WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Эпидемиологические и микробиологические особенности гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром

На правах рукописи

Дарьина Мария Геннадьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ

В ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

С ДНЕВНЫМ СТАЦИОНАРОМ

14.00.30 эпидемиология

03.00.07 микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук

Колосовская Елена Николаевна

доктор медицинских наук

Кафтырева Лидия Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нечаев Виталий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Тец Виктор Вениаминович

Ведущая организация: ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «15» декабря 2009г. в __ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.086.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «___» _________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гнойно-септические инфекции (ГСИ) играют существенную роль в структуре хирургической патологии, поэтому проблема их своевременной диагностики и рациональной терапии становится все более актуальной задачей для хирургов, эпидемиологов и микробиологов, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику антибактериальных препаратов [И.А. Ерюхин и др., 2003г.].

В Санкт-Петербурге по данным первичной обращаемости заболеваемость ГСИ среди взрослого населения достигает 7-12 на 1000 населения, при этом доля пациентов с заболеваниями данного профиля, находящихся в трудоспособном возрасте, ровняется 75%. [А.С. Лисицын и др., 2001г.]. Пациентам с распространенными поверхностными и ограниченными глубокими формами ГСИ специализированная хирургическая медицинская помощь оказывается в центрах амбулаторной хирургии с дневным стационаром (ЦАХ), занимающих промежуточное положение между стационаром и поликлиникой. Это достаточно молодой вид оказания квалифицированной специализированной хирургической помощи населению мегаполиса (первый ЦАХ в Санкт-Петербурге сформирован в 1981 году).

В связи с современными тенденциями развития стационарозамещающих технологий и усложнением перечня медицинских манипуляций и оперативных вмешательств, производимых условиях ЦАХ, остро встает вопрос об обеспечении качественной медицинской помощи. Понятие качество медицинской помощи включает в себя, помимо лечебной работы, степень эпидемиологической безопасности лечебно-диагностического процесса.

Проблема внутрибольничных ГСИ (ВГСИ), возникающих в результате оказания медицинской помощи, стоит очень остро во всем мире. По данным официальной статистики в нашей стране ежегодно регистрируются 40-50 тысяч внутрибольничных инфекций (ВБИ) [Письмо главного государственного санитарного врача РФ Онищенко Г.Г. от 02.10.2007 № 0100/9938-07-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями»]. Выборочные исследования показывают, что ВБИ поражают до 7-8% пациентов или более 2 млн. человек ежегодно [В.И. Покровский и др., 2007 г.].

Для пациентов хирургического профиля из всех форм ВГСИ наибольшее значение имеют инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ). По данным материалов Коллегии Комитета по здравоохранению «Современные подходы решения проблемы профилактики внутрибольничных инфекций» (СПб, 2009г.), в 2008 году частота возникновения ИОХВ в ГУЗ стационарного типа составила 2,3 на 100 оперированных пациентов. Анализ современной литературы и данных официальной регистрации свидетельствует о том, что эпидемический процесс ВГСИ, в том числе ИОХВ, у пациентов ЦАХ практически не изучен.

В условиях постоянного увеличения объема диагностической и лечебной работы обеспечение эпидемиологической безопасности в ЦАХ Санкт-Петербурга является серьезной задачей, достижение которой возможно с помощью внедрения системы инфекционного контроля (ИК), позволяющей проводить целенаправленные мероприятия, повышающие качество медицинской помощи. Вместе с тем, внедрение системы ИК требует углубленного изучения особенностей эпидемического процесса ГСИ в ЦАХ.

Цель исследования - выявление эпидемиологических и микробиологических особенностей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром с последующим обоснованием комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.



Задачи исследования:

  1. Изучить эпидемиологические характеристики основных нозологических форм гнойно-септических инфекций пациентов, поступающих в центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром.
  2. Установить частоту инфекций в области хирургического вмешательства у оперированных пациентов в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром.
  3. Изучить биологические свойства ведущих возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.
  4. Выявить категории источников инфекции, основные факторы передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром и оценить их эпидемиологическую значимость.
  5. Обосновать необходимость внедрения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению возникновения внутрибольничных гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром.

Научная новизна.

Впервые с помощью набора эпидемиологических и микробиологических приемов было изучено развитие эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром, что позволило установить этиологические и микробиологические особенности проявления гнойно-септических инфекций и сформулировать представление о необходимости внедрения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Практическая значимость работы.

В ходе исследования было установлено, что в условиях центра амбулаторной хирургии у оперированных пациентов возникали инфекции в области хирургического вмешательства как эндогенного, так и экзогенного характера, определено их долевое значение.

Определена роль Staphylococcus aureus как ведущего возбудителя гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии, изучены его биологические свойства.

Установлены ведущие факторы передачи возбудителей гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, подтверждена роль пациентов как источников инфекции, обозначены потенциальные места заражения.

