Роль микроэкологии, иммунной и антиоксидантной систем в развитии инфекционно-воспалительных осложнений амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта и их лечение

На правах рукописи

УДК 574.24:615.37:616.311-089-06

Ахмедов Гаджи Джалалутдинович

Роль микроэкологии, иммунной

и антиоксидантной систем в развитии

инфекционно-воспалительных осложнений

амбулаторных хирургических вмешательств

в полости рта И их лечениЕ

14.01.14 - Стоматология

03.02.03 - Микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Робустова Татьяна Григорьевна - Заслуженный врач России, Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития, профессор кафедры стоматологии общей практики ФПДО);

Ильин Вячеслав Константинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий санитарно-химической и биологической безопасностью (ФБУН Государственный научный центр медико-биологических проблем РАМН) ;

Ушаков Рафаэль Васильевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры стоматологии).

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «_____» ______________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет МинздравсоцразвитияРоссии (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_____» _____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, к.м.н., доцент О.П. Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одной из важнейших проблем хирургической стоматологии остаётся развитие инфекционно-воспалительные осложнений (ИВО) после хирургических стоматологических вмешательств: цистэктомии, дентальной имплантации, синуслифтинга, удаления третьего моляра и других [Робустова Т.Г., 2003; Иванов С.Ю. с соавт., 2004; Панин А.М., 2004; Кулаков А.А. и соавт., 2006; Isidor F., 2006; Vandamme K. et al., 2007]. Несмотря на достигнутые успехи хирургической стоматологии, проведение амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта не всегда даёт стойкий и гарантированный желаемый результат, что требует дальнейшего углубленного изучения клинико-патогенетических механизмов прогнозирования и профилактики ИВО при стоматологических операциях, а также взаимосвязей различных факторов, влияющих на их исход [Робустова Т.Г., 2006].

Факторы осложнённого течения хирургических стоматологических вмешательств очень разнообразны – это травмы, нарушения микроциркуляции крови, попадание анаэробных бактерий полости рта в операционную рану, снижение иммунологической реактивности организма, нарушение функционального состояния антиоксидантной системы, фоновые заболевания (сахарный диабет, заболевания крови и др.), о чём свидетельствуют работы ведущих специалистов [Г.М. Барер, 2006; А.И. Воложин, 2006, Е.К. Кречина с соавт., 2007, С.Ю. Иванов с соавт., 2009, Г.П. Тер-Асатуров с соавт., 2010; Crespi R. et al., 2007; Haas R., 2010].

Результатом развития ИВО хирургических вмешательств в полости рта являются удлинение сроков послеоперационного периода, нарушение процессов регенерации и остеоинтеграции, определяющих, например, отторжение дентальных имплантатов и гнойно-воспалительные осложнения других хирургических операций в полости рта [Т.Г. Робустова, 2006; В.М. Олесова (2006), Р.В. Ушаков, В.Н. Царёв, 2006; М.В. Козлова, 2009].

Как показали исследования последних лет, одним из ведущих факторов в развитии ИВО хирургических вмешательств является пародонтопатогенная флора, которая прогрессирующе развивается в условиях нарушения микроциркуляции из-за травмы и, особенно, при приобретённых дефектах иммунной системы [Царёв В.Н., 2004, 2009; Чувилкин В.И., 2011; Mombelli A., 2000].

Поэтому, применение одних антимикробных препаратов не всегда обеспечивает эффективную профилактику ИВО, что требует введения в арсенал лекарственной терапии иммуномодулирующих и антиоксидантных средств, в том числе модуляторов и цитокинов [Ковальчук Л.В. с соавт., 2003; Иванюшко Т.П., 2002; Царев В.Н., 2004; Ласточкин А.А., 2004; В.В. Шулаков, 2010].

Роль факторов врождённого и адаптивного иммунитета на течение послеоперационного периода показана в работах ряда исследователей [Т.Г. Робустова, 2003; С.Ю. Иванов, 2004; А.В. Митронин, 2009]. Вместе с тем, показано, что одним из ведущих механизмов снижения резистентности является состояние антиоксидантной системы организма [Медведев Ю.В., Толстой А.Д., 2000; Гончарова Л.А., 2003; Дурново Е.А., 2004; Шулаков В.В., 2006 W. Pryor, 1991].

Таким образом, целый ряд факторов, связанных с локальным состоянием микрофлоры, различных защитных систем организма и адаптационных биохимических процессов определяют течение послеоперационного периода после амбулаторных хирургических стоматологических операций и вероятность развития осложнений. Однако, в доступной литературе сведения об исследованиях с использованием молекулярных маркеров микроэкологии, воспаления и иммунитета, на этапах операций дентальной имплантации, синуслифтинга, удаления третьего моляра, цистэктомии на современном уровне весьма ограничены или отсутствуют.

