WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Факторы риска нарушений костного метаболизма у детей

На правах рукописи

ГАПРИНДАШВИЛИ ЕВГЕНИЯ ГЕОРГИЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА НАРУШЕНИЙ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА

У ДЕТЕЙ

14.01.08 – педиатрия

03.02.07 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава и в Учреждении Российской Академии медицинских наук НИИ медицинской генетики СО РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Кондратьева

Елена Ивановна

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Пузырев

Валерий Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Филиппов

Геннадий Пантелевич

кандидат медицинских наук

Минайчева

Лариса Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «___»___________2010 г. в «______» часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тр., 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан «___»___________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Тюкалова Л.И.

Введение

Актуальность проблемы. В настоящее время считается, что состояние костной ткани – это показатель, отражающий качество общего развития детей и подростков, их функциональный статус, а также уровень общего здоровья. Несвоевременная диагностика метаболических нарушений кости приводит к формированию необратимых изменений со стороны скелета, сколиозу, ювенильному остеопорозу [Меркулов В.Н., соавт., 2000, Меньшиков А.М., соавт., 2005, Boot A.M.et al., 1997, Heaney, R.P. et al., 2000].

Однако в связи с тем, что проблема остеопороза в педиатрической практике стала активно изучаться только в последние годы, до настоящего времени нет точных данных по эпидемиологии данного заболевания и распространенности факторов риска среди детского населения. Единичные данные, полученные в нашей стране, свидетельствуют, что среди практически здоровых детей в возрасте от 5 до 16 лет снижение костной минеральной плотности имеется у 10-30% обследованных, причем значительно чаще - у подростков [Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., 2005; Е.О. Самохина, соавт., 2006]. Образ жизни играет важную роль в развитии остеопороза (низкая физическая активность, особенности питания, курение и злоупотребление алкоголем) [Беневоленская Л.И., 2003].

Генетические факторы определяют вариабельность минеральной плотности на 60-80%, другие, в том числе экзогенные причины – на 20-25% [Щеплягина Л.А., соавт., 2005]. Показано, что ряд генов, прежде всего рецептора витамина D (VDR), 1-коллагена типа I (COLIA1) связаны с развитием остеопороза [Willing M.C. et al., 2003; Mann V. et al., 2003; Zintzaras E. et al., 2006; Eisman J.A. et al., 2001]. В настоящее время активно изучается вклад генов модификаторов иммунного ответа в развитие и течение вторичного остеопороза на фоне таких заболеваний, как ревматоидный артрит, бронхиальная астма, сахарный диабет и др., что позволит в дальнейшем формировать группы риска по развитию этого грозного осложнения [Насонов Е.Л., соавт., 2005; Мищенко Е.Б., 2007]. Однако, имеются единичные исследования о вкладе этих генов в развитие первичного остеопороза. Перспективным является дальнейшее изучение зависимости процессов ремоделирования костной ткани от вида снижения костной прочности (КП) и генотипа ребенка. Знание факторов, влияющих на формирование КП в детском возрасте необходимо для разработки основ первичной и вторичной профилактики остеопороза. Требуется дальнейшее изучение эффективности курсов терапии препаратами кальция и витамина Д.

Цель. Установить влияние факторов риска на костный метаболизм и прочность костной ткани у детей с различными видами ее снижения. Определить оптимальные подходы к реабилитации и профилактике нарушений костного обмена.

Задачи:

  1. Изучить характер питания, двигательной активности, наличие вредных привычек у практически здоровых школьников и детей со снижением прочности костной ткани, а так же клинические проявления нарушений костного обмена в детском возрасте.
  2. Исследовать состояние ремоделирования костной ткани у здоровых детей без факторов риска остеопороза.
  3. Сравнить состояние ремоделирования костной ткани у детей и подростков при различных моделях снижения прочности костной ткани.
  4. Определить вклад цитокинов в нарушение костного метаболизма и состояние прочности костной ткани у детей и подростков.
  5. Исследовать влияние полиморфных вариантов генов, ответственных за костный метаболизм (VDR (B/b, F/f), COL1A1 (RsaI), COL1A2 (RsaI), COL2A1 (HindIII)) и генов цитокинов (IL1 (+3953 A1/A2), IL1RN (VNTR), IL4 (3-UTR G/C)) на состояние прочности костной ткани, варьирование патогенетически значимых признаков остеопении (маркеры ремоделирования костной ткани, цитокины).
  6. Оценить эффективность мероприятий по первичной и вторичной профилактике остеопороза у детей.

Научная новизна работы. При одномоментном эпидемиологическом исследовании выборки из 802 опрошенных школьников г. Томска (здоровых -551 человек, 251 ребенок со снижением КП) показана высокая распространенность модифицируемых факторов риска остеопороза в детской популяции г. Томска. Впервые проведена оценка костного метаболизма у здоровых детей и пациентов с различными моделями нарушения прочности костной ткани (первичная, ятрогенная, синдром мальабсорбции на примере целиакии). Установлены особенности активности процессов остеогенеза и остеорезорбции в зависимости от возраста ребенка и пола в норме и при патологии. Впервые установлено, что для здоровых детей с нормальными показателями прочности костной ткани характерны два типа метаболической активности костной ткани, определяемые генотипами гена СOL2A1.

Новым в исследовании является проведение поиска ассоциации полиморфных вариантов генов VDR (F/f, B/b), COL1A1 (RsaI), COL1A2(RsaI), COL2A1 (HindIII), IL1 (+3953 A1/A2), IL1RN (VNTR), IL4(3-UTR G/C) с состоянием прочности костной ткани, костного ремоделирования у здоровых детей и у пациентов в группах риска. Впервые установлена ассоциация полиморфизма гена IL4 – 3-UTR G/C с первичным и вторичным снижением костной прочности, гена VDR - B/b – с вторичным снижением костной прочности на фоне хронического заболевания, как фактора риска остеопороза.

Впервые установлено, что дети и подростки с различными генотипами гена COL1A1 в детском возрасте различаются по состоянию прочности костной ткани при первичном снижении КП, а при снижении КП на фоне основного заболевания для генотипов гена VDR зарегистрированы различия показателей костного метаболизма.

Впервые проведено исследование роли цитокинов и генов, ответственных за их экспрессию, в снижении КП в детском возрасте. Новым в исследовании является уточнение вклада цитокинов и их генов в ремоделирование костной ткани в норме и патологии.