Проведенная оценка лечебно-диагностического процесса центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром позволила обосновать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение развития внутрибольничных гнойно-септических инфекций с учетом специфики его работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Инфекции в области хирургического вмешательства у пациентов, оперированных в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, возникают с высокой частотой. Ведущая роль принадлежит эндогенным формам инфекций, на долю которых приходится 87,5% от всех внутрибольничных гнойно-септических инфекций.
  2. Популяция штаммов Staphylococcus aureus, выделенных от пациентов с гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, представляет собой гетерогенную группу по чувствительности к антимикробным препаратам и международному набору бактериофагов, а также наличию генов, кодирующих выработку факторов вирулентности.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке следующих документов:

  1. методических рекомендаций «Организация эпидемиологического наблюдение за исходами хирургических вмешательств», СПб, 2008 г.
  2. проекта административно-территориального стандарта «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства», СПб, 2009 г.

Результаты работы используются в процессе обучения студентов и врачей – слушателей факультета повышения квалификации кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова».

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных болезней» совместно с кафедрой эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» 30 сентября 2009 года.

Основные результаты исследований и положений диссертации доложены и обсуждены на II съезде амбулаторный хирургов (СПб, ФГОУВПО ВМедА им. С.М. Кирова МО РФ, 2007г.); на конференции молодых ученых ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова (2008г.); на заседаниях общества амбулаторных хирургов Санкт-Петербурга (СПб, 2009), на Балтийском Форуме (СПб, 2009г.), на III съезде амбулаторный хирургов (СПб, ФГОУВПО ВМедА им. С.М. Кирова МО РФ, 2009г.)

Публикации.

Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 10 работах, в том числе в 6 статьях в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Список литературы содержит 244 источника, из них 121 отечественных и 123 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем, материалы и методы исследования

Исследование проводилось в рамках НИР в отделении гнойной хирургии клиники амбулаторной хирургии ФГОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (ВМедА), которая входит в состав государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, оказывающих медицинскую помощь населению мегаполиса в системе ОМС. Работа отделения гнойной хирургии организована в соответствии с Положением о центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, утвержденным Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 446 от 21.10.1996 г. «О совершенствовании хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга», в связи с этим данное учреждение являлось центром амбулаторной хирургии с дневным стационаром (ЦАХ).





В работе использованы эпидемиологический и микробиологический методы исследования. Эпидемиологический метод включал ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ и проспективное эпидемиологическое наблюдение за исходами хирургических вмешательств у пациентов ЦАХ.

В основе ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ГСИ лежало изучение архивной медицинскую документации (ф.003/у, ф.025/у) 654 пациентов, получавших специализированную хирургическую помощь в ЦАХ с сентября 2004 по декабрь 2005 гг.. В результате проанализированы исходы 574 операций, проведенных по экстренным и плановым показаниям, а также результаты микробиологического исследования проб биологического материала из очагов ГСИ 356 пациентов, выполненных в бактериологической лаборатории ВМедА. Проспективное эпидемиологическое наблюдение за исходами хирургических вмешательств 233 пациентов, оперированных по поводу ГСИ, проводилось в течение 16 месяцев (январь 2006 – апрель 2007 гг.). Все сведения, характеризовавшие течение ГСИ у отдельно взятого пациента от момента поступления в ЦАХ до выписки из данного учреждения, отражались в специально разработанной карте и послужили основой создания электронной базы данных о течении заболеваний ГСИ пациентов ЦАХ.

Микробиологический метод исследования включал бактериологическое исследование биологического материала из различных биотопов пациентов и медицинского персонала, а также исследования объектов внешней среды ЦАХ; изучение биологических свойств ведущего возбудителя ГСИ в ЦАХ - штаммов S.aureus: определение чувствительности к антимикробным препаратам (АМП) (425 штаммов), фаготипирование (88 штаммов) и детекцию генов, кодирующих факторы вирулентности (22 штамма).

Всего бактериологическим методом исследована 1291 проба, в том числе 498 проб - из очагов инфекции пациентов с ГСИ, 74 пробы - со слизистой оболочки передних отделов носа пациентов и медицинского персонала, 222 пробы - с участков кожи, прилегающих к очагу инфекции и незакрытых асептической повязкой, 497 смывов - с объектов внешней среды ЦАХ.

Идентификация микроорганизмов, выделенных из проб биологического материала и из смывов с объектов внешней среды, проводилась по общепринятым тестам в бактериологической лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».

Для изучения колонизации S.aureus пациентов с ГСИ проводилось бактериологическое исследование биологического материала со слизистой оболочки передних отделов носа (однократно в день поступления) и смывов со здоровых участков кожи, прилегающих к ране и незакрытых асептической повязкой (в день поступления и в ходе перевязок). Всего исследованы 60 проб со слизистой оболочки передних отделов носа и 222 пробы с участков здоровой кожи. Медицинский персонал ЦАХ был обследован не менее двух раз на назальное носительство S.aureus.

Одновременно с обследованием пациентов проводили бактериологическое исследование смывов с изделий медицинского назначения (инструментов, предметов твердого и мягкого инвентаря, предметов гигиенической обработки рук медицинского персонала, спецодежды). Всего исследовано 497 смывов с различных объектов внешней среды ЦАХ.

