, в течение многих лет сохраняет актуальность в лечение этого заболевания. Оперативное лечение вызывает дополнительное усиление процесса липидпероксидации (ЛПО), как ответ организма на хирургический стресс, протекающий на фоне недостаточности антиоксидантной защиты (АОЗ) [П.С. Ветшев и др., 2002; В.А. Бородач и др., 2002; И. Н. Пасечник, 2004; М.А. Хоконов и др., 2011]. При этом остаётся нерешенным вопрос, на каком этапе хирургического вмешательства формируется дисбаланс в системе ЛПО-АОЗ, которому отводится значительная роль в генезе возникновения послеоперационных осложнений. Существующая взаимообусловленность между скоростью окисления и изменением состава липидов рассматривается как физико-химическая основа гомеостаза процесса ЛПО [Е.Б. Бурлакова и др., 1985; Ю.А. Владимиров, 1998; Е.Б. Меньщикова и др., 2006].

В основе современной концепции анестезиологической защиты от хирургического стресса лежит дифференцированный подход и высокие требования к безопасности. Компоненты анестезий, кроме специфического действия, могут обладать и побочными эффектами, способствующие развитию патофизиологических и биохимических сдвигов в различных системах и органах организма [П.Г. Сторожук, 2000; А.И. Вислобоков и др., 2001; М.З. Дугиева и др., 2004]. Кетамин и тиопентал натрия являются представителями внутривенных анестетиков, для которых исследованы фармакокинетические параметры, эффекты на функцию сердечно-сосудистой системы [С.С. Абидова и др., 2004; О.А. Долина, 2002]. Однако особенности влияния кетамина и тиопентала натрия на окислительный метаболизм липидов изучен недостаточно и имеющиеся в литературе данные единичны [С.С. Абидова и др., 2004]. Кроме того, не определена взаимосвязь между выраженностью ЛПО и особенностями метаболизма липидов крови в зависимости от компонентов анестезии.

Существует высокая частота периоперационных осложнений, в основе которых лежит нарушение компенсаторных механизмов гомеостаза, развитие и прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации [Г.Г. Жданов и др., 1994; И.Н. Пасечник, 2004; Н.А. Хоконов и др., 2011]. Для решения указанной проблемы используют новые концепции обезболивания, применяют комбинации методов анестезии и их продолжительности на различных этапах операции [Н.В. Безручко и др., 2008; В.В. Болотов и др., 2008; М.В. Пригородов, 2008], при этом, незначительное число исследований касаются вопросов изучения динамики показателей системы ЛПО-АОЗ в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде [С.В. Туманян и др., 2011; М.А. Хоконов и др., 2011].

Исследование динамики процесса ЛПО, различных звеньев АОЗ мембранных и плазматических липидов имеет важное прогностическое значение для хирургических больных. Так как, способствует индивидуальному подбору компонентов анестезии, антиоксидантов и мембраностабилизирующих препаратов с целью защиты клеток орга­низма от токсического воз­действия продуктов ЛПО. Таким образом, знание динамики процессов в системе ЛПО-АОЗ, правильная оценка и своевременная коррекция этих изменений позволяет избежать более глубоких нарушений, которые могут наступить во время операции или в ближайшее время после ее окончания.

Цель исследования. Оценить влияние кетамина и тиопентала натрия в составе поликомпонентной анестезии на состояние системы ЛПО-АОЗ плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при лапароскопической холецистэктомии и выявить возможность коррекции процесса липидпероксидации -токоферолом.

Задачи исследования:

  1. Исследовать метаболическое влияние компонентов анестезии с кетамином на показатели системы ЛПО-АОЗ плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при холецистэктомии в периоперационный период.
  2. Определить особенности влияния компонентов анестезии с тиопенталом натрия на состояние системы ЛПО-АОЗ плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при холецистэктомии в периоперационный период.
  3. Изучить особенности окислительного метаболизма липидов эритроцитов, тромбоцитов и плазмы крови в условиях поликомпонентной анестезии с кетамином или тиопенталом натрия, определить его взаимосвязь с выраженностью процесса ЛПО на интраоперационном этапе.
  4. Оценить влияние компонентов анестезии с кетамином или тиопенталом натрия на активность антиоксидантной защиты в эритроцитах у больных при холецистэктомии в периоперационный период.
  5. Выявить эффективность использования -токоферол для коррекции равновесия в системе ЛПО-АОЗ и окислительного метаболизма липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при холецистэктомии в периоперационный период.
  6. Установить характер корреляционных взаимосвязей показателей ЛПО и АОЗ, метаболизма липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при холецистэктомии в периоперационный период.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Лапароскопическая холецистэктомия сопровождается разнонаправленным изменением показателей ЛПО-АОЗ крови, динамика и диапазон которых зависит от комбинации компонентов анестезии и этапа оперативного лечения.
  2. Специфический эффект действия комбинаций анестетиков на состояние системы ЛПО-АОЗ (активация или угнетение) проявляется интраоперационно, снижается в первые сутки после операции и зависит от мембран клеток-мишеней (эритроцитов, тромбоцитов или плазмы крови).
  3. Процесс перфузии тканей в раннем послеоперационном периоде, не имеющий существенных различий в динамике показателей ЛПО-АОЗ от комбинации компонентов анестезии, характеризуется усилением ЛПО и снижением АОЗ на 3-сутки после операции, имеет более стабилизирующий характер под влиянием компонентов анестезии с тиопенталом натрия в сравнение с предоперационным уровнем.
  4. Активацию ЛПО можно уменьшить путем введения в протокол анестезии -ТФ, антирадикальный и мембранотропный эффект которого более выражен в условиях анестезии с тиопенталом натрия в сравнение с кетамином.

Научная новизна работы. Впервые проведен комплексный анализ изменений в системе ЛПО-АОЗ под влиянием компонентов анестезии с кетамином или тиопенталом натрия при лапароскопической холецистэктомии в периоперационном периоде. Получены новые данные, существенно дополняющие сведения о характере окислительного метаболизма липидов крови на этапах интраоперационного влияния компонентов анестезии и процесса перфузии тканей в раннем послеоперационном периоде.

Выявлен разнонаправленный эффект метаболического влияния компонентов анестезии на этапах оперативного лечения. Окислительный метаболизм липидов характеризуется интраоперационным разнонаправленным изменением скорости окисления липидов и увеличением содержания продуктов ЛПО, при одновременном снижении концентрации общих липидов и активности компонентов АОЗ. Так же выявлен разнонаправленный характер изменений состава фосфолипидов, холестерола и его эфиров.

Впервые получены данные, свидетельствующие о значительном угнетении процесса ЛПО в условиях анестезии с тиопенталом натрия на интраоперационном этапе, что подтверждается снижением скорости окисления липидов, динамикой изменений содержания фракций фосфолипидов (увеличение) и холестерола (снижение), при сопряженном снижении коэффициента ОХС/ОФЛ. Установленный антиоксидантный эффект компонентов анестезии с тиопенталом натрия наиболее выражен в мембранных липидах, в сравнении с липидами плазмы.

Впервые показано, что процесс перфузии тканей в раннем послеоперационном периоде не имеет существенных различий в динамике показателей ЛПО-АОЗ от комбинации компонентов анестезии. Метаболические изменения носят фазный характер с максимальной активацией ЛПО и снижением АОЗ на 3-сутки после операции в липидах плазмы, менее выраженные – эритроцитов и тромбоцитов. Указанные изменения носят более стабилизирующий характер под влиянием компонентов анестезии с тиопенталом натрия на этапах исследования и в сравнение с предоперационным уровнем процесса липидпероксидации.

Впервые установлено, что антирадикальный и мембранотропный эффект -ТФ проявляется на всех этапах исследования и более выражен в условиях анестезии с тиопенталом натрия, в сравнение с кетамином, сопровождается угнетением ЛПО, увеличением содержания ОФЛ и снижением коэффициента ОХС/ОФЛ. Эффект стабилизирующего влияния -ТФ проявляется в большей степени в мембранных липидах, затем плазматических.

Выявленные метаболические сдвиги в системе ЛПО-АОЗ на этапах оперативного лечения позволяют определить адекватность анестезиологической защиты больного от хирургического стресса, возможность ограничивать гомеостатические и гемокоагуляционные сдвиги путем введения в протокол анестезии компонентов с антиоксидантными свойствами, а также прогнозировать возможные направления послеоперационных осложнений.

Практическая ценность работы. Полученные результаты показали различный характер влияния комбинаций анестетиков с кетамином или тиопенталом натрия на состояние системы ЛПО-АОЗ при лапароскопической холецистэктомии, что необходимо учитывать при анестезиологическом обеспечении операции с целью повышения компенсаторных возможностей организма.