Практическая значимость работы. Показано, что половина здоровых детей школьного возраста г. Томска и в группах риска по снижению минеральной плотности костной ткани, потребляют недостаточное количество пищевого кальция и имеют низкую физическую активность, что определяет пути планирования первичной и вторичной профилактики остеопороза. Полученные показатели ремоделирования костной ткани и цитокинового профиля у детей г. Томска, их возрастные особенности с учетом пола, могут использоваться для диагностики нарушений метаболизма костной ткани. Рекомендовано при проведении диспансеризации школьников и детей из групп риска по снижению прочности костной ткани рассчитывать потребление пищевого кальция с его последующей коррекцией препаратами карбоната кальция с витамином Д3 курсом не менее шести месяцев, что недостаточно для детей с первичным остеопорозом и переломами.

Положения, выносимые на защиту

  1. У детей школьного возраста зарегистрирована высокая распространенность модифицируемых факторов риска развития остеопороза (низкая физическая активность, несоответствие потребления кальция возрастным нормам, наличие вредных привычек), как в группе здоровых, так и в группах риска. Для первичного остеопороза характерен отягощенный по переломам анамнез, большее количество и выраженность жалоб, клинических проявлений. Нарушения костного метаболизма корригируются восполнением кальция за счет пищевого и назначения его препаратов; при наличии переломов при первичном остеопорозе назначение препаратов карбоната кальция с витамином Д недостаточно в течение шести месяцев.
  2. Дезорганизация ремоделирования костной ткани при первичном снижении костной прочности характеризуются низкой функциональной активностью остеобластов (снижение уровня остеокальцина) и неполноценностью органического компонента костного матрикса (повышенный уровень С - концевых телопептидов). При снижении костной прочности на фоне основного заболевания наблюдается угнетение функциональной активности основных клеточных компонентов. TNF- и IL-4 играют значимую роль в снижении костной прочности у детей.
  3. Полиморфные варианты генов коллагена влияют на особенности ремоделирования костной ткани в норме (COL2A1-HindIII) и при снижении костной прочности (COL1A1- RsaI, COL1A2-RsaI). Полиморфизм гена IL-4 (3’-UTR) ассоциирован со снижением костной прочности. Снижение КП на фоне основного заболевания и особенности ремоделирования костной ткани ассоциированы с полиморфным вариантом гена VDR (B/b). Гены системы интерлейкина-1(IL1–+3953А1/А2, IL1RN– VNTR) вовлечены в регуляцию активности остеосинтеза и содержания модуляторов костного метаболизма при снижении КП у детей.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс на базе гастроэнтерологического отделения МЛПУ Детской больницы №1 г. Томска, детского отделения ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России». Используются методические рекомендации, в которых представлены данные о состоянии костного ремоделирования у здоровых детей и подростков г. Томска. Внедрены методы определения потребления кальция с продуктами питания при помощи пищевого дневника и расчет потребления пищевого кальция, определения состояния костного обмена с использованием биохимических показателей костного ремоделирования для детей различного возраста и пола г.Томска, профилактики и терапии снижения костной прочности в группах риска при помощи препаратов карбоната кальция с витамином Д3. Результаты исследования используются в лекционном курсе по педиатрии на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Апробация материалов диссертации. Основные результаты диссертационной работы были доложены на областной научно-практической конференции «Дефицитные состояния у детей» (Томск, 2007); на III Всероссийском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008); на конференции «Жизнь без остеопороза и переломов» (Екатеринбург, 2008); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии и профилактической медицины в педиатрии» (Томск, 2008); X Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2009), на XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы школьной и университетской медицины» (Томск, 2010). Работа выполнялась в рамках гранта РГНФ № 07-06-00696-а «Изучение роли генетических и иммунно-метаболических факторов в развитии остеопенического синдрома у детей, проживающих в условиях Сибири. Стратегия реабилитации».

Публикации. Результаты диссертационной работы изложены в 19 публикациях, 4 из которых опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 статьи в региональных сборниках и журналах, 13 тезисов конференций. Учебное пособие «Снижение минеральной плотности кости у детей и подростков» утверждено и рекомендовано к печати советом ФПК и ППС СибГМУ 17XI 09 ФПК и ППС, протокол №9.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, группы наблюдения и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение 1. Указатель литературы содержит 289 источников, в том числе, 137 отечественных и 152 иностранных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 49 таблицами.

Материалы и методы исследования

Объем и методы исследования. Для изучения распространенности факторов риска развития остеопороза среди детского населения города Томска в одномоментном эпидемиологическом исследовании проведено анкетирование 802 школьников (из них 551 практически здоровых, обучающихся в гимназии №18 города Томска, и 251 – со снижением прочности костной ткани). Полное клинико – инструментальное, биохимическое и иммунологическое исследование проведено 403 детям в возрасте 7 -18 лет. Обследован 251 ребенок со снижением КП: 37 больных целиакией, обратившихся в «Кабинет остеопороза» при Генетической клинике НИИ медицинской генетики СО РАМН, в период клинической ремиссии, 42 больных с эпилепсией, 73 пациента с первичным снижением КП с переломами, обратившихся для консультации в период 3-6 месяцев после перелома (зам. директора по научной и лечебной работе, д-р мед. наук, проф. Л.П. Назаренко) и 99 пациентов с первичным снижением КП без переломов, получавших реабилитацию в детском отделении ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России» (директор – заслуженный деятель науки, д-р мед. наук, проф. Левицкий Е.Ф) в 2003-2008 годах (табл.1).

В связи с тем, что в настоящее время диагноз «остеопороз», согласно клиническим рекомендациям [Беневаленская Л.И., Лесняк О.М., 2005], может быть применим только после проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DЕXA), а в данной работе для диагностики снижения костной прочности у детей использовалась ультрасонометрия пяточной кости (КУС) и стандартная рентгенография, то только для детей с переломами при незначительной травме, отсутствии хронических заболеваний и наличии изменений при рентгенологическом исследовании и КУС использовали термин «первичный остеопороз». Для других групп применяли термин «снижение КП».

