Обоснование и выбор способа нутритивной поддержки в периоперационном периоде у больных раком и послеожоговыми стриктурами пищевода

На правах рукописи

Мосолков Виктор Юрьевич

ОБОСНОВАНИЕ И ВЫБОР СПОСОБА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ И ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск - 2011

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Кошель Андрей Петрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Дамбаев Георгий Цыренович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «___»______________2011 г. в ___час. на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН

Автореферат разослан «___»____________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Фролова Ирина Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Опухолевые стенозы и рубцовые стриктуры пищевода приводят к непроходимости проксимальных отделов пищеварительного тракта с развитием алиментарной недостаточности, истощения и угасания компенсаторных возможностей организма [Черноусов А.Ф., 2000; Джафаров Ч.М., 2007; Абакумов М.М., 2009]. Своевременная и адекватная коррекция белково-энергетической недостаточности у этих больных позволяет снизить риск оперативного вмешательства и возникновения таких осложнений, как недостаточность анастомозов, пневмония, нагноение кожных ран, медиастинит, сепсис и пр. [Хорошилов И.Е., 2002; Кавайкин А.Г., 2007; Michelet P. et al., 2005, Page R., 2005]. Споры о преимуществе того или иного способа искусственной алиментации до сих пор не разрешены. Однако все большее внимание вызывает применение энтерального питания, как наиболее физиологичного, вызывающего меньшее количество осложнений и экономически оправданного метода [Попова Т.С., 2002; Пугаев А.В., 2007, Луфт В.М., 2010, Sobotka L., 2004]. При этом до настоящего времени отсутствует единый алгоритм восстановления нутритивного статуса у больных с органической непроходимостью пищевода.

Таким образом, проблема выбора способа нутритивной поддержки больных с органической стриктурой пищевода, направленная на улучшение результатов оперативного лечения, является актуальной и требует своего решения.

Цель исследования - улучшение результатов оперативного лечения у больных с органической стриктурой пищевода путем разработки и внедрения в практику алгоритма восстановления питательного статуса у больных с непроходимостью пищевода в зависимости от этиологии органической непроходимости, степени трофических нарушений и предполагаемых сроков искусственной алиментации.

Задачи исследования

1. Изучить особенности нутритивного статуса у больных с раковым стенозом пищевода, в сравнении с непроходимостью на фоне послеожоговой стриктуры.
2. Провести сравнительный анализ эффективности энтерального питания через арефлюксную еюностому и полного парентерального питания в восстановлении нутритивного статуса у больных с непроходимостью пищевода на фоне рака и послеожоговой стриктуры пищевода.
3. Разработать алгоритм нутритивной поддержки у пациентов со стенозом пищевода в зависимости от этиологии, степени трофологической недостаточности и планируемых сроков искусственного питания.
4. Изучить влияние удлинения сроков предоперационной подготовки при проведении энтерального питания через арефлюксную еюностому на выживаемость больных в отдаленные сроки после радикальной операции по поводу рака пищевода.
5. Провести фармакоэкономический анализ использования энтерального питания через арефлюксную еюностому в сравнении с полным парентеральным питанием.

Научная новизна

Разработан алгоритм нутритивной поддержки пациентов с непроходимостью пищевода, позволяющий выбрать адекватный путь восстановления питательного статуса, в зависимости от этиологии, степени недостаточности питания и предполагаемых сроков проведения искусственного питания. Обоснованы преимущества энтерального питания с помощью арефлюксной еюностомы перед полным парентеральным питанием в виде уменьшения количества и тяжести осложнений у больных с органической непроходимостью пищевода при сопоставимых сроках выживаемости у онкологических пациентов. Впервые обосновано использование денситометрии как метода выбора при оценке компонентного состава тела у больных с декомпенсированными стенозами пищевода. На основании проведенного фармако-экономического анализа показано, что разработанная методика за счет применения адекватной нутритивной поддержки позволит добиться экономии бюджетных средств.

Практическая значимость

Полученные результаты клинических исследований позволили обосновать алгоритм нутритивной поддержки у больных с непроходимостью пищевода на фоне рака и органической стриктуры после химических ожогов с применением энтерального питания посредством арефлюксной клапанной еюностомы. Усовершенствованы схемы искусственного лечебного питания для этой категории больных, что предупредило прогрессирование белково-энергетической недостаточности и органных дисфункций как в пред-, так и в послеоперационном периодах, а также привело к снижению частоты послеоперационных осложнений, уменьшению длительности пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре после операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения питательного статуса у больных с декомпенсированными стенозами пищевода зависят от этиологии непроходимости: при раке на фоне голодания и опухолевой интоксикации преобладает дефицит висцерального пула белка; при доброкачественных стриктурах алиментарная дистрофия возникает за счет потери общего жира организма и снижения тощей массы тела с выраженными расстройствами соматического белкового пула.