Определение чувствительности 425 штаммов S.aureus к десяти антимикробным препаратам (АМП) проводили диско-диффузионным методом в соответствии с методическими указаниями «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (МУК 4.2.1890-04). Использовались диски с АМП: бета-лактамы (бензилпенициллин - PEN, оксациллин - OXA), аминогликазиды (гентамицин - GEN), фторхинолоны (ципрфлоксацин – CIP), макролиды (эритромицин - ERY), тетрациклины (тетрациклин - TCY), линкозамиды (линкомицин - LIN), гликопептиды (ванкомицин - VAN), хлорамфеникол - CHL, противотуберкулезные препараты (рифампицин – RIF (ЗАО «НИЦФ», Санкт-Петербург).

Фаготипирование 88 штаммов S.aureus осуществлялось типовыми бактериофагами международного набора согласно инструкции производителя - Московского НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи.

Генотипирование 22 штаммов S.aureus в полимеразной цепной реакции (ПЦР) включало определение генов, кодирующих факторы вирулентности, обладающие свойствами суперантигенов: энтеротоксин A (sea), энтеротоксин B (seb), энтеротоксин C (sec), энтеротоксин M (sem), лейкоцидин Пантона-Валлентайна (pvl). Использовали наборы специфических праймеров производства ЗАО «Евроген» (Москва). Полиморфизм коагулазного гена (coa) шести pvl-позитивных штаммов S.aureus определяли методом рестрикционного анализа с использованием эндонуклеазы alu I (Fermentas, Латвия).

Анализ результатов внутривидового типирования штаммов S.aureus проводился с использованием компьютерной программы WHONET 5.4. Статистическая обработка данных проведена с помощью компьютерных программ PEPI и Epi Info 6.

Результаты исследования

Настоящее исследование проводилось в ЦАХ, специализировавшимся на оказании квалифицированной хирургической помощи пациентам с ГСИ, такими как: ограниченные маститы, поверхностные абсцессы и флегмоны мягких тканей, панариции, гнойные бурситы, остеомиелиты и т.д. Среди пациентов выделяли «военнослужащих и лиц, к ним приравненных» (рядовые, курсанты высших военных учреждений, офицеры, военнослужащие в отставке), поступавших в ЦАХ из ведомственных учреждений, и «гражданских лиц», поступавших из государственных учреждений здравоохранения амбулаторного типа Санкт-Петербурга.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ в ЦАХ выявил, что ГСИ широко представлены среди пациентов, поступающих в ЦАХ, независимо от их возраста и социальной принадлежности. В структуре нозологических форм гнойно-воспалительного процесса в период изучения преобладали гнойные заболевания пальцев: панариции, паронихии, вросшие ногти (24,5%) и инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ), поражающие сально-волосяные фолликулы: абсцедирующие фурункулы, карбункулы (16,2%). Частота встречаемости пациентов с несколькими очагами ГСИ и пациентов с повторными поступлениями в ЦАХ в связи с развитием нового очага гнойной патологии другой локализации составила 1,7 и 1,9 на 100 пациентов, соответственно. При использовании стандартного определения случая ИОХВ, разработанного Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), удалось выявить пациентов с гнойными осложнениями в послеоперационном периоде. Частота ИОХВ в ЦАХ составила 5,6 на 100 оперированных пациентов. Помимо того, были установлены проблемы в организации лечебно-диагностического процесса в ЦАХ, связанные с недостаточным охватом пациентов бактериологическим обследованием и отсутствием микробиологического мониторинга за чувствительностью к антимикробным препаратам (АМП) возбудителей ГСИ.

С целью изучения причин возникновения ИОХВ у пациентов ЦАХ, получения более подробной информации о возбудителях ГСИ и установления факторов их передачи в условиях дневного хирургического стационара было организовано проспективное эпидемиологическое наблюдение за исходами хирургических вмешательств у пациентов в ЦАХ. Группу наблюдения составили 233 пациента с различными формами ГСИ.

В структуре ГСИ у пациентов группы наблюдения лидирующее место занимали ИКМТ, поражающие сально-волосяные фолликулы (27,9%). В этой группе доля пациентов с абсцедирующими фурункулами составила 96,9%. ИКМТ, поражающие подкожно-жировую клетчатку, составили 18,5%. Эту группу образовали пациенты с поверхностными абсцессами и поверхностными флегмонами (55,8% и 44,2%, соответственно). Гнойные заболевания пальцев составили 21,5% от всех ГСИ. В данной группе чаще встречались пациенты с панарициями различной глубины поражения (74%). Другие формы ГСИ (ИКМТ, развившиеся после травм, нагноившаяся эпидермальная киста, острый бурсит) встречались значительно реже, и их доля в структуре ГСИ составила 10% и менее в каждой группе (рис.1).

 Структура нозологических форм гнойно-септических инфекций в центре-0

Рис. 1. Структура нозологических форм гнойно-септических инфекций

в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром

(январь 2006 – апрель 2007 гг.)

Широкое распространение ГСИ среди населения подтверждено тем, что практически в каждой возрастной группе были представлены все нозологические формы гнойно-воспалительного процесса.