Таблица 1

Характеристика групп обследованных

Показатель Всего Девочки Мальчики
n % Средний возраст n % Средний возраст n % Средний возраст
Контроль 152 37,7 12,4±0,3 96 44,2 12,7±0,3 56 30,1 12,1±0,3
Снижение КП без переломов 99 24,5 12,6±0,3 64 29,5 12,7±0,2 35 18,8 12,2±,0,3
Снижение КП с переломами 73 18,2 11,4±0,3 22 10,1 10,7±0,3 51 27,5 11,7±0,3
Снижение КП на фоне целиакии 37 9,2 9,7±0,3 15 6,9 9,5±0,4 22 11,8 9,9±0,4
Снижение КП на фоне эпилепсии 42 10,4 11,1±0,4 20 9,3 11,0±0,4 22 11,8 9,2±0,3
Всего 403 100 13,9±0,8 217 53,8 14,8±0,8 186 46,2 13,2±0,7


Контрольную группу составили 152 ребенка с нормальными показателями физического развития и прочности костной ткани без факторов риска. Оценка полиморфизма изучаемых генетических маркеров в популяции была проведена у 106 детей контрольной группы, принадлежащих к русскому населению г. Томска и не имеющих по данным клинического, а также инструментального обследования снижения КП, признаков аутоиммунных заболеваний и отягощенного семейного анамнеза, и у 168 детей со СКП.

Методы исследования. Исследование включало следующие блоки: клинико-анамнестический, инструментальный, иммунологический, биохимический, генетический.

Для оценки потребления кальция нами был использован метод воспроизведения питания, заключающийся в установлении количества потребленных пищевых продуктов и блюд. Для расчета суточного потребления кальция с учетом всей съеденной пищи использовалась общепринятая формула: кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг [Беневоленская Л.И., 2006]. Поступление кальция с пищей на уровне 50-70% от возрастной нормы рассматривался как умеренный дефицит, менее 50% - как выраженный дефицит [Щеплягина Л.А., 2007]. Костная ультрасонометрия пяточной кости проводилась на аппарате “Achilles Express” в кабинете профилактики, диагностики и лечения остеопороза клинико-диагностического центра СибГМУ. Оценивались следующие показатели: SOS – скорость распространения ультразвуковой волны, BUA – широковолновое рассеяние, STI – индекс прочности кости. Для адекватной оценки результатов измерения костной прочности детей методом костной ультрасонометрии использовали референтную базу для детей г. Томска в виде перцентильных таблиц и кривых показателей костной ультрасонометрии в зависимости от возраста и от роста [Киселева А.Л., 2010]. Рентгенологическое исследование проводилось у детей с переломами с использованием рентгеновского аппарата «OPERA RT - 20» (General Elecrtics, Italy).

Биохимический блок включал определение показателей костного ремоделирования (остеокальцин (N-MID Osteocalcin One ELISA KIT), С-концевые телопептиды (Serum CrossLaps One Step ELISA), костная щелочная фосфатаза (КЩФ) и тартрат-резистентная кислая фосфатаза (ТРКФ) (кинетический метод)) и фосфорно-кальциевого обмена (уровень кальция и фосфора в сыворотке крови и второй порции утренней мочи) на базе МЛПУ Детской больницы №1 (гл.врач Карташов В.А.). Иммунологический блок состоял из методов определения концентрации показателей цитокинового профиля (IL-1, IL 1Ra, IL-10, IL-4, INF-, TNF- (наборы «ВекторБест», Новосибирск) на базе иммунологической лаборатории ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России» (зав. лабораторией – к.м.н. Барабаш Л.В.). Генетический блок исследования был основан на выделении ДНК и амплификации участков генов IL1B, IL1RN, IL4, VDR, COL1A1, COL1A2, COL2A1 с помощью полимеразной цепной реакции.

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи пакета программ “SPSS 11”. Анализ количественных признаков проводился с помощью непараметрического теста. Тестирование распределения изучаемых генотипов на равновесие Харди-Вайнберга (РХВ) проводили с помощью точного теста Фишера [Флейс Д., 1989]. Сравнение распределения генотипов и частот аллелей проводили с помощью критерия 2 с поправкой Йетса на непрерывность [Флейс Д., 1989]. Для оценки ассоциаций полиморфных вариантов генов с патологическим фенотипом рассчитывали показатель отношение шансов (OR) по формуле: OR = ad/bc, где а - частота анализируемого аллеля у больных; b - частота анализируемого аллеля в контрольной выборке; c и d- суммарная частота остальных аллелей у больных и в контроле соответственно [Tomson G., 1995].

результатЫ и ИХ Обсуждение

Исследование распространенности факторов риска показало, что подростковый возраст 15-18 лет является наиболее подверженным факторам риска развития остеопороза. Так респонденты этой группы характеризуются снижением уровня физической активности: среди опрошенных только 30% оценивают свой образ жизни как пассивный, в тоже время, всего 35% посещают спортивные секции, 80% уроки физкультуры в школе. Кроме этого в возрастной группе 15-18 лет высока частота курящих (5%) и употребляющих алкоголь (17,7%).

Известно, что фактором риска развития остеопороза является низкое потребление кальция (уровень доказательности А). Анализ уровня потребления кальция среди школьников г. Томска выявил несоответствие рекомендуемым физиологическим нормам. Умеренный и выраженный дефицит кальция испытывают 42% опрошенных. При этом величина потребления кальция ниже возрастной нормы в среднем в 1,5 раза. В возрасте от 7 до 11 лет потребность в кальции не удовлетворяется у 40%, средняя величина потребления кальция была ниже возрастной нормы на 10%. В возрастной группе 12-14 лет рекомендуемое количество кальция потребляет 70 (41%) респондентов. Средняя величина потребления кальция в группе 922,3+43,1 мг/сутки на 60% ниже нормы. Среди подростков 15-18 лет достаточное количество кальция в питании отмечено у 70 опрошенных (50%), средняя величина потребления кальция в группе составила 912,5+43,1 мг/сутки, что на 22% меньше рекомендуемой нормы. Достоверных различий по потреблению кальция между девочками и мальчиками не отмечено. С возрастом потребление кальция не меняется, а потребность возрастает, что ведет к увеличению дефицита пищевого кальция (p<0,05). Полученные результаты согласуются с исследованиями, проведенными в других регионах России [Шилин Д.Е., 2005; Щеплягина Л.А., 2004; Кондратьева Е.И., 2010].

Таким образом, выявленная высокая распространенность модифицируемых факторов риска снижения КП поведенческого и социального характера среди детей и подростков зависит от возраста и является благоприятным фоном для реализации патогенетической программы нарушения метаболизма костной ткани. Однако, вышеуказанные факторы непостоянны, что может быть благоприятным для реализации профилактических мероприятий.