Цель работы: повышение эффективности лечебно-диагностической тактики при амбулаторных стоматологических операциях и разработка принципов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений на основе мониторинга микроэкологических и иммунологических процессов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта.
2. Изучить показатели кровотока и микроциркуляции в зоне хирургического вмешательства в полости рта.
3. Исследовать микрофлору полости рта у пациентов при амбулаторных хирургических стоматологических операциях в динамике на этапах послеоперационного периода.
4. Оценить состояние и диагностическую значимость факторов адаптивного иммунитета у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.
5. Оценить состояние факторов врождённого иммунитета, в т.ч. антиоксидантной системы и цитокинового профиля у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.
6. Установить наличие взаимосвязи между клиническими проявлениями воспалительных осложнений амбулаторных стоматологических операций и состоянием изученных факторов микроэкологии полости рта.
7. Предложить критерии вероятного развития инфекционно-воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях.
8. Провести клинико-лабораторное обоснование применения отечественных иммуномодуляторов тамерит и суперлимф при амбулаторных стоматологических операциях и оценку их влияния на течение послеоперационного периода.
9. Изучить эффективность применения отечественных иммуномодуляторов тамерит и суперлимф при комплексном лечении пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.
10. Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение состояния микроэкологии полости рта, иммунного статуса и антиоксидантной системы, локального кровотока у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта. В результате проведенного исследования получены новые данные о состоянии микробной флоры полости рта, её взаимосвязях с состоянием факторов адаптивного иммунитета, цитокинового профиля и перекисного окисления липидов, микроциркуляцией крови в зоне оперативного вмешательства у пациентов.

Установлены взаимосвязи между отдельными клиническими проявлениями осложнённого течения послеоперационного периода (продолжительность болевого синдрома, отёка, регионарного лимфаденита), присутствием пародонтопатогенных видов бактерий) и цитокиновым профилем пациентов.

Впервые разработана схема клинического применения при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта отечественных препаратов тамерита и суперлимфа, обладающих иммуномодулирующим, антиоксидантным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Разработан и запатентован алгоритм диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений стоматологических операций, включающий комплексную оценку микроэкологии полости рта.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования позволяют усовершенствовать комплекс лечебных и профилактических мероприятий при ИВО амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств в полости рта. Для предупреждения и лечения ИВО хирургических вмешательств в полости рта рекомендуется назначение комбинации антибиотиков и препаратов, обладающих иммуномодулирующим, антиоксидантным и противовоспалительным действием. Результаты исследования внедрены в практическом здравоохранении – предложенный алгоритм используется в амбулаторной хирургической стоматологии для профилактики и лечения ИВО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие ряда микроэкологических нарушений в полости рта: состава микробиоценоза, параметров врождённого/адаптивного иммунитета, микроциркуляции взаимосвязаны и являются ведущими в патогенезе инфекционно-воспалительных осложнений при хирургических стоматологических операциях.
2. Пародонтопатогенная флора полости рта (Fusobacterium, Parvimonas, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella и др.) при проведении амбулаторных хирургических операций, является ведущим фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений и должна быть устранена в процессе профилактических и лечебных мероприятий.
3. Степень нарушений врождённого иммунитета (цитокинового профиля и антиоксидантной системы) является фактором риска и влияет на течение послеоперационного периода у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.
4. Нарушения иммунного статуса, являющиеся фактором риска осложнённого течения послеоперационного периода у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях, можно корректировать препаратами с иммуномодулирующей активностью (тамерит, суперлимф, цефиксим).
5. При применении комплексного лечения с использованием препаратов тамерита и суперлимфа, обладающих иммунотропным, противовоспалительным, противомикробным и антиоксидантым действием, наряду с клиническим эффектом, отмечается нормализация микрофлоры полости рта с сохранением стабилизирующих бактерий и исчезновением агрессивных видов и нормализация основных показателей иммунитета и антиоксидантной системы.

Формы внедрения

Полученные результаты клинических, микробиологических, иммунологических и биохимических методов исследования пациентов, подготовленных к хирургическим вмешательствам в полости рта, вошли составной частью в два патента РФ, учебные пособия, руководства и монографии для практикующих врачей-стоматологов. Результаты исследования включены в учебный процесс при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и врачей на курсе по хирургической стоматологии. Данные, полученные в ходе исследования, представлены в виде докладов на международных, всероссийских и региональных конференциях, конгрессах и хирургических секциях по проблемам осложнений в хирургической стоматологии.

Получен патент РФ на изобретение № 2415671 «Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях в полости рта» и получено положительное решение о выдаче патента на изобретения, номер заявки №2011149115/15(073678) 2012г «Способ лечения инфекционно-воспалительных осложнений хирургических операций в полости рта с использованием цитокинотерапии».

Результаты исследования используются в учебном процессе и включены в лекции и практические занятия для студентов, аспирантов, клинических ординаторов, слушателей ФПДО на кафедрах факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, иммунологии, вирусологии МГМСУ.

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебно-профилактической работы в хирургическом отделении Клинико-диагностического центра, лабораториях НИМСИ, на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, о чем имеются акты внедрения.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ МГМСУ (№ госрегистрации 01200712904 по проблеме 30.04).

Личный вклад автора

Диссертант лично провел исследование и лечение 307 пациентов, которым выполнялись хирургические вмешательства в полости рта и выполнил сравнительный анализ эффективности применения различных препаратов - иммуномодуляторов в послеоперационном периоде.

Диссертантом были освоены и применены методы клинического и лабораторного исследования, включающие оценку сосудистой микроциркуляции, микробной флоры, иммунной и антиоксидантной систем.