Изучение уровня заболеваемости отдельными нозологическими формами ГСИ среди военнослужащих и гражданских лиц, показало отсутствие связи между нозологическими формами гнойной патологии и принадлежностью к социальной группе (рис.2).

 Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями в центре амбулаторной-1

Рис. 2. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями в центре

амбулаторной хирургии с дневным стационаром в зависимости

от социальной группы (январь 2006 – апрель 2007 гг.)

В связи с наличием в группе наблюдения пациентов с несколькими очагами ГСИ суммарно бактериологическому исследованию были подвергнуты биологические пробы из 249 очагов ГСИ 233 пациентов. S.aureus в монокультуре был выделен из 167 очагов, в сочетании с S.pyogenes - из восьми очагов, что составило 89,8% и 4,7%, соответственно, (суммарно – из 94,5% очагов ГСИ). У пациентов, имевших несколько очагов ГСИ различной локализации (30 очагов), возбудителем также был S.aureus. Доля других возбудителей не превышала 5,5%: S.pyogenes был выделен из шести очагов (3,2%), A.bаumanii, E.coli, K.pneumonia, Enterobacter spp., Citrobacter spp. вызывали патологический процесс в единичных случаях и в сумме были выделены из пяти очагов (2,3%).

Штаммы S.aureus, выделенные от пациентов с ГСИ, находившихся на лечении в ЦАХ, представляли гетерогенную популяцию по отношению к АМП, типовым бактериофагам и наличию генов, кодирующих факторы вирулентности. Изучение чувствительности штаммов S.aureus, выделенных от пациентов в день поступления в ЦАХ, к десяти АМП показало, что к одному препарату (ванкомицину) все штаммы характеризовались чувствительностью. В целом только 8% штаммов S.aureus были чувствительны ко всем используемым для тестирования АМП. 92% штаммов были резистентены к пенициллину. Каждый четвертый штамм обладал резистентностью к эритромицину (25,0%) и хлорамфениколу (26,2%), каждый пятый штамм – к тетрациклину (19,2%). Устойчивость к рифампицину (2,3%), гентамицину (1,9%) и линкомицину (1,9%) была отмечена у единичных штаммов. Доля клинически значимых S.aureus – метициллин-резистентных (MRSA) - составляла 2,3% (рис.3).

 Чувствительность к антимикробным препаратам штаммов S.aureus,-2

Рис.3. Чувствительность к антимикробным препаратам штаммов S.aureus, выделенных от пациентов с ГСИ в день поступления в ЦАХ

(январь 2006 – апрель 2007 гг.)

Изучаемые штаммы S.aureus по профилю резистентности были гетерогенны (25 различных спектров) и содержали от 1 до 8 маркеров резистентности. 42,3% штаммов были резистентны к одному из используемых для тестирования АМП (PEN, CHL, ERY, TCY). Каждый четвертый штамм S.aureus (25,1%) был резистентен к двум АМП (PEN+CHL; PEN+ERY; PEN+TCY; PEN+RIF; PEN+CIP; PEN+LIN; ERY+CHL). Резистентность к 3 и 4 препаратам наблюдалась у 14,9% и 6,3% штаммов, соответственно (PEN+ERY+TCY; PEN+ERY+CHL; PEN+TCY+CHL; PEN+ERY+LIN; PEN+ERY+TCY+CHL; PEN+ERY+TCY+LIN; PEN+TCY+LIN+CHL). Доля штаммов, резистентных к 5 и более АМП, составила 3,4% (PEN, ERY, LIN, TCY, CHL). Четыре штамма были отнесены к MRSA (2,3%). Частота встречаемости MRSA в ЦАХ составила 2,5 на 100 пациентов с ГСИ стафилококковой этиологии.

Штаммы MRSA были выделены из очагов гнойно-воспалительного процесса у четырех пациентов с различными формами ГСИ и характеризовались сочетанной резистентностью к АМП других групп. Спектры резистентности включали: 1. «PEN,OXA+GEN+CHL»; 2. «PEN,OXA+ERY+GEN+ CHL»; 3. «PEN,OXA+GEN+CHL+CIP+TCY»; 4. «PEN,OXA+GEN+CHL+CIP+ LIN+RIF». Выраженная устойчивость к АМП штаммов S.aureus, содержавших 6-7 маркеров резистентности, позволила рассматривать их как «панрезистентные».

80,6% пациентов группы наблюдения в качестве системной антимикробной терапии получали рифампицин. Рифампицин-резистентные S.aureus были идентифицированы из очагов гнойно-воспалительного процесса четырех пациентов в первом же исследовании (взятие материала проводилось в день поступления). Проводимый мониторинг резистентности к широкому набору АМП в рамках проспективного эпидемиологического наблюдения позволил целенаправленно проводить коррекцию этиотропной терапии, назначенную при поступлении в ЦАХ. С учетом полученных результатов, рифампицин (как антибиотик системной терапии) был заменен на другой препарат.