Состояние костного ремоделирования, цитокинов и прочности костной ткани у здоровых детей в возрасте 7-18 лет

Установлены особенности биохимических показателей ремоделирования костной ткани в период 7-18 лет (табл. 2, 3). Результаты исследования показали, что с возрастом активность остеосинтеза и резорбции меняется. Максимум активности остеосинтеза по уровню содержания костной щелочной фосфатазы приходится на возраст 12-14 лет. Данный факт может свидетельствовать о повышенной активности остеобластов именно в этот период, и как следствие усилении процессов формирования костной ткани, что подтверждается данными КУС у данных детей [Киселева А.Л., 2010] и на примере других популяций [Щеплягина Л.А., 2006]. К подростковому возрасту (15-18 лет) выявлено снижение активности процессов формирования костной ткани по уровню остеокальцина (уменьшение показателей на 33%, p<0,05) по сравнению с детьми 7-11 лет). Отмечено снижение активности процессов резорбции костной ткани у детей возрастной группы 15-18 лет по сравнению с показателями детей 7-11 летнего возраста (снижение концентрации продуктов деградации коллагена на 27%, p<0,05).

Зарегистрированы достоверно более высокие значения остеокальцина в сыворотке крови мальчиков по сравнению с девочками в возрастной группе 7-11 лет. Уровень остеокальцина у девочек в возрасте 12-14 и 15-18 лет превышал данный показатель мальчиков. Таким образом, показатели остеокальцина в группах различались в зависимости от пола детей и возраста (табл.3). Уровень КЩФ так же зависел от пола. Активность КЩФ у девочек была наибольшей в возрасте 12-14 лет (77% от общей фракции), снижаясь до 68% к 15-18 летнему возрасту. Максимальная активность костной щелочной фосфатазы у мальчиков наблюдалась в возрасте 15-18 лет (85%). При этом показатели функции остеобластов (остеокальцин и КЩФ) были ниже у девушек 15-18 лет по сравнению с юношами.

Показано, что у мальчиков активность ТРКФ статистически значимо не изменялась с возрастом, а у девочек снижалась на 30% к возрасту 15-18 лет параллельно со снижением остеосинтеза.

Уровень С-концевых телопептидов с возрастом уменьшался в группе девушек 15-18 лет, что свидетельствовало о снижении процессов разрушения костной ткани на фоне уменьшения костеобразования.

Анализ результатов исследования показателей кальций-фосфорного обмена костной ткани у здоровых детей разного возраста показал, что эти параметры находятся в пределах нормальных референтных значений (рис.1). Наиболее значимые возрастные колебания зарегистрированы для таких показателей как уровень кальциурии (снижение на 10% в возрастной группе 15-18 лет по сравнению с данными детей 7-11 лет (p<0,05)) и фосфорурии (повышение на 44% в возрастной группе 15-18 лет по сравнению с данными

Таблица 2

Характеристика биохимических показателей системы формирования и резорбции костной ткани

у здоровых детей, n=152 (X±Sx)

Группы Щелочная фосфатаза, Е/л КЩФ, Е/л Кислая фосфатаза, нмоль/с·л ТРКФ, нмоль/с·л С-концевые телопептиды, нг/мл Остеокальцин, нг/мл
Дети 7-18 лет, n=152 313,78±41,27 226,50±25,15 273,81±48,35 192,72±37,76 0,88±0,05 110,08±10,39
Мальчики n=56 283,38±40,63 223,36±26,53 306,28±71,24 226,92±53,98 0,93±0,05 109,73±11,27
Девочки n=96 344,19±41,90 229,63±23,69 241,33±35,64 158,51±26,73 0,86±0,02 110,37±11,07
Возрастные группы 7-11 лет n=66 389,99±36,14 258,22±24,14 256,01±50,45 194,03±40,97 0,89±0,02 122,05±12,26
12-14 лет n=47 330,44±50,71 249,30±21,49 345,33±47,89 194,78±30,76 0,80±0,04 126,95±15,56
15-18 лет n=39 220,92±36,95 171,98±29,81 220,08±46,72 189,34±41,54 0,65±0,043# 82,15±6,83#

Примечание *- статистическая значимость различий показателей между мальчиками и девочками p<0,05

# - статистическая значимость различий показателей по сравнению с возрастной группой 7-11 лет p<0,05

Таблица 3

Возрастная динамика изменений биохимических маркеров ремоделирования костной ткани у здоровых детей

в зависимости от пола (X±Sx)

Примечание * - статистическая значимость различий показателей между мальчиками и девочками p<0,05

#- статистическая значимость различий показателей по сравнению с возрастной группой 7-11 лет p<0,05

детей 7-11 лет, p<0,05), что связано с возрастанием потребности организма в кальции.

Рис. 1. Динамика показателей кальций –фосфорного обмена у здоровых детей и подростков.

Примечание: *- р<0,05.

При этом обращает на себя внимание увеличение кальция в сыворотке крови в возрасте 15-18 лет у мальчиков на фоне высокого метаболизма кости в этот возрастной период, по сравнению с девочками.

Полученные результаты согласуются с данными многих авторов о том, что у детей именно в период вступления в пубертат и пубертатного ростового скачка активно протекают обменные процессы в костной ткани по сравнению с другими возрастными группами.

В настоящем исследовании был проведен анализ цитокинов, принимающих участие в ремоделировании костной ткани с про- и антирезорбтивной направленностью. Среди изучаемых цитокинов костную резорбцию стимулируют TNF- и IL-1 [Lerner U.H., et al., 2006 Azuma M.J.,2006; Коровина Н.А., Творогова Т.М., 2005]. Между тем, ряду медиаторов присуще протективное действие на костную ткань, как у IL-4, IL-1 Rа, INF- [Гельцер Б.И., Кочеткова Е.А., 2000, Храмцова С.Н., Щеплягина Л.А., 2005]. Показано достоверное снижение цитокинов-стимуляторов резорбции костной ткани в виде снижения уровня TNF- (р<0,05) у мальчиков возрастной группы 12-14 лет и IL-1 (р<0,05) у девочек 15-18 лет по сравнению с показателями детей 7-11 лет. При этом активность системы цитокинов-ингибиторов резорбции костной ткани также понижалась. Зарегистрировано снижение IFN- на 42% (р<0,05) у мальчиков и девочек, IL-10 на 10% (р<0,05) у мальчиков 12-14 лет по сравнению с показателями детей 7-11 летнего возраста. В целом, состояние системы цитокинов, модулирующих ремоделирование костной ткани у здоровых детей характеризуется динамическим равновесием, а возрастные колебания соответствуют фазам активности процессов ремоделирования костной ткани.