Установленные нарушения процессов ЛПО - АОЗ в условиях лапароскопической холецистэктомии, дальнейшая активация на этапах лечения и их патогенетическая роль усиливают актуальность проблемы профилактики и коррекции этих нарушений антиоксидантами в период подготовки больного к операции, а так же во время операции и в ближайшее время после ее окончания.

Результаты исследования обращают внимание практикующих врачей на возможность ограничивать гомеостатические и гемокоагуляционные сдвиги путем введения в протокол анестезии компонентов с антиоксидантной активностью, что обеспечивает более высокую гемодинамическую стабильность, нормализует метаболические процессы мембранных и плазматических липидов, улучшает АОЗ в клетке, снижает риск послеоперационных осложнений.

Полученные данные использованы при подготовке кафедрами биологической и аналитической химии ТюмГМА двух книг: «Влияние анестетика на развитие окислительного стресса при хирургических вмешательствах» (Тюмень: 000 Печатник», 2008.- 80 с.; «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях» (Тюмень: 000 Печатник», 2010.- 87 с.)

По материалам исследования подготовлены и опубликованы методические рекомендации: 1) «Анализ состояния системы липидпероксидации и антиоксидантной защиты крови при критических состояниях» (Тюмень, 2008.- 69 с.); 2) «Состояние системы липидпероксидации крови у больных при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита в зависимости от выбора анестетика» (Тюмень, 2008. – 27 с.); 3) «Использование эндогенных антиоксидантов у больных при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита» (Тюмень, 2008. – 35 с.).

Комплексный анализ состояния системы ЛПО-АОЗ клетки включен в рекомендательный протокол лечения больных при критических состояниях в отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТО ОКБ №2, ГБУЗ ТО ОКБ №1 (4 акта внедрения), а также используется в элективном курсе кафедр аналитической и органической химии, биологической химии ГБОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (2 акта внедрения).

Апробация работы. Результаты работы доложены на общем заседании кафедр аналитической и органической химии, биохимии, гигиены (2011); на конгрессе Терапевтов "Урал-2009"; на VI съезде ассоциации анестезиологив-реаниматологов северо-запада России - Санкт-Петербург, 2011; на Всероссийской научно - практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" - Санкт-Петербург, 2009, 2011; на межрегиональной научно - практической конференции - Екатеринбург, 2009; на межрегиональной научно - практической конференции - Тюмень, 2009; на 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых - Тюмень, 2011.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 16 печатных работах, в том числе в медико - биологических журналах - 2 статей, которые рекомендованы ВАК для публикации диссертационных материалов; в монографиях: «Влияние анестетика на развитие окислительного стресса при хирургических вмешательствах» - Тюмень: ООО «Печатник», 2008.- С.22-36: «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях» - Тюмень: ООО "Печатник", 2010.- С.35-46.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописи, включает «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов и заключение», «Выводы» и список литературы (210 отечественных и 67 зарубежных источников). Работа представлена 28 таблицами и иллюстрирована 33 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика групп исследования. Проведено комплексное обследование 142 больных калькулезным холециститом (женщины, возраст 44,5±4,3 года). Всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 118 (83%) больных имелись сопутствующие патологии: хронические обструктивные заболевания легких – 29 (20%), сахарный диабет – 31 (22%), ожирение – 103 (72%), ИБС – 97 (68%). Отбор пациентов в группы проводили на основании данных клинического обследования до операции, тестирования состояния системы ЛПО-АОЗ в эритроцитах, определяя показатели: СО, ПИ, ДК и ОЛ. Все пациенты были распределены на 4 группы в соответствии с протоколом анестезии и дополнительно проводимой антиоксидантной терапии. Комбинация компонентов по группам: в 1-й группе пациентов (37 чел.) и 3-й (33 чел.) использовали кетамин (1-1,5 мг/кг в час), во 2-й группе пациентов (42 чел.) и 4-й (30 чел.) - тиопентал натрия (не более 1000 мг за операцию). Анальгезирующий компонент анестезии во всех группах обеспечивался фентанилом (5-10 мкг/кг в час), миоплегия поддерживалась ардуаном (0,1-0,05 мг/кг в час). Пациентам 3-ей и 4-ой групп дополнительно назначали («Эвитол», фирма КРКА) в виде 20% раствора внутримышечно по схеме: в 1-е сутки по 200 мг – за 12 часов до операции, во время вводного и основного наркоза; далее по 600 мг ежедневно по 5-е сутки включительно. Эффект компонентов анестезии в модельных системах: антиоксидантный (тиопентал натрия, фентанил); прооксидантный (кетамин), нет данных (ардуан); [Долина О.А и др., 2002; Сторожук П.Г. и др., 1999]. Длительность операции: 58,6±3,8 мин. Для каждого пациента выполнено 165 исследований. В качестве группы сравнения (контрольная группа) обследовано 35 донора (женщины) в возрасте 42,5 ± 12,7 лет.

Используемые приемы и методы. Кровь на исследование брали из периферической вены на этапах операции: 1 – предоперационный, данные характеризуют исходное состояние системы ЛПО-АОЗ крови; 2 – интраоперационный (через 50,3 ± 3,4 мин. от начала операции), выявляется влияние компонентов анестезии на состояние системы ЛПО-АОЗ на фоне хирургического стресса; 3 - (1-е сутки), 4 - (на 3-и сутки) и 5 - (на 5-е сутки) - послеоперационного периода, в течение которого возможно усиление ЛПО за счет процесса реперфузии тканей, данные характеризуют направление в динамике состояния системы ЛПО-АОЗ. Состояние окислительного метаболизма липидов (ЛПО и АОЗ) оценивали в эритроцитах, тромбоцитах и плазме крови. Липиды эритроцитов и плазмы экстрагировали 10-кратным избытком смеси гептана и изопропилового спирта (1:1), тромбоцитов – 50-кратным избытком этой же смеси.

Показатели ЛПО определяли в гептановой фазе [Ушкалова В.Н. и др., 1987]: скорость окисления (СО, мм3 /мин), период индукции (ПИ, мин/мл) определяли при инициированном динитрилазобисизомасляной кислотой окислении липидов и выражали ПИ как время поглощения пробой 25 мм3 О2, а СО - как угол наклона линейного участка кинетической кривой: содержание диеновых коньюгатов (ДК, мкМ/мл) устанавливали по оптической плотности ( = 232 нм), общие липиды (ОЛ, мг/мл) - по величине оптической плотности ( = 534 нм), после реакции с фосфорнованилиновым реактивом. Содержание фосфолипидов (ФЛ, мкМ/мл) - по реакции неорганического фосфора с малахитовым зеленым ( = 260 нм); содержание СХС и ЭХС (мкМ/мл) - по реакции с хлоридом железа (III) ( = 540 нм) [В.С. Карпищенко, 2002].

Активность АОЗ оценивали в гемолизате эритроцитов: СОД (ус.ед./мл эр.) определяли по степени ингибирования реакции восстановления нитросинего тетразолия ( = 540 нм); каталазы (мкмоль/мин·л) после реакции с пероксидом водорода ( = 260 нм). Содержание -ТФ (мкмоль/л) определяли в гептановом экстракте по реакции восстановления железа (III) в присутствии о-фенантролина ( =490 нм) [В.С. Карпищенко, 2002].

Анализ результатов. Математическую обработку полученных количественных данных проводили с помощью медико-биологической программы Biostat 4.03 (С.А. Гланц, 1998) методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, вычисляя среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (m) и среднее квадратичное отклонение (). Достоверность отличий оценивали, вычисляя доверительный коэффициент Стъюдента (t) и степень вероятности (p). Взаимосвязи переменных анализировали методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия между сравниваемыми группами рассматривали как достоверные при значениях степени вероятности <0,05. Графический анализ результатов приводили в системе Microsoft Graf (приложение WS Word 2003) с построением апроксимационных графиков, корректность которых характеризовали коэффициентами аппроксимации (R2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дооперационное исследование показателей системы ЛПО - АОЗ мембранных и плазматических липидов крови больных калькулезным холециститом позволило установить активацию процесса липидпероксидации в сравнение с данными контрольной группы (здоровые доноры). У больных калькулезным холециститом выявлено увеличение ДК в мембранных липидах (на 30-35%; p<0,01) и недостоверное изменение в плазме, при сопряженном снижении СО (в 3-5раз; p<0,001) и увеличение ПИ (в 7-8,2 раза; p<0,001) для всех исследуемых субстратов в сравнение с контрольной группой. Параллельно зарегистрировано повышение содержания ОЛ (на 28-32%; p<0,01) в тромбоцитах и плазме, недостоверное изменение в эритроцитах. Установлено снижение активности СОД и каталазы соответственно на 43,6% (p<0,001) и 25,6% (p<0,001), а содержание -ТФ – на 36,3%(p<0,001). Указанные изменения сопровождаются повышением коэффициента ДК/СОД в 2,5 раза (p<0,001). Как показали наши исследования, хирургическое вмешательство и компоненты анестезии усиливают дисбаланс в системе ЛПО-АОЗ, которому отводится значительная роль в возникновения послеоперационных осложнений.

