WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травмах селезенки

На правах рукописи

Масляков Владимир Владимирович

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ ТРАВМАХ СЕЛЕЗЕНКИ

03.00.13 физиология

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт Минобороны РФ».

Научные консультанты – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Киричук; доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Шапкин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршевер Натан Григорьевич;

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович;

доктор медицинских наук, профессор Гейниц Александр Владимирович.

Ведущая организация – ГОУ ВПО Волгоградский медицинский университет.

Защита диссертации состоится «___» _____________ 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «___» ______________________2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент БАБИЧЕНКО Н.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20 – 25% пострадавших с травмой живота (Савельев В.С. с соавт., 1986). В структуре травмы преобладают закрытые повреждения – от 47% до 92% (Чалык Ю.В., 1993; Цыбуляк Г.Н., 2001); при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% (Абакумов М.М., 1997), летальность составляет 40,9% (Савельев В.С. и соавт., 1986). Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных она достигает 40,9% (Савельев В.С. с соавт., 1986). Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее (Ан Р.Н. и соавт., 2002). Вместе с тем, вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе (Абасов Б.Х. и соавт., 1982; Абакумов М.М. и соавт., 1998). Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых – участие в кроветворении и иммунном статусе организма (Бабич И.И. и соавт., 1989; Гафаров О. и соавт., 1992). Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов (Барта И., 1976; Куртов И.В., 2000). После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза (Копыстянский Н.Р., 1974). В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений (Куртов И.В., 2000). Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина III. Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации (Куртов И.В., 2000). Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.

Доказано участие селезенки в иммунном статусе организма. Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам (Барта И., 1976; Виноградов В.В. и соавт., 1986). В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов иммунитета (Виноградов В.В. и соавт., 1986). В селезенке содержится приблизительно 35% Т-лимфоцитов и около 65% В-лимфоцитов (Барта И., 1976; Киричук В.Ф., 2002, 2005). В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антиген-независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависимый – в селезенке (Павловский М.П. и соавт., 1986). Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе (Агеев А.К., 1976; Киричук В.Ф., 2002, 2005). Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются E. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных (Pate J.W. et al., 1985).

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% (Traetow W.D., Fabri P.J., 1980). При этом летальность составляет 16 – 30% (Karalyi J., 1987). С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения – аутолиентрансплантация (Кущ Н.Л. и соавт., 1986; Кубышкин В.А. и соавт., 1998).

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью (Бабич И.И. и соавт., 1989). Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI – синдром (Uraski I., 1982). У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболий. Опыт клиники госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ показывает, что сохранение селезенки при ее травме реально в 25 – 46% случаев (Чалык Ю.В., 1993). Одним из главных условий выполнения таких операций служит настроенность коллектива на борьбу с распространенным убеждением, что «селезенку надо убирать». В случае невозможности сохранения органа показана аутолиентрансплантация фрагментов поврежденной селезенки Отсутствие работ в периодической литературе, посвященных изучению физиологических параметров лиц после органосохраняющих операций и спленэктомии с аутолиентрансплантацией, настоятельно требует проведения научных исследований названных параметров.

Цель исследования: изучить «качество жизни» в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, и дать физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травме селезенки.

Задачи исследования:

1. Установить развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных и сочетанных повреждениях этого органа в зависимости от вида выполненной операции.

  1. Определить основные причины развития и количество осложнений у больных в отдаленном послеоперационном периоде.
  2. Определить состояние и роль нарушений в тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде в физиологическом обосновании видов хирургических вмешательств при травме селезенки.
  3. Выявить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.
  4. Установить изменения и значение реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в физиологическом обосновании хирургической тактики при травме селезенки.
  5. Выявить изменения в гуморальном и клеточном звене системы иммунитета, происходящие в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.
  6. На основании полученных комплексных клинических и лабораторных данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при травме селезенки.

Научная новизна. Тема выполняемой работы относится к фундаментальному направлению в физиологии и хирургии, без которого невозможно решение комплексной проблемы – физиологического обоснования варианта хирургической тактики при травмированной селезенке. Впервые установлено, что после удаления селезенки в отдаленном послеоперационном периоде происходит повышение вязкостных свойств крови, что обусловливает развитие вегето-сосудистых нарушений, проявляющихся головной болью, повышением артериального давления, головокружением; при изучении агрегационной способности тромбоцитов выявлено ее увеличение, что, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов. Впервые установлено, что спленэктомия приводит к изменению тромборезистентности сосудистой стенки в отдаленном послеоперационном периоде, что сопровождается снижением ее антикоагулянтной способности. Удаление селезенки приводит к изменениям в иммунном статусе организма, при этом происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета, проявляющиеся снижением концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3- и С4-фракций, так и клеточного звена иммунитета, где зарегистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, что сопровождается появлением склонности к «простудным заболеваниям», вовлечением в патологический процесс бронхов и легких, а в самых тяжелых случаях возникновением постспленэктомического сепсиса.

Выполнение органосохраняющих операций исключает развитие подобных изменений. При невозможности их выполнения спленэктомию необходимо дополнять аутолиентрансплантацией, которая снижает риск возникновения постпленэктомических осложнений.

Практическая значимость работы: проведен анализ течения ближайшего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу травмы селезенки. Доказано, что вид хирургического вмешательства не влияет на возникновение осложнений и развитие летального исхода. Изучены отдаленные результаты лечения таких пациентов, на основании этого представлена структура и проанализированы причины развития наиболее типичных осложнений позднего послеоперационного периода в зависимости от вида выполненной операции на селезенке. Изучены изменения, возникающие в отдаленном послеоперационном периоде в системе гемостаза, реологии крови и иммунном статусе больных, оперированных при травме селезенки в зависимости от вида выполненной операции.

Реализация результатов работы: методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике госпитальной хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клинике хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса.

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах госпитальной хирургии педиатрического факультета, нормальной физиологии, слушателей-хирургов кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседании Саратовского областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2001); на XII научных чтениях, посвященных памяти И.Н. Бурденко (Пенза, 2000); на заседании областной конференции хирургов, посвященной травме груди и живота (Саратов, 2000); на II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); на Первом съезде амбулаторных хирургов (С-Петербург, 2004). Материалы работы обсуждены на заседании кафедр госпитальной хирургии педиатрического факультета и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института; они послужили основой для публикации 24 работ, в том числе 16 в центральной печати и 1 монографии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, осложнения при изолированных повреждениях отмечаются в 15%, летальность – в 6,7% наблюдений. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, а летальность достигает 30,4%. В отдаленном послеоперационном периоде количество выявленных осложнений у пациентов после органосохраняющих операций в 1,3 раза меньше, чем после спленэктомии и в 1,2 раза после аутолиентрансплантации.

2. В отдаленном послеоперационном периоде спленэктомия приводит к повышению реологических свойств крови – ее вязкости, агрегации эритроцитов, увеличению способности тромбоцитов к агрегации. После проведения органосохраняющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции не выявлено.

3. Спленэктомия приводит к снижению тромборезистентности эндотелия сосудов в отдаленном послеоперационном периоде. Выполнение аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций сохраняет тромборезистентность сосудистой стенки на уровне практически здоровых лиц.

4. Удаление селезенки при травме ее приводит к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим уменьшается активность антитромбина III, происходит угнетение фибринолиза. Подобных изменений в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается у больных после органосохраняющих операций, после спленэктомии с аутолиентрансплантацией они выражены в меньшей степени.

5. В иммунном статусе оперированных больных после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как гуморального звена, проявляющиеся снижением концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3 и С4 фракций, так и клеточного звена иммунитета пациентов: снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров; при этом отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов. Указанные изменения не выявлены в отдаленном послеоперационном периоде после проведения органосохраняющих операций и в меньшей мере при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией.

6. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства по поводу травмы селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой – спленэктомия с аутолиентрансплантацией.

Объем и структура диссертации: работа выполнена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов; содержит 86 таблиц, 9 рисунков. Библиографический список литературы содержит 261 источник, в том числе 147 отечественных и 114 зарубежных.

Материалы и методы исследования

1. Клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода 502 больных, получивших повреждение селезенки. Из общего числа пациентов данной группы у 472 (94%) зарегистрированы закрытые повреждения, у 30 (5,9%) – открытые.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1. Таблица 1 Пол и возраст больных с травмой селезенки

Возраст больных Мужчины Женщины
До 20 лет 125 29
21 – 30 лет 102 20
31 – 40 лет 76 18
41 – 50 лет 51 20
Старше 50 лет 43 18
Всего: 397 105

Соотношение мужчин и женщин составило 3,8:1. Более половины больных (51,4%) являлись лицами трудоспособного возраста: от 21 до 40 лет.

По экстренным показаниям с травмой селезенки в клинику было доставлено 90% больных. Причем, 70% хирургических вмешательств было выполнено в вечернее и ночное время.

В течение первого часа от получения травмы в стационар поступили 47% больных, 40% – в течение 6 часов, 13% пациентов – позже. 30% из числа всех больных находились в состоянии алкогольного опьянения. В качестве главной причины повреждения селезенки преобладали дорожно-транспортные происшествия, составившие 46%.

Из 502 больных, госпитализированных с закрытыми травмами, сочетанные и множественные повреждения отмечены у 310 (61,7%) пациентов, изолированные повреждения – у 192 (38,2%). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 238 (47,4%) пациентов. Причем, 98 (19,5%) больных этой группы получили тяжелую политравму.

В качестве наиболее частых сопутствующих повреждений при закрытых травмах селезенки выявлены переломы ребер – у 32,8% больных. При этом в 23% наблюдений преобладала левосторонняя локализация. В 28,5% случаев переломы ребер осложнялись гемо- и пневмотораксом; у 8,3% больных отмечены повреждения легкого. Кроме того, в 29,9% случаев диагностирована черепно-мозговая травма. У 2,3% пациентов наблюдали разрыв почки, а у 14,2% – разрыв печени, что, естественно, сопровождалось дополнительной кровопотерей. У 13,3% пострадавших зарегистрированы переломы различных трубчатых костей.

По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом: у 226 (47,8%) она не превышала 500 мл, у 157 (33,2%) объем ее составил 1000 -1500 мл и у 119 (23,7%) превышал 1500 мл.

Наиболее часто мы обнаруживали поверхностные разрывы и трещины капсулы селезенки, сопровождающиеся околораневыми кровоизлияниями.

В 80 (15,9%) случаях отмечен истинный двухфазный разрыв селезенки со значительной по площади отслойкой капсулы, с размозжением краев раны.