В соответствии с поставленными задачами было выполнено типирование отобранных для исследования полиморфных вариантов генов, ответственных за метаболизм костной ткани (VDR (F/f, B/b), COL1A1 (RsaI), COL1A2(RsaI), COL2A1 (HindIII)), и генов цитокинов: IL1 (+3953 A1/A2), IL1RN (VNTR), IL4(3-UTR G/C) у 106 здоровых детей 7-18 лет с нормальными показателями КП. В данной выборке выявлено отклонение от РХВ для VNTR полиморфизма гена IL1RN (2=35,40, р=0,001) за счет недостатка гетерозигот (Hobs=0,218, Hexp=0,336, D=-0,378). Для остальных изученных полиморфных маркеров отклонение от РХВ в контрольной выборке выявлено не было.

В контрольной группе установлены связи генотипов с количественными показателями состояния метаболизма костной ткани с полиморфными вариантами гена VDR (B/b и F/f): аллель b ассоциирован c пониженным уровнем IL1-Rа и остеокальцина, что отражает низкую активность остеосинтеза, а аллель f – с увеличением продукции IL-1 (рис. 2). При исследовании связи полиморфизмов генов коллагена 1 и 2 типов с исследуемыми показателями ремоделирования костной ткани особенности выявлены только для гена СOL2A1 (HindIII). Носители полиморфных вариантов CT+TT данного гена характеризовались как снижением уровня ТРКФ, так и остеокальцина. В то время как для детей, носителей генотипов СС были характерны высокие показатели обменных процессов костной ткани. Таким образом, для здоровых детей с нормальными показателями КП характерны два типа метаболической активности костной ткани, определяемые генотипами гена СOL2A1.

Комплексный анализ гомеостаза костной ткани у здоровых детей и подростков выявил зависимость показателей костного метаболизма, кальций-фосфорного обмена и цитокинов, как модуляторов процессов ремоделирования костной ткани, от возраста. При этом на фоне высокой частоты встречаемости поведенческих и социальных факторов риска развития остеопороза среди здоровых детей и подростков, минерализация костной ткани повышается с возрастом.

Рис. 2. Ассоциации изученных полиморфных вариантов генов с количественными признаками в контрольной группе

Характеристика детей и подростков со снижением прочности костной ткани

По результатам проведенного обследования 251 пациента со снижением

КП установлено, что при первичном снижении КП достоверно чаще регистрировались жалобы и симптомы нарушения костного метаболизма (рис.3) по сравнению с детьми со снижением КП на фоне основного заболевания, как фактора риска.

Рис 3. Клинические проявления при первичном и вторичном снижении костной прочности.

. Примечание:* р<0,05.

Анализ распространенности факторов риска развития остеопороза выявил отсутствие вредных привычек среди обследованных и низкий уровень физической активности по сравнению с группой условно-здоровых детей. Следует отметить высокую распространенность наследственного фактора (наличие в генеалогическом анамнезе атравматических переломов у родственников) в семьях детей с первичным снижением КП (42%) по сравнению с показателями контрольной группы (13%). Показатели фактического потребления кальция характеризовали дефицит данного элемента в среднем на 40% от возрастной нормы. Зарегистрирована тенденция к снижению уровня потребляемого кальция с увеличением возраста как в группе с первичным, так и с вторичным снижением КП.

Активность ремоделирования костной ткани при различных видах снижения КП характеризовалась однонаправленными изменениями (рис. 4).

Рис. 4. Состояние системы ремоделирования костной ткани у детей с первичным и вторичным снижением костной прочности.

При первичном снижении КП зарегистрировано достоверное повышение активности системы резорбции и формирования костной ткани (повышение уровня продуктов деградации коллагена 1 типа в среднем в 1,9 раза и КЩФ на 33% по сравнению с показателями практически здоровых детей). При этом у всех детей вторичным остеопорозом выявлена низкая активность остеобластов по показателю уровня остеокальцина в сыворотке крови, который был снижен на 38% по сравнению с данными практически здоровых детей (р<0,05).

Результаты биохимического исследования в зависимости от нозологической формы выявили следующие особенности. В группе детей с первичным снижением КП отмечены более высокие показатели концентрации остеокальцина, ТРКФ в сыворотке крови при наличии переломов по сравнению с пациентами без переломов, что вероятно, отражает состояние системы ремоделирования, направленное на компенсацию дефекта (рис.5).

Анализ показателей резорбции и формирования костной ткани у детей со снижением КП на фоне хронического заболевания (рис. 5) показал четкую зависимость процессов ремоделирования костной ткани от вида патологического процесса, о чем свидетельствовали низкий уровень остеокальцина (на 50% ниже показателей детей контрольной группы) и ТРКФ (на 27% ниже показателей детей контрольной группы) при эпилепсии, более высокий уровень С-концевых телопептидов при целиакии (на 50% выше показателей контрольной группы).

Рис. 5 Состояние системы ремоделирования костной ткани у детей со снижением костной прочности в зависимости от нозологии.

В группе пациентов со снижением КП на фоне основного заболевания наиболее выраженные изменения показателей ремоделирования костной ткани выявлены у пациентов с эпилепсией. Данные результаты, вероятно, обусловлены нежелательным действием антиконвульсантов и гиподинамии на костный метаболизм [Kulak C.A.M., et al., 2007]. В целом, данное заболевание характеризует низкая метаболическая активность костной ткани. Для целиакии характерно повышение С-концевых телопептидов, как результат реакции остеокластов на дефицит поступления кальция. Данные изменения связаны с патогенезом основного заболевания.

Таким образом, по данным анализа основных показателей костного метаболизма можно сделать вывод о наличии дисбаланса резорбции и формирования костной ткани при исследуемой патологии. При этом в случае первичного снижения КП преобладают процессы резорбции костной ткани, при хронической патологии, сопровождающейся снижением КП, низкая активность костного метаболизма за счет дефицита кальция и витамина Д.

 Характеристика кальций-фосфорного обмена у детей со снижением костной-5

Рис.6. Характеристика кальций-фосфорного обмена у детей со снижением костной прочности в зависимости от нозологии.

При наличии переломов у детей с первичным снижением КП выявлено повышение кальция и фосфора в сыворотке крови по сравнению с группой контроля, что свидетельствует об активности метаболических процессов (рис.6). Зарегистрировано достоверно высокое значение индекса фосфор-креатинин утренней мочи у мальчиков и девочек с вторичным снижением КП, а также в возрастной группе 15-18 лет по сравнению с данными контрольной группы (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о повышении экскреции фосфора в связи с дефицитом кальция как субстрата для минерализации костного матрикса.