Фаготипирование 88 штаммов S.aureus фагами международной коллекции типовых бактериофагов показало, что 50% штаммов лизировались типовыми бактериофагами и по характеру картины лизиса были отнесены к семи фаготипам (3с, 3с/5, 3с/84/96, 42е/47, 47/54/75, 77/84, 77/84/96). Причем из них 77,3% штаммов (с различными фенотипами резистентности к АМП) принадлежали к одному фаготипу – 3с. Остальные 50% изученных штаммов были нечувствительны к типовым бактериофагам.

Изучение генов, кодирующих факторы вирулентности штаммов S.aureus, таких как лейкоцидин Пантона-Валентайна (ген pvl), пирогенные экзотоксины: энеротоксин А (ген sea), энтеротоксин B (ген seb), энтеротоксин С (ген sec), энтеротоксин М (ген sem) показало, что 10 из 22 изученных штаммов не обладали генами вирулентности, что составило 45,5% от общего числа изученных штаммов. Гены, кодирующие лейкоцидин Пантона-Валентайна, энеротоксин А и энтеротоксин М, были идентифицированы у 12 (54,5%) штаммов: два штамма имели гены, кодирующие фактор лейкоцидин Пантона-Валентайна и энтеротоксин А (16,7%); два штамма содержали гены, ответственные за энтеротоксин А и М (16,7%); пять штаммов – только лейкоцидин Пантона-Валентайна (41,6%) и три штамма – энтеротоксин М (25%). Ни у одного из штаммов не выявлены гены, кодирующие продукцию энтеротоксина В и энтеротоксина С. Также не выявлено особенностей клинического течения ГСИ у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия генов, кодирующих факторы вирулентности.

Изучение клональной принадлежности шести штаммов S.aureus, содержавших ген, кодирующий продукцию лейкоцидина Пантона-Валлентайна, показало, что каждый штамм имел индивидуальный набор ПЦР-патернов, что свидетельствовало об отсутствии эпидемиологических связей между заболеваниями, вызванными данными pvl-позитывными штаммами S.aureus.

В процессе проведения проспективного эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств были выявлены 13 пациентов с ИОХВ. Установлена частота данной патологии, которая составила 5,6 на 100 оперированных пациентов. Для более полной диагностики случаев гнойных осложнений в послеоперационном периоде воспользовалось стандартным определением случая ИОХВ. В основе постановки диагноза ИОХВ лежали следующие клинические признаки: самопроизвольное расхождение краев раны; наличие гноя в дренажной системе; отсутствие положительной динамики заболевания, в связи с чем, вскрывали рану для ревизии.

У восьми пациентов ИОХВ развилась в раннем послеоперационном периоде, т.е. на 3-5 сутки после операции; а пяти пациентам эпидемиологический диагноз ИОХВ был поставлен позже в момент повторного обращения за медицинской помощью через 13-26 дней после выписки, в среднем через 12,1 дней.

ИОХВ в раннем послеоперационном периоде развились у четырех пациентов, оперированных по поводу поверхностных флегмон и абсцесса, у трех пациентов, оперированных по поводу панарициев, и у одного пациента, оперированного по поводу абсцедирующего фурункула. В позднем послеоперационном периоде гнойное осложнение развилось у пациентов, оперированных по поводу поверхностных абсцесса и флегмоны (2 случая), панариция (1 случай), острого гнойного бурсита (1 случай). Не исключено, что развитие ИОХВ в позднем послеоперационном периоде может быть связано с глубокой локализацией предоперационного гнойно-воспалительного процесса и отсутствием полного заживления на момент выписки из ЦАХ и направления на лечение в поликлинику по месту жительства.

С целью изучения связи заболеваемости ИОХВ с глубиной предоперационного гнойно-воспалительного процесса ГСИ пациенты с гнойным осложнением были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с распространенными поверхностными ГСИ (абсцедирующие фурункулы) и показатель заболеваемости ИОХВ в данной группе составил 1,58 на 100 оперированных пациентов (95% доверит. интервал 0,04 – 8,53, р < 0,01). Вторую группу составили пациенты с ограниченными глубокими ГСИ (абсцессы и флегмоны, панариции и бурситы). Показатель заболеваемости ИОХВ у пациентов второй группы составил 14,12 на 100 оперированных пациентов (95% доверит. интервал 7,51 – 23,36, р < 0,01). Вместе с тем, расчет относительного риска (RR) не подтвердил достоверность различий между двумя сравниваемыми группами пациентов (таб. 1).

Таблица 1.

Заболеваемость ИОХВ в центре амбулаторной хирургии

с дневным стационаром (январь 2006 – апрель 2007 гг.)

№ п/п Нозологическая форма Число пациентов (абс.) Частота ИОХВ
всего с ИОХВ
1 Поверхностные распространенные ГСИ 63 1 1,58
1.1 абсцедирующие фурункулы 63 1 1,58
2 Глубокие ограниченные ГСИ 85 12 14,12
2.1 гнойные заболевания пальцев 37 5 13,51
2.2 абсцессы и флегмоны 43 6 13,95
2.3 острые гнойные бурситы 5 1 20,0

Возбудителем ИОХВ, ответственным за развитие инфекционного осложнения у восьми пациентов (61,54%) был S.aureus и у пяти пациентов (38,46%) - S.pyogenes.