Особый интерес представили 18 (3,5%) больных, у которых разрыв селезенки был расценен как ложный двухфазный. Первая фаза такого разрыва сопровождалась полным одномоментным разрывом органа с локальным внутрибрюшным кровотечением, за счет которого сформировалась свернувшаяся периспленарная гематома. Эта гематома тампонировала рану селезенки и временно останавливала кровотечение.

У 8 больных имелся разрыв значительно увеличенной в размерах селезенки. Двое из них перенесли в прошлом малярию, у трех в анамнезе был выявлен геморрагический синдром. У трех пациентов причины спленомегалии выяснить не удалось.

Основной причиной открытых повреждений, зарегистрированных у 30 пациентов, явилось наличие колото-резаных ран, отмеченных в 25 (83,3%) случаях; лишь в 5 наблюдениях (16,6%) отмечены огнестрельные ранения брюшной полости. Среди колото-резаных ран преобладали торакоабдоминальные, отмеченные у 15 (60%) больных.

Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от одного года до 15 лет у 137 больных: у 57 человек после спленэктомии, у 30 больных после – ОСО, а также 50 пациентов после спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

Осмотр бывших больных проводился в амбулаторных условиях. После осмотра пациенты заполняли специально разработанную анкету.

2. Методы исследования

2.1. Методы исследования системы гемостаза

Изучение состояния системы гемостаза у анализируемых в данной работе больных проводили биохимическими методами. Для достижения цели исследовали показатели, характеризующие сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, внутренний и внешний механизм образования протромбиназы, а так же данные, свидетельствующие о конечном этапе процесса свертывания крови. Изучение изменений системы гемостаза проводили у 85 пациентов, оперированных по поводу травмы селезенки, в срок не менее одного года. Из них 35 больным была выполнена спленэктомия, 20 – органосохраняющие операции, 30 человек перенесли аутолиентрансплантацию. Группу контроля составили 30 относительно здоровых добровольцев того же возраста.

Кровь забирали в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9:1.

2.1.1. Исследование функциональной активности тромбоцитов

Исследование изменения функциональной активности тромбоцитов осуществляли с помощью стандартного тубодидометрического метода (Габбасов З.А. и соавт., 1989) с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA «BIOLA» (НПФ «Биола», Россия). Данный метод основан на анализе флуктуаций светопропускания плазмы или суспензии, вызванных случайными изменениями числа тромбоцитов и их агрегатов в тонком лазерном канале. Для калибровки, которая проводилась в каждом канале отдельно, использовалась обогащенная тромбоцитами плазма, до добавления к ней индуктора агрегации тромбоцитов. Обогащенную тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования цельной крови в течение 7 минут при скорости вращения центрифуги 1000 оборотов/мин.

Нулевым образцом являлся образец плазмы, бедный тромбоцитами, который получали путем центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы в течение 15 минут при скорости вращения центрифуги 3000 оборотов/мин. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ.

Калибровку агрегометра проводили для каждого объекта индивидуально с целью повышения достоверности полученных результатов, так как известно, что степень светопропускания плазмы имеет значительные индивидуальные колебания, связанные с различными факторами.

Агрегация тромбоцитов регистрировалась по изменениям светопропускания в образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, помещенной в кювету (объем образца 0,3 мл) при температуре термостатирования 370С и скорости перемешивания 800 об/мин (Габбассов З.А. и соавт., 1989). Процесс агрегации тромбоцитов регистрировался в виде кривой, отображаемой на экране компьютера, сопряженного через интерфейс с агрегометром.

Учитывались следующие показатели по кривой светопропускания:

    1. Максимальная степень агрегации тромбоцитов – отношение оптической плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности, выраженной в %.
    2. Максимальная скорость агрегации тромбоцитов – максимальный наклон кривой светопропускания, измеряется в %/мин.
    3. Время достижения максимальной скорости агрегации (в с).

Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов:

      1. Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов – максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, измеряется в относительных единицах.
      2. Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов, выраженное в с.
      3. Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (с).

2.1.2. Изучение антитромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки

Изучение состояния эндотелия сосудистой стенки больных, оперированных на селезенке, проводили с помощью функциональной манжеточной пробы, предложенной В.П. Балудой и соавт. (1992). Принцип определения антитромбогенных свойств стенки сосудов основан на создании 3-минутной локальной ишемии, вызываемой накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и созданием в ней давления, превышающего систолическое давление на 10 мм рт. ст., что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, оксида азота, эндотелинов и других естественных антиагрегантов, антитромбина III, тканевого активатора плазминогена. Такое исследование позволяет изучить антиагрегационную, антикоагуляционную и фибринолитическую активность эндотелия сосудов. Для характеристики функционального состояния эндотелия сосудов нами использованы индексы тромборезистентности сосудистой стенки, характеризующие его антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность (Балуда В.П. и соавт., 1992).

Результаты пробы относили к положительным в том случае, если после ее выполнения отмечалось повышение активности более чем на 25%, а активность фибринолиза и его активаторов увеличивалась на 30% и выше. Доказано, что больные с такими показателями не подвержены внутрисосудистому тромбообразованию (Георгиева С.А., 1989).

У больных с усилением антикоагулянтной активности и нарастанием активности активаторов фибринолиза на 15–30% после локальной ишемии конечности возможность развития тромботических осложнений при дополнительном воздействии на организм экстремальных факторов считалась сомнительной.

При незначительном усилении антикоагулянтной и фибринолитической активности, а также при повышении активности фибринолиза до 15–20% результаты манжеточной пробы считали отрицательными; таких пациентов относили к тромбоопасным (Георгиева С.А., 1989).

2.1.3. Исследование показателей коагуляционного звена системы гемостаза

Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили биохимическими методами. Изучали общую коагуляционную способность крови, которую оценивали по величине времени свертывания цельной крови (Lee R.L. et Wait, 1960), силиконового времени свертывания цельной крови (Margulies H., Barker N.W., 1949), времени рекальцификации плазмы (Bergerkof H.D., 1954), тромбинового времени. Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) (Баркаган З.С., 1975), индексу диапазона контактной активации (ИДКА) (Еремин Г.Ф. и соавт., 1975). Вторая фаза – по величине протромбинового времени и протромбинового индекса (Quik A.T. 1938); конечная фаза – по уровню в крови фибриногена (Рутберг Р.А., 1961) и активности XIII фактора свертывания крови. Активность антикоагулянтного потенциала крови производили по данным определения активности антитромбина III (Quick A.I., 1965). Состояние фибринолиза оценивалось исследованием Хагеман-калликреин-зависимого фибринолиза (Балуда В.П. и соавт., 1980).

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось -нафтоловым тестом, пробой на фибриноген «В», пробой на растворимые фибрин-мономерные комплексы (Баркаган З.С., 1975).

2.3. Методы изучения реологических свойств крови

Изучение реологических свойств крови у больных проводились с помощью исследования вязкости крови, индексов деформации и агрегации эритроцитов. Для этой цели осуществляли забор крови в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8%-ного раствора цитрата натрия в соотношении 9:1. Изучение вязкости крови проводилось при помощи ротационного вискозиметра АКР-2 при скоростях сдвига: 200; 150; 50 и 20 с-1.

На основании полученных данных определяли индекс деформации и индекс агрегации эритроцитов (Парфенов А.С., Пешков А.В., Добровольский Н.А., 1994).

2.4. Методы изучения иммунного статуса организма

Для изучения влияния вида выполненной операции на иммунный ответ больного в послеоперационном периоде определяли субпопуляции Т- и В-лимфоцитов, дифференцирующихся в селезенке: количество в периферической крови лимфоцитов, несущих медиаторы CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (Т-хелперы); CD8 (цитотоксические Т-клетки); CD16 (натуральные киллеры); CD20 (В-клетки) с помощью проточной цитофлюорометрии с моноклональными антителами, а также соотношение CD4/CD8, характеризующее соотношение Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток.

О сохранении в организме функции элиминации иммунных комплексов судили по определению их концентрации в плазме методом активной преципитации комплексов с последующим фотометрическим определением преципитата (Гришевич Д.А. с соавт., 1981). Состояние активности комплемента как фактора неспецифической защиты и связующего звена между иммунной системой и системой гемостаза определялось по классическому методу 50%-ного гемолиза (С1Н50), уровню С3-фракции, определяемого с помощью 50%-ного гемолиза с эритроцитами кролика (С31 Н50). Общее содержание Ig, G, M, A – по методу простой радиальной иммунодиффузии по Mancini et al. (1965).

Изучение состояния микрофлоры выполнено у 70 пациентов после спленэктомии, аутолиентрансплантации, органосохраняющих операций (ОСО) и у здоровых людей из группы контроля. В группу лиц, перенесших ОСО и аутолинтрансплантацию, а также в группу контроля (здоровые) вошли по 20 человек. Группа больных после спленэктомии состояла из 30 пациентов. Для проведения этого исследования производился забор материала со слизистых оболочек полости рта, прямой кишки, а также кожи передней брюшной стенки. Взятие мазков осуществляли в амбулаторных условиях стерильным материалом. Кожа и слизистые оболочки не подвергались предварительной обработке; мазок со слизистой прямой кишки помещали на питательную среду (среда Плоскирева). Посев материала производился на кровяной агар (для грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов). Также использовали среду Чистовича (желточно–молочно-солевой агар) в качестве дифференциальной среды на стафилококк, а также среду Эндо на грамотрицательные микроорганизмы. Изучение динамики кишечной палочки выполняли с помощью среды Левина с последующим высевом на висмут-сульфитный агар и среды Сабуро для выращивания грибов рода Candida. При анализе учитывались такие факторы, как изменение числа колоний и изменение морфологии микроорганизмов. Для патогенных микроорганизмов подсчитывали единичные колонии, а для условно-патогенных степень обсеменения – на уровне 106.

2.5. Методы математического анализа полученных данных

Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0.473.0». Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критериев Стьюдента-Фишера, кхи-квадрата, Манна-Уитни. Различия считались значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Анализ течения ближайшего послеоперационного периода

Все операции на селезенке выполнялись под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Широко использовались современные компоненты внутривенного наркоза: ГОМК, калипсол, реланиум, седуксен, а также нейролептаналгезия. У подавляющего числа больных в качестве оперативного доступа выполняли верхнюю срединную лапаротомию. Лишь у 8 пациентов применен подреберный разрез слева. При проведении операций широко использовались ранорасширители Сигала.

Показаниями к операции служили внутрибрюшное кровотечение или перитонит, а также рана, проникающая в брюшную полость.

Количество и виды выполненных операций представлены в табл. 2.