Оценка метаболических эффектов компонентов анестезии на процесс ЛПО в мембранных и плазматических липидах. Проведенные нами исследования показали, что у больных в условиях анестезии в группах сравнения изменения показателей ЛПО-АОЗ в эритроцитах (содержание ДК и ОЛ, величины СО и ПИ) носят фазовый характер (в сторону уменьшения или увеличения) в зависимости от этапа операции. Выявленная динамика изменений, по всей видимости, отражает сдвиги адаптационно-компенсаторных реакций организма к действию таких факторов, как хирургический стресс, компонентов анестезии, процесса реоксигенации тканей. Однако направленность и степень выраженности показателей ЛПО на интраоперационном этапе (2 этап) и на 5-е сутки послеоперационного периода (5 этап) существенно зависит от комбинации компонентов анестезии.

Так, исследование процесса ЛПО в мембранах эритроцитов, показало достоверное увеличение содержания ДК на 2-м этапе в условиях анестезии с кетамином на 48,62%, с тиопенталом натрия - на 49,8% (табл. 2), на 3-м этапе содержание ДК равноценно снижается и достигает предоперационных значений. К 5-м суткам установлено увеличение содержания ДК в условиях анестезии с кетамином, в отличие от тиопентала натрия, где показано уменьшение показателя до исходного уровня. Одновременно выявлено разнонаправленное изменение СО (увеличение на 52,02%; р<0,05) в условиях анестезии с кетамином и тиопенталом натрия (снижение на 43,86%; р<0,05) на 2-м этапе в сравнении с предоперационным уровнем. Выявленная динамика может свидетельствовать в пользу антиоксидантных свойств компонентов анестезии с тиопенталом натрия. Высокая липофильность тиопентала натрия и способность к кумуляции могут определять более продолжительное его действие в направлении сохранения гомеостаза клетки. При этом регистрировалась активация липолиза, на что указывало снижение содержания ОЛ к 5-му этапу в 2,1 раза (р<0,01) и в 2,05 раз (р<0,01) соответственно в 1-ой и 2-ой группах. Известно, что активация липолиза сопряжена с развитием тканевой гипоксии, универсальными механизмами которой являются интенсификация процессов ЛПО и анаэробный гликолиз и, как следствие, ацидоз, который нарушает течение многих ферментативных реакций, активирует некоторые фосфолипазы [А.В.Смирнов и др., 1997].

Результаты исследования показателей ЛПО-АОЗ на 3-и сутки показали усиление процесса ЛПО и однонаправленное изменение показателей, о чем свидетельствует повышение содержания ДК (на 22,78% и 18,03%; р<0,05), СО (на 41,93% и 28,12%; р<0,05) и снижением ПИ (на 20,57% и 26,41%; р<0,05) соответственно в 1-ой и 2-ой группе.

Таблица 1

Влияние анестезии с кетамином на показатели ЛПО АОЗ

в мембранах эритроцитов (M ± m)

Показатели Этапы исследования
предоперационный (1 этап) интраоперационный (2 этап) послеоперационный
(3 этап) (4 этап) (5 этап)
Стандартный протокол (1-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,18±0,10 3,24±0,19 а 2,37±0,09 b 2,91±0,11 а 3,11±0,11
СО, мм3/мин 0,25±0,012 0,38±0,015 c 0,31±0,011a 0,44±0,011 c 0,33±0,012 b
ПИ, мин/мл 229,2±4,86 207,5±5,44 215,4±4,37a 171,1±5,32 b 189,4±6,13 а
ОЛ, мг/мл 4,07±0,15 3,73±0,15 2,17±0,13 b 2,01±0,12 1,93±0,11 a
Стандартный протокол + -ТФ (3-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,21±0,09 2,44±0,11 2,55±0,12 2,74±0,09 2,82±0,12
СО, мм3/мин 0,27±0,006 0,21±0,009 b 0,23±0,010 0,28±0,011 b 0,32±0,009 а
ПИ, мин/мл 211,7±3,22 235,1±4,01a 229,7±2,36 223,9±5,53 214,7±6,041 b
ОЛ, мг/мл 3,69±0,09 3,55±0,012 2,88±0,10 а 2,47±0,13 а 2,21±0,11

Примечание. а) - р<0,05; b) - р<0,01; c) - р<0,001 по сравнению с предыдущим этапом.

Таблица 2

Влияние анестезии с тиопенталом натрия на показатели ЛПО АОЗ

в мембранах эритроцитов (M ± m)

Показатели Этапы исследования
предоперационный (1 этап) интраоперационный (2 этап) послеоперационный
1-е сутки (3 этап) 3-и сутки (4 этап) 5-е сутки (5 этап)
Стандартный протокол (2-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,27±0,12 3,40±0,12 c 2,33±0,11 с 2,75±0,09 а 2,30±0,11 а
СО, мм3/мин 0,28±0,011 0,16±0,013 c 0,32±0,008 c 0,41±0,009 b 0,31±0,011
ПИ, мин/мл 231,4±4,35 277,6±6,31 а 226,7±4,39 а 179,3±5,47 а 219,2±6,01
ОЛ, мг/мл 4,21±0,15 3,32±0,12 a 2,85±0,12 b 2,33±0,11 а 2,05±0,13 a
Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,29±0,11 1,74±0,12 b 2,26±0,11 b 2,31±0,09 2,28±0,13
СО, мм3/мин 0,31±0,011 0,19±0,012 c 0,32±0,008 c 0,25±0,008 b 0,23±0,013
ПИ, мин/мл 227,4±4,32 253,8±6,12 а 221,2±4,53 а 244,3±5,62 245,7±6,15
ОЛ, мг/мл 3,89±0,15 4,54±0,13 a 3,93±0,11 a 3,43±0,11 а 2,92±0,14 a

Примечание: a) - p<0,05 b)- p<0,01 c)- p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом

К 5-ым суткам оперативного лечения регистрируется снижение активности ЛПО в эритроцитах у больных 2-ой группы в отличие от 1-й группы, о чем убедительно свидетельствует недостоверное изменение показателей в сравнении с предоперационным уровнем (кроме содержания ОЛ). Этот факт является неблагоприятным для пациентов в условиях анестезии с кетамином (1-я группа), т.к. приводят к истощению антиоксидантной защиты организма на послеоперационном этапе.

Интраоперационное повышение параметров ДК/СОД и ДК/-ТФ в 1,7-1,8 раза (p<0,05) демонстрирует уменьшение способности СОД и -ТФ тормозить процесс ЛПО в эритроцитах групп сравнения. Что подтверждается снижением активности СОД и каталазы (на 27%, p<0,05 и 27-33%, p<0,05), -ТФ (на 38-40%, p<0,05) на послеоперационном этапе в сравнении исходным значением (табл. 3). Активность СОД достоверно коррелировала с содержанием ДК (r = 0,65-0,69; p<0,05), СО (r = 0,70-0,73; p<0,05), величиной коэффициента ОХС/ОФЛ (r = –0,63-0,71; p<0,05) соответственно в 1-ой и 2-ой группах.

Таким образом, угнетение активности антиоксидантных ферментов и дефицит -ТФ, проявляются ранними повреждениями в клеточных мембранах, что и предполагает эффективность использования -ТФ для коррекции процесса ЛПО у больных при хирургическом лечении холецистита.

Таблица 3

Влияние компонентов анестезии на активность АОЗ в эритроцитах (M ± m)

Показа-тели Этапы исследования
предоперационный (1 этап) интраоперационный (2 этап) послеоперационный
1-е сутки (3 этап) 3-и сутки (4 этап) 5-е сутки (5 этап)
Анестезии с кетамином (1 группа)
СОД 695,2±27,5 567,2±33,4 a 527,1±32,4 463,3±31,4 b 502,4±30,3
Каталаза 17,32±0,17 14,56±0,18а 13,43±0,20 11,09±0,19 a 11,58±0,18
-ТФ 2,66±0,11 2,23±0,14 а 2,04±0,13 1,52±0,14 a 1,63±0,15
ДК/СОД 0,31±0,01 0,57±0,01с 0,44±0,01а 0,63±0,02 b 0,62±0,01
ДК/-ТФ 0,76±0,04 1,39±0,03 с 1,16±0,05 а 1,91±0,04 b 1,91±0,04
Анестезии с тиопенталом натрия (2 группа)
СОД 748,8±21,7 659,3±27,3 a 621,1±23,5 528,2±24,4 a 563,4±28,3
Каталаза 18,15±0,17 16,32±0,17 а 15,24±0,19 12,43±0,16 a 13,17±0,18
-ТФ 2,93±0,13 2,54±0,11 a 2,36±0,14 1,81±0,13 a 1,74±0,14
ДК/СОД 0,31±0,01 0,49±0,01 с 0,38±0,01 b 0,55±0,02 b 0,57±0,01
ДК/-ТФ 0,77±0,03 1,34±0,03 c 1,04±0,04 a 1,61±0,05 b 1,32±0,05 a

Примечание. а) - р<0,05; b) - р<0,01; c) - р<0,001 по сравнению с предыдущим этапом концентрация СОД (ус. ед./мл эр), каталаза (мкмоль/минл), -ТФ (мкмоль/л), ДК/СОД и ДК/-ТФ (%)

Дополнение -ТФ протокола анестезии с кетамином (3-ая группа) не выявило существенных различий в динамике показателей в сравнение с 1-й группой, однако, необходимо отметить снижение активности ЛПО на 2-ом и 4-ом этапе.