Лично участвовал в работе операционной бригады при стоматологических хирургических операциях. Разработал и запатентовал алгоритм диагностики и комплексного лечения больных с ИВО при хирургических вмешательствах в полости рта.

Диссертантом применены современные методы математического анализа обработки полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

- 13-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2008);

- 14-й Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неинфекционных болезней в клинике и эксперименте. Новые технологии (Махачкала, 2009);

- Научно-практической конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ДГМА «Актуальные вопросы стоматологии» (Махачкала, 2010);

- 1-м Конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2010);

- V Международной / XIV Всероссийской Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых. (Москва, 2010);

- 8-м Стоматологическом форуме Дентал-Ревю (Москва, 2011);

- 16-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патофизиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2011);

XVII International congress on rehabilitationin medicine and immunorehabilitation. (Paris, France, 2011);

- 3-м Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011);

- Совместном заседании кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии; стоматологии общей практики и подготовки зубных техников; инфекционных болезней и эпидемиологии; реконструктивной хирургической стоматологи и имплантологии ФПДО; сотрудников НИМСИ и КДЦ ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (Москва, 2012 / Протокол №7 от 1.06.2012.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 65 печатных работы, из них в изданиях рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ – 17, учебно-методических пособий - 8, монографий - 2, руководство для практических врачей-стоматологов - 1, получены 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных наблюдений с обсуждением результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 159 отечественных и 108 зарубежных источников (всего библиография – 267). Текст диссертации иллюстрирован 53 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Нами проведено комплексное обследование и хирургическое лечение 307 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет, обратившихся в хирургическое отделение Клинико-диагностического центра МГМСУ в 2007-2012 годы. Среди них были: 151 мужчина и 156 женщин. Они были распределены на 4 группы: в 1-ю были включены пациенты, подготовленные к дентальной имплантации (n=40), во 2-ю - с ретенцией и дистопией 3-го моляра (n=38), в 3-ю – с радикулярной кистогранулемой (n=38), в 4-ю – с операцией синуслифтинга (n=35). Контрольные группы для каждой из групп сравнения составили 39, 42, 38, 37 пациентов для 1-й, 2-й, 3-й и 4-й групп сравнения соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам,гендерным параметрам

Группы (хирургические операции в полости рта)	n	Пол		Возраст, лет
		Муж-ской	Женский	21- 30	31-40	41 и более
Основная группа 1 (дентальная имплантация)	40	25	15	9	14	17
Основная группа 2 (удаление 3-го моляра)	38	16	22	16	11	11
Основная группа 3 (цистэктомия)	38	20	18	10	16	12
Основная группа 4 (синуслифтинга)	35	15	20	13	12	10
Контрольная группа 1 (дентальная имплантация)	39	22	17	10	14	15
Контрольная группа 2 (Удаление 3-го моляра на нижней челюсти)	42	23	19	20	13	9
Контрольная группа 3 (Цистэктомия)	38	15	23	14	15	9
Контрольная группа 4 (Синуслифтинг)	37	15	22	13	14	10
Всего	307	151	156	105	109	93

Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие показаний для выполнения амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта, соответственно выбранным группам по виду оперативного вмешательства – дентальной имплантации, удаления 3 моляра, цистэктомии, синуслифтинга и при возрасте старше 18 лет.

Критерии исключения: беременность, злокачественные новообразования у больных, эндокринная и соматическая патология в стадии декомпенсации.

Критерии невключения: отказ больного от участия в исследовании, преждевременное выбытие пациента из исследования.

Перед проведением хирургических вмешательств в полости рта проводили комплексную оценку результатов клинического, рентгенологического, реологического и лабораторного исследования (включая оценку микрофлоры патологического очага, иммунного и антиоксидантного статуса), учитывали общемедицинские противопоказания к стоматологическим хирургическим вмешательствам.

При проведении дентальной имплантации всем пациентам устанавливали имплантаты системы «НИКо Русимплантат», MIS, Xive, Nobel Replace и другие. При ретенции и дистопии 3-го моляра удаление проводили поэтапно с каждой стороны. При радикулярной кистогранулеме проводили цистэктомию с резекцией апекса корня в соответствии с размерами образования. Все операции проводили по традиционному протоколу, принятому в данных клинических ситуациях, под местным обезболиванием с использованием премедикации, включавшей назначение седативных, антибактериальных, противовоспалительных и гемостатических препаратов.

При выявлении иммунологических нарушений пациентам назначали отечественный иммуномодулирующий препарат тамерит (производное фталгидрозида; рег. № 2000/113/5 от 30.04.2000 г.) внутримышечно по 0,1 г 1 раз в день в течение недели или суперлимф (рег. № 000516/01-2001) местно. Содержимое флакона суперлимфа (100 мкг) растворяли в 2,0 мл физиологического раствора, затем 2 мл полученного раствора (100 мкг) использовали для лечения одного больного (по 2 мл на одно орошение шприцом области послеоперационной зоны 2 раза в сутки в течение 5-7 дней). В качестве антибактериального препарата использовали амоксициллин/клавунат натрия в таблетках («Амоксиклав», 685 мг) 2 раза в сутки (подгруппа А) и цефиксим («Супракс», Gedeon Richter, 400 мг) 1 раз в сутки (подгруппа В) в течение 5 суток.