Таблица 2

Виды операций, выполненных при травме селезенки

Вид операции Количество наблюдений
абсолютное число %
Спленэктомия 245 48,8
Ушивание раны 5 0,9
СО2-коагуляция 54 11,1
АИГ-коагуляция 9 1,7
Резекция с лазеркоагуляцией 4 0,7
Консервативное лечение 3 0,5
Спленэктомия с аутолиентрансплантацией 183 37,2
Всего: 502 100

На выбор вида операции влияли характер повреждения, общее состояние больного, наличие технической возможности и опыта работы с поврежденной селезенкой, локализация дефекта, общее состояние больного, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что эффективнее всего оказалась лазеркоагуляция повреждений, расположенных в области полюсов органа; небольшие разрывы капсулы коагулируются значительно труднее, и с меньшей эффективностью – дефекты в области ворот органа. Выбор вида операции при повреждении селезенки на диафрагмальной поверхности решался в каждом случае индивидуально.

В каждом наблюдении показания для проведения органосохраняющих операций определялись оперирующим хирургом. Выбор оптимального вида операции наиболее затруднительным оказывался при двухфазных разрывах селезенки с отслойкой капсулы, а также при глубоких разрывах и размозжениях сегмента органа. Чаще всего гемостаз лазеркоагуляцией достигался у пациентов с разрывом капсулы и повреждениями, расположенными в области полюсов. Лазеркоагуляция при этом не вызывала технических затруднений, и отказ от сохранения органа в подобных ситуациях считался неоправданным. Также легко поддавались лазеркоагуляции и раны, возникновение которых при травме во многом зависело от имевшегося периспленита. В то же время спленэктомия при подобных повреждениях органа сопровождалась увеличением продолжительности операции и значительной интраоперационной кровопотерей.

Всего у 70 пациентов было коагулировано 120 ран, в 47 случаях они были множественными, в 23 – одиночными.

Лазерную обработку ран селезенки проводили по описанной ранее методике и показаниям (Чалык Ю.В., 1993) в строгой последовательности, начиная из глубины раны, чтобы не повреждать тромбы на уже коагулированных тканях при осушивании операционного поля.

Наибольшую эффективность при обработке глубоких и обширных ран органа проявил АИГ-лазер, который был использован у 9 пациентов.

Наибольшие технические затруднения при лазеркоагуляции вызывали повреждения, проходящие через ворота органа, так как в таких ситуациях достичь надежного гемостаза кране сложно. В 7 наблюдениях из 17 операция закончена спленэктомией.

Требуют индивидуальной оценки в каждом конкретном случае глубокие разрывы паренхимы и двухфазные разрывы селезенки, сопровождающиеся распространенными кровоизлияниями. ОСО в таких случаях удалось выполнить у 6 из 110 подобных больных.

Консервативное лечение проведено 3 (0,5%) пациентам с подкапсульным разрывом селезенки. Такое лечение использовалось в тех случаях, когда у больного отмечалась стабильная гемодинамика, отсутствовали признаки внутрибрюшного кровотечения, анемии. В процессе лечения неоднократно проводилось ультразвуковое обследование в динамике с целью уточнения размеров гематомы и выявления признаков внутрибрюшного кровотечения. В ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение гематомы и полное рассасывание ее к 21-м суткам. Случаев прорыва гематомы в брюшную полость нами не отмечено.

Необходимо заметить, что у всех больных во время лечения наблюдалась гипертермия, причину которой установить не удалось.

Из 30 госпитализированных с открытыми повреждениями селезенки ОСО удалось выполнить у 7 (23,3%) человек, спленэктомию – у 15 (50%), в 8 (26,6%) наблюдениях спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией.

Среди всех оперированных пациентов с открытыми повреждениями селезенки осложнения развились у 25 (83,3%) человек. Характер и количество осложнений в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства представлены в табл. 3.

Таблица 3

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с открытыми повреждениями селезенки

Вид осложнений Вид операции
спленэктомия (n =15) ОСО (n=7) аутолиентрансплантация (n=8)
абс. число % абс. число % абс. число %
Плевро-легочные 10 66,6 2 28,5 2 25
Перитонит 2 13,3 - - 1 12,5
Нагноение послеоперацион-ной раны 2 13,3 3 42,8 3 37,5
Всего 14 93,3 5 71,4 6 75

Анализ причин послеоперационных осложнений показал, что их возникновение зависит от наличия сочетанных повреждений, а не от вида выполненной операции. Так в группе с изолированными повреждениями селезенки осложнения возникли всего у 3 (10%) больных. Осложнения гнойно-септического характера развивались в послеоперационных ранах.

В группе больных с сочетанными и множественными повреждениями осложнения отмечены в 22 (73,3%) наблюдениях. В основном все осложнения носили гнойно-септический характер. При этом наиболее часто зарегистрировано развитие пневмоний и перитонита, что связано с повреждениями легких и кишечника.

При сопоставлении результатов лечения с видом выполненной операции статистически достоверной разницы не получено (p>0,05).

В ближайшем послеоперационном периоде у 9 (30%) больных отмечен летальный исход.

Причины смерти представлены в табл. 4.

Одной из основных причин летальных исходов служил шок – в 4 (13,3%) наблюдениях. В то же время тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти на операционном столе еще 3-х пострадавших: с ранением сердца, множественными ранами при огнестрельных повреждениях брюшной полости и черепно-мозговой травме.

Изолированные повреждения при закрытых травмах селезенки отмечены у 192 (40,6%) пациентов.

Из общего числа госпитализированных с такой травмой геморрагический шок различной степени тяжести зарегистрирован у 30 (15,6%) больных.

Позже 24 часов с момента получения травмы за медицинской помощью обратилось 5% пострадавших.

Таблица 4

Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных с открытыми повреждениями селезенки

Вид осложнений Вид операции
спленэктомия (n =15) ОСО (n=7) аутолиентранс-плантация (n=8)
абс. число % абс. число % абс. число %
Травматический шок 2 13,3 1 14,2 - -
Геморрагический шок 1 6,6 - - 1 12,5
Тампонада сердца 1 6,6 - - - -
Перитонит 1 6,6 - - - -
Черепно-мозговая травма 1 6,6 - - 1 12,5
Всего 6 40 1 14,2 2 25

При выборе вида хирургического лечения у больных с изолированными повреждениями селезенки предпочтения были отданы выполнению органосохраняющих операций (34 наблюдения), а при невозможности их выполнения по различным причинам – спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

При анализе ближайшего послеоперационного периода у пострадавших с изолированными повреждениями селезенки отмечено относительно благополучное его течение. Так, осложнения в данной группе отмечены в 24 (12,3%) наблюдениях. Их количество и характер представлены в табл. 5.

Кроме осложнений, представленных в таблице 5, можно выделить гипертермическую реакцию, отмеченную в 76 (39%) наблюдениях. Причину развития данного осложнения не всегда удавалось объяснить.

Следует отметить, что на течение ближайшего послеоперационного периода существенное влияние оказывали время, прошедшее с момента получения травмы, а также тяжесть шока. Так, большинство осложнений наблюдалось у больных, госпитализированных позже 24 часов. Замечено увеличение количества осложнений с увеличением степени шока. Из общего числа оперированных больных этой группы умерло 13 (6,7%). Причины летальных исходов представлены в табл. 6.

Таблица 5

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с изолированными повреждениями селезенки

Вид осложнения Вид операции
спленэктомия (n=70) ОСО (n=34) аутолиентрансплантация (n=88)
абс. число % абс. число % абс. число %
Плевро-легочные 2 2,8 - - 4 4,5
Внутрибрюшное кровотечение 3 4,2 - - 3 3,4
Нагноение послеоперационной раны 5 7,1 4 11,7 3 3,4
Всего: 10 14,2 4 11,7 10 11,3

Таблица 6

Причины летальных исходов в зависимости от вида операции

при изолированной травме

Причина смерти Вид операции
спленэктомия (n =70) ОСО (n=34) аутолиентрансплантация (n=88)
абс. число % абс. число % абс. число %
Геморрагический шок 4 5,7 2 5,8 3 3,4
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 2,8 - - 2 2,2
Всего 6 8,5 2 5,8 5 5,6

Сочетанные и множественные повреждения при закрытых повреждениях селезенки в наших наблюдениях отмечены у 224 (53,8%) больных. Причем большинство пострадавших этой группы (85%) доставлены в первые часы с момента получения травмы.

Кровопотеря и тяжелые сопутствующие повреждения в 208 (91,2%) случаях привели к развитию травматического и геморрагического шока.

Тяжесть повреждений у некоторых больных служила противопоказанием для выполнения органосохраняющих операций. Данное обстоятельство, естественно, оказало влияние на увеличение удельного веса спленэктомии в этой группе больных.

Сочетанные повреждения и шок, несомненно, увеличили количество осложнений в анализируемой группе – у 196 (88,2%) больных. Характер осложнений и их количество представлены в табл. 7.

Таблица 7

Взаимосвязь осложнений и вида операции в ближайшем послеоперационном периоде

у больных с сочетанными повреждениями селезенки

Вид осложнения Вид операции
спленэктомия (n=143) ОСО (n=33) аутолиентранс-плантация (n=72)
абс. число % абс. число % абс. число %
Плевро-легочные 64 44,7 15 45,4 18 25
Перитонит 17 11,8 3 9 12 16,6
Абсцесс брюшной полости 7 4,8 - - 2 2,7
Внутрибрюшное кровотечение 10 6,9 1 3 - -
Нагноение послеоперационной раны 14 9,7 3 9 18 25
Прочие 6 4,1 1 3 5 6,9
Всего 118 82,5 23 69,9 55 76,3

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 82 больных. Летальность в данной группе составила 30,4%. Основные причины летальных исходов представлены в табл.. 8.

Таким образом, наши исследования показывают, что на развитие послеоперационных осложнений и летальность у больных с повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном периоде влияет не вид выполненной операции, а наличие и тяжесть сопутствующих повреждений. Так, при изучении влияния вида выбранной операции на течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями статистически достоверных величин неполучено (p < 0,05). В тоже время наличие сочетанных и множественных повреждений закономерно приводило к увеличению осложнений и летальных исходов (p > 0,05).