Включение -ТФ в протокол анестезии с тиопенталом натрия (4-я группа) приводит к выраженному антирадикальному (снижение ДК) и мембранотропному (уменьшение СО, повышение ПИ) эффекту в мембранах эритроцитов на 2-ом и 4-ом этапе в сравнение со 2-ой группой. К 5-м суткам выявленная тенденция сохраняется: СО уменьшается на 26,61% (p<0,05), ПИ повышается на 35,33 (p<0,05), при недостоверном изменение ДК.

Так же, -ТФ способствует стабилизации процессов в системе «липолиз-липогенез» в 3-й и 4-й группах, на что указывает в 2,7 раз меньшее снижение ОЛ ( на 11-18%; p<0,05), в отличие от показателей 1-ой и 2-ой групп (на 51-52%; p<0,01) к 5-м суткам в сравнение с предоперационным уровнем. Одновременно, не получено достоверных различий в характере корреляционных связей между показателями в группах сравнения. Дополнение -ТФ традиционной схемы оперативного вмешательства позволило уменьшить влияние операционного стресса на гомеостатические сдвиги в организме.

Проведенные нами исследования состояния системы ЛПО-АОЗ в тромбоцитах в условиях анестезии с кетамином (1-ая группа) показали, что изменение показателей имеют ту же направленность, что и в эритроцитах, но в более широком диапазоне значений (от 10 до 45%) к 5-му этапу в сравнении с 1-м этапом (табл. 4). В тромбоцитах выявлено нарушение равновесия в системе «липолиз - липогенез», выражающееся в прогрессирующем снижение концентрации ОЛ (в 2,2-2,4 раза) к 5-ым суткам, в сравнение с 1-м этапом.

Таблица 4

Влияние анестезии с кетамином на показатели ЛПО АОЗ

в мембранах тромбоцитов (M ± m)

Показатели Этапы исследования
предоперационный (1 этап) интраоперационный (2 этап) послеоперационный
1-е сутки (3 этап) 3-и сутки (4 этап) 5-е сутки (5 этап)
Стандартный протокол (1-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,62±0,13 3,13±0,12 а 2,81±0,11 3,71 ±0,14 b 3,84 ±0,13 c
СО, мм3/мин 0,31±0,018 0,42±0,015 b 0,36±0,011a 0,51 ±0,011 c 0,45 ±0,012 c
ПИ, мин/мл 203,8±4,87 165,5±3,05a 178,1±3,46 142,3 ±5,06 b 142,5 ±4,37
ОЛ, мг/мл 5,32±0,17 5,02±0,15 3,65±0,12 b 2,87 ±0,11 b 2,23 ±0,14 b
Стандартный протокол + -ТФ (3-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,73±0,11 2,94±0,14 3,01±0,12 3,17±0,12 3,25±0,14
СО, мм3/мин 0,37±0,007 0,39±0,009 0,36±0,011 0,39±0,011 0,42±0,009
ПИ, мин/мл 182,5±2,31 176,6±1,99 199,4±2,63 a 178,3±5,09 а 167,1±4,56
ОЛ, мг/мл 5,02±0,09 4,81±0,013 3,99±0,011 а 3,21±0,12 а 2,85±0,12 a

Примечание: a) - p<0,05 b) - p<0,01 c) - p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

Таблица 5

Влияние анестезии с тиопенталом натрия на показатели ЛПО АОЗ

в мембранах тромбоцитов (M ± m)

Показатели Этапы исследования
предоперационный (1 этап) интраоперационный (2 этап) послеоперационный
1-е сутки (3 этап) 3-и сутки (4 этап) 5-е сутки (5 этап)
Стандартный протокол (2-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,86 ±0,13 3,57±0,11 b 2,99±0,12 а 3,69 ±0,13а 2,29 ±0,12 c
СО, мм3/мин 0,44±0,007 0,37 ±0,009 а 0,48 ± 0,009b 0,86±0,008 с 0,51 ±0,007 c
ПИ, мин/мл 148,3 ±4,21 152,5 ±3,39 139,1±4,07 87,4 ±5,01c 149,8 ±4,77 c
ОЛ, мг/мл 5,31±0,12 4,41±0,13 а 3,84±0,09 a 3,54 ±0,11 3,11 ±0,13 a
Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,79±0,12 2,21±0,11 b 2,45±0,13 а 2,68±0,12 2,81±0,121
СО, мм3/мин 0,69±0,008 0,41±0,009 0,35±0,012 а 0,26±0,009 b 0,27±0,012 c
ПИ, мин/мл 167,4±4,41 178,6±3,37 158,1±4,56 а 239,2±4,26 с 230,5±4,41
ОЛ, мг/мл 3,75±0,11 3,84±0,11 3,76±0,12 2,96±0,13 2,45±0,13 a

Примечание: a) - p<0,05 b) - p<0,01 c) - p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

В условиях анестезии с тиопенталом натрия (табл. 5) в тромбоцитах изменение исследуемых показателей имеют ту же направленность, что и в эритроцитах, но были менее значительны в процентном отношение (в 1,5-2 раза) на этапах исследования. Наибольшая выраженность окислительного метаболизма липидов тромбоцитов в сравнение с эритроцитами проявляется на этапе реперфузии тканей (4 этап), где показатели ДК, СО, ПИ изменяются в диапазоне значений от 20 до 70% в сравнение с предыдущим этапом, которые к 5-м суткам достигают предоперационного уровня. Содержание ОЛ в тромбоцитах снижается более чем 1,7 раза (p<0,05) на 5-е сутки, как и в эритроцитах.

Полученные данные динамики изменения показателей ЛПО свидетельствуют о более высоком антиоксидантном потенциале в мембранах тромбоцитов, в сравнении с эритроцитами, не зависимо от условий анестезии.

Влияние комбинаций анестетиков на процесс липидпероксидации плазмы крови. Проведенные нами исследования состояния системы ЛПО-АОЗ липидов плазмы крови больных в условиях анестезии с кетамином (1-ая группа) выявили разнонаправленное изменение (в сторону увеличения или снижения) показателей ЛПО – АОЗ (таб. 6). Показатель уровня ДК и СО в плазме крови достоверно возрастает, ПИ и содержание ОЛ – снижаются к 5-му этапу исследования, как и в мембранных липидах. Отличием является изменение в 2-3 раза меньшем диапазоне значений показателя ОЛ на этапах исследования.

Таблица 6

Влияние анестезии с кетамином на показатели ЛПО АОЗ

в плазме крови (M ± m)

Показатели Этапы исследования
предоперационный (1 этап) интраоперационный (2 этап) послеоперационный
1-е сутки (3 этап) 3-и сутки (4 этап) 5-е сутки (5 этап)
Стандартный протокол (1-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,32±0,11 2,51±0,09 2,40±0,10 3,48±0,13 c 3,62±0,13
СО, мм3/мин 0,15±0,011 0,21±0,015 b 0,17±0,012 a 0,26±0,012 b 0,21±0,011 а
ПИ, мин/мл 280,3±3,92 213,7±4,43 а 261,1±3,86 а 235,3±4,25 230,4±4,31
ОЛ, мг/мл 4,82±0,12 4,70±0,13 3,57±0,12 b 2,94±0,11 2,38±0,12 a
Стандартный протокол + -ТФ (3-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,17±0,12 2,05±0,13 2,11±0,11 2,51±0,11 а 2,63±0,12
СО, мм3/мин 0,19±0,011 0,17±0,011 0,18±0,009 0,21±0,011 а 0,22±0,009
ПИ, мин/мл 263,2±4,31 248,6±4,61 265,4±3,57 233,1±4,25 а 234,5±4,28 c
ОЛ, мг/мл 4,55±0,13 4,23±0,14 3,68±0,09 a 3,05±0,09 a 2,51±0,11 a

Примечание: a) - p<0,05 b) - p<0,01 c) - p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

Также, нами не обнаружено существенных различий как в динамике, так в диапазоне изменений всех показателей системы ЛПО-АОЗ плазмы крови больных 1-ой и 2-ой групп (табл. 6 и 7). Введение -ТФ в протокол анестезии с кетамином (3-я группа) не оказало существенного влияния на динамику показателей ЛПО в плазме: увеличение ДК (на 27,61%; p<0,05) и СО (на 15,79%; p<0,05), снижение содержания ОЛ (на 44%, p<0,05), недостоверное изменение ПИ к 5-м суткам в сравнение с предоперационным уровнем.