При анализе показателей системы цитокинов-модуляторов костного метаболизма у детей зарегистрировано однонаправленные изменения при всех видах снижения КП в виде повышения уровня TNF- (в 3 раза), IFN- (в 2 раза), а также снижения IL-4 (в 1,4-1,8 раз) (рис. 7).

Рис.7.Характеристика цитокинов, контролирующих ремоделирование костной ткани у детей с первичным и вторичным снижением костной прочности в зависимости от нозологии.

При первичном снижении КП установлена сопряженность активности процессов формирования костной ткани, состояния модуляторов и продуктов ее резорбции (рис. 8). Обращает на себя внимание факт обратной корреляционной связи показателей прочности костной ткани по данным КУС и уровня КЩФ (r=-0,492, p<0,01). Вероятно, при снижении КП в детском возрасте имеет место активация остеобластов и повышение КЩФ, находящегося в обратной зависимости от уровня прорезорбтивного TNF- (r=-0,718, p<0,01). Последний в повышенных концентрациях способен подавлять функцию остеобластов [Рожинская Л.Я., 2000]. Кроме того, система ремоделирования костной ткани находится в тесной взаимосвязи с показателями фосфорного обмена.

При снижении МП на фоне основного заболевания выявлена значимая сопряженность показателей резорбции костной ткани и обмена кальция (рис. 9). В отличие от первичного снижения КП процессы формирования и резорбции костной ткани характеризуются низкой сопряженностью. При этом показатели КП находятся в прямой зависимости от IL-1 и обратной зависимости от INF-.

Рис. 8. Корреляционные связи при первичном снижении КП. Рис. 9. Корреляционные связи при вторичном снижении КП.

На уровень кальция в сыворотке крови прямое влияние оказывают ТРКФ и IL-1, который также прямо связан с С-концевыми телопептидами. Противорезорбтивный IL-4 находится в обратной зависимости как от уровня кальция в сыворотке крови, так и от IL-1. Таким образом, при снижении КП на фоне основного заболевания, нарушения кальциевого обмена являются ведущими, однако, иммунологическая компонента также значимо присутствует.

Вклад генетических факторов в развитие остеопороза у детей

Следующим этапом явилось исследование вклада генов коллагена и генов-модификаторов иммунного ответа в развитие снижения КП у детей. Сравнение частот аллелей изученных полиморфизмов между контрольной группой и выборкой больных со снижением КП не выявило ассоциаций ни для одного из полиморфных маркеров генов VDR (B/b, F/f), COL1A1 (RsaI), COL1A2 (RsaI), COL2A1 (HindIII), IL 1– (+3953 A1/A2), IL 1RN (VNTR), IL4 (3-UTR G/C). В дальнейшем выполнялся поиск ассоциации полиморфных маркеров с первичным и вторичным снижением КП методом случай-контроль. При сравнении частот генотипов и аллелей полиморфизма B/b гена VDR в группе больных с первичным снижением КП отмечена тенденция к ассоциации с заболеванием (p=0,071). Обнаружена ассоциация с патологией полиморфизма IL4*G/C 3’-UTR в группах больных первичным снижением КП (2=4,92; р=0,026). Показано, что аллель G ассоциирован с развитием снижения КП при отсутствии хронического заболевания, как фактора риска остеопороза - OR = 1,83 (95% CI: 1,07–3,31).

Впервые установлено, что в детском возрасте при первичном снижением КП у носителей генотипа СС гена COL1A1 (RsaI) зарегистрированы более низкие значения показателей ультразвуковой денситометрии STI, а носители СT+TT генотипов гена COL1A2 (RsaI) характеризовались более высокими уровнями IL-1Rа и TNF- по сравнению с генотипом СС. Гетерозиготные варианты А1A2 и А1А3 VNTR полиморфизма гена IL1RN отличались пониженным уровнем TNF- и высоким уровнем IL-4 и INF-.

Следует отметить, что аналогично группе практически здоровых детей в выборке пациентов со снижением КП зарегистрировано отклонение от РХВ для VNTR полиморфизма гена IL1RN (2=16,92, р=0,7х10-5) за счет недостатка гетерозигот (Hobs=0,133, Hexp=0,302, D= -0,452). Получена ассоциация полиморфизма B/b гена VDR со снижением КП на фоне основного заболевания (2=4,98, р=0,031; 2=4,93, р=0,026) при сравнении частот генотипов и аллелей соответственно. Аллель В полиморфизма B/b ассоциирован с вторичным снижением КП OR = 1,83 (95% CI: 1,07-3,15). В этой же группе больных при сравнении частот аллелей обнаружена ассоциация с патологическим фенотипом для полиморфизма гена IL4 G/C (2=3,96, р=0,046). Аллель G ассоциирован с развитием вторичного снижения КП OR = 1,98 (95% CI: 1,01-3,89). Полученные ассоциации аллеля G гена IL4(3’-UTR G/C) с первичным и вторичным снижением КП свидетельствует о вкладе иммунных факторов в развитие остеопороза у детей. Интересен факт, что при всех видах снижения КП содержание данного цитокина было снижено по сравнению с детьми контрольной группы. IL-4 относится к антирезорбтивным цитокинам, и возможно, его снижение влияет на состояние костной плотности [Насонов Е.Л., 2009]. При снижении КП на фоне основного заболевания, как фактора риска остеопороза, получены две прямые зависимости IL-4 от уровня остеокальцина (r=+0,894, p<0,01) и С-концевых телопептидов (r=+0,987, p<0,05) и одна обратная - с кальцием сыворотки (r=-0,684, p<0,05) крови, что еще раз свидетельствует о вовлеченности данного цитокина в регуляцию костного метаболизма. Анализ характеристики исследуемых полиморфизмов генов, контролирующих метаболизм костной ткани, при вторичном снижении КП выявил тесную взаимосвязь носительства генотипов F/f+ff гена VDR с повышением уровня КЩФ, IFN-, IL-10 (рис. 10, 11). Для генов, контролирующих уровень цитокинов, выявлены следующие особенности: редкие гетерозиготные варианты А1A2 и А1А3 VNTR полиморфизма гена IL1RN ассоциированы с повышенным содержанием остеокальцина и низкими значениями концентрации TNF-; для носителей А1A2 и А2А2 вариантов гена IL1 зарегистрированы достоверно значимые высокие показатели IL1Rа и IL-4 в сочетании с пониженными значениями концентрации INF- (рис. 10, 11).