Таблица 8

Основные причины летальных исходов у больных, оперированных при травме селезенки, с множественными и сочетанными повреждениями

Причина смерти Вид операции
спленэктомия (n=143) ОСО (n=33) аутолиентрансплантация (n=48)
абс. число % абс. число % абс. число %
Травматический шок 20 13,9 5 15,1 5 10,4
Геморрагический шок 12 8,3 7 21,2 2 4,1
Гнойно-септические осложнения 13 9 1 3 2 4,1
Черепно-мозговая травма 10 6,9 1 3 4 8,3
Всего 55 38,4 14 42,4 13 27

2. Анализ течения отдаленного послеоперационного периода

Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от одного года до 15 лет у 137 больных: у 57 человек после спленэктомии, у 30 больных после – ОСО, а также 50 пациентов после спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

Из общего количества обследованных 67 (49%) человек имели в анамнезе изолированные травмы селезенки, 70 (51%) обследованных оперированы по поводу сочетанных повреждений. Обследование пациентов проводилось в амбулаторных условиях с помощью специально разработанной анкеты, включающей в себя максимальное число жалоб, наиболее часто встречаемых у оперированных на этом органе (по данным, представленным в литературе и результатам собственных исследований). После тщательного заполнения предложенной анкеты пациенты осматривались врачом и расписывались в ней.

При изучении течения отдаленного послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, нами выявлено, что на развитие осложнений в отдаленном послеоперационном периоде непосредственное влияние оказывает вид выполненной операции.

Полученные результаты представлены в табл. 9.

Таблица 9

Структура и количество осложнений в отдаленном периоде

у больных после операций на селезенке

Вид осложнений Количество осложнений от вида операции
спленэктомии (n=57) ОСО (n=30) аутолиен- трансплантации (n=50)
абс. число % абс. число % абс. число %
Повторные операции: а) по поводу кишечной непроходимости б) по поводу гнойников брюшной полости 8 1 14 1,7 - - - - 1 1 2 2
Бронхо-легочные 24 42 4* 13,3 16 32
Гипертермия 14 24,5 - - 3* 6
Увеличение лимфатических узлов 14 24,5 - - 2* 4
Вегето-сосудистые нарушения 18 31,5 2* 6,6 14 28
Аллергические реакции 18 31,5 1* 3,3 3* 6
Панкреатит 16 28 - - 2* 4
Гнойные заболевания кожи 7 12,2 - - 4 7,6
Повышенная утомляемость 21 38,6 - - 10 20
Частые ОРВИ 24 42,1 1* 3,3 3* 6
Сепсис 1 1,7 - - - -
Прочие 3 5,2 - - - -

Примечание: * статистически достоверные отличия (p<0,05) по сравнению с группой больных, перенесших спленэктомию

Наши исследования показали, что лучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде встречаются в группе пациентов, которым были выполнены ОСО. Из обследованных лиц этой группы 26 (86,6%) человек не предъявляли каких-либо жалоб, имеющих отношение к ранее перенесенной операции. Эти пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут активный образ жизни.

У 4 (13,4%) пациентов после ОСО выявлено 8 осложнений с поражением дыхательной системы. 2 пациента страдают хроническим бронхитом, возникшим после операции на селезенке. Еще два пациента из этой группы перенесли пневмонию, течение которой не имело клинических особенностей. У двух пациентов, помимо хронического бронхита, отмечено развитие и вегето-сосудистых нарушений, сопровождающихся головокружением и головной болью. Возникновение вегето-сосудистых нарушений можно связать с сопутствующими повреждениями и сотрясением головного мозга. У одной больной отмечены возникновение трех осложнений: вегето-сосудистые нарушения (частые головные боли, повышение артериального давления), частые простудные заболевания (более трех раз в год) и аллергические реакции в виде высыпаний на коже. Возможный аллерген не определен, аллергические реакции возникают и купируются спонтанно.

Результаты лечения в группе обследованных, ранее перенесших аутолиентрансплантацию, оказались несколько хуже. В этой группе 30 (60%) человек не предъявляли каких-либо жалоб.

В течение первого года после спленэктомии двум пациентам были выполнены повторные операции на брюшной полости. В одном наблюдении операция произведена по поводу спаечной кишечной непроходимости через четыре месяца после первой. В другом наблюдении – по поводу поддиафрагмального абсцесса через три недели после спленэктомии. В послеоперационном периоде после повторной операции у больного развилось еще одно осложнение – нагноение раны.

Из других осложнений следует отметить поражение дыхательной системы, проявляющееся в развитии хронических бронхитов с частыми обострениями и пневмониями. Названные заболевания отмечены у 14 (28%) обследованных пациентов. Трое из них перенесли пневмонию. Остальные страдали хроническим бронхитом с обострением заболевания 3 – 4 раза в год. Выяснено, что до спленэктомии все они были практически здоровыми людьми.

2 (4%) пациента отмечали увеличение паховых лимфатических узлов без явной на то причины. Других осложнений, связанных с операцией, у них не отмечено. Следует заметить, что увеличение лимфатических узлов не сопровождалось гипертермией, болью и не требовало дополнительного лечения. В течение нескольких дней наблюдался самопроизвольный регресс патологического процесса.

У 3 (6%) обследованных выявлены гипертермические реакции. Температура периодически повышалась до субфебрильных значений без видимой причины. Купировалась самостоятельно, без дополнительного лечения.

У 2 (4%) больных после операции развился хронический панкреатит, с частыми обострениями (3–4 раза в год). У одного из них, кроме панкреатита, отмечается аллергическая реакция, у другого – головокружение и повышенная утомляемость.

Вегето-сосудистые нарушения (головная боль, головокружение, повышение артериального давления) выявлены у 16 (32%) обследованных. Развитие подобного осложнения нельзя объяснить возрастом пациентов, оно не связано с изолированным повреждением селезенки. 6 человек других жалоб не предъявляли.

Аллергические реакции выявлены у 3 (6%) ранее оперированных. Все обследуемые отмечают проявление аллергии в виде кожных высыпаний по типу «крапивницы». Больные не могут указать аллерген, вызывающий названные проявления. Аллергическая реакция в большинстве случаев регрессировала самостоятельно.

Склонность к гнойно-воспалительным заболеваниям кожи (фурункулы, панариции, стрептодермия) обнаружена у 4 (7,6%) бывших больных. Все больные отмечают появление подобной патологии через 3–4 года после перенесенной операции на селезенке, до операции названных заболеваний отмечено не было. Такое осложнение сочеталось с другими проявлениями снижения иммунитета: частыми «простудными» заболеваниями в 3 (6%) наблюдениях, хроническим бронхитом у 3-х, и пневмонией у 1 человека.

Повышенная утомляемость, снижение массы тела, раздражительность, нарушение сна, вегето-сосудистые нарушения, сопровождающиеся головокружением, головной болью, повышением артериального давления, выявлены у 10 (20%) пациентов.

Частые «простудные» заболевания (3–4 раза в год) наблюдались у 3 (6%) бывших пациентов, которые субъективно связывали их с перенесенной операцией.

Неудовлетворительными результаты хирургического лечения можно признать у 7 (23,3%) бывших больных. Эти обследуемые предъявляли три жалобы и более одновременно, что существенно влияло на качество их жизни.

Худшие результаты зарегистрированы в группе больных, перенесших спленэктомию. Однако необходимо подчеркнуть, что 33 (57,8%) человека чувствовали себя совершенно здоровыми. В то же время 24 (42,2%) пациента предъявляли разнообразные жалобы, основные из которых были обусловлены вовлечением в патологический процесс плевры и легких.

Повторные операции на брюшной полости перенесли 9 (15,7%) человек: восемь – по поводу спаечной кишечной непроходимости, один – по поводу абсцесса брюшной полости. В большинстве случаев повторные операции выполнялись на первом году после спленэктомии. Известно, что возникновение перитонита и внутрибрюшного кровотечения приводит к развитию спаечной болезни брюшной полости. В трех сравниваемых группах больных частота возникновения спаечной болезни оказалась статистически недостоверной (p<0,05).

Тем не менее, в группе пациентов, перенесших спленэктомию, повторные операции на брюшной полости проводились чаще, чем в группах после ОСО и спленэктомии с аутолиентрансплантацией. В четырех случаях (из повторно оперированных) в послеоперационном периоде отмечено развитие различных осложнений. Из этих осложнений в основном отмечены нагноения послеоперационной раны, в одном случае развилась пневмония. В одном из наших наблюдений больной после спленэктомии был трижды в течение года оперирован на брюшной полости.

Наиболее частые жалобы, предъявляемые больными в отдаленном послеоперационном периоде, были обусловлены развитием хронического бронхита. Такие жалобы выявлены у 24 (42%) пациентов. До перенесенной операции все больные были здоровыми людьми. Следует отметить, что обострение бронхита отмечалось 3-4 раза в год, при этом течение носило затяжной характер.

Повышение температуры отметили 14 (24,5%) обследованных; температура повышалась до субфебрильных цифр без видимой причины, держалась в течение 1–2 суток и самостоятельно нормализовывалась. Повышение температуры не сопровождалось интоксикацией.

Увеличение лимфатических узлов выявлено у 14 (24,5%) обследованных. Все пациенты замечали увеличение паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличивались без видимой причины и уменьшались в течение нескольких дней, не требуя дополнительного лечения. Их увеличение не сопровождалось какими-либо жалобами, больные не отмечали болезненности, повышения температуры.

Вегето-сосудистые нарушения (головная боль, головокружение, повышение артериального давления, боли в области сердца) выявлены у 18 (31,5%) пациентов. Возникновение таких нарушений нельзя связать с такими факторами, как возраст больных, наличием или отсутствием сопутствующих повреждений. Из названных проявлений чаще всего отмечались головокружения. Они, по нашему мнению, связаны с нарушением микроциркуляции вследствие повышения вязкости крови, что подтверждено данными литературы (Киричук В.Ф. и соавт, 2003).

Аллергические реакции выявлены у 18 (31,5%) обследованных. У большинства из них (15 человек) наблюдались кожные реакции в виде «крапивницы», у 2 пациентов отмечены аллергические риниты. Все обследованные не могли назвать аллерген; реакции возникали и купировались спонтанно, без использования антигистаминных препаратов. Склонность к аллергическим реакциям подтверждается исследованиями периферической крови, где наблюдается увеличение количества эозинофилов.

Развитие панкреатита в послеоперационном периоде отмечено у 16 (28%) человек, причем до перенесенной операции этим заболеванием они не страдали. Обострения заболевания наблюдались 2–3 раза в год.

Гнойные заболевания кожи (фурункулы, панариции) выявлены у 7 (12,2%) бывших больных. Как и в группе больных после спленэктомии с аутолиентрансплантацией, склонность к гнойным заболеваниям кожи возникала через несколько лет после операции и сопровождалась другими признаками снижения иммунитета, например, частыми «простудными» заболеваниями. Такие проявления могут быть обусловлены снижением иммунного статуса, что подтверждается изменениями показателей иммунитета обследованных пациентов.

Повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, стойкое похудание выявлено у 21 (38,6%) человека.

Из прочих осложнений после перенесенной операции в одном случае выявлен хронический пиелонефрит с частыми обострениями, в другом – развился хронический тромбофлебит, в третьем – тонзиллит с частыми обострениями.

Постспленэктомический сепсис нами отмечен в одном наблюдении, закончившемся летальным исходом. При этом течение его имело несколько особенностей: сепсис возник после ОРВИ, клиническое течение молниеносное, абсолютная резистентность к многокомпонентной терапии.

Следует отметить, что осложнения, возникшие после операций на селезенке, развиваются постепенно. В течение первого года возможно появление неспецифических осложнений, связанных непосредственно с хирургическим вмешательством. В течение последующих лет на первый план выходят общесоматические жалобы, по нашему мнению, связанные с развитием постспленэктомического синдрома и сопровождающиеся иммунологическими нарушениями. К первым проявлениям этого синдрома можно отнести снижение иммунной защиты организма, что выражается склонностью к частым «простудным» заболеваниям и увеличению лимфатических узлов. Развитие заболевания именно в такой последовательности было отмечено у 76% обследованных пациентов.

3. Агрегационная способность тромбоцитов у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

Показатели агрегационной активности тромбоцитов определяли у 85 больных, оперированных по поводу закрытой травмы селезенки. Необходимо отметить, что с момента операции прошло не менее одного года.

При изучении агрегационной активности тромбоцитов у пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде изменений в показателях, характеризующих агрегацию тромбоцитов, не происходит, так как они не отличаются от данных, полученных в группе практически здоровых людей. Следовательно, сохранение селезенки не влияет на агрегационную способность тромбоцитов, что предотвращает развитие такого грозного осложнения, как тромбоэмболия (табл. 10).

Таблица 10

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травмой селезенки

после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели Результаты в группах p*
контроля (n=30) после органосохраняющих операций (n=20)
Максимальная степень агрегации, % 33,2 ± 0,1 33,2 ± 0,1 > 0,05
Максимальная скорость агрегации, %/мин 9,4 ± 2 9,5 ± 2 > 0,05
Время достижения максимальной скорости агрегации, с 26,8 ± 0,3 26,8 ± 0,3 > 0,05
Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е. 7,3 ± 1 7,4 ± 1 > 0,05
Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с 9,3 ± 0,5 12,3 ± 0,6 > 0,05
Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, с 12,3 ± 0,6 12,6 ± 0,6 > 0,05

Примечание: p – по отношению к группе контроля

Несколько хуже оказались результаты, полученные в группе больных, которым спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией (табл. 11). В этой группе пациентов происходит статистически достоверное увеличение всех показателей агрегатограммы: максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости их агрегации, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, что характеризует их повышенную агрегационную активность. Увеличение способности тромбоцитов к агрегации, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов в отдаленном послеоперационном периоде. Отсюда следует, что пациенты после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде составляют группу риска по тромбоэмболическим осложнениям.

Таблица 11

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травмой селезенки после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели Результаты в группах p*
контроля (n=30) после аутолиентрансплантации (n=30)
Максимальная степень агрегации, % 33,2 ± 0,1 34,2 ± 0,1 > 0,05
Максимальная скорость агрегации, %/мин 9,4 ± 2 9,7 ± 2,1 < 0,05
Время достижения максимальной скорости агрегации, с 26,8 ± 0,3 29,8 ± 0,3 > 0,05
Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е. 7,3 ± 1 8,6 ± 1 > 0,05
Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с 9,3 ± 0,5 11,3 ± 0,5 < 0,05
Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, с 12,3 ± 0,6 14,3 ± 0,6 < 0,05

Примечание: p – по отношению к группе контроля

Выраженные изменения показателей агрегации установлены в группе лиц, ранее перенесших спленэктомию (табл. 12). Отмечено, что у этих больных происходит статистически достоверное увеличение максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости их агрегации, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, что свидетельствует об их повышенной агрегационной активности. Увеличение способности тромбоцитов к агрегации в отдаленном послеоперационном периоде, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и повышенной склонности к тромбообразованию.

Таблица 12

Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травматическими повреждениями селезенки после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели Результаты в группах p*
контроля (n=30) после спленэктомии (n=30)
Максимальная степень агрегации, % 33,2 ± 0,1 46,2 ± 0,3* < 0,05
Максимальная скорость агрегации, %/мин 9,4 ± 2 16,4 ± 0,4* < 0,05
Время достижения максимальной скорости агрегации, с 26,8 ± 0,3 35,4 ± 0,5* < 0,05
Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, у. е. 7,3 ± 1 9,6 ± 1,2* < 0,05
Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, с 9,3 ± 0,5 18,4 ± 0,6* < 0,05
Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегантов, с 12,3 ± 0,6 20,3 ± 0,8* < 0,05

Примечание: p – по отношению к группе контроля

Результаты, полученные в ходе исследования, подтверждают, что селезенке принадлежит важная роль не только в процессе образования и разрушения тромбоцитов, но и в поддержании определенного состояния их агрегационной активности. Нами установлено, что после выполнения органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации у больных в отдаленном послеоперационном периоде не происходит нарушения агрегационной активности тромбоцитов.

    1. Тромборезистентность эндотелия сосудов у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

У 80 больных, перенесших травму селезенки, нами изучена тромборезистентность эндотелия сосудов.

Для сопоставления полученных результатов мы исследовали показатели времени свертывания нестабилизированной крови, активности антитромбина III, эуглобулинового фибринолиза, активности активаторов плазминогена при окклюзионной пробе у относительно здоровых людей, составивших группу контроля (табл. 13). Из данных, представленных в таблице 13, видно, что после проведения окклюзионной пробы у практически здоровых людей время свертывания нестабилизированной крови увеличилось на 88,0%, активность антитромбина III – на 45,1%, эуглобулиновый фибринолиз – на 17,1%, а активность тканевых активаторов плазминогена – на 25,5%. Показатели антитромбогенной активности эндотелия сосудов при этом (табл. 17) соответствовали данным, установленным другими авторами у практически здоровых лиц (Балуда В.П. и соавт., 1992; Киричук В.Ф., 2002, 2005).

Таблица 13

Некоторые показатели системы гемостаза у относительно здоровых людей

до и после проведения окклюзионной пробы (M ± m)

Показатели Результаты в группе контроля (n = 30)
до пробы после пробы
Время свертывания нестабилизированной крови, мин 7,5 ± 1,3 14,1 ± 0,3*
Активность антитромбина III, % 86,3 ± 0,4 125,2 ± 0,1*
Эуглобулиновый фибринолиз, мин 180,6 ± 0,7 154,2 ± 0,2*
Активность активаторов плазминогена, мм2 66,4 ± 0,3 83,2 ± 0,1*

Примечание: * по сравнению с данными до окклюзионной пробы (p<0,05)

Результаты подобных исследований, полученные в группе больных после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице 14.

Таблица 14

Некоторые показатели системы гемостаза у больных после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы (M ± m)

Показатели Результаты у больных после органосохраняющих операций (n = 20)
до пробы после пробы
Время свертывания нестабилизированной крови, мин 7,4 ± 1,2 14,3 ± 1,0*
Активность антитромбина III, % 86,7 ± 0,8 126,1 ± 0,6*
Эуглобулиновый фибринолиз, мин 186,7 ± 0,6 156,1 ± 0,4*
Активность активаторов плазминогена, мм2 66,8 ± 0,2 85,4 ± 0,4*

Примечание: * по сравнению с данными до окклюзионной пробы (p<0,05)

Как видно из данных, представленных в таблице 14, в результате проведенной окклюзионной пробы показатели системы гемостаза у пациентов после органосохраняющих операций не отличались от данных, полученных в группе относительно здоровых людей после проведения окклюзионной пробы: время свертывания нестабилизированной крови увеличилось на 106,6%; в группе контроля этот показатель увеличился на 88,0%; активность антитромбина III – на 45,4%, в группе контроля он вырос на 45,1%; эуглобулиновый фибринолиз – на 19,4%, в группе контроля – на 17,1%; активность активаторов плазминогена – на 27,8%, в группе контроля – на 25,5%. При проведении статистической обработки результатов достоверных различий указанных показателей по сравнению с группой контроля не получено (p>0,05).

Результаты исследования указывают на сохраненную способность эндотелия сосудистой стенки обследованных пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде к синтезу естественных антикоагулянтов, тканевых активаторов плазминогена и высвобождению их в кровь. Показатели, характеризующие антитромбогенную активность эндотелия сосудистой стенки у этой категории пациентов, достоверно не отличались от данных практически здоровых людей. Следовательно, можно отметить, что пациенты с сохраненной селезенкой в отдаленном послеоперационном периоде не подвержены опасности возникновения внутрисосудистого свертывания крови.

Результаты манжеточной пробы у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 15.

Таблица 15

Некоторые показатели системы гемостаза у больных после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы

(M ± m)

Показатели Результаты у больных после аутолиентрансплантации (n = 30)
до пробы после пробы
Время свертывания нестабилизированной крови, мин 7,2 ± 1,2 13,3 ± 1,0*
Активность антитромбина III, % 86,7 ± 0,8 124,1 ± 0,6*
Эуглобулиновый фибринолиз, мин 187,3 ± 0,6 154,2 ± 0,4*
Активность активаторов плазминогена, мм2 67,2 ± 0,1 87,3 ± 0,2*

Примечание: * по сравнению с данными до окклюзионной пробы (p<0,05)

Как видно из данных таблицы 15 после проведения окклюзионной пробы время свертывания нестабилизированной крови у пациентов после аутолиентрансплантации увеличилось на 54,7%, у лиц группы контроля этот показатель увеличился на 88,0% (p<0,05); активность антитромбина III – на 43,1%, эуглобулиновый фибринолиз – на 33%, а активности активаторов плазминогена – на 29,9%; в группе контроля отмечается увеличение активности антитромбина III на 45,1% (p<0,05), эуглобулинового фибринолиза – на 17,1%, активности активаторов плазминогена – на 25,5% (p<0,05). Полученные данные так же, как и в группе больных, после органосохраняющих операций, свидетельствуют о сохранении антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудистой стенки. Следовательно, пациенты после спленэктомии с аутолиентрансплантацией в отдаленном послеоперационном периоде также не имеют склонности к возникновению ДВС-синдрома.

Результаты окклюзионной пробы, полученные в группе больных после спленэктомии, представлены в таблице 16.