Таблица 7

Влияние анестезии с тиопенталом натрия на показатели ЛПО АОЗ

в плазме крови (M ± m)

Показатели Этапы исследования
предоперационный (1 этап) интраоперационный (2 этап) послеоперационный
1-е сутки (3 этап) 3-и сутки (4 этап) 5-е сутки (5 этап)
Стандартный протокол (2-ая группа)
ДК,мкмоль/мл 2,21±0,11 2,65±0,11 2,43±0,14 3,5±0,14 c 2,38±0,13 c
СО, мм3/мин 0,17±0,007 0,22±0,009 b 0,19±0,008 0,39±0,010 c 0,18±0,008 c
ПИ, мин/мл 265,3±3,37 235,2±4,41 a 252,1±5,68 173,8±4,05 c 253,4±4,25
ОЛ, мг/мл 5,02±0,12 4,36±0,13 a 3,71±0,15 3,26±0,09 2,93±0,13 a
Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа)
ДК, мкмоль/мл 2,41±0,11 2,12±0,11 а 2,36±0,12 а 2,55±0,14 2,39±0,12
СО, мм3/мин 0,21±0,009 0,23±0,009 0,17±0,011 a 0,11±0,011 b 0,13±0,009 а
ПИ, мин/мл 232,1±3,19 233,4±4,45 a 261,2±5,24 а 294,5±4,62 а 279,6±4,28
ОЛ, мг/мл 4,52±0,14 5,73±0,15 a 5,15±0,13 4,28±0,12 a 3,64±0,12 a

Примечание: a) - p<0,05 b) - p<0,01 c) - p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом.

Дополнение -ТФ в протокол анестезии с тиопенталом натрия (4-я группа) приводит к выраженному антирадикальному (снижение ДК) и мембранотропному (уменьшение СО, повышение ПИ) эффекту в липидах плазмы на 2-ом и 4-ом этапе в сравнение со 2-ой группой. На 5-е сутки выявленная тенденция сохраняется: СО уменьшается на 38% (p<0,05), ПИ повышается на 37% (p<0,05), при недостоверном изменение ДК. Анализ характера динамики показателей ЛПО-АОЗ убедительно свидетельствует, что дополнение протокола анестезии -ТФ способствует более выраженному снижению уровня ЛПО в мембранных липидах, чем в плазме.

Метаболические эффекты анестезии с кетамином на окислительный метаболизм липидов. В мембранах эритроцитов 1-й группы установлен интраоперационно более низкий уровень ОФЛ (на 22,67%; p<0,05), который не достигает исходного уровня к 5-м суткам. Указанные факты отражают разнонаправленное изменение фракций ФЛ (табл. 8): уменьшение ФЭА на 21,43% (p<0,05), СФМ – на 17,45% (p<0,05), при сопряженном увеличение ФС–на 20,41% (p<0,05) и недостоверном изменение ФХ в сравнении с предоперационным состоянием. Увеличение содержания ЛФХ в 1,73 раза (p<0,001) на интраоперационном этапе однозначно свидетельствует об активации липолиза в мембранах эритроцитов и угнетение липогенеза в гепатоцитах. Подтверждением этому является уменьшение более ненасыщенной фракции ФЛ (ФС и ФЭА) на 17,01% (p<0,05) и увеличение коэффициента ОХС/ОФЛ (на 21,9%; p<0,01). Указанное обстоятельство свидетельствует о дефиците в мембранах эритроцитов полиненасыщенных жирных кислот, что приводит к изменению физических характеристик мембран. Клеточная мембрана становится более жесткой и доступной для воздействия процессов свободнорадикального окисления липидов [Ю.А Владимиров, 2000]. Под влиянием компонентов анестезии с кетамином в эритроцитах установлена слабая корреляционная связь между суммой легкоокисляемых ФЛ (ФЭА+ФС) и ДК (r = 0,57; р<0,05), при этом не найдено корреляционной зависимости с показателем СО, коэффициентом ОХС/ОФЛ.

Таблица 8

Динамика показателей фракций липидов эритроцитов

в условиях анестезии с кетамином (M ± m)

Показатели Стандартный протокол (1-ая группа) Стандартный протокол + -ТФ (3-я группа)
Этапы исследования
1 2 3 1 2 3
ОФЛ 0,586±0,002 0,418±0,002 b 0,505±0,001 a 0,557±0,004 0,541±0,003 0,644±0,006 а
ФЭА 0,098±0,001 0,077±0,001 b 0,128±0,001 c 0,082±0,001 0,063±0,001b 0,099±0,001 c
ФС 0,049±0,001 0,059±0,001 a 0,078±0,001 b 0,035±0,001 0,047±0,001b 0,059±0,001 b
ФХ 0,238±0,002 0,218±0,002 0,208±0,002 0,242±0,002 0,204±0,002 a 0,237±0,002 b
СФМ 0,156±0,001 0,128±0,001 a 0,083±0,001 b 0,149±0,002 0,161±0,002 a 0,185±0,002 a
ЛФХ 0,045±0,002 0,078±0,001 c 0,068±0,002 a 0,040±0,001 0,066±0,001 c 0,064±0,001
СХС 2,383±0,025 2,521±0,017 2,752±0,023 2,13±0,035 1,88±0,024 а 2,07±0,018
ЭХС 1,841±0,011 1,157±0,029 b 0,923±0,019 a 1,96±0,016 2,21±0,013 a 1,93±0,019 b
ОХС 4,224±0,019 3,678±0,028 a 3,675±0,016 3,09±0,027 4,05±0,021 4,00±0,021
ОХС/ОФЛ 7,20±0,01 8,78±0,03 b 7,27±0,02 a 5,55±0,015 7,56±0,013 b 6,21±0,022 а

Примечание. а) - р<0,05; b) - р<0,01; c) - р<0,001 по сравнению с предыдущим этапом, концентрация ФЛ и ХС (мкМ/мл).

При исследовании липидной фазы мембран тромбоцитов в условиях анестезии с кетамином нами получены менее выраженные, в сравнении с эритроцитами, количественные и качественные изменения липидного состава (табл. 9).

Таблица 9

Динамика показателей фракций липидов тромбоцитов

в условиях анестезий с кетамином (M ± m)

Показатели Стандартный протокол (1-ая группа) Стандартный протокол + -ТФ (3-ая группа)
Этапы исследования
1 2 3 1 2 3
ОФЛ 0,243±0,001 0,250±0,003 0,253±0,002 0,250±0,001 0,263±0,001 0,263± 0,001
ФЭА 0,063±0,001 0,039±0,001b 0,035±0,001 0,069±0,001 0,077±0,001 a 0,085± 0,001 a
ФС 0,036±0,001 0,036±0,001 0,042±0,001a 0,043±0,001 0,035±0,001 a 0,031± 0,001 a
ФХ 0,064±0,001 0,085±0,001b 0,096±0,002a 0,070±0,001 0,059±0,001 a 0,075± 0,001 b
СФМ 0,058±0,001 0,061±0,001 0,044±0,001b 0,041±0,001 0,061±0,001 b 0,039± 0,001 b
ЛФХ 0,022±0,001 0,029±0,002 b 0,035±0,002 b 0,027±0,001 0,031±0,001 a 0,033 ±0,001
СХС 1,698±0,013 1,918±0,014 a 1,613±0,012 a 1,588±0,013 1,512±0,012 1,483±0,011
ЭХС 2,721±0,013 2,950±0,018 3961±0,022 b 2,791±0,023 3,103±0,021 a 2,822±0,019
ОХС 4,419±0,014 4,868±0,016 5,574±0,017 a 4,379±0,015 4,615±0,016 4,305±0,016
ОХС/ОФЛ 18,11±0,02 19,47±0,03 22,12±0,02 a 17,51±0,03 17,54±0,02 16,37±0,02

Примечание. а) - р<0,05; b) - р<0,01; c) - р<0,001 по сравнению с предыдущим этапом, концентрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).