2. Применение энтерального питания через арефлюксную еюностому в предоперационном периоде у больных раком пищевода допустимо при выраженной трофологической недостаточности и тяжелой сопутствующей патологии, когда операционный риск превосходит возможность прогрессирования заболевания. У пациентов с доброкачественной стриктурой пищевода энтеральное питание посредством арефлюксной еюностомы является методом выбора для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

3. Восстановление нутритивного статуса у пациентов с декомпенсированными опухолевыми и послеожоговыми стенозами пищевода с помощью арефлюксной еюностомы в сравнении с парентеральным питанием обладает меньшим количеством осложнений, как непосредственно самого процесса алиментации, так и осложнений раннего послеоперационного периода после радикальных вмешательств на пищеводе. Отдаленные результаты выживаемости после радикальной операции по поводу рака пищевода сопоставимы с результатами, полученными у больных, получавших в качестве подготовки парентеральное питание.

4. Применение энтерального питания через арефлюксную клапанную еюностому экономически более оправдано, в сравнении с полным парентеральным питанием за счет снижения прямых затрат на проведение нутритивной поддержки.

Внедрение результатов исследования в практику

Представленные в работе положения и методика используются в лечебной практике НИИ Гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, межрегиональном центре хирургии и гастроэнтерологии ФГУЗ «Клиническая больница №81» ФМБА России (г. Северск).

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены на заседании Ученого Совета НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (2009-2010 гг., г. Северск); III Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (15-16 октября 2009 г., г. Томск); IV межрегиональной научно-практической конференции посвященной памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения) «Актуальные вопросы организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» (8 апреля 2010 г., г. Северск); заседании областного общества хирургов (15 апреля 2010 г., г. Томск).

По результатам исследований опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 – в журналах перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников (из них 108 отечественных и 68 зарубежных). Работа содержит 40 таблиц и иллюстрирована 28 рисунками.

Личное участие автора

Основные результаты исследования получены лично автором: анализ литературных данных по теме диссертации, сбор и систематизация первичного клинического материала, курация больных, участие в операциях с овладением методикой формирования арефлюксной еюностомы, анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных данных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведен простой сравнительный ретроспективный анализ хирургического лечения 48 пациентов с органическими заболеваниями пищевода, осложненными непроходимостью. Среди пациентов было 30 мужчин и 18 женщин в возрасте от 21 до 65 лет (М=52,5±7,9 лет), возрастно-половой состав которых представлен в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав пациентов, оперированных по поводу непроходимости пищевода

	N	20 – 40 лет		41 – 60 лет		Старше 61 года
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Мужчины	30	0	0	26	86,7	4	13,3
Женщины	18	2	11,1	15	83,3	1	5,6
Итого	48	2	4,2	41	85,4	5	10,4

У 25 пациентов причинами непроходимости был рак пищевода (РП), а у 23 - постожоговые стриктуры пищевода (ПОСП).

Средний возраст пациентов с РП составил 56,4±5,8 лет, все - мужчины. Основной процесс локализовался на уровне нижней трети у 36%, средней трети – у 64% больных. Протяженность опухоли до 3 см наблюдалась у 20% больных, от 3 до 5 см – у 36%, от 5 до 8 см – у 44%. Диаметр пищевода на уровне стеноза колебался от 0,3 до 0,6 см. Низкодифференцированная аденокарцинома была выявлена у 20%, плоскоклеточный ороговевающий рак – у 44%, плоскоклеточный неороговевающий рак пищевода – у 36% пациентов. По стадиям онкологического процесса пациенты были распределены следующим образом: T3N0M0 – 13 (52%), T3N1M0 – 10 (40%) и T4N1M0 – 2 (8%).

Среди 23 больных с ПОСП было 5 мужчин и 18 женщин в возрасте от 21 до 63 лет (М=50,1±8,2 лет). На прием уксусной кислоты в анамнезе указывали 47,8%, пациентов, аккумуляторной жидкости - 13%, и щелочи - 26,2%. В 13% случаев уточнить характер повреждающего химического агента было невозможно. Короткие стриктуры пищевода (<5 см) имели место у 69,6%, протяженные - у 21,7%, тотальные - у 8,7% больных. Диаметр сужения колебался от 0,1 до 0,4 см. У 13% пациентов выявлена полная облитерация пищевода. При коротких стриктурах уровень стеноза располагался в средней трети пищевода у 21,7%, нижней трети – у 43,5%, верхней трети – у 4,3%. Комбинированное поражение пищевода и желудка наблюдалось у 4,3% пациентов.