Всем больным проведено комплексное обследование с использованием следующих методов:

1. Клинических: осмотр и оценка состояния полости рта, общий анализ крови и мочи, исследование крови на глюкозу, маркеры ВИЧ, вирусов гепатита А, В, С, реакция Вассермана;
2. Рентгенологических: компьютерная томография на спиральном компьютерном томографе IV поколения (фирма «Picker-PQ2000» (США), ортопантомограмма на ортопантомографе «Феникс» (фирма Radienta, Финляндия), внутриротовая контактная рентгенография в динамике в рентгенологическом отделении клинико-диагностического центра МГМСУ;
3. Специальных и лабораторных:

• исследование кровотока в области хирургического вмешательства с помощью ультразвуковой допплерофлуометрии [Бычков А.И., 2005] и цифровой фотоплетизмографии [Тер-Асатуров Г.П., 2008].
• микробиологические: определение количественного и качественного состава микрофлоры полости рта и патологического очага с отбором материала и последующим анаэробным культивированием. Изучение количественного и качественного состава микрофлоры проводили у всех пациентов трехкратно: непосредственно во время операции, на 3-и, 5-е и 8-е сутки после операции. Для определения чувствительности бактериальных культур к антибактериальным препаратам использовали диско-диффузный метод с использованием автоматического диспенсера фирмы Himedia (Индия).
• молекулярно-биологические: определение маркерной ДНК бактерий пародонтопатогенной группы проводили методом мультиплексной ПЦР с помощью наборов реактивов «Мультидент-5» («ГенЛаб», Москва) и «micro-IDent® plus» («HainDiagnostica», Германия) с применением амплификатора «Терцик МС-2» («ДНК-технология», Москва).
• биохимические: определение SH- и SS- групп методом амперометрического титрования на тиолдисульфидном анализаторе (ГДА-03), с вычислением ТДК [Соколовский В.В., 1986, 1996, 2001], определение перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) с использованием хемилюминометра LKB [Андреева Г.Л. с соавт., 1988; Демчук М.Л. с соавт., 1990];
• иммунологические: определение маркеров иммунокомпетентных клеток, методом проточной цитофлюориметрии с моноклональными CD-антителами на проточном лазерном цитофлюориметре Epics XL-MCL («Coulter», Франция); определение уровня Ig A, M, G и провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- с набором реагентов ИФА-БЕСТ («Вектор Бест», Россия).

Методика статистического анализа включала расчёт средней величины с вычислением средней арифметической (M), средней ошибки (m) и вероятности различий (Р) с использованием компьютерной программы Biostat для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении Р<0,05.

Для оценки корреляционной зависимости использовали метод Спирмэна.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для оценки клинического течения послеоперационного периода (в том числе, осложнённого - ИВО) проведено обследование 208 пациентов (возраст от 18 до 68 лет, мужчин - 115 и женщин - 93), подготовленных к амбулаторным хирургическим вмешательствам в полости рта.

После проведения оперативных вмешательств, оценивали динамику клинических проявлений в группах сравнения и выявили тенденцию к сокращению средних сроков наличия таких симптомов как боль, отёк, регионарный лимфаденит до 5-и суток в основной группе пациентов, получавших иммуномодуляторы, по сравнению с контрольной, в которой данные симптомы выявляли в среднем до 8-и суток.

Динамика клинических проявлений после дентальной имплантации в основной группе больных, как и в контрольной характеризовалась нормальным процессом заживления послеоперационной раны на 5-е сутки лечения (рис. 1).

Анализ динамики клинических симптомов при других нозологических формах выявил аналогичные тенденции, хотя и отличался более длительным периодом исчезновения контролируемых клинических симптомов, причём в основной группе они исчезали в среднем на 2 дня раньше и у большего количества пациентов, чем в контрольной (рис. 2).

Клиническая картина нормального течения послеоперационного периода при проведении периоперационной антибиотикопрофилактики проявлялась такими типичными симптомами, как: отек мягких тканей, боль в послеоперационной ране, наличие регионарного лимфаденита, выделения экссудата и повышения температуры тела, которые исчезали в течение 5-8 суток.

Рис. 1. Динамика клинических проявлений ИВО после амбулаторных стоматологических операций: группа 1 - дентальная имплантация (частота выявления симптома, %)

Рис. 2. Динамика клинических проявлений ИВО после амбулаторных стоматологических операций: группы 2, 3, 4 (частота выявления симптома, %).

Частота осложнённого течения послеоперационного периода (когда продолжительность сроков заживления раны составляла +3m, что было примерно на 25 % дольше средних сроков по нозологической группе) составила: в контрольной группе с традиционным лечением - 24 %, в основной – 6 %, то есть в основной группе (с применением иммуномодуляторов) была в 4 раза реже. Для пациентов с осложнённым течением было характерно длительное наличие регионарного лимфаденита (в 47 % случаев) и повышения температуры тела (в 12 % случаев).