Особенно это характерно для ОФЛ, ХС и его эфиров, содержание которых изменяется недостоверно. Соответственно не выявлено снижения активности ЛПО на 5-е сутки после операции, что подтверждается прогрессирующим повышением ЛФХ (на 59,09%, р<0,01), трудноокисляемой фракции ФХ+СФМ (на 14,75%; р<0,05), ОХС (на 22,21%; р<0,05) и коэффициента ОХС/ОФЛ (на 22,21%; р<0,05). Данные корреляционного анализа отражают наличие статистически значимой зависимости, установленные для ДК (r = -0,73; p<0,05) и СО (r = -0,69; p<0,05) от соотношения ОХС/ОФЛ. Сравнение метаболизма липидов в тромбоцитах и эритроцитах показывает, что хирургическая травма вызывает в организме однотипный стрессорный ответ, сопровождающийся разнонаправленным изменением в метаболизме липидов клеточных мембран (увеличение или уменьшение). Направление и степень выраженности этого изменения определяется влиянием комбинации компонентов анестезии, которое проявляется в наибольшей степени на интраоперационном этапе.

Исследование метаболизма липидов плазмы крови в условиях анестезии с кетамином (табл. 10) показало разнонаправленное изменение состава фракций ФЛ на интраоперационном этапе и в сторону увеличения на 1-е сутки после операции.

Таблица 10

Динамика показателей фракций липидов в плазме крови

в условиях анестезии с кетамином (M ± m)

Показатели Стандартный протокол (2-ая группа) Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа)
Этапы исследования
1 2 3 1 2 3
ОФЛ 0,584±0,002 0,797±0,003 b 0,84±0,003 0,605±0,001 0,639± 0,001 0,627± 0,002
ФЭА 0,088±0,001 0,118±0,001b 0,166±0,002 0,071±0,001 0,093± 0,001 c 0,082± 0,001 a
ФС 0,142±0,002 0,122±0,001a 0,135±0,001a 0,126±0,001 0,138± 0,001 0,117± 0,001 a
ФХ 0,158±0,002 0,190±0,002a 0,237±0,002а 0,137±0,002 0,162± 0,002 a 0,209± 0,002 a
СФМ 0,128±0,001 0,120±0,001 0,211±0,002c 0,133±0,001 0,171± 0,002 b 0,158± 0,002
ЛФХ 0,068±0,002 0,097±0,002 b 0,073±0,001 b 0,053±0,001 0,075± 0,001 b 0,061± 0,001 a
СХС 1,845±0,019 1,385±0,021 b 1,153±0,013 a 1,69±0,013 1,52±0,011 1,58±0,012
ЭХС 5,971±0,031 5,512±0,042 5,054±0,039 5,43±0,019 5,22±0,021 5,31±0,017
ОХС 7,816±0,025 6,897±0,031 a 6,207±0,027 7,12±0,015 6,74±0,017 6,89±0,014
ОХС/ОФЛ 13,37±0,02 8,64±0,01 7,38±0,03 b 11,77±0,02 10,55±0,03 a 10,99±0,02 a

Примечание. а) - р<0,05; b) - р<0,01; c) - р<0,001 по сравнению с предыдущим этапом, концентрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).

Выявленная особенность метаболизма липидов характерна только для плазмы крови в условиях инфузии компонентов анестезии с кетамином. Содержание всех фракций ФЛ на 1-е сутки после операции достоверно увеличивалось в сравнении с 1-м этапом: ФЭА - на 88,64%, (p<0,001), ФС – на 46,43% (p<0,05), ФХ - на 50,02%, (p<0,01), СФМ на 64,84%, (p<0,01), ОФЛ – на 43,84%, (p<0,05). Одновременно установлено снижение коэффициента ОХС/ОФЛ – на 44,81%, (p<0,05), что можно отнести к благоприятному фактору в плане торможения процесса окислительного метаболизма липидов в плазме. В условиях анестезии с кетамином в плазме крови установлена выраженная корреляционная зависимость между коэффициентом ОХС/ОФЛ и ДК (r = –0,79; p<0,05), а также между ОХС/ОФЛ и СО (r = –0,81; p<0,05) и суммой легкоокисляемых ФЛ. Установленный характер корреляционной зависимости в значительной степени определяется содержанием триглицеридов, которые возможно параллельно экстрагируются из плазмы.

Дополнительное назначение больным -ТФ в протокол анестезии с кетамином (3-я группа) на 2-м этапе снижает диапазон значений в 1,5-2 раза, вплоть до недостоверных различий, например, в содержание ОФЛ, ОХС и суммы легкоокисляемых ФЛ (ФЭА+ФС) в сравнение с эритроцитами 1-ой группы. На 1-е сутки после операции различия в характере изменений заключаются в повышение содержания всех фракций ФЛ и не получено достоверных различий в содержание СХС и ЭХС в сравнение с предоперационным уровнем.

Метаболические эффекты анестезии с тиопенталом натрия на окислительный метаболизм липидов. Инфузия компонентов анестезии с тиопенталом натрия, как и анестезия с кетамином, активирует разнонаправленный липолиз (увеличение или уменьшение) в эритроцитах, однако в более широком диапазоне изменений содержания фракций ФЛ и ХС (от 14-60% до 1,7-2,8 раза; p<0,05) на всех этапах операции (табл. 11).

Таблица 11

Динамика показателей фракций липидов эритроцитов в условиях

анестезии с тиопенталом натрия (M ± m)

Показатели Стандартный протокол (2-ая группа) Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа)
Этапы исследования
1 2 3 1 2 3
ОФЛ 0,735±0,002 1,345±0,004 c 0,794±0,003 с 0,680±0,003 0,733±0,001 0,818±0,003 a
ФЭА 0,173±0,002 0,227 ± 0,001 b 0,168± 0,002 b 0,164±0,001 0,183±0,001 а 0,192±0,002
ФС 0,078±0,001 0,162 ± 0,001 c 0,092±0,001 b 0,083±0,001 0,113±0,001 b 0,143±0,001 a
ФХ 0,262±0,003 0,389 ± 0,002 c 0,279±0,003 b 0,244±0,002 0,229±0,002 0,309±0,002 b
СФМ 0,174±0,001 0,481 ± 0,003 c 0,211±0,002 b 0,134±0,003 0,147±0,002 a 0,106±0,002 b
ЛФХ 0,048±0,002 0,086±0,001 c 0,044±0,002 b 0,055±0,001 0,061±0,001 0,068±0,001 b
СХС 2,256±0,025 1,628 ±0,018 a 2,441±0,015 b 2,315±0,021 1,954±0,015 а 2,748±0,018 b
ЭХС 1,633±0,009 0,772 ±0,007 b 3,071±0,014 с 1,721±0,007 2,237±0,009 а 3,216±0,011 b
ОХС 3,889±0,018 2,400 ±0,016 b 5,512±0,017 с 4,036±0,013 4,191±0,018 5,964±0,016 b
ОХС/ОФЛ 5,29±0,03 1,78 ±0,02 b 6,94±0,03 с 5,93±0,04 5,72±0,03 7,19±0,04 a

Примечание. а) - р<0,05; b) - р<0,01; c) - р<0,001 по сравнению с предыдущим этапом, концентрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).

Анестезия с тиопенталом натрия вызывает в эритроцитах значительное интраоперационное увеличение содержания ОФЛ (в 1,82 раза; р<0,01), фракции ФЛ (ФЭА+ФС) в 1,5 раз (р<0,001), чем в 1-ой группе, где наоборот, выявлено снижение. Как известно, ФЭА и ФС структурно располагаются во внутреннем слое биомембран. Увеличение содержания трудноокисляемой фракции ФЛ (ФХ+СФМ) в ~2 раза (p<0,001) повышает устойчивость липидов к окислению. Интраоперационно установлено уменьшение коэффициента ОХС/ОФЛ в 2,8 раз (p<0,001) в сравнение с исходным значением. На 1-е сутки после операции, когда влияние компонентов анестезии с тиопенталом натрия практически отсутствует, процессы в системе «липолиз-липогенез» приводят к изменению содержание большинства фракций ФЛ и ОФЛ до предоперационного уровня. В то же время выявлено увеличение ЭХ (в 1,9 раз, р<0,001) и ОХС (на 41,73%, р<0,01) в сравнение с предоперационными значениями. ЭХ в клетке служат депонированной формой полиеновых жирных кислот, увеличение их содержания убедительно свидетельствует о снижение активности ЛПО и восстановление функции гепатоцитов.

Инфузия компонентов анестезии с тиопенталом натрия активирует разнонаправленный липолиз в тромбоцитах (табл. 12), в значительно менее широком диапазоне изменений содержания фракций ФЛ и ХС (от 11 до 63%) на всех этапах оперативного лечения в сравнение с эритроцитами. Так, например, на интраоперационом этапе в эритроцитах и тромбоцитах увеличивается соответственно содержание ФС (в 2,1 и 1,5 раза), ЛФХ (в 1,8 раза и на 20%), ОФЛ (в 1,8 раза и на 39,5%) и уменьшается содержание ЭХС (на 52,7% и 27,7%).