Как видно из данных таблицы 16, время свертывания нестабилизированной крови после проведения окклюзионной пробы увеличилось на 67,7%, в группе контроля увеличение этого показателя составило 88,0% (p<0,05); активность антитромбина III – на 41,5%, в группе контроля – на 25,5% (p<0,05); эуглобулиновый фибринолиз – на 111,6%, в группе контроля на 45,1%; активность активаторов плазминогена – на 13,3%, в группе контроля на – 25,5% (p<0,05), что свидетельствует о сохраненной антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки у больных после спленэктомии. В то же время у них отмечено некоторое снижение фибринолитической активности сосудистой стенки по сравнению с группой контроля.

Таблица 16

Некоторые показатели системы гемостаза у больных после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы (M ± m)

Показатели Результаты у больных после спленэктомии (n = 30)
до пробы после пробы
Время свертывания нестабилизированной крови, мин 6,2 ± 3,2 10,4 ± 3,1*
Активность антитромбина III, % 84,3 ± 0,2 119,3 ± 0,1*
Эуглобулиновый фибринолиз, мин 201 ± 0,4 95 ± 0,3*
Активность активаторов плазминогена, мм2 87,3 ± 0,3 99,4 ± 0,4*

Примечание: * по сравнению с данными до окклюзионной пробы (p<0,05)

Индексы, характеризующие антитромбогенную активность эндотелия сосудистой стенки у пациентов, перенесших различные виды операций на селезенке, в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 17.

Из представленных в таблице 17 данных видно, что у больных после спленэктомии отмечается статистически достоверное снижение индекса общей тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки, повышение индекса фибринолитической активности. Индекс антикоагулянтной активности соответствует данным, полученным в группе практически здоровых людей. В то же время, исследуемые показатели у пациентов после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации не отличались от результатов, полученных в группе контроля.

Таблица 17

Характеристика антитромбогенной активности сосудистой стенки больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида выполненной операции

(M ± m)

Индексы антитромбогенной активности сосудистой стенки больных Группа контроля (n = 30) Результаты от вида операции
ОСО (n = 20) аутолиентрансплан- тация (n = 30) спленэктомия (n = 30)
Индекс общей тромборезистентности сосудов (у. е.) 1,88 ± 0,3 1,93 ± 0,1 1,84 ± 0,3 1,67 ± 0,4*
Индекс антикоагулянтной активности (у. е.) 1,45 ± 0,2 1,45 ± 0,2 1,43 ± 0,3 1,42 ± 0,1
Индекс фибронолитической активности (у. е.) 11,7 ± 0,1 1,19 ± 0,1 1,21 ± 0,3 2,11 ± 0,2*

Примечание: * по сравнению с данными группы контроля (p<0,05)

    1. Коагуляционное звено системы гемостаза у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

Результаты исследования коагуляционного звена системы гемостаза, полученные у больных после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице 18. Как видно из этих данных в отдаленном послеоперационном периоде у больных после органосохраняющей операции коагуляционная способность крови и ее антикоагуляционная активность, как правило, соответствовали данным практически здоровых людей (из группы контроля).

Таким образом, использование органосохраняющих операций при повреждениях селезенки физиологически оправдано, поскольку это предотвращает развитие нарушений коагуляционного звена системы гемостаза, развитие ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений у оперированных больных.

Таблица 18

Коагуляционное звено системы гемостаза в группе пациентов в отдаленный послеоперационный период после органосохраняющих операций на селезенке (M ± m)

Показатели системы гемостаза Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после ОСО (n = 20)
Время свертывания крови, мин 7,5 ± 1,3 7,4 ± 1,2 > 0,05
Время рекальцификации плазмы, с 120 ± 0,1 118 ± 0,4 > 0,05
Тромбиновое время, с 14,3 ± 0,6 14,9 ± 0,7 < 0,05
АПТВ, с 38,4 ± 0,6 38,5 ± 0,7 >0,05
Силиконовое время свертывания крови, мин 8,6 ± 0,3 8,7 ± 0,2 > 0,05
ИДКА, % 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,6 > 0,05
Протромбиновое время, с 11,4 ± 0,4 11,7 ± 0,3 > 0,05
Протромбиновый индекс, % 96,2 ± 0,1 96,8 ± 0,7 > 0,05
Содержание фибриногена, г/л 3,6 ± 0,2 3,8 ± 0,3 > 0,05
Активность XIII фактора, с 78,5 ± 0,7 78,8 ± 0,8 > 0,05
Антитромбин III, % 86,3 ± 0,4 86,7 ± 0,8 > 0,05
XIIа -калликреин-зависимый фибринолиз, мин 9,6 ± 0,7 9,7 ± 0,6 > 0,05
-нафтоловый тест, % положительных проб 7,6 ± 0,4 7,3 ± 0,4 > 0,05
Фибриноген «В» (% положительных проб) 0 0 > 0,05
РФМК-тест, мг/100 мл 3,0 ± 0,1 3,1 ± 0,5 > 0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

В группе больных после спленэктомии с аутолиентрансплантацией в отдаленном периоде после операции обнаружены некоторые сдвиги в показателях коагуляционного звена системы гемостаза по сравнению с данными практически здоровых людей из группы контроля (табл. 19): статистически достоверное увеличение содержание фибриногена, снижение активности антитромбина III, угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза. При этом остальные показатели системы свертывания крови статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей. Отсюда следует, что аутолиентрансплантация позволяет в какой-то мере предотвратить развитие изменений в системе гемостаза, что, по нашему мнению, предупреждает возникновение тромбоэмболических осложнений у больных.

Таблица 19

Коагуляционное звено системы гемостаза в группе пациентов

в отдаленном послеоперационном периоде после аутолиентрансплантации (M ± m)

Показатели системы гемостаза Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после аутолиентрансплан-тации (n = 30)
Время свертывания крови, мин 7,5 ± 1,3 7,6 ± 1,6 > 0,05
Время рекальцификации плазмы, с 120 ± 0,1 119 ± 0,7 > 0,05
Тромбиновое время, с 14,3 ± 0,6 14,2 ± 0,6 > 0,05
АПТВ, с 38,4 ± 0,6 38,0 ± 0,6 >0,05
Силиконовое время свертывания крови, мин 8,6 ± 0,3 8,8 ± 0,7 > 0,05
ИДКА, % 1,1 ± 0,2 1,4 ± 0,5 > 0,05
Протромбиновое время, с 11,4 ± 0,4 11,2 ± 0,5 > 0,05
Протромбиновый индекс, % 96,2 ± 0,1 98,4 ± 0,6 < 0,05
Содержание фибриногена, г/л 3,6 ± 0,2 4,2 ± 0,2 < 0,05
Активность XIII фактора, с 78,5 ± 0,7 79 ± 0,7 > 0,05
Антитромбин III, % 86,3 ± 0,4 85,0 ± 0,6 > 0,05
XIIа -калликреин-зависимый фибринолиз, мин 9,6 ± 0,7 10,8 ± 0,7 < 0,05
-нафтоловый тест, % положительных проб 7,6 ± 0,4 7,5 ± 0,4 > 0,05
Фибриноген «В» (%положительных проб) 0 0 > 0,05
РФМК-тест, мг/100 мл 3,0 ± 0,1 3,4 ± 0,5 > 0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

Значительные изменения в показателях коагуляционного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде зарегистрированы в группе больных после спленэктомии (табл. 20).

Из данных, представленных в этой таблице, видно, что в отдаленном периоде после удаления селезенки происходит активация коагуляционного звена системы гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназы, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим падает активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследованных пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома.

Таблица 20

Коагуляционное звено системы гемостаза в группе больных

в отдаленном послеоперационном периоде после спленэктомии (M ± m)

Показатели системы гемостаза Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после спленэктомии (n = 30)
Время свертывания крови, мин 7,5 ± 1,3 6,2 ± 3,2 > 0,05
Время рекальцификации плазмы, с 120 ± 0,1 78,3 ± 0,9 < 0,05
Тромбиновое время, с 14,3 ± 0,6 10,2 ± 0,8 < 0,05
АПТВ, с 38,4 ± 0,6 34,3 ± 0,5 <0,05
Силиконовое время свертывания крови, мин 8,6 ± 0,3 7,4 ± 0,9 < 0,05
ИДКА, % 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,4 > 0,05
Протромбиновое время, с 11,4 ± 0,4 10,1 ± 0,4 < 0,05
Протромбиновый индекс, % 96,2 ± 0,1 103,4 ± 0,7 < 0,05
Содержание фибриногена, г/л 3,6 ± 0,2 4,6 ± 0,7 < 0,05
Активность XIII фактора, с 78,5 ± 0,7 79,6 ± 0,7 > 0,05
Антитромбин III, % 86,3 ± 0,4 84,3 ± 0,2 < 0,05
XIIа – калликреин-зависимый фибринолиз, мин 9,6 ± 0,7 11,8 ± 0,5 < 0,05
-нафтоловый тест, % положительных проб 7,6 ± 0,4 7,5 ± 0,4 > 0,05
Фибриноген «В» (% положительных проб) 0 0 > 0,05
РФМК – тест, мг/100 мл 3,0 ± 0,1 3,9 ± 0,4 < 0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

6. Реологические свойства крови у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

При изучении вязкости крови, агрегации эритроцитов и их деформируемости нами обнаружено (табл. 1), что у пациентов с травмой селезенки через 1 год после органосохраняющих операций названные показатели статистически достоверно не отличаются от данных, полученных в группе контроля (p>0,05). Повышение этих показателей по сравнению с группой контроля выявлено только у 3 (15%) обследованных. При сопоставлении полученных лабораторных данных с результатами клинического исследования нами установлено, что в этой группе отмечено наименьшее количество послеоперационных осложнений (лишь у 6,6% обследованных). По нашему мнению эти осложнения (в виде головных болей и повышения артериального давления) связаны с нарушением микроциркуляции. Это подтверждается литературными данными (Киричук В.Ф. и соат., 2003).

Таблица 21 Реологические свойства крови у больных с травмой селезенки после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после ОСО (n = 20)
Вязкость крови при: 200 с-1 3,5 ± 1,2 3,5 ± 1,3 > 0,05
150 с-1 3,5 ± 1,2 3,5 ± 1,3 > 0,05
100с-1 3,6 ± 2 3,6 ± 1 > 0,05
50с-1 4,1 ± 1,3 4,1 ± 1,5 > 0,05
20 с-1 4,3 ± 1,3 4,3 ± 1,3 > 0,05
ИАЭ (у. е.) 10,24 ± 0,5 1,24 ± 0,3 > 0,05
ИДЭ (у. е.) 1,03 ± 0,4 1,03 ± 0,4 > 0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

У больных (табл. 22), ранее перенесших аутолиентрансплантацию после спленэктомии, отмечена статистически недостоверная тенденция к увеличению вязкости крови, возрастанию агрегации эритроцитов и способности эритроцитов к деформации (p>0,05).