Предлагаемая комплексная терапия ИВО хирургических вмешательств полости рта способствовала быстрому исчезновению клинических симптомов и сокращению сроков лечения, по сравнению с контрольной группой. Это подтверждает эффективность применения тамерита и суперлимфа для профилактики ИВО и лечения больных в послеоперационном периоде.

Важнейшим показателем динамики клинической картины, связанным с микроэкологической ситуацией в полости рта, является характеристика локального кровотока, так как многие авторы указывают на прямую взаимосвязь этих параметров с регенеративными процессами, особенно, при сопутствующем пародонтите (Е.К. Кречина, 2006; С.Д. Арутюнов с соавт., 2011). Оценка динамики фотоплетизмографического индекса (ФИ) и показателя тонуса сосудов (ПТС) относительно исходного уровня показателей (до операции) в контрольной группе по сравнению с основной выявила ухудшение показателей локального кровотока (рис. 3).

Достоверное снижение амплитуды фотоплетизмограммы и, соответственно, ухудшение показателей локального кровотока имело место у пациентов контрольной группы, причём, в 1-е – 7-е сутки после операции из-за разного объема оперативного вмешательства и индивидуальной ответной реакции организма на травму (гиперемия, отечность и застойные явления тканей, гематома и т.д.), наблюдали существенный разброс значений фотоплетизмограммы. Это свидетельствует о существенной задержке включения функционально-компенсаторных механизмов сосудистой системы в области операции.

Но уже на 14-е сутки после операции отмечалась нормализация показателей кровотока, более выраженная в основной группе. ФПГ волны принимали правильную форму, исчезали дополнительные волны, заострялась вершина ФПГ.

Рис. 3. Динамика фотоплетизмографического индекса (ФИ) и показателя тонуса сосудов (ПТС) после амбулаторных операций относительно исходного уровня показателей до операции

Рис. 4. Динамика индексов периферического сопротивления (ИПС) и эластичности (ИЭ) после амбулаторных операций относительно исходного уровня показателей до операции

На 21-е сутки в основной группе показатели приблизились к таковым до операции, а в контрольной - ряд параметров сохранял отклонение на 20 % и более даже на 28-е сутки. При последующих контрольных осмотрах 45-е, 60-е и 90-е сутки признаков воспаления у пациентов во всех группах сравнения не выявлено.Улучшение кровоснабжения и повышение кислородного обеспечения тканей являются важным условием для усиления регенерации в послеоперационном периоде. Анализ показателей регионарного кровотока позволил нам отметить сокращение сроков купирования нарушений кровообращения и нормализацию тонуса сосудов в области хирургических вмешательств в полости рта в основной группе, пациенты которой получали тамерит или суперлимф (рис. 4).

Динамика изменения индексов периферического сопротивления (ИПС) и эластичности (ИЭ) относительно исходного уровня показателей (до операции) находилась в обратной зависимости (отмечалась умеренная корреляция).Измерение линейной и объёмной скорости кровотока (ЛСК и ОСК) у пациентов также показало резкое снижение показателей кровотока, причём, особенно на 3-й день после операции (рис. 5, 6). По мере устранения отека тканей эти показатели сначала увеличивались (на 7-е – 9-е сутки), а затем приблизилась к нормальному уровню (14-е – 21-е сутки).

Рис. 5. Динамика линейной скорости кровотока (ЛСК) в послеоперационном периоде при амбулаторных операциях относительно исходного уровня показателя до операции

Рис. 6. Динамика объемной скорости кровотока (ОСК) в послеоперационном периоде при амбулаторных операциях относительно исходного уровня показателя до операции

Мониторинг структуры микробиоценоза операционной зоны (слизистая оболочка) при амбулаторных стоматологических операциях в контрольной и основной группах показал следующее. В контрольной группе частота выделения приоритетных патогенов со слизистой оболочки в зоне операции распределялась следующим образом: пародонтопатогенные виды – 26 %, прочие анаэробные виды - 45 %, аэробные виды – 8 %, микроаэрофильные стрептококки - 21 %. После операции отмечено резкое увеличение пародонтопатогенных видов (до 32 %) при сокращении микроаэрофильных стрептококков, по-видимому, вследствие их высокой чувствительности к амоксиклаву.

В основной группе отмечено сохранение стабилизирующих видов бактерий и резкое уменьшение частоты выявления пародонтопатогенных бактерий в полости рта (в 2 раза). По видимому, иммуномодулирующий, антибактериальный, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты иммуномодуляторов способствовал санации и заживлению послеоперационной раны.

При анализе динамики количественной обсеменённости по нозологическим формам статистически достоверных различий не выявлено. Общей закономерностью было достоверное резкое увеличение микробной обсеменённости большинством видов на 3-и сутки послеоперационного периода, однако, в основной группе в эти сроки исчезали наиболее вирулентные виды –представители Prevotella intermedia и Fusobacterium spp., чего не наблюдалось в контрольной группе. Более устойчивыми к терапии во всех группах оказались представители стабилизирующих видов - Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius, Peptostreptococcus anaerobius и Corinebacterium spp. Обсеменённость данными микробами в основной группе резко снижалась на 3-и сутки, а в контрольной оставалась на уровне «критического числа» (lg КОЕ = 5,0), что определяло вероятность осложнённого течения послеоперационного периода с нагноением (рис. 7).