Таблица 12

Динамика показателей фракций липидов тромбоцитов в условиях анестезии с тиопенталом натрия (M ± m)

Показатели Стандартный протокол (2-ая группа) Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа)
Этапы исследования
1 2 3 1 2 3
ОФЛ 0,253±0,003 0,353±0,002b 0,228±0,005b 0,246±0,003 0,296±0,004а 0,350±0,005 a
ФЭА 0,054±0,001 0,073±0,002b 0,043±0,001b 0,065±0,002 0,073±0,001а 0,095±0,001 b
ФС 0,042±0,002 0,066±0,002с 0,048±0,001a 0,037±0,002 0,052±0,001b 0,059±0,002 а
ФХ 0,067±0,002 0,098±0,001b 0,067±0,001b 0,069±0,002 0,077±0,001а 0,081±0,002
СФМ 0,075±0,001 0,098±0,002 0,053±0,002b 0,052±0,001 0,076±0,002b 0,088±0,001 а
ЛФХ 0,015±0,001 0,018±0,002а 0,017±0,002 0,023±0,002 0,018±0,002b 0,027±0,001 с
СХС 1,521±0,015 0,911±0,016b 1,345±0,011b 1,734±0,021 1,523±0,019а 1,910±0,017 b
ЭХС 2,647±0,009 1,913±0,011а 3,256±0,07с 2,316±0,009 2,102±0,009 2,007±0,012
ОХС 4,168±0,015 2,824±0,014b 4,601±0,018с 4,400±0,016 3,625±0,015а 3,917±0,018
ОХС/ОФЛ 16,41±0,03 8,00±0,02b 20,18±0,02с 17,89±0,03 12,25±0,02b 11,19±0,03

Примечание. а) - р<0,05; b) - р<0,01; c) - р<0,001 по сравнению с предыдущим этапом, концентрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).

Достоверные корреляционные связи получены на послеоперационном этапе между коэффициентом ОХС/ОФЛ и показателями ДК (r = –0,75; p<0,05), а так же СО (r = –0,69; p<0,05). В наших исследованиях полученные данные имеют положительное прогностическое значение на течение послеоперационного периода. Степень интенсивности процессов ЛПО, в данном случае, может служить маркером структурной целостности и функциональной активности клеток. Повышение агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов тесно сопряжено с изменениями липидного состава и активацией процессов ЛПО в их мембранах [А.Ш. Бышевский и др., 2005; Н.А. Кленова, 2003].

Исследование метаболизма липидов плазмы крови показало однотипное изменение показателей, как и в мембранных липидах (табл. 13) в условиях инфузии компонентов анестезии с тиопенталом натрия.

Таблица 13

Динамика показателей фракций липидов в плазме крови в условиях анестезии с тиопенталом натрия (M ± m)

Показатели Стандартный протокол (2-ая группа) Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа)
Этапы исследования
1 2 3 1 2 3
ОФЛ 0,635±0,003 0,850±0,004 а 0,744±0,002а 0,641±0,002 0,655±0,004 0,827±0,002 a
ФЭА 0,110±0,001 0,173±0,002с 0,081±0,002b 0,086±0,001 0,098±0,001 а 0,125±0,0021b
ФС 0,126±0,001 0,143±0,002a 0,109±0,001a 0,138±0,001 0,152±0,002 0,179±0,001 а
ФХ 0,188±0,001 0,269±0,002b 0,284±0,002 0,173±0,002 0,185±0,001 0,231±0,003 а
СФМ 0,136±0,001 0,150±0,002 0,185±0,001a 0,141±0,001 0,169±0,002 a 0,219±0,002 b
ЛФХ 0,075±0,002 0,115±0,003b 0,085±0,001b 0,063±0,001 0,051±0,001 а 0,073±0,003 b
СХС 1,914±0,017 1,278±0,016b 3,414±0,015с 1,843±0,022 1,559±0,016 а 1,246±0,019 b
ЭХС 5,370±0,028 3,541±0,019b 7,322±0,031с 5,592±0,006 4,621±0,009 b 3,872±0,011 b
ОХС 7,284±0,019 5,219±0,023b 11,73±0,017с 7,535±0,021 6,180±0,018 а 5,118±0,019 а
ОХС/ОФЛ 11,47±0,02 6,14±0,01 b 15,74±0,03с 11,82±0,04 9,435±0,02 b 6,189±0,02 a

Примечание. а) - р<0,05; b) - р<0,01; c) - р<0,001 по сравнению с предыдущим этапом, концентрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).

Установлено интраоперационое увеличение ОФЛ и его фракций (диапазон изменений от 15 до 35 %), при сопряженном снижении ХС и его эфиров (от 26 до 38 %). Указанные изменения наименее выражены в плазме в 1,5 – 2 раза меньшем диапазоне в сравнении с эритроцитами. На 1-е сутки после операции диапазон изменений в липидах плазмы значительно увеличивается, при этом совпадает по направленности показателей, соответствующих динамике таковых в мембранных липидах. Так, например, на 3-ем этапе выявлено увеличение содержание СХС в 1,8 раза (р<0,001), ОХС на 61,12 (р<0,01), ФХ – на 51,06% (р<0,01) при сопряженном снижении концентрации ФЭА на 26,37% (р<0,05), ФС – на 13,51 % (р<0,05) по сравнению с предоперационным этапом. Коэффициент отношения ОХС/ОФЛ в липидах плазмы увеличивается в 2,56 раза (на 3-м этапе) в сравнении с предыдущим. Под влиянием компонентов анестезии с тиопенталом натрия в плазме крови установлена выраженная корреляционная зависимость с отрицательным вектором между коэффициентом ОХС/ОФЛ и ДК (r = –0,81; p<0,05), а также между ОХС/ОФЛ и СО (r = –0,67; p<0,05). Одновременно установлена положительная корреляционная связь ДК (r = 0,69; p<0,05) и СО (r = 0,74; p<0,05) с суммой легкоокисляемых ФЛ

Дополнительное назначение больным -ТФ в протокол анестезии с тиопенталом натрия (4-я группа) на интраоперационном этапе не меняет однонаправленной динамики показателей в мембранных и плазматических липидах в сравнение со 2-ой группой, но значительно снижает диапазон значений в 7-10 раз для эритроцитах, в 3-5 раз для тромбоцитов и 1,5-2 раза для плазмы, вплоть до недостоверных различий.

Таким образом, специфичность действия компонентов анестезии проявлялась в мембранных и плазматических липидах крови на всех этапах операции. Как показали наши исследования, антирадикальный и мембранотропный эффект -ТФ существенно понижает активацию ЛПО, тем самым обеспечивает более высокую гемодинамическую стабильность, нормализует метаболические процессы мембранных и плазматических липидов, улучшает антиоксидантную защиту в клетке.

ВЫВОДЫ

        1. Установлено, что больные холециститом в отличие от здоровых доноров характеризуются высокой активностью процесса липидпероксидации в мембранных липидах, это подтверждается повышением содержания диеновых коньюгатов (~ на 34%), увеличением периода индукции (~ 8,2 раза), снижением скорости окисления (на 74%). Активность ферментативного звена системы антиоксидантной защиты эритроцитов (супероксиддисмутазы, каталазы) у больных холециститом снижена (на 43,6%, 25,6% соответственно). Выявлено уменьшение содержания альфа-токоферола в эритроцитах на 36,3%.
  1. Хирургический стресс и воздействие компонентов анестезии вызывают более значительное усиление процесса липидпероксидации и снижение антиоксидантной защиты в мембранных и плазматических липидах крови хирургических больных на интраоперационном этапе и на 3-и сутки раннего послеоперационного периода в сравнение со здоровыми донорами и предоперационным состоянием.
  2. Воздействие компонентов анестезии на фоне хирургического стресса приводит к прогрессирующему снижению активности СОД (~ на 27%), каталазы (~ на 30%) и содержания -токоферола (~ на 38%) в эритроцитах к 5-м суткам лечения в сравнение с предоперационным состоянием. Не получено существенных различий в степени угнетения антиоксидантной защиты эритроцитов в зависимости от комбинации компонентов анестезии.
  3. Показано стабилизирующее влияние компонентов анестезии с тиопенталом натрия на показатели липидпероксидации и антиоксидантной защиты в мембранах эритроцитов и тромбоцитов на интраоперационном этапе, что проявляется в снижение скорости окисления (на 43,6% и 18,9% соответственно) в сравнение с предоперационными значениями. К 5-м суткам уровень показателей липидпероксидации достигает предоперационного значения.
  4. Компоненты анестезии с кетамином активируют процесс липидпероксидации и снижают антиоксидантную защиту в мембранных и плазматических липидах крови хирургических больных на интраоперационном этапе и на 3-и сутки раннего послеоперационного периода, что характеризуется повышением скорости окисления (на 35-50%), снижением периода индукции (на 16-23%). К 5-м суткам уровень показателей липидпероксидации значительно превышает предоперационные значения.
  5. На интраоперационном этапе проявляются специфические метаболические нарушения обмена фракций фосфолипидов и холестерола, имеющие более стабилизирующий характер в мембранных липидах, плазмы крови под влиянием компонентов анестезии с тиопенталом натрия, по сравнению с кетамином. Установлены корреляционные взаимосвязи показателей обмена липидов с выраженностью процесса липидпероксидации.
  6. Введение -токоферола в протокол лечения хирургических больных сопровождается выраженным антирадикальным и мембранотропным эффектом в мембранных и плазматических липидах в условиях анестезии с тиопенталом натрия на всех этапах операции, в отличие от анестезии с кетамином.