Рис. 10. Ассоциации изученных полиморфных вариантов генов коллагена и модификаторов иммунного ответа с количественными признаками при первичном снижении КП. Рис. 11. Ассоциации изученных полиморфных вариантов генов коллагена и модификаторов иммунного ответа с количественными признаками при вторичном снижении КП.

Таким образом, среди изученных генов-модуляторов ремоделирования костной ткани только носители генотипов VNTR полиморфизма гена IL1RN имеют достоверно значимые отличия показателей костного метаболизма, как при первичном, так и при вторичном снижении КП у детей. Однако выявленные особенности связаны с различными эффекторами резорбции и формирования костной ткани. Полученные данные свидетельствуют о различии механизмов снижения КП при разных патологических состояниях.

В целом результаты исследования показали значимость генетического контроля над системой ремоделирования костной ткани, как в норме, так и при патологии. При этом у здоровых детей генетически детерминированы системы резорбции и синтеза костной ткани, что определяет физиологическую прочность костной ткани. При вторичном и первичном снижении КП определенные аллельные варианты генов оказывают влияние на активность процессов остеосинтеза и резорбции костной ткани, а также их модуляторов, на примере цитокинов.

Организация профилактики у детей и подростков

Среди модифицируемых факторов риска развития остеопороза у детей и подростков весомая роль принадлежит поведенческим и социальным (образ жизни, уровень физической активности, наличие вредных привычек, полноценность питания). В связи с этим нами была предложена медико-социальная программа по минимизации воздействия выше перечисленных факторов среди здоровых школьников, заключающаяся в проведении обучающих профилактических мероприятий (организация «Школы здорового питания и образа жизни», проведение занятий с целью повышения уровня знаний о роли кальция для здоровья человека, проведение школьной олимпиады и телемоста со школами области). По результатам реализации программы зарегистрировано повышение уровня потребления кальция в суточном рационе через 6 месяцев на 5%, что не было статистически значимым.

В отличие от практически здоровых детей у пациентов со снижением КП вне зависимости от этиологии патологического процесса уже реализован механизм дезорганизации системы ремоделирования костной ткани. В связи с этим существует необходимость разработки и внедрения комплекса реабилитационных мероприятий, способных уменьшить прогрессирование заболевания. Одним из вариантов такой реабилитации может служить работа «Кабинета остеопороза». Основным направлением работы кабинета являлось обследование больных, проведение обучения и коррекция дефицита кальция и витамина Д3 (Кальций Д3 Никомед, Норвегия). Эффективность предлагаемой системы реабилитации подтверждена увеличением потребления кальция с продуктами питания через 6 месяцев, наблюдаемое в группе детей с первичным остеопорозом и переломами (р=0,002). Через шесть месяцев после обучения и приема карбоната кальция с витамином Д3 отмечена стабилизация процессов костного метаболизма во всех группах, за исключением группы детей с первичным снижением КП и переломами. При эпилепсии и целиакии отмечено статистически значимое повышение остеосинтеза за счет увеличения уровня остеокальцина, и активности КЩФ у всех детей. Уменьшение резорбции в виде снижения активности ТРКФ имело место только у пациентов с эпилепсией (р=0,04). Не отмечено положительной динамики показателей костного ремоделирования у пациентов с первичным остеопорозом и переломами.

Положительная динамика показателей прочности костной ткани по данным КУС зарегистрирована у 89% пациентов с целиакией (повышение STI от 1 до 3,5% (2,11±0,02%), у 67% обследованных детей с эпилепсией (повышение STI от 1 до 5% (2,65±0,03%). При переломах повышение прочности костной ткани по данным КУС через 6 месяцев отмечено у 33% (повышение STI от 0,7 до 1,8 % (1,25±0,01%). Отсутствие эффекта от коррекции препаратами карбоната кальция и витамина Д в группе детей с переломами требует назначения лекарственных препаратов, разрешенных к применению при остеопорозе в детской практике и пролонгирования приема препаратов кальция.

ВЫВОДЫ:

  1. Установлена высокая распространенность модифицируемых факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани (низкая физическая активность, несоответствие потребления кальция возрастным нормам, наличие вредных привычек) в одномоментном эпидемиологическом исследовании выборки 802 школьников (здоровых - 551 человек и 251 ребенок со снижением костной прочности). Клинические проявления при первичном снижении костной прочности характеризуются жалобами на боли в спине (39%), в конечностях (51%), парестезии (44%), нарушением осанки (53%), плоскостопием (16%), кариесом зубов (88 %).
  2. Показатели костного ремоделирования здоровых детей зависят от возраста и пола. Наиболее активно метаболические процессы в костной ткани происходят в возрасте 12-14 лет, у девочек они стартуют в возрасте 7-11 лет, у мальчиков сохраняют высокую активность и в 15-18 лет. Для здоровых детей с нормальными показателями минеральной плотности костной ткани характерны два типа метаболической активности костной ткани, обусловленных полиморфизмом гена СOL2A1 (HindIII).
  3. Показана различная направленность процессов костного ремоделирования при первичном и вторичном снижении костной прочности. Для первичного снижения костной прочности характерно повышение уровня С-концевых телопетидов, для вторичного – угнетение костного метаболизма (низкое содержание остеокальцина).
  4. Для детей и подростков со снижением прочности костной ткани характерно значительное повышение уровня прорезорбтивных цитокинов (TNF-) и пониженный уровень цитокинов с антирезорбтивным эффектом (IL-4).
  5. Установлена ассоциация полиморфизма гена IL4 (3-UTR G/C) (аллель G) с первичным (OR=1,83) и вторичным (OR=1,98) снижением костной прочности, а также полиморфизма гена VDR (B/b) (аллель B) (OR=1,83) с вторичным снижением костной прочности.
  6. Полиморфный вариант RsaI гена COL1A1 обуславливает вариабельность показателей прочности костной ткани при первичном снижении костной прочности, а при вторичном снижении костной прочности различия показателей костного метаболизма связаны с вариантами F/f гена VDR и генов системы интерлейкина-1(IL1–+3953А1/А2, IL1RN– VNTR).
  7. Применение препаратов карбоната кальция и витамина Д3 курсом 6 месяцев положительно влияет на костный метаболизм во всех группах пациентов, за исключением больных с первичным остеопорозом и переломами.