Рис. 7. Динамика микрофлоры полости рта после дентальной имплантации на фоне терапии иммуномодуляторами (основная группа) и без таковых (контрольная группа)

Важнейшей частью нашей работы являлось выявление взаимосвязей (корреляции) между клиническими параметрами и наличием приоритетных патогенов. Установлено наличие умеренной корреляции для трёх клинических параметров: продолжительность болевого синдрома, наличия отёка тканей, регионарного лимфаденита. Так, боль, отёк и лимфаденит коррелировали с выделением фузобактерий и эубактерий и закономерно исчезали в одинаковые сроки (3-и сутки), слабая корреляция выявлена для Tanarella forsythia, Eykenella corrodens и Capnocitophaga (рис. 8).

Рис. 8. Оценка взаимосвязей между клиническими параметрами и наличием приоритетных патогенов в ране после амбулаторных стоматологических операций

Основные пародонтопатогенные виды - Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia сохранялись существенно дольше, причём у пациентов контрольной группы и при затяжном течении, сопровождавшем развитие ИВО - весь послеоперационный период. Установлена высокая обратная корреляция между нормальным сроком регенерации и наличием этих микробов в ране.

Таким образом, формирующиеся микробные ассоциации на слизистой оболочке полости рта в области послеоперационной раны характеризуются преобладанием позитивных процессов в соотношении стабилизирующих и агрессивных видов бактерий. Микробиоценоз, формирующийся при использовании иммуномодуляторов, свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода и снижении риска частоты ИВО, что позволяет рекомендовать тамерит и суперлимф при стоматологических хирургических вмешательствах. Носительство вирулентных анаэробных бактерий родов Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, a также видов P. Intermidius, Actinomyces spp. у пациентов, которым показаны амбулаторные хирургические операции, является фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Динамика параметров антиоксидантной системы. Исследование антиоксидантной активности (АОА) при использовании тамерита показало, что в группе 1 АОА была в 2 раза ниже (в среднем 22,4%), чем в контрольной группе (в среднем 49,8±0,2%, P<0,01 для критерия Крускала-Уоллиса). Содержание малонового диальдегида (МДА) в группе 1 превышало норму (1,3±0,1 мкмоль/л) в 6 раз (8 мкмоль/л, P<0,001). Содержание SH-групп (7,2 мкмоль/л) было снижено в 1,5 раза по отношению к среднему нормальному значению (11,2±0,1 мкмоль/л, P<0,05). Концентрация SS-групп в группе 1 (5,5 мкмоль/л) достоверно превышала норму (4.7±0,1 мкмоль/л). В результате тиолдисульфидный коэффициент (ТДК) у больных также был значительно снижен (1,3±0,1) по сравнению с референтными значениями (2,4±0,1).

Антиоксидантный эффект тамерита несколько отличался в разных группах пациентов (табл. 2). У больных с дентальной имплантацией (группа 1) и, особенно, цистэктомией (группа 2) наблюдали наиболее выраженное повышение АОА, концентрации SH-групп и ТДК и снижение МДА. Исходные значения показателей АОС в группе 2 отклонялись от нормы не столь выражено, как в группе 1. В группе 3 до лечения показатели АОА у пациентов были в 2 раза ниже нормы, а содержание МДА превышало норму в 4 раза. В процессе лечения тамеритом изменения показателей АОС нормализовались. Наиболее выраженный антиоксидантный эффект был зарегистрирован при удалении третьего моляра после лечения тамеритом.

Таблица 2

Показатели антиоксидантной системы у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта до и после лечения тамеритом (M±m)

Показатели		Цистэктомия (n=21) Группа 1	Дентальная имплантация (n=18) Группа 2	Удаление третьего нижнего моляра (n=20) Группа 3	Синус лифтинг (n=19) Группа 4	Контрольная группа (n=17)
АОА, %	До	22,4±0,1	31,2±0,2	24,8±0,1	26,2±0,1	49,8±0,2
	После	36,3±0,2 *	38,1±0,2 *	40,3±0,1 *	38,4±0,1 *
МДА,мкмоль/л	До	8,0±0,1	3,7±0,1	5,3±0,1	3,9±0,1	1,3±0,1
	После	3,8±0,1 *	2,2±0,1 *	2,3±0,1 *	2,2±0,1 *
SH, мкмоль/л	До	7,2±0,2	8,7±0,1	7,9±0,1	9,6±0,1	11,2±0,1
	После	9,0±0,15 *	9,8±0,1 *	10,0±0,1 *	10,9±0,1 *
SS, мкмоль/л	До	5,5±0,1	5,9±0,2	6,0±0,1	5,8±0,1	4,7±0,1
	После	5,3±0,2	5,1±0,1 *	5,3±0,1 *	5,3±0,1
ТДК	До	1,3±0,04	1,5±0,1	1,3±0,07	1,6±0,1	2,4±0,1
	После	1,7±0,1	1,9±0,1 *	1,6±0,09	2,07±0,1 *

Примечание: * - для критерия Вилкоксона по сравнению с исходными

Результаты оценки АОС при лечении модулятором суперлимфом представлены в табл. 3. После лечения с использованием суперлимфа отмечалось повышение ТДК, что привело к значительному уменьшению разницы значений ТДК в основных группах (в 1,3-1,4 раза) с нормой. Аналогичные статистически значимые тенденции показаны также и для других групп сравнения.