Практические рекомендации

  1. Учитывая метаболические эффекты комбинаций анестетиков на состояние системы ЛПО-АОЗ, целесообразно проводить профилактику и коррекцию этих нарушений антиоксидантами в период подготовки больного к операции, а так же во время операции и в ближайшее время после ее окончания.
  2. Результаты исследования обращают внимание практикующих врачей на возможность ограничивать гомеостатические и гемокоагуляционные сдвиги путем введения в протокол анестезии компонентов с антиоксидантной активностью, что обеспечивает более высокую гемодинамическую стабильность, нормализует метаболические процессы мембранных и плазматических липидов, улучшает АОЗ в клетке.
  3. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать определение показателей системы ЛПО-АОЗ для оценки адекватности анестезиологического пособия при выполнении хирургической операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Бессонова Н.С. Влияние кетамина и тиопентала натрия на окислительный метаболизм липидов эритроцитов и плазмы крови / Н.С. Бессонова, Г.Д. Кадочникова // Вестник Тюменского государственного университета - Тюмень, 2011-№5.- С.130-136. (перечень ВАК)- автора- 0,75 пл.
    2. Кобелев М.В. Окислительный метаболизм липидов эритроцитов в зависимости от выбора протокола анестезии при лапароскопической холецистэктомии /М.В. Кобелев, А.В. Финкель, Г.Д. Кадочникова, А.В. Махнев, Н.С. Бессонова // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень, 2008.- № 5 -С.62-64., (перечень ВАК)- автора – 0,25 пл.
    3. Финкель А.В. Влияние выбора анестетика на развитие окислительного стресса при хирургическом лечении желчнокаменной болезни /А.В.Финкель, Г.Д. Кадочникова, С. Л. Галян, М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова //Вестник интенсивной терапии - Москва, - 2008.- №5.- С.104-106.- автора- 0,25 пл.
    4. Кадочникова Г.Д. Влияние комбинированной анестезии с использованием изофлурана на процесс липидпероксидации эритроцитов при лапароскопической холецистэктомии / Г.Д. Кадочникова, А.В. Финкель, В.А. Петров, М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова // Материалы V съезда ассоциации анестезиологов-реаниматологов северо-запада России, Санкт – Петербург.- Эфферентная терапия.- 2009. -Т. 15.- №1-2.-С. 63-65.- автора – 0,25 пл.
    5. Кадочникова Г.Д. Оценка влияния кетамина и тиопентала натрия на окислительный метаболизм липидов крови /Г.Д. Кадочникова, Н.С. Бессонова, М.В. Кобелев, В.А. Петров, Т.Ю. Ильиных// Материалы VI съезда ассоциации анестезиологов - реаниматологов северо-запада России, Санкт-Петербург. - Эфферентная терапия. -2011.-Т.17.- №3.-С.42-43.- автора – 0,75.
    6. Бессонова Н.С. Влияние компонентов анестезии на развитие окислительного стресса, при холецистэктомии / Н.С. Бессонова, Г.Д. Кадочников, И.Я. Герберт // Материалы Всероссийской научно - практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении", Санкт – Петербург. - Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2009-№1.-С.902.- автора -0,75 пл.
    7. Кадочникова Г.Д. Эффекты компонентов анестезии с кетамином и тиопенталом натрия на окислительный метаболизм липидов крови / Г.Д. Кадочникова, Н.С. Бессонова, А.В. Финкель // Материалы конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт – Петербург.- Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2011.- С.424.-автора 0,75 пл.
    8. Кадочникова Г.Д. Окислительный метаболизм липидов эритроцитов в условиях анестезии с изофлураном / Г.Д. Кадочников, А.В. Финкель, В.А. Петров, М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова, Н.С. Киянюк // Конгресс Терапевтов «Урал-2009» -Тюмень 2009.-С.63-64.- автора - 0,25 пл.
    9. Бессонова Н.С. Влияние внутривенных анестетиков на окислительный метаболизм липидов крови / Н.С. Бессонова, М.А. Осокина, К.С. Месяцева О.О. Тимирбаева // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», - Тюмень, 2011. -С. 28-29.- автора – 0,75 пл.
    10. Кадочникова Г.Д. Окислительный метаболизм липидов эритроцитов в зависимости от выбора анестезии при хирургическом лечении желчнокаменной болезни / Г.Д. Кадочникова, Н.С. Бессонова, А.В. Финкель, Н.С. Киянюк // Межрегиональный сборник материалов научно - практической конференции // «Актуальные проблемы фармацевтической помощи в современных условиях», Тюмень, 2008.- С.138-140.- автора – 0,75 пл.
    11. Бессонова Н.С. Влияние кетамина и тиопентала натрия на развитие окислительного стресса при холецистэктомии /Н.С. Бессонова, Г.Д Кадочникова, И.Я. Герберт // Фармация и общественное здоровье// В сб. Материалы ежегодной конференции - Екатеринбург, 2009.- С.11-13.- автора – 0,75 пл.
    12. Кадочникова Г.Д. Метаболические эффекты компонентов анестезии на липолиз в эритроцитах / Г.Д. Кадочникова, Н.С. Бессонова, А.В. Финкель, М.В. Кобелев // Фармацевтическая наука, образования и практика: реалии и перспективы развития // Межрегиональный сборник материалов научно - практической конференции - Тюмень, 2009.- С.194-198.- автора – 0,75 пл.
    13. Кадочникова Г.Д. Оценка эффектов компонентов анестезии на процесс липидпероксидации в эритроцитах / Г.Д.Кадочникова, М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова, А.В. Финкель // Фармацевтическая наука, образования и практика: реалии и перспективы развития // Межрегиональный сборник материалов научно - практической конференции - Тюмень, 2009.- С.198-201.- автора – 0,5 пл.
    14. Бессонова Н.С. Исследование влияния анестезии с тиопенталом натрия на метаболизм липидов. / Н.С. Бессонова, М.В. Кобелев, В.А. Петров / /Глава в монографии С.Л. Галян, Г.Д. Кадочникова, Т.Д. Журавлева «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях» // Тюмень: ООО "Печатник", 2010.-С.35-41.- автора – 0,75 пл.
    15. Бессонова Н.С. Оценка метаболических эффектов комбинации анестетиков на процесс липидпероксидации крови в условиях лапароскопической холецистектомии / Н.С. Бессонова, А.В. Финкель / Глава в монографии С. Л. Галян, Г.Д. Кадочникова, А.В. Финкель «Влияние анестетика на развитие окислительного стресса при хирургических вмешательствах» // Тюмень: ООО «Печатник», 2008.-С.22-36.- автора – 0,75 пл.
    16. Бессонова Н.С. Характер влияния анестезии с кетамином на обмен липидов / Н.С. Бессонова, Н.С. Киянюк // Глава в монографии С.Л. Галян, Г.Д. Кадочникова, Т.Д. Журавлева «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях» // Тюмень: ООО "Печатник", 2010 -С.41-46.- автора – 0,75 пл.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита ОХС - общий холестерол
ЛПО - липидпероксидация ПИ - период индукции
ДК - диеновые конъюгаты СО - скорость окисления
КАТ - каталаза СХС - свободный холестерола
ЛФХ - лизофосфатидилхолин ФС - фосфатидилсерин
ОЛ - общие липиды ФЭА - фосфатидилэтаноламин
ОФЛ - общие фосфолипиды ЭХС - эфиры холестерола

Просьба высылать отзывы на автореферат по адресу:

420008, Казань, ул. Кремлевская 18, Казанский (Приволжский) федеральный университет, отдел аспирантуры, Ученому секретарю Диссертационного совета Д 212.081.08 проф. Абрамовой З.И., факс: (843)238-76-01

E-mail: attestat.otdel@ksu.ru

Подписано в печать 26.04.12
Формат 60х84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф.
Тираж 100. Зак. №.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027

Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2.

Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.