Практические рекомендации

  1. Результаты распространенности модифицируемых факторов риска среди школьников рекомендуется учитывать работникам департаментов здравоохранения и образования для адекватного планирования лечебной и профилактической помощи в организованных детских коллективах.
  2. Полученные показатели ремоделирования костной ткани для детей города Томска могут использоваться при оценке состояния системы костного метаболизма у детей 7-18 лет.
  3. При проведении диспансеризации школьников рекомендовано рассчитывать потребление пищевого кальция и проводить его коррекцию с учетом физиологических возрастных норм.
  4. При эпилепсии и целиакии рекомендуется применение карбоната кальция с витамином Д в возрастной дозировке до физиологической нормы потребления курсом не менее 6 месяцев. Терапия препаратами карбоната кальция и витамина Д в течение 6 месяцев недостаточна при первичном снижении костной прочности с переломами.
  5. Полученные результаты (выделенные факторы риска, их распространенность, эффективность проведенных мероприятий) должны учитываться при разработке профилактических и терапевтических мероприятий региональными центрами профилактики остеопороза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Кондратьева, Е.И. Динамика показателей костного ремоделирования у детей с остеопенией на фоне медикаментозного восполнения кальция/ Кондратьева Е.И., Рыжакова Н.А., Гаприндашвили Е.Г.//Материалы 3-й научно-практической конференции посвященной памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения) «Инновационные технологии в акушерстве и неонатологии». 2007.С.27-28.
  2. Суханова, Г.А. Биохимические критерии идиопатического остеопороза при переломах у детей/ Суханова Г.А., Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Степаненко Н.П., Павлова А.А.// Клиническая Лабораторная диагностика. 2007. №9. С.68.
  3. Гаприндашвили, Е.Г. Обеспеченность кальцием детей в группах риска по развитию остеопении и возможности коррекции/ Гаприндашвили Е.Г., Кондратьева Е.И., Рыжакова Н.А.// Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.). – Екатеринбург: Издательский дом «»Алфавит+», 2008. – С.20.
  4. Кондратьева, Е.И. Опыт организации медицинской помощи детям из групп риска по остеопеническому синдрому в городе Томске/ Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова Н.А.// Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.). – Екатеринбург: Издательский дом «»Алфавит+», 2008. – С.21-22.
  5. Кондратьева, Е.И. Особенности ремоделирования костной ткани в семьях, имеющих детей с остеопорозом/ Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова Н.А.// Тезисы докладов III российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.). – Екатеринбург: Издательский дом «Алфавит+», 2008. – с.22-23.
  6. Кондратьева, Е.И. Полиморфизм гена рецептора витамина Д и генов цитокинов при остеопении у детей / Кондратьева Е.И., Рудко А.А., Гаприндашвили Е.Г. // Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.). – Екатеринбург: Издательский дом «»Алфавит+», 2008. – С.65-66.
  7. Кондратьева, Е.И. Распространенность дефицита кальция в питании детей различного возраста/ Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г.//Материалы седьмого российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 2008. С.55.
  8. Кондратьева, Е.И. Особенности ремоделирования костной ткани при вторичном остеопорозе у детей/ Кондратьева Е.И., Суханова Г.А., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова Н.А. // Материалы седьмого Российского Конгресса «Современные Технологии в педиатрии и детской хирургии». 2008. С.303.
  9. Кондратьева, Е.И. Дефицит кальция в питании детей различного возраста в г.Томске / Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г.// Мать и дитя в кузбассе. 2008. №2. С. 17-20.
  10. Суханова, Г.А. Нарушения метаболизма костной ткани при остеопорозе у детей / Суханова Г.А., Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Павлова А.А., Кувшинов Н.Н., и др.//Астраханский медицинский журнал. 2008. Том 3 №3. С.235-237.
  11. Кондратьева, Е.И. Опыт оказания медицинской помощи детям с остеопенией в городе Томске/ Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова Н.А.// «Мать и дитя в Кузбассе». 2008. №3. С.10-12.
  12. Кондратьева, Е.И. Остеопения у детей и подростков. Что должны знать дети и родители/ Кондратьева Е.И., Н.А. Рыжакова, Е.Г. Гаприндашвили//. - Томск: Изд-Во «Печатная Мануфактура», 2008. – 20 С.
  13. Гаприндашвили, Е.Г. Потребление кальция современными школьниками/ Гаприндашвили Е.Г., Кондратьева Е.И., Рыжакова Н.А.//Тезисы I конгресса федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (Киев, 19-21 мая 2009 г.). – Киев: «Педиатрия, акушерство и гинекология»,№3, 2009. – С.36-37.
  14. Гаприндашвили, Е.Г. Оценка факторов риска остеопении у современных школьников/ Гаприндашвили Е.Г.// Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее». 2009. С. 24-27.
  15. Кондратьева, Е.И. Опыт организации работы по профилактике остеопороза среди детского населения в городе Томске/Кондратьева Е.И., Линок Е.А., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова Н.А.// Материалы III Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» (Красноярск,2009). С. 159-163.
  16. Гаприндашвили Е.Г. Изучение потребления кальция и показателей костного метаболизма у школьников города Томска/ Гаприндашвили Е.Г.// Педиатрическая фармакология. 2010. - Том 7, №1. - С.35-36.
  17. Кондратьева, Е.И. Потребление кальция кормящими женщинами и детьми различного возраста в городе Томске/Кондратьева Е.И., Барабаш Н.А., Гаприндашвили Е.Г., Станкевич С.С. // Бюллетень Сибирской медицины. 2009. –Том 8, №4. С55-60.
  18. Кондратьева, Е.И. Учебное пособие. Снижение минеральной плотности костной ткани у детей и подростков/ Кондратьева Е.И., Рыжакова Н.А., Гаприндашвили Е.Г.// Томск 2010, С.40.
  19. Кондратьева, Е.И. Потребление кальция школьниками Сибири и Краснодарского края//Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Сутовская Д.В., Хапачева Д.В.// Вопросы детской диетологии. 2010.-Том 8, №2.-С.19-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИМТ - индекс массы тела
КП -костная прочность
КУС – количественная ультрасонометрия
КЩФ – костная щелочная фосфатаза
МПКТ – минеральная плотность костной ткани
РХВ – равновесие Харди-Вайнберга
СКП - снижение костной прочности
ТРКФ – тартрат-резистентная кислая фосфатаза
BUA – широковолновое рассеяние ультразвуковой волны
DEXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
IL 1Ra –рецепторный антагонист интерлейкина 1
IL-10 – интерлейкин 10
IL-1 – интерлейкин 1
IL-4 – интерлейкин 4
INF- – интерферон
SOS – скорость распространения ультразвуковой волны


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.