Анализ профилей резистентности штаммов S.aureus, выделенных из очагов ГСИ во время операции и при развитии ИОХВ в послеоперационном периоде, выявил различия в фенотипах резистентности возбудителей у одного пациента. Данный факт позволил предположить экзогенную природу развития ИОХВ у данного больного. Таким образом, установлено, что структура ИОХВ стафилококковой этиологии представлена как эндогенными (87,5%), так и экзогенными послеоперационными гнойными осложнениями (12,5%).

Экзогенный случай ИОХВ была диагностирован у пациента Е. в позднем послеоперационном периоде при повторном поступлении в ЦАХ через 15 дней после выписки. Этот пациент был прооперирован в условиях дневного хирургического стационара 11 мая 2006 года по поводу флегмоны тыльной поверхности левой кисти. Во время операции из очага инфекции был выделен штамм S.aureus с профилем резистентности – «PEN, CHL». В первый день повторного поступления в дневной хирургический стационар в связи с развитием гнойного осложнения, у пациента Е. был выделен «панрезистентный» штамм MRSA с профилем резистентности, включающим восемь маркеров «PEN OXA ERY HCL GEN CIP LIN RIF». Так как пациент Е. 15 мая 2006 года был выписан из ЦАХ с положительной динамикой заболевания в поликлинику по месту жительства для дальнейшего лечения, то возникло предположение, что возможным местом заражения MRSA была поликлиника. Предполагаемая схема заражения штаммами MRSA, ответственного за развитие ИОХВ в позднем послеоперационном периоде, представлена на рис. 4.

Рис.4. Схема развития экзогенной ИОХВ у пациента Е.,

оперированного в центре амбулаторной хирургии

(январь 2006 – апрель 2007 гг.)

Изучение характера колонизации кожи и слизистых оболочек S.aureus, как фактора риска развития эндогенных ИОХВ у пациентов ЦАХ, проводилось путем микробиологического исследования биологического материала со слизистой оболочки передних отделов носа и смывов с участков здоровой кожи, прилегающих к очагу инфекции и незакрытых асептической повязкой. Обследовано 60 пациентов с различными формами ГСИ. Штаммы S.aureus были выделены из различных биотопов 44 пациентов с ГСИ стафилококковой этиологии, что составило 73,3% от числа обследованных пациентов группы наблюдения.

Штаммы S.aureus, выделенные из различных биотопов одно и того же пациента (очаг ГСИ, кожа, слизистая оболочка передних отделов носовой полости) характеризовались одинаковой чувствительностью к АМП и идентичными профилями резистентности, что может свидетельствовать о связи очага ГСИ с колонизацией слизистой оболочки передних отделов носа и участков здоровой кожи.

За период проспективного эпидемиологического наблюдения были выявлены 14 пациентов, которые при поступлении в ЦАХ имели два очага ГСИ различной локализации (12 пациентов), а также пациенты, у которых второй и третий очаги инфекции развились в период лечения в условиях дневного хирургического стационара (2 пациента). Частота встречаемости пациентов с несколькими очагами ГСИ в ЦАХ составила 6,0 на 100 пациентов. Пациенты данной группы характеризовались наличием нескольких очагов одной нозологической формы (паронихии большого пальца обеих стоп; абсцедирующие фурункулы поясничной области и передней брюшной стенки), или очагами ГСИ разных нозологических форм (острый гнойный правосторонний подмышечный гидраденит и абсцедирующий фурункул области подбородка; абсцедирующий фурункул обеих ягодиц и подкожный панариций 3 пальца левой кисти).

Штаммы S.aureus, выделенные из каждого очага ГСИ одного и того же пациента, характеризовались одинаковой чувствительностью к АМП и идентичными профилями резистентности, что свидетельствует о наличии связи между несколькими очагами ГСИ различной локализации у конкретного пациента.

За 16 месяцев проспективного эпидемиологического наблюдения были выявлены пациенты, которые повторно обращались за медицинской помощью в связи с развитием новых очагов ГСИ другой локализации (4 человека). Пациенты данной группы поступали в ЦАХ с очагами гнойно-воспалительного процесса через 41-140 дней после выписки (в среднем через 69 дней). Частота встречаемости этих пациентов в ЦАХ составила 1,7 на 100 пациентов.

Все штаммы S.aureus, выделенные из очагов ГСИ пациентов с повторным обращением в ЦАХ, характеризовались одинаковой чувствительностью к АМП и идентичностью профилей резистентности к АМП. Наличие связи между фактом выделения штаммов S.aureus из передних отделов носа и открытых участков кожи и повторных заболеваний ГСИ стафилококковой этиологии подтверждалось результатами микробиологического обследования двоих из четырех пациентов, которые неоднократно поступали в ЦАХ в связи с развитием нового очага ГСИ другой локализации. Все штаммы S.aureus, выделенные при каждом поступлении пациентов в ЦАХ из очагов ГСИ, со слизистой оболочки передних отделов носа и с кожи, прилегающей к очагу инфекции, характеризовались одинаковой чувствительностью к АМП и идентичностью профилей резистентности.