В процессе анализа пациенты были разделены на две группы: основную группу (n=26) составили пациенты, получавшие в ходе подготовки к радикальной операции и после ее выполнения энтеральное питание (ЭП) через арефлюксную еюностому; в контрольную группу (n=22) вошли больные, которые в периоперационном периоде получали полное парентеральное питание (ППП). По основным параметрам: возраст, пол, стадия процесса и гистологическая картина (для раковых больных), исходное состояние нутритивного статуса и пр. группы были сопоставимы (табл. 2)

Таблица 2

Разделение пациентов по способу подготовки к радикальной операции

	n	Рак пищевода		ПОСП
		Абс.	%	Абс.	%
Основная группа	26	12	46,2	14	53,8
Контрольная группа	22	13	59,1	9	40,9
Итого	48	25	52,1	23	47,9

В качестве радикальной операции выполнялась субтотальная резекция (93,8%) либо экстирпация (4,1%) пищевода с пластикой «желудочным стеблем» (93,8%) или трансплантатом из толстой кишки (4,1%). В 2,1% случаев выполнена резекция нижней трети пищевода без пластики. У онкологических больных операция дополнялась расширенной двухзональной абдоминомедиастинальной лимфодиссекцией Д2-2S.

До операции и в раннем послеоперационном периоде все пациенты проходили стандартное, комплексное обследование, включающее: лабораторные (общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови), инструментальные (эзофагоскопия, эндоскопическая ультрасонография и рентгеноскопия пищевода и желудка, трансабдоминальная ультрасонография, бронхоскопия), а также антропометрические (индекс массы тела (ИМТ), толщина кожно-жировой складки трицепса нерабочей руки (КЖСТ), окружность мышц плеча (ОМП)) методы.

Для оценки трофологического статуса (ТС), а также определения эффективности искусственного питания (ИП) пользовались стандартами диагностики, проведения и качества, разработанными И.Е. Хорошиловым (2000).

Такие параметры, как начало перистальтики, появление стула, сроки возвращения к обычной диете, продолжительность ИП, длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии анестезиологии и реанимации (ОИТАР) и в стационаре включали в клиническую динамику ТС.

Алиментарный статус больных оценивали при поступлении, в конце предоперационной подготовки, на 3 и 7-е сутки после радикальной операции, а также перед выпиской.

ЭП осуществляли через арефлюксную клапанную еюностому в модификации Г.К. Жерлова (1997). Суть метода заключается в формировании инвагинационного клапана в мобилизованной по Roux петле тощей кишки, которая выводится на переднюю брюшную стенку с формированием губовидного свища.

Для ЭП использовали специализированные изокалорические смеси «Нутрикомп» (B. Braun ex Melsungen) и «Нутризон» (Nutricia).

ЭП начинали с первых суток после формирования еюностомы, а также с первых суток после выполнения радикальной операции. Начальная скорость введения смеси 25 мл/ч. Постепенно объем смеси увеличивали на 20 – 25% от общей потребности пациента в калориях в сутки, а скорость введения возрастала ежедневно на 25 мл/час, но не более 150 мл/час. С 3 - 4-х суток после операции начинали болюсное введение смесей с помощью шприца Жане, а больных обучали самостоятельному кормлению через еюностому. До момента полного энтерального погашения потребности пациента в калориях параллельно проводили инфузионную поддержку водно-электролитными растворами с концентрированными растворами глюкозы.

В контрольной группе ППП также начинали с первых суток госпитализации и продолжали сразу после выполнения радикальной операции, используя центральный венозный доступ. Применяли растворы кристаллических аминокислот, жировые эмульсии и гипертонические растворы глюкозы.

Дозу препаратов рассчитывали на долженствующую массу тела, с учетом потребностей организма в энергии (согласно формуле Harris-Benedict) индивидуально для каждого пациента.

Экономическую целесообразность, а также исходы лечения, интерпретированные в денежном эквиваленте, применявшихся схем алиментации оценивали по результатам фармакоэкономического анализа показателя «затраты-эффективность», который рассчитывался по формуле: СЕА = (DC+IC)/Ef, где CEA (Cost-Effectiveness Analysis) – соотношение затраты/эффективность; DC – прямые затраты; IC – непрямые затраты; Ef – эффективность лечения.

В расчеты каждого случая лечения включали только прямые стационарные расходы (DC), т.к. определение непрямых затрат (больничные листы, расходы на транспорт и др.) не поддавалось адекватному анализу, учитывая различный возраст и социальный статус больных.