Такие изменения выявлены у 45% бывших больных данной группы, в то же время у остальных 55% обследованных изучаемые показатели не отличались от данных, полученных в группе контроля. Выяснено, что изменения изученных показателей в группе больных после аутолиентрансплантации лишь в 28% наблюдений сопровождались увеличением количества осложнений, связанных с нарушениями микроциркуляции (головокружение, повышение артериального давления). Итак, аутолиентрансплантация после спленэктомии по поводу травмы селезенки предотвращает развитие нарушений в гемореологии в 45% наблюдений и может служить альтернативой органосохраняющим операциям, что подтверждено отсутствием статистически достоверных различий показателей вязкости крови, агрегационных свойств эритроцитов и деформации их мембран.

Таблица 22

Реологические свойства крови у больных с травмой селезенки после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после аутолиентрансплантации (n = 30)
Вязкость крови при: 200 с-1 3,5 ± 1,2 3,8 ± 2,3 > 0,05
150 с-1 3,5 ± 1,2 3,8 ± 2,2 > 0,05
100с-1 3,6 ± 2 4,2 ± 2 > 0,05
50с-1 4,1 ± 1,3 4,4 ± 3 > 0,05
20 с-1 4,3 ± 1,3 4,6 ± 1 > 0,05
ИАЭ (у. е.) 1,24 ± 0,5 1,26 ± 1,3 > 0,05
ИДЭ (у. е.) 1,03 ± 0,4 1,05 ± 1,2 > 0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

Заслуживают внимания показатели гемореологии у пациентов после спленэктомии (табл. 23).

Таблица 23

Реологические свойства крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных с травмой селезенки после спленэктомии

Показатели Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после спленэктомии (n = 35)
Вязкость крови при: 200 с-1 3,5 ± 1,2 5,8 ± 2,3 < 0,05
150 с-1 3,5 ± 1,2 5,8 ± 2,2 < 0,05
100с-1 3,6 ± 2 6,2 ± 2 < 0,05
50с-1 4,1 ± 1,3 6,6 ± 3,6 < 0,05
20 с-1 4,3 ± 1,3 7,6 ± 4 < 0,05
ИАЭ (у. е.) 1,24 ± 0,5 1,4 ± 1 < 0,05
ИДЭ (у. е.) 1,03 ± 0,4 1,15 ± 1,4 < 0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

У этих больных зарегистрировано значительное повышение вязкости крови при всех скоростях сдвига по сравнению с группой контроля, причем повышение показателей отмечено у 28 (80%) обследованных. В то же время у 7 человек (20%) результаты исследований соответствовали показателям, полученным у лиц группы контроля. Кроме того, после спленэктомии наблюдали увеличение индекса агрегации эритроцитов и индекса деформации эритроцитов (p<0,05). Несомненно, изменение этих показателей привело к развитию нарушений микроциркуляции, которые клинически проявлялись развитием вегето-сосудистых нарушений (головная боль, головокружение, повышение артериального давления, боли в области сердца). Такие осложнения в отдаленном послеоперационном периоде выявлены у 18 (31,5%) обследованных.

Таким образом, проведенное исследование показывает, что селезенке принадлежит значительная роль в поддержании постоянства гемореологических свойств крови, поскольку удаление этого органа приводит к достоверному увеличению вязкости крови при всех скоростях сдвига с изменением индексов агрегации и деформации эритроцитов. Наши исследования подтверждают имеющиеся данные литературы о склонности таких больных к тромботическим осложнениям, приводящим к расстройствам микроциркуляции, проявляющимся развитием различных вегето-сосудистых нарушений (головной болью, повышением артериального давления, головокружением) и тромбоэмболией крупных сосудов. Вместе с тем, после аутолиентрансплантации при спленэктомии отмечается определенная тенденция к уменьшению нарушений в гемореологии. Однако обнаруженные при этом изменения показателей вязкости крови, агрегационных свойств эритроцитов и деформации их мембран статистически недостоверны, что побуждает к проведению дальнейших исследований гемореологии у таких больных.

7. Состояние иммунного статуса у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств

Результаты исследований, характеризующих гуморальное звено системы иммунитета и неспецифической резистентности организма в группе больных после спленэктомии, представлены в табл. 24. Состояние клеточного звена системы иммунитета у пациентов после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде представлено в табл. 25.

Из данных, представленных в табл. 24 и 25 видно, что в группе больных после спленэктомии происходит статистически достоверное снижение (по сравнению с группой контроля) концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3-фракции, количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, концентрации Ig E и С4-фракции комплемента. Изменения в иммунном статусе оперированных больных, несомненно, сопровождаются клиническими проявлениями. Так, при сопоставлении полученных лабораторных и клинических данных установлено, что в группе пациентов с удаленной селезенкой возникают осложнения, которые могут быть связаны с нарушениями иммунного статуса. Такие изменения проявлялись склонностью к частым «простудным» заболеваниям, выявленным у 42,1% больных. При этом у 42% больных отмечалось вовлечение в патологический процесс легких и бронхов, а у 12,2% обследованных выявлена предрасположенность к гнойничковым заболеваниям кожи.

Таблица 24

Показатели гуморального звена иммунитета и неспецифической резистентности организма у больных после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде

(M ± m)

Показатели Результаты в исследуемых группах p *
контроля (n = 30) после спленэктомии (n = 30)
Ig A, г/л 1,3 ± 0,2 1,4 ± 0,9 > 0,05
Ig G, г/л 6,3 ± 0,4 4,6 ± 0,2 < 0,05
Ig M, г/л 2,4 ± 0,3 0,3 ± 0,3 < 0,05
Ig E, г/л 1,4 ± 0,3 5,3 ± 0,6 < 0,05
Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ± 0,4 115 ± 0,2 < 0,05
С3-фракция комплемента, г/л 12,5 ± 0,6 0,65 ± 0,4 < 0,05
С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ± 0,6 0,6 ± 0,3 < 0,05
ЦИК, у. е. 30 ± 0,4 46,7 ± 0,1 < 0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

Таблица 25

Показатели клеточного звена иммунитета у больных после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Показатели Результаты в исследуемых группах p*
контроля (n = 30) после спленэктомии (n = 30)
% абс. число % абс. число
CD 3 61 ± 0,3 1,6 ± 0,4х109/л 46 ± 0,1 0,7 ± 0,2х109/л <0,05
CD 4 48 ± 0,4 1,3 ± 0,3х109/л 26 ± 0,3 0,3 ± 0,8х109/л <0,05
CD 8 15 ± 0,6 0,4 ± 0,2х109/л 35 ± 0,1 10 ± 0,2х109/л <0,05
CD 16 15 ± 0,4 0,5± 0,3х109/л 10 ± 0,3 0,1 ± 0,2х109/л <0,05
CD 20 8 ± 0,1 0,3± 0,2х109/л 19 ± 0,2 0,7 ± 0,2х109/л <0,05
CD4/CD8 (у. е.) 1,6 ± 0,3 2,0 ± 0,3 <0,05

Состояние гуморального звена иммунитета и неспецифической резистентности организма в группе пациентов после аутолиентрансплантации оказалось лучше, чем в группе пациентов после спленэктомии (табл. 26). Так, в этой группе пациентов по сравнению с группой контроля не выявлено изменений в содержании Ig G, Ig M, Ig E, циркулирующих иммунных комплексов, общего количества комплемента и его С4 фракций. Одновременно выявлено увеличение концентрации С3-фракции комплемента. Обнаруженные изменения иммунного статуса можно объяснить недостаточной компенсаторной функцией аутолиентрансплантата.

Таблица 26

Показатели гуморального звена системы иммунитета и неспецифической резистентности организма у больных после аутолиентрансплантации

в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Показатели Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после аутолиентрансплантации (n = 30)
Ig A, г/л 1,3 ± 0,2 1,4 ± 0,9 > 0,05
Ig G, г/л 6,3 ± 0,4 6,1 ± 0,8 > 0,05
Ig M, г/л 2,4 ± 0,3 1,2 ± 0,7 > 0,05
Ig E, г/л 1,4 ± 0,3 2,0 ± 0,8 > 0,05
Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ± 0,4 225 ± 0,8 < 0,05
С3-фракция комплемента, г/л 12,5 ± 0,6 16,5 ± 0,7 < 0,05
С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ± 0,6 0,16 ± 0,9 > 0,05
ЦИК, у. е. 30 ± 0,4 31 ± 0,8 > 0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

Результаты изучения клеточного звена системы иммунитета у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 27. У пациентов этой группы отмечается статистически достоверное по сравнению с группой контроля снижение CD3, CD4, CD16-лимфоцитов как в процентном содержании, так и в абсолютных числах. Количество CD8-лимфоцитов, CD20-лимфоцитов, а также отношение CD4/CD8 находится в пределах физиологической нормы.

При клиническом исследовании течения отдаленного послеоперационного периода у этой группы больных нами установлена склонность к частым «простудным» заболеваниям у 6% пациентов, вовлечение в патологический процесс легких и бронхов – у 32%, склонность к гнойничковым заболеваниям кожи – у 8% больных.

Таблица 27

Показатели клеточного звена системы иммунитета

у больных после аутолиентрансплантации

в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Показатели Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после аутолиентрансплантации (n = 30)
% абс. число % абс. число
CD 3 61 ± 0,3 1,6 ± 0,4х109/л 50 ± 0,1 0,9 ± 0,4х109/л <0,05
CD 4 48 ± 0,4 1,3 ± 0,3х109/л 31 ± 0,3 0,5 ± 0,4х109/л <0,05
CD 8 15 ± 0,6 0,4 ± 0,2х109/л 12 ± 0,1 0,6 ± 0,8х109/л >0,05
CD 16 15 ± 0,4 0,5± 0,3х109/л 13 ± 0,3 0,1 ± 0,3х109/л <0,05
CD 20 8 ± 0,1 0,3± 0,2х109/л 9 ± 0,4 0,5 ± 0,9х109/л >0,05
CD4/CD8 (у. е.) 1,6 ± 0,3 1,8 ± 0,7 >0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

Результаты исследования гуморального звена системы иммунитета в группе больных с сохраненной селезенкой представлены в табл. 28, а клеточного звена – в табл. 29. Из данных, представленных в табл. 28 и 29, видно, что все исследуемые показатели идентичны результатам группы контроля.