В условиях ЦАХ объектами внешней среды, послужившими факторами передачи возбудителей ГСИ, могли быть изделия медицинского назначения, с которыми непосредственного контактировали пациенты с ГСИ, и руки медицинского персонала, контаминированные возбудителями ГСИ. При исследовании смывов с объектов внешней среды и рук медицинского персонала были выделены разнообразные микроорганизмы. Доля штаммов S.aureus составила 26,3% от общего числа микроорганизмов. Наиболее контаминированными этим возбудителем были следующие изделия медицинского назначения: многоразовые хлопчатобумажные халаты для пациентов и полотенца для рук медицинского персонала. Частота высева штаммов S.aureus с данных объектов внешней среды ЦАХ составила 35,5 на 100 исследованных проб. С меньшей частотой S.aureus высевался из смывов с операционного стола и поверхности операционных светильников, а также с рук медицинского персонала и с многоразовых хлопчатобумажных простыней для ограничения очага инфекции при проведении перевязок пациентов в горизонтальном положении (9,7, 6,5 и 3,2 на 100 исследованных проб, соответственно).

Анализ резистентности штаммов S.aureus, выделенных из клинического материала пациентов с ГСИ и с объектов внешней среды, выявил их идентичность по чувствительности к АМП и профилям резистентности, что позволило предположить о том, что именно пациенты с ГСИ являлись первоисточниками инфекции и контаминировали объекты внешней среды ЦАХ, которые могли выступать факторами передачи возбудителей ГСИ, в том числе и MRSA в условиях дневного хирургического стационара.

За период проведения проспективного эпидемиологического наблюдения нами не было выявлено случаев внутрибольничного заражения, но в нашей практике был зарегистрирован случай передачи возбудителя гнойной патологии A.baumanii от одного пациента другому через объект внешней среды, а именно через многоразовый хлопчатобумажный халат для пациентов. Совпадение по чувствительности к АМП и профилям резистентности к АМП штаммов A.baumanii, выделенных из различных биотопов двух пациентов, позволило нам сделать предположение, что использование одного и того же халата привело к контаминации кожи одного пациента возбудителем ГСИ другого пациента. Несмотря на то, что колонизация кожи A.baumanii не привела к развитию очага инфекции, данный факт может служить примером вероятности внутрибольничного инфицирования в условиях ЦАХ.

Носительство S.aureus среди медицинского персонала может являться фактором риска развития внутрибольничных экзогенных ГСИ. При обследовании медицинского персонала ЦАХ на назальное носительство S.aureus был выявлен врач-хирург, у которого трехкратно выделялся данный возбудитель со слизистой оболочки передних отделов носовой полости. Вместе с тем, сопоставление профилей резистентности штаммов S.aureus, выделенных из передних отделов носа врача-хирурга и из очагов ГСИ пациентов и с объектов внешней среды, не выявило совпадений.

На основании выполненной работы стала очевидной необходимость внедрения в практику ЦАХ системы инфекционного контроля, основными компонентами которой являются организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств с целью выявления всех случаев ИОХВ и микробиологического мониторинга за резистентностью возбудителей ГСИ, а также внедрение алгоритмов обработки рук медицинского персонала и использование изделий медицинского назначения индивидуального применения.