Полученные результаты исследований заносились в базу данных, разработанную для электронных таблиц SPSS version 10 в среде Windows. Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением следующих параметров для каждой выборки: среднее по выборочной совокупности (М), стандартное отклонение (). Достоверность различий между сравниваемыми группами устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента в случае, когда распределение подчинялось нормальному закону. При сравнении независимых выборок использовался t-тест для независимых выборок, при сравнении зависимых – t-тест для парных выборок. Различие результатов считалось достоверным при р<0,05. Нормальность распределения проверялась с помощью теста Колмогорова-Смирнова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении показатели ТС основной и контрольной групп больных с ПОСП и РП были сопоставимы. У больных с ПОСП отмечался дефицит массы тела 27,9±2,8% при ИМТ=15,9±0,4, что соответствовало гипотрофии II степени по В.М. Луфту (1995). Уровень общего белка в основной и контрольной группах соответственно был равен 64,7±4,9 г/л и 68,7±2,6 г/л (р<0,05), т.е. последний в группе больных, находившихся на ЭП, был достоверно ниже, чем в группе пациентов с ППП (табл. 3,4).

У всех больных РП при поступлении также отмечались нарушения питательного статуса, хотя и менее выраженные – дефицит массы тела 24,0±2,8% при ИМТ=17,5±0,6, что соответствовало гипотрофии I степени по В.М. Луфту (1995). Однако при этом имела место выраженная диспротеинемия (альбумин-глобулиновый коэффициент (А/Г) в основной группе 0,98±0,04, а в контрольной - 1,0±0,05) при относительно сохранном висцеральном пуле белка (общий белок в основной группе 72,7±2,7 г/л, в контрольной - 74,8±2,9 г/л). Кроме того, отмечалось существенное угнетение клеточного иммунитета в виде лимфоцитопении (1,2х109/л в обеих группах). Причиной этому был не только алиментарный фактор, но и токсическое действие опухоли на систему синтеза белков в организме (табл. 3,4).

На 2-3-и сутки после начала терапии на фоне гемодилюции, отмечалось снижение уровня общего белка и альбумина. У больных с ПОСП основной группы последние составили 59,7±4,7 г/л и 29,3±3,3 г/л, а в контрольной группе – 63,8±2,5 г/л и 31,3±1,6 г/л соответственно. У больных РП уровень общего белка и альбумина в результате гемодилюции также снизились, и составили в основной группе 67,7±2,7 г/л и 31,0±1,7 г/л, в группе контроля - 69,8±2,8 г/л и 32,5±1,2 г/л соответственно. Такая динамика лабораторных показателей говорила об исходном гиповолемическом состоянии у больных, а также о наличии у них истинной гипопротеинемии.

Таблица 3

Лабораторные показатели пациентов с ПОСП и РП при поступлении в стационар и перед операцией, М±

Показатель	Общий белок, г/л		Альбумин, г/л		А/Г		Лимфоциты, 109/л
	Исходно	Перед операцией	Исходно	Перед операцией	Исходно	Перед операцией	Исходно	Перед операцией
Основная группа (n=26)
ПОСП	64,7±4,9*	77,6±1,8	34,1±3,7	43,8±1,6*	1,12±0,1*	1,3±0,06*	1,4±0,3*	1,9±0,3*
РП	72,7±2,7	77,0±1,0	36,0±1,7	41,7±0,7	0,98±0,04	1,18±0,06	1,2±0,1	1,7±0,06
Контрольная группа (n=22)
ПОСП	68,7±2,6*	72,8±3,2*	36,3±1,6	39±1,5	1,12±0,04*	1,16±0,06*	1,5±0,4	1,6±0,2
РП	74,8±2,9	76,5±2,0	37,5±1,2	39,8±1,4	1,0±0,05	1,09±0,06	1,2±0,1	1,5±0,1

* - различия между группами статистически значимы (p<0,05).

Таблица 4

Соматометрические показатели пациентов с ПОСП и РП при поступлении в стационар и перед операцией, М±

Показатель	ИМТ, %		КЖСТ (муж.), мм		ОМП (муж.), см
	Исходно	Перед операцией	Исходно	Перед операцией	Исходно	Перед операцией
Основная группа (n=26)
ПОСП	15,9±0,4*	16,6±0,4*	8,5±0,6*	9,3±0,4	19,6±0,4*	20,2±0,3
РП	17,3±0,4	17,6±0,3	9,26±0,15	9,38±0,19	20,05±0,09	20,17±0,11
Контрольная группа (n=22)
ПОСП	16,0±0,1*	16,1±0,2*	8,6±0,08*	8,65±0,05*	17,8±0,9*	17,9±0,8*
РП	17,5±0,7	17,5±0,7	9,27±0,15	9,28±0,14	20,08±0,4	20,08±0,4

* - различия между группами статистически значимы (p<0,05).

Таким образом, белково-энергетическая недостаточность имеет место как у пациентов с опухолевым стенозом пищевода, так и у больных с рубцовыми стриктурами, т.е. не зависит от этиологии непроходимости пищевода.