Таблица 3

Показатели антиоксидантной системы до и после комплексной терапии с применением суперлимфа (M±m)

Показатели	Контрольная группа (n=12)	Цистэктомия (n=12)	Дентальная имплантация (n=13)	Удаление третьего моляра (n=12)	Синус лифтинг (n=11)
До лечения суперлимфом
АОА, %	47,1±0,15	20,8±0,2 *	28,1±0,2 ***	27,3±0,2 ***	27,9±0,2 ***
МДА, мкмоль/л	1,2±0,17	6,6±0,2 *	4,2±0,2 ***	5,0±0,2 ***	4,2±0,2 ***
SH, мкмоль/л	12,0±0,14	7,1±0,2 *	7,8±0,2 ***	8,3±0,2 *	8,9±0,2 ***
SS, мкмоль/л	4,6±0,16	5,6±0,2 *	5,8±0,2 *	6,1±0,2 *	5,9±0,2 *
ТДК	2,6±0,15	1,3±0,19 *	1,35±0,17 *	1,36±0,21 *	1,51±0,2 ***
	После лечения
АОА, %	47,1±0,15	38,5±0,2 #	38,6±0,2 #	39,1±0,2#	38,8±0,2 #
МДА, мкмоль/л	1,2±0,17	3,3±0,2 #	2,7±0,2 #	2,8±0,2 #	2,6±0,2 ##
SH, мкмоль/л	12,0±0,14	10,1±0,2 #	9,6±0,2 ##	9,7±0,2 #	10,2±0,2 ##
SS, мкмоль/л	4,6±0,16	5,2±0,2	5,3±0,15 ##	5,5±0,2 ##	5,4±0,4 ##
ТДК	2,6±0,15	1,9±0,16 ##	1,8±0,14 ##	1,8±0,15 ##	1,9±0,2 ##

Примечание: АОА – антиокислительная активность; МДА – малоновыйдиальдегид; SH – сульфгидрильные группы; SS – дисульфидные группы; ТДК – тиолдисульфидный коэффициент; * - Р<0,01 по сравнению с контролем; ** - Р<0,01 по сравнению с группой цистэктомии; # - Р<0,01 до и после лечения; ## - Р<0,05 до и после лечения (для критерия Вилкоксона).

Антиоксидантный эффект суперлимфа несколько отличался в разных группах пациентов. Однако, все изменения показателей АОС имели тенденцию к нормализации.

Таким образом, у пациентов после амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта выявлены значительные нарушения функционального состояния АОС. Применение тамерита и суперлимфа в комплексном лечении пациентов после хирургических вмешательств отмечали статистически достоверный антиоксидантный эффект, что позволяет рекомендовать данные препарат для использования при лечении ИВО в послеоперационном периоде в качестве антиоксидантов.

Динамика цитокинового статуса. Динамическое наблюдение уровня цитокинов проводили в течение 2 недель после операции цистэктомии, дентальной имплантации, удаления третьего моляра, синуслифтинга при наличии следующих клинических признаков ИВО: повышения температуры тела, увеличения и болезненности регионарных лимфоузлов, отека мягких тканей лица, отека и гиперемии слизистой оболочки в области оперативного вмешательства, выраженности болевого синдрома, сопровождавшихся удлинением периода реконвалесценции (табл.4).

Исследование провоспалительных цитокинов у практически здоровых людей (контрольная группа) показало, что содержание ИЛ-1 составило 11,2±2,3, ИЛ-6 - 3,9±1,7, ФНО- - 4,5±2,1пг/мл.

Таблица 4

Содержание провоспалительных цитокинов до и после антибиотикопрофилактики ИВО у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта

Группы обследованных	n	ИЛ-1,пг/мл		ИЛ-6,пг/мл		ФНО-,пг/мл
		До	После	До	После	До	После
Цистэктомия	21	17,6±2,8	13,5±1,3 *	23,4±4,7	11,3±4,2 *	8,1±2,6	5,3±2,1 *
Дентальная имплантация	18	16,4±2,6	12,1±2,1	18,3±2,7	9,4±3,6 *	4,3±2,3	4,7±1,1
Удаление третьего моляра	20	18,4±3,3	13,2±2,7 *	17,3±2,7	12,3±2,6 *	5,7±2,9	5,1±2,3
Синуслифтинг	19	15,3±2,4	10,2±2,3	14,4±2,3	9,3±2,4 *	7,3±2,1	6,3±2,1
Контрольная группа	20	11,2±2,3		3,9±1,7		4,5±2,1

Примечание: * Р<0,05 по отношению к контрольной группе

При лечении установлено, что в подгруппах А (применение цефиксима) до операции содержание ИЛ-1 было выше нормы в 1,4-1,6 раза, ИЛ-6 – в 3,7-6,0 раза и ФНО- – до 1,8 раза, а после операции содержание ИЛ-1 и ФНО- приближалось к показателям контрольной группы, и только содержание ИЛ-6 превышало норму в 2,4-3,2 раза (Р<0,05).