ВЫВОДЫ

  1. В структуре гнойно-септических инфекций среди пациентов, поступающих в центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром, наибольший удельный вес принадлежал инфекциям кожи и мягких тканей, поражающих сально-волосяные фолликулы (27,89%), гнойным заболеваниям пальцев (21,46%) и инфекциям кожи и мягких тканей, поражающих подкожно-жировую клетчатку (18,45%).
  2. Частота инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) в центре амбулаторной хирургии составила 5,6 на 100 оперированных пациентов. У 92% пациентов гнойные осложнения развились после операций по поводу глубоких ограниченных гнойно-септических инфекций. ИОХВ стафилококковой этиологии обусловлены эндогенным (87,5%) и экзогенным инфицированием (12,5%).
  3. В этиологической структуре гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром лидирующее место занимал S.aureus (94,5%), штаммы которого в 42,3% были чувствительны к девяти из десяти тестируемым антимикробным препаратам. Частота выделения MRSA составила 2,5 на 100 пациентов с ГСИ стафилококковой этиологии.
  4. Штаммы S.aureus, выделенные от пациентов в центре амбулаторной хирургии, представляли гетерогенную популяцию по чувствительности к антимикробным препаратам и бактериофагам международной коллекции, а также наличию генов, кодирующих выработку факторов вирулентности.
  5. Наличие нескольких очагов ГСИ и развитие повторных случаев ГСИ различной локализации у конкретных пациентов центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром эпидемиологически связаны со штаммами S.aureus, характеризовавшимися одинаковой чувствительностью к антимикробным препаратам и идентичными профилями резистентности.
  6. Применение в течение смены в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром изделий медицинского назначения многократного использования пациентами с ГСИ и медицинским персоналом несет риск развития экзогенных внутрибольничных ГСИ.
  7. Комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленный на предупреждение развития внутрибольничных ГСИ в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром, должен основываться на рациональной гигиене рук медицинского персонала и включать изоляционно-ограничительные мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для выявления гнойных осложнений у оперированных пациентов в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром необходимо использовать стандартное определение случая инфекции в области хирургического вмешательства.
  2. Для адекватного подбора антимикробных препаратов с профилактической и лечебными целями (коррекция антимикробной терапии) рекомендуется организовать микробиологический мониторинг чувствительности/резистентности к АМП возбудителей ГСИ в центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром с использованием компьютерной программы WHONET 5.4 (ВОЗ).
  3. Для выявления мультирезистентных MRSA и других клинически значимых микроорганизмов следует расширить перечень антимикробных препаратов, используемых для тестирования возбудителей ГСИ в бактериологической лаборатории.
  4. Внедрить в практику центров амбулаторной хирургии с дневным стационаром эпидемиологически обоснованных алгоритмов обработки рук медицинского персонала.
  5. Использовать в работе ЦАХ изделья медицинского назначения индивидуального применения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Дарьина М.Г. Эпидемиологическая оценка факторов риска возникновения госпитальных инфекций в условиях дневного хирургического стационара / Е.Н. Колосовская, М.Г. Дарьина // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 3. - С. 13 - 17.
  2. Дарьина М.Г. Применения стационарозамещающих технологий как фактора профилактики госпитальных инфекций / М.Г. Дарьина, А.С. Лисицын, Е.Н. Колосовская, А.В. Безуглый // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направления в медицине: материалы всеармейской междунар. конф., посвященной 200-летию государственного учреждения «432 ордена Красной звезды главный военный клинический госпиталь Вооруженных сил Республики Беларусь. – Минск, 2005. - С.92-94.
  3. Дарьина М.Г. Использование стационарозамещающих технологий с целью профилактики госпитальных инфекций / А.С. Лисицын, А.В. Безуглый, Е.Н. Колосовская, М.Г. Дарьина // Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций: материалы Всероссийской науч. конф. - СПб., 2005. - С. 288-289.
  4. Дарьина М.Г. Новые подходы к обеспечению эпидемиологической безопасности при оказании медицинской помощи хирургическим больным в амбулаторных условиях/ М.Г. Дарьина, Е.Н. Колосовская, А.С. Лисицын, А.В. Безуглый // Деятельность дневных стационаров государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга: материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С.65-68.
  5. Дарьина М.Г. Эпидемиология и профилактика инфекций в области хирургического вмешательства в центрах амбулаторной хирургии / М.Г. Дарьина, Е.Н. Колосовская, А.С. Лисицын, А.В. Безуглый // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – СПб. -2006. - № 1(15) Приложение. - С.141-142.
  6. Дарьина М.Г. К вопросу о повышении качества оказания медицинской помощи хирургическим больным в амбулаторных условиях / Е.Н. Колосовская, А.М Герман, М.Г. Дарьина, И.Г. Техова, З.П. Калинина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – СПб. - 2006. - № 1(15) Приложение. - С.268
  7. Дарьина М.Г. Особенности развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в центре амбулаторной гнойной хирургии / М.Г. Дарьина, Е.Н. Колосовская, А.С. Лисицын, А.В. Безуглый, А.Е. Гончаров, В.В. Колоджиева // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2007. - № 4. - С.77.
  8. Дарьина М.Г. Носительство S.aureus как фактор риска повторных инфекций кожи и мягких тканей среди пациентов центра амбулаторной гнойной хирургии / М.Г. Дарьина, Е.Н. Колосовская, А.Е. Гончаров, В.В. Колоджиева, А.С. Лисицын, А.В. Безуглый, Ю.Е. Сиволодский // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб.- 2008. - № 2 (22) (Приложение). - С.502.
  9. Дарьина М.Г. К вопросу повышения качества оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях за счет увеличения эпидемиологической безопасности / М.Г. Дарьина, З.П. Калинина, А.Г. Мадоян, Е.Н. Колосовская // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб.- 2008. - № 2 (22) (Приложение) – С.509.
  10. Дарьина М.Г. Резистентность к антимикробным препаратам и факторы вирулентности штаммов S.aureus, изолированных в центре амбулаторной гнойной хирургии / М.Г. Дарьина, Л.А. Кафтырева, Е.Н. Колосовская // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – М.- 2009. - Т.11, № 2 ( Приложение № 1). – С. 13.

Список сокращений:

АМП – антимикробные препараты

ВБИ – внутрибольничные инфекции

ВГСИ – внутрибольничные гнойно-септические инфекции

ГСИ – гнойно-септические инфекции

ИК – инфекционный контроль

ИКМС – инфекции костно-мышечной системы

ИКМТ – инфекции кожи и мягких тканей

ИОХВ – инфекции в области хирургического вмешательства

ЦАХ – центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром

MRSA – метициллин-резистентный золотистый стафилококк

CDC – центр по контролю за инфекционными заболеваниями, США



 





<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.