Вместе с тем, данные анализа состояния нутритивного статуса показали некоторые отличия. Так у больных с ПОСП отмечался выраженный дефицит соматического и относительный дефицит висцерального пула белка. У больных РП, напротив, отмечались более выраженные расстройства висцерального белкового пула. Данные различия были статистически достоверны и, в известной степени, могут быть с одной стороны дополнительным критерием дифференциальной диагностики причины стеноза пищевода, а с другой – ориентиром для назначения предоперационной нутритивной поддержки.

После формирования еюностомы пациенты выписывались на 5-8 сутки (М=6,3±0,8 сут. для больных с ПОСП, и М=7,0±2,2 сут. для больных РП) после операции. В дальнейшем наблюдение за больными и коррекция нутритивной поддержки проводилась амбулаторно. Пациенты поступали в клинику непосредственно перед радикальной операцией. Продолжительность предоперационной подготовки, таким образом, составляла 33,8±4,5 сут. и 28,3±1,8 сут. у пациентов с ПОСП и РП соответственно. Предоперационная подготовка в группе контроля у больных с ПОСП длилась 9,5±2,9 сут., и 13,0±6,6 сут. - у больных РП.

За период проведенной предоперационной подготовки наиболее заметные результаты были получены в обеих основных группах больных. Следует отметить, что прирост таких показателей ТС как общий белок, альбумин, А/Г, уровень лимфоцитов, ИМТ, КЖСТ и ОМП за время предоперационной подготовки был достоверно выше в основной группе (табл. 5,6,7,8).

Таким образом, в плане предоперационной подготовки у пациентов с ПОСП и РП, проведение ЭП оказалось наиболее эффективным, нежели использование ППП.

Таблица 5

Прирост основных параклинических параметров питательного статуса за период предоперационной подготовки у больных с ПОСП, М±

Показатель	Общий белок, г/л	Альбумин, г/л	А/Г	Лимфоциты, 109/л
Основная группа	12,9±5,1*	9,6±3,7*	0,18±0,1*	0,45±0,23*
Контрольная группа	4,1±1,4	2,7±1,0	0,03±0,07	0,11±0,27

* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05).

Таблица 6

Прирост основных соматометрических параметров питательного статуса за период предоперационной подготовки у больных с ПОСП, М±

Показатель	ИМТ, %	КЖСТ (муж.), мм	КЖСТ (жен.), мм	ОМП (м.), см	ОМП (ж.), см
Основная группа	0,71±0,26*	0,76±0,25*	0,7±0,18*	0,6±0,18*	0,56±0,15*
Группа контроля	0,11±0,09	0,05±0,05	0,13±0,05	0,05±0,05	0,11±0,07

* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05).

Таблица 7

Прирост основных параклинических параметров питательного статуса за период предоперационной подготовки у больных РП, М±

Показатель	Общий белок, г/л	Альбумин, г/л	А/Г	Лимфоциты, 109/л
Основная группа	4,4±1,9*	6,0±2,7*	0,2±0,07*	0,47±0,07*
Группа контроля	1,7±2,4	2,3±1,4	0,08±0,02	0,21±0,09

* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05).

Таблица 8

Прирост основных соматометрических параметров питательного статуса за период предоперационной подготовки у больных РП, М±

Показатель	ИМТ, %	КЖСТ, мм	ОМП, см
Основная группа	0,3±0,28*	0,13±0,09*	0,11±0,08
Контрольная группа	0±0,08	0,01±0,03	0±0,05

* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05).

Результаты изучения ТС у больных с послеожоговыми и опухолевыми стенозами пищевода свидетельствуют о том, что нарушения питания у больных с ПОСП, несмотря на более выраженные дистрофические изменения, носят «доброкачественный» характер, что нельзя сказать об онкологических пациентах, которые не могут приспособиться к белково-энергетической недостаточности, т.к. явления дисфагии потенцируются токсическим действием опухоли на организм. Не последнее значение имеет и временной фактор – при росте опухоли трофические изменения возникают, как правило, гораздо быстрее, чем при формировании ПОСП. Кроме того, нельзя забывать о постоянном факторе стресса, который испытывает онкологический больной, догадываясь или зная о тяжелом заболевании.

Безусловно, длительность предоперационной подготовки в основной группе больных была больше, нежели в группе контроля. Однако, в случае с ПОСП доброкачественный характер заболевания дает ценный фактор – время, которое предоставляется возможным рационально использовать. Несмотря на то, что в онкологии время, напротив, играет против больного, полученные непосредственные и отдаленные результаты лечения больных оправдали наши ожидания.

Кроме того, зачастую стремление прооперировать истощенного онкологического больного, реально нуждающегося в соответствующей подготовке «любой ценой», исход операции ставится под сомнение в первую очередь из-за высокой вероятности развития осложнений связанных с трофическими нарушениями. Далее, необходимо отметить, что длительность нутритивной поддержки в основной группе больных РП в среднем превосходила длительность парентеральной алиментации в группе контроля на 2 нед. (13,7±3,5 сут.). Наконец, проведенный анализ историй болезни пациентов получавших энтеральное питание через еюностому не выявил ни одного случая прогрессирования основного заболевания и выявления очагов отдаленного метастазирования.