Таблица 28

Показатели гуморального звена системы иммунного статуса

у больных после органосохраняющих операций

в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Название показателей Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после ОСО (n = 20)
Ig A, г/л 1,3 ± 0,2 1,3 ± 0,8 > 0,05
Ig G, г/л 6,3 ± 0,4 6,2 ± 0,9 > 0,05
Ig M, г/л 2,4 ± 0,3 2,2 ± 0,7 > 0,05
Ig E, г/л 1,4 ± 0,3 1,8 ± 0,8 > 0,05
Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ± 0,4 223 ± 0,7 > 0,05
С3-фракция комплемента, г/л 12,5 ± 0,6 13,5 ± 0,8 > 0,05
С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ± 0,6 0,17 ± 0,7 > 0,05
ЦИК, у. е. 30 ± 0,4 32 ± 0,8 > 0,05

Таблица 29

Показатели клеточного звена системы иммунитета и неспецифической иммунорезистентности у больных после органосохраняющих операций

в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Показатели Результаты в группах p*
контроля (n = 30) после ОСО (n = 20)
% абс. число % абс. число
CD 3 61 ± 0,3 1,6 ± 0,4х109/л 60 ± 0,2 1,4 ± 0,1 х109/л >0,05
CD 4 48 ± 0,4 1,3 ± 0,3х109/л 47 ± 0,2 1,2 ± 0,5х109/л >0,05
CD 8 15 ± 0,6 0,4 ± 0,2х109/л 15 ± 0,4 0,3 ± 0,2х109/л >0,05
CD 16 15 ± 0,4 0,5± 0,3х109/л 14 ± 0,5 0,5 ± 0,1х109/л >0,05
CD 20 8 ± 0,1 0,3 ± 0,2х109/л 9 ± 0,3 0,4 ± 0,1х109/л >0,05
CD4/CD8 1,6 ± 0,3 1,7 ± 0,4 >0,05

Примечание: * – по сравнению с группой контроля

При анализе клинических данных установлено, что в данной группе больных склонность к частым «простудным» заболеваниям составляет в 3,3% наблюдений, вовлечение в патологический процесс легких и бронхов – в 13,3%, а предрасположенности к гнойничковым заболеваниям кожи не отмечено.

Следовательно, удаление селезенки в отдаленном послеоперационном периоде приводит к изменениям, как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунного статуса больных. Названные изменения лабораторных показателей клинически проявляются склонностью к инфекционным заболеваниям.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования лучшие результаты хирургического лечения и оптимальные показатели «качества жизни» выявлены у больных, перенесших органосохраняющие операции на селезенке. В то же время после спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, в отдаленном послеоперационном периоде отмечено больше осложнений и заболеваний по сравнению с предыдущей группой больных. У больных после спленэктомии отдаленные результаты и качество жизни оказались самыми неудовлетворительными. Доказано, что возникающие после операции осложнения и заболевания зависят именно от отсутствия селезенки, а не от перенесенного хирургического вмешательства на органах брюшной полости, то есть, по сути, они являются постспленэктомическими. Сказанное диктует необходимость настоятельного выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки. При невозможности такого хирургического пособия предпочтительна аутолиентрансплантация, несмотря на то, что она не служит полноценной альтернативой органосохраняющей операции. Учитывая расстройства, выявленные в системе гемостаза и иммунном статусе организма, у больных после спленэктомии могут развиваться различные постспленэктомические осложнения, в связи с этим оперированные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением у хирурга и участкового врача пожизненно.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных повреждениях встречаются в 15%, а летальность – на уровне 6,7%. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, летальность – 30,4%. Развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не зависит от вида выполненной операции.

  1. Основными причинами развития послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, являются изменения способности тромбоцитов к агрегации, тромборезистентности сосудистой стенки, коагуляционного звена системы гемостаза, изменения реологических свойств крови и иммунного статуса. Выявленные изменения приводят к развитию осложнений после спленэктомии у 45,2% пациентов; при дополнении спленэктомии аутолиентрансплантацией – в 36%; после органосохраняющих операций – в 13,4%. Эти осложнения можно отнести к специфическим (постспленэктомическим), проявляющимся снижением иммунной реактивности организма, ухудшением «качества жизни» и панкреатитом.
  2. У больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации тромборезистентность сосудистой стенки сохранена. После спленэктомии антитромбогенные свойства эндотелия сосудов изменены неоднородно: на фоне уменьшения тромборезистентности эндотелия сосудов, снижения его антикоагулянтной активности и способности выделять в кровоток антитромбин III отмечается усиление фибринолитической активности, сопровождающееся снижением резервов тканевого активатора плазминогена в сосудистой стенке и уменьшением его секреции.
  3. Удаление селезенки ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, угнетается фибринолиз. Подобные осложнения не обнаруживаются при использовании органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации.
  4. Изменения реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде, проявляющиеся повышением вязкости крови при всех скоростях сдвига, отмечены в 80% случаев после спленэктомии, в 45% – после аутолиентрансплантации и в 0,8% – после органосохраняющих операций.
  5. В иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как в гуморальном звене (снижение концентрации IgG и IgM, общего количества комплемента и его С3- и С4-фракций), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров). Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов. После аутолиентрансплантации отмечается снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов. Использование органосохраняющих операций не вызывает изменений в иммунном статусе.
  6. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства при травматических повреждениях селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой – спленэктомия, дополненная аутолиентрансплантацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с множественными повреждениями, перенесших операции по поводу травмы селезенки, независимо от вида выполненной операции в ближайшем послеоперационном периоде рекомендуем обеспечить тщательным уходом и вниманием из-за высокой вероятности развития осложнений.

  1. Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в поддержании иммунного статуса организма и системы гемостаза, а ее удаление при травме приводит к нарушениям в этих системах, операцией выбора должна служить органосохраняющая.
  2. Использование органосохраняющих операций позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений. При невозможности выполнения подобных вмешательств спленэктомию рекомендуем завершать аутолиентрансплантацией.
  3. Поскольку спленэктомия и спленэктомия с аутолиентрансплантацией в отдаленном послеоперационном периоде приводит к увеличению агрегационной способности тромбоцитов, изменениям реологических свойств крови и коагуляционного звена системы гемостаза, больные после таких операций должны наблюдаться у хирурга и участкового врача по месту жительства пожизненно с периодическим исследованием коагулограммы и показателей иммунитета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Масляков, В.В. Особенности ближайшего послеоперационного периода у детей с закрытой травмой селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хирургии. – 2002. - №6. - С. 80.
  2. Масляков, В.В. Изменение реологических свойств крови у больных, оперированных при травме селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков // Вестник хирургии. – 2003. - №6. – С. 33 – 34.
  3. Масляков, В.В. Факторы, определяющие возможность выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки / В.В. Масляков // Сложные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы: Сборник научных статей. – СПб., 2004. – С. 12.
  4. Масляков, В.В. Диагностика закрытых повреждений селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хирургии. – 2004. - № 4. – С. 48 – 50.
  5. Динамика показателей белой крови у больных, оперированных на травмированной селезенке, в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, А.А. Цымбал // Анналы хирургии. – 2004. - № 3. – С. 38 – 42.
  6. Масляков, В.В. Влияние выбранной операции на изменения функционального состояния эндотелия сосудистой стенки у больных, оперированных на травмированной селезенке, в отдаленный послеоперационный период / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хирургии. – 2004. - № 5. – С. 57 – 60.
  7. Масляков, В.В. Изменения показателей коагуляционного гемостаза у больных, оперированных на травмированной селезенке, в отдаленный послеоперационный период / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хирургии. – 2004. - № 4. – С. 50 – 52.
  8. Масляков, В.В. Изменение реологических свойств крови, индексов агрегации и деформации эритроцитов у больных, оперированных на травмированной селезенке / В.В. Масляков // Амбулаторная хирургия. – 2004. - № 4. – С. 97.
  9. Масляков, В.В. Коагуляционное звено системы гемостаза у больных с травматическими повреждениями селезенки / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, А.А. Цымбал // Амбулаторная хирургия. – 2004. - № 4. – С. 134 - 135.
  10. Масляков, В.В. Течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у детей, оперированных на травмированной селезенке / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Вестник хирургии. – 2004. - №3. – С. 59 – 61.
  11. Масляков, В.В. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с открытыми повреждениями селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хирургии. – 2004. - № 5. – С. 56 – 57.
  12. Масляков, В.В. Виды хирургического лечения травмированной селезенки / В.В. Масляков // Ратнеровские чтения 2005: Сборник научных статей. – Самара, 2005. – С. 55 – 57.
  13. Масляков, В.В. Изменения тромбоцитарного звена гемостаза у больных, оперированных на травмированной селезенке / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков // Анналы хирургии. – 2005. - №4. – С. 50 – 53.
  14. Масляков, В.В. Послеоперационный период у больных, оперированных на травмированной селезенке / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хирургии. – 2005. - № 5. – С. 33 – 37.
  15. Масляков, В.В. Результаты лечения больных с изолированными травмами селезенки / В.В. Масляков // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных статей. – Саратов, 2005. – С. 79 - 80.
  16. Масляков, В.В. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с повреждениями селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, М.С. Прокофьев // Анналы хирургии – 2005 - № 3. – С. 42 – 43.
  17. Масляков, В.В. Исследование аутолиентрансплантата в отдаленном послеоперационном периоде / В.В. Масляков // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных статей. Саратов, 2005. – С. 77 – 79.
  18. Масляков, В.В. Влияние выбранной операции на развитие осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных на селезенке / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, В.Р. Горбелик // Анналы хирургии. – 2006. - № 3. – С. 9 – 13.
  19. Масляков, В.В. Выбор хирургической тактики при закрытой травме селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Анналы хирургии. – 2006. - № 6. – С. 34 – 37.
  20. Динамика показателей красной крови и тромбоцитов у больных, оперированных на травмированной селезенке / В.Ф. Киричук, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков и др. // Доклады Академии военных наук. – 2006. - №1. – С. 104 -108.
  21. Масляков, В.В. Иммунный статус в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу повреждений селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков // Хирургия. – 2006. - № 2. – С.14 – 17.
  22. Масляков, В.В. Физиологическое обоснование выбора тактики при травматических повреждениях селезенки у детей / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков // Детская хирургия. – 2006. - № 2. – С. 17 – 20.
  23. Масляков, В.В. Результаты хирургического лечения повреждений селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Издательство СГМУ. – 2007. – 176 с.

Подписано к печати Объем – 2 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.