Оценка динамики концентрации цитокинов по сравнению с исходным уровнем после антибиотикопрофилактики цефиксимом показала, что уровень ИЛ-1 снизился на 23-33%, ИЛ-6 – на 29-52%, ФНО- – на 6-34% в зависимости от вида выполненной операции, то есть наблюдалась нормализация параметров.

Результаты изучения содержания провоспалительных цитокинов у пациентов с послеоперационными ИВО свидетельствуют о развивающемся дисбалансе иммунной системы. Повышение уровня содержания в сыворотке крови пациентов провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- зависела от вида оперативного вмешательства в полости рта.

В подгруппах Б мы изучили содержание провоспалительных цитокинов у больных с ИВО при применении антибиотиков в сочетании с иммуномодуляторами, прежде всего, с тамеритом (табл. 5).

Сравнительная оценка содержания цитокинов до и после иммуномодулирующей терапии ИВО по сравнению с нормой показало, что концентрация цитокинов претерпела более выраженные изменения по сравнению с динамикой, наблюдающейся после терапии только антибиотиками (см. табл. 4).

Так, после комбинации антибиотиков c тамеритом содержание ИЛ-1 и ФНО- практически приблизились к нормальному уровню, а содержание ИЛ-6 к концу наблюдения еще оставалось на уровне двух норм. Как видно из представленного материала, содержание цитокинов после цистэктомии имело более выраженное повышение по сравнению с нормой и другими группами.

Таблица 5

Содержание провоспалительных цитокинов до и после комплексной терапии антибиотиками и тамеритом пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта

Группы обследованных	n	ИЛ-1,пг/мл		ИЛ-6,пг/мл		ФНО-,пг/мл
		До	После	До	После	До	После
Цистэктомия	14	18,4±2,4	12,4±1,4 *	22,7±3,5	10,1±3,9 *	7,9±2,4	5,0±2,2
Дентальная имплантация	10	17,1±2,4	11,7±2,0 *	19,3±2,4	8,8±3,7 *	4,6±2,2	4,6±1,2
Удаление третьего моляра	12	18,6±2,9	12,4±2,4 *	18,2±2,2	11,0±2,2 *	5,4±2,3	4,8±2,1
Синуслифтинг	11	13,1±2,0	10,6±2,2 *	14,8±2,1	8,3±2,6 *	6,7±2,3	5,9±1,8
Контрольная группа	20	11,2±2,3		3,9±1,7		4,5±2,1

Примечание: * - Р<0,05 по отношению к контрольной группе

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после амбулаторных хирургических вмешательств была более эффективной при комплексном применении антибиотиков и тамерита, что является обоснованием для его включения для комплексной терапии и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в полости рта. В табл. 6 представлены данные изучения влияния другого использованного нами иммуномодулятора - суперлимфа на цитокиновый статус. При терапии суперлимфом отмечалось достоверное снижение показателей провоспалительных цитокинов, что указывает на наличие противовоспалительного эффекта у препарата суперлимф.

Таблица 6

Содержание провоспалительных цитокинов до и после комплексной терапии антибиотиками и суперлимфом пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта

Группы обследованных	n	ИЛ-1,пг/мл		ИЛ-6,пг/мл		ФНО-, пг/мл
		До	После	До	После	До	После
Цистэктомия	12	17,4±2,0	13,1±1,7 *	19,3±2,2	9,4±3,2 *	6,6±2,1	5,2±2,1
Дентальная имплантация	13	16,8±2,1	11,4±1,8*	19,3±2,4	8,5±2,7 *	4,9±1,8	4,4±1,5
Удаление третьего моляра	12	17,2±1,9	10,3±2,0*	18,2±2,2	10,8±2,0*	5,7±2,9	4,9±1,7
Синуслифтинг	11	15,4±2,4	11,7±2,1	14,8±2,1	9,4±2,3 *	5,4±2,2	5,5±1,6
Контрольная группа	20	11,2±2,3		3,9±1,7		4,5±2,1

Примечание: * Р < 0,05 по отношению к данным до лечения.

Для более полной оценки факторов адаптивного иммунитета у 62 пациентов в возрасте 18-68 лет, подготовленных к амбулаторным хирургическим операциям, проводили оценку иммунного статуса методом проточной цитофлюорометрии с моноклональными антителами, используя проточный лазер­ный цитофлюорометр «EpicsXL-MCL» (Фран­ция).

По результатам исследования иммунного ста­туса были выделены 2 группы - 36 че­ловек (58 %) с гипоиммунореактивностью организма (гипореактивный иммуновариант) и 26 чело­век (42 %) с нормальной реактивностью иммунной сис­темы (нормореактивный иммуновариант). Динамика параметров при использовании традиционной и иммуномодулирующей терапии была различной (табл. 7 и 8). В группе с гипореактивным вариантом количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов оказалось достоверно меньше, чем при нормальной реактив­ности. Показатели субпопуляций и уровень Ig А, М, G также имели некоторые особенности (табл. 7).

Таблица 7

Параметры иммунного статуса у больных со сниженным иммунитетом при стоматологических хирургических вмешательствах в полости рта