С целью объективизации оценки динамики изменения компонентного состава тела (жировой и тощей массы тела) у больных с органическими декомпенсированными стенозами пищевода с начала 2010 года нами стала применяться методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) на аппарате Lunar DPX фирмы Lunar (США) с использованием подпрограммы Total Body/Body Composition.

В данное исследование вошли 5 пациентов с декомпенсированными органическими стенозами пищевода, не имеющих отношения к основной ретроспективно исследуемой группе больных. У 3 пациентов была ПОСП и у 2 больных РП. Все больные были мужчинами, средний возраст составил 51,3±7,2 лет. У пациентов с ПОСП имела место гипотрофия I-II степени по В.М. Луфту (ИМТ=17,3±0,9), у онкологических больных определялась недостаточность питания средней степени тяжести при нормальном ИМТ. С целью подготовки к радикальной операции указанной группе пациентов была сформирована арефлюксная еюностома в модификации Г.К. Жерлова для проведения ЭП.

Исследование проводилось при поступлении больного в стационар и по окончании предоперационной подготовки. В качестве основных критериев оценки изменения ТС пациента использовались такие параметры, как общая масса жира организма (fat), и тощая или мышечная масса тела (lean), измеряемые в граммах.

В результате проведенного исследования на фоне ЭП, произошло увеличение жировой (fat = 24,9±13,9 г) и мышечной (lean = 0,9±0,7 г) масс тела, причем в большей степени у больных с ПОСП, что обусловлено особенностями метаболизма при раке пищевода.

Несмотря на то, что такая немногочисленная выборка больных не позволяет нам судить о достоверности полученных данных, вместе с тем, первые результаты, полученные с помощью ДРА, позволяют говорить о том, что этот метод может быть использован для проведения объективной оценки ТС у больных с декомпенсированными стриктурами пищевода.

После выполнения радикального вмешательства ЭП у больных с ПОСП через еюностому проводили в среднем 5,8±0,5 сут., у больных РП - 5,6±0,5 сут., и параллельно использовали парентеральную поддержку водно-электролит­ными растворами в течение 3,3±0,6 сут. (ПОСП) и 3,4±0,5 сут. (РП). Длительность ППП после операции в группе сравнения у больных с ПОСП составила 7,0±0,8 сут., у пациентов с РП - 8,3±4,8 сут.

И если на 3-и сутки после операции в ответ на операционную травму наблюдалось снижение всех лабораторных показателей ТС и динамика последних у больных с ПОСП и РП основной группы достоверно не отличалась от контроля (р>0,05), то уже к 7-м суткам послеоперационного периода, в группе с применением ЭП отмечено более динамичное приближение показателей протеинограммы к нижней границе нормы (р<0,05) (табл. 9). Статистически значимых различий изменения антропометрических показателей нутритивного статуса после выполнения операции у больных основной и контрольной групп больных получено не было.

Клиническое течение раннего послеоперационного периода в группе больных с ПОСП и РП, которым проводилось ЭП, было более гладким и характеризовалось более ранними сроками восстановления моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ (p<0,05): появления перистальтики, отхождения газов и «первого» стула. Кроме того, в этой группе достоверно (р<0,05) сокращались сроки возвращения к нормальной диете, а также отмечалась более ранняя двигательная активность. Сроки нахождения пациентов с ПОСП и РП основной группы в ОИТАР и в стационаре также были меньше и статистически значимо (р<0,05) отличались от таковых у пациентов группы контроля (табл. 10).

Независимо от способа искусственного питания, в раннем послеоперационном периоде в обеих группах получены удовлетворительные результаты, однако наиболее заметные изменения отмечены в группе больных с ПОСП, получавших ЭП.

Таблица 9

Динамика лабораторных показателей питательного статуса после выполнения радикальной операции у больных с ПОСП и РП, М±

Показа-тель

Общий белок, г/л

Альбумин, г/л

А/Г

Лимфоциты, 109/л

3-и сутки

7-е сутки

При выписке

3-и сутки

7-е сутки

При выписке

3-и сутки

7-е сутки

При выписке

3-и сутки

7-е сутки

При выписке

Послеожоговая стриктура пищевода

Основная группа

57,1± 3,4

59,6± 4,3*

69,9± 2,1*

31,1± 1,6

32,6± 2,8*

38,9± 1,0*

1,19± 0,05

1,21± 0,06

1,27± 0,07*

1,4± 0,15

1,77± 0,1*

1,96± 0,15*

Группа контроля

56,5± 2,4

54,6± 2,9

66,4± 3,6

30,2± 1,4

29,3± 1,9

36,2± 1,3

1,15± 0,09

1,16± 0,11

1,2± 0,07

1,28± 0,18

1,46± 0,12

1,7± 0,13

Рак пищевода

Основная группа

54,5± 1,5

57,1± 1,8*

67,6± 1,7*

29,0± 1,1*

31,4± 0,9*

37,4± 1,1*

1,13± 0,04*

1,22± 0,02*

1,24± 0,02*

1,35± 0,09*

1,67± 0,09*

1,8± 0,08*

Группа контроля

53,6±2,5

52,6±1,6

61,6±1,8

27± 1,2

27,2±1,1

33,5±1,3

1,01±0,1

1,07± 0,09

1,19± 0,04

1,25± 0,07

1,36±0,1

1,61± 0,13

* - различия между группами статистически значимы (p < 0,05).

Одним из наиболее частых осложнений ЭП у больных с ПОСП и РП были диспепсические расстройства в виде диареи, наблюдавшиеся у 5-х пациентов (19,2%), которые были купированы уменьшением скорости введения смеси. У одного (3,8%) больного имела место аллергическая реакция на компоненты смеси, при смене которой на альтернативную ЭП было продолжено.

В группе больных получавших ППП осложнения имели место у 9 из 22 пациентов (40,9%), в том числе пирогенные реакции – у 4, метаболические расстройства (гипергликемия) – у 1, флебит подключичной вены – у 4. Все это ухудшало общее состояние пациентов и требовало соответствующей коррекции.

Таблица 10

Динамика клинических показателей питательного статуса больных с ПОСП и РП после выполнения радикальной операции, М±

Показатель	Появление перистальтики, сут.	Отхождение газов, сут.	Появление стула, сут.	Двигательная активность, сут.	Сроки возвращения к нормальной диете, сут.	Длительность послеоперационного периода, сут.	Пребывание в ОИТАР, сут.
Послеожоговая стриктура пищевода
Основная группа	2,0±0,5*	3,5±0,6*	4,9±1,0*	2,1±0,3*	5,8±0,5*	18,4±4,4	1,1±0,3*
Группа контроля	2,5±0,5	4,8±1,0	7,3±0,9	2,8±0,6	7,0±0,8	22,4±9,4	1,8±0,6
Рак пищевода
Основная группа	2,1±0,3	4,3±0,5*	5,7±0,5*	2,3±0,5	5,6±0,5*	14,7± 1,4*	1,1±0,4*
Группа контроля	2,4±0,5	5,9±0,6	7,3±0,7	2,7±0,4	6,7±0,7	24,0± 11,8	2,4±0,7

* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05).

Несостоятельность эзофагогастроанастомоза на шее возникла у 2-х пациентов с ПОСП и 2-х – с РП, находившихся на ППП, на 10 и 15-е сутки, а также 13 и 14-е сутки после операции соответственно (18,2%). У одного (4,5%) больного раком пищевода на 13-е сутки после операции сформировался свищ между желудочным трансплантатом и трахеей. Всем этим пациентам была сформирована арефлюксная еюностома. Сроки ЭП варьировали от 12-и до 33-х суток.

В основной группе больных с ПОСП также имел место один случай несостоятельности эзофагогастроанастомоза (3,8%), развившейся на 12-е сутки после операции. Пациенту было продолжено ЭП в течение 20-и суток. Во всех случаях лечение завершилось полным устранением несостоятельности, трахеопищеводный свищ «закрылся». Летальных исходов в обеих группах не было.

Таким образом, количество осложнений при проведении ППП более чем в 2 раза выше, чем при использовании ЭП.

Следует отметить, что наличие арефлюксной клапанной еюностомы позволило «без потерь» справиться с несостоятельностью анастомоза и пищеводно-трахеальным свищом. Считаем, что формирование в предоперационном периоде питающей арефлюксной еюностомы является своего рода «гарантом» продолжения адекватного ЭП и в случае внезапного возникновения несостоятельности анастомозов верхних отделов ЖКТ.

Для того чтобы оценить отдаленные результаты оперативного лечения больных с опухолевыми стенозами пищевода были построены таблицы дожития моментным методом. Расчет оценки эффекта (lx) проводимой методики лечения произведен согласно формуле, предложенной E.L. Kaplan и P. Meier (1958) применительно к обеим группам больных РП:

lx=Пi=1i=k(Nxi-nxi)/(Nxi-nxi+1), где П - знак произведения; Nxi - число больных, наблюдаемых к хi моменту времени; nxi - число умерших в хi момент времени.

В основной группе из 12 больных РП, 10 умерли (n) на 71-й, 97-й, 112-й, 131-й, 145-й, 156-й, 169-й, 183-й, 192-й, 207-й и 236-й нед. после радикальной операции и 2 пациента продолжают наблюдаться только в течение 73-й и 240-й нед. (wх). Из 13-и больных группы контроля, умерли 11 человек на 42-й, 86-й, 103-й, 128-й, 153-й, 167-й, 172-й, 183-й, 190-й, 219-й и 222-й нед. после радикальной операции на пищеводе и 2 пациента продолжает наблюдаться только в течение 104-й и 238-й нед.

Средняя ошибка табличного показателя (mx) выживаемости вычислялась также по формуле E.L. Kaplan и соавт. (1958):

mx = lx * [((Nx - nx)*(Nx - nx+1)]-1

Проведенные расчеты показали, что длительность предоперационной подготовки в группе больных получавших ЭП, не повлияла на отдаленные результаты лечения, показатели выживаемости в обеих группах больных остались сопоставимыми: 5-летняя выживаемость в группе больных РП, находившихся на ЭП и ППП соответственно составила 13,9±11,9% и 8,4±8,0%.

Таким образом, в плане подготовки к радикальной операции больного с декомпенсированной стриктурой пищевода на фоне выраженного нарушения трофического статуса мы считаем наиболее целесообразным проведение ЭП через арефлюксную еюностому в модификации Г.К. Жерлова. Эта операция технически проста, при правильном выполнении обеспечивает хороший герметизм свища, ликвидация которого не представляет большой сложности, когда в нём отпадает необходимость.

Схема 1. Алгоритм выбора нутритивной поддержки у больных с нарушением проходимости пищевода

На основании вышесказанного нами модифицирован алгоритм выбора способа восстановления нутритивного статуса, предложенный В.М. Луфт с соавт. (2001), у больных со стенозами пищевода (схема 1).

Для того, чтобы учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий и определить наиболее приемлемую с экономической точки зрения схему, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности, нами проведен фармако-экономический анализ «затраты-эффективность» использования ЭП в сравнении с ППП для лечения больных с органическими стенозами пищевода. За критерий 100% клинической эффективности была принята минимальная длительность госпитализации.

Проведенные расчеты показали, что при использовании ЭП показатель «затраты-эффективность» минимален, а значит и наиболее оптимален по сравнению с ППП, что было статистически достоверно как в период подготовки больных к радикальной операции (р<0,05), так и в послеоперационном периоде (р<0,05).

Таким образом, использование в качестве предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде ЭП имеет наилучшее соотношение «затраты-эффективность» - от 92,9±36,8 руб. до 258,5±95,3 руб. за один «лишний» койко-день, проведенный в стационаре, т.е. при относительно одинаковой эффективности обоих методов лечения, экономически более выгодным является энтеральный способ алиментации у больных с непроходимостью пищевода. Следовательно, проведение ЭП через арефлюксную клапанную еюностому у пациентов с непроходимостью пищевода может служить методом выбора для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

ВЫВОДЫ

1. Независимо от причины непроходимости белково-энергетическая недостаточность у пациентов с декомпенсированным стенозом пищевода характеризуется как маразматический квашиоркор, при этом на фоне рака пищевода преобладает дефицит висцерального пула белка, а в случае «доброкачественной» стриктуры – достоверно более выражены расстройства соматического белкового пула.
2. Энтеральное питание через арефлюксную еюностому в сравнении с полным парентеральным питанием за период предоперационной подготовки достоверно (p<0,05) улучшает ( к исходному в %) следующие антропометрические и лабораторные показатели нутритивного статуса у больных основной и контрольной групп с раковыми и послеожоговыми стриктурами соответственно: индекс массы тела (4,3±1,5% и 0,6±05%; 1,7±1,6% и 0,01±04%), толщина кожно-жировой складки трицепса (1,4±1,0% и 0,1±0,3%; 6,3±1,7% и 0,9±0,6%); окружность мышц плеча (0,6±0,4% и -0,001±0,2%; 2,9±0,9% и 0,5±0,4%); общий белок (5,6±2,7% и 2,1±3,1%; 16,6±6,6% и 5,6±1,8); альбумин (13,6±4,9% и 5,7±3,5%; 21,9±8,6 и 6,9±2,6%), альбумин-глобулиновый коэффициент (16,7±5,2% и 7,4±2,0%; 13,9±8,2% и 2,9±7,1%), уровень лимфоцитов крови (28,0±4,6% и 14,1±5,7%; 24,6±14,1% и 7,4±15,3%).
3. Разработанный алгоритм нутритивной поддержки у больных с органической непроходимостью пищевода, основанный на этиологии непроходимости, оценке степени недостаточности питания, предполагаемых сроках проведения искусственной алиментации, позволяет выбрать наиболее оптимальный способ восстановления трофологического статуса, что в свою очередь способствует более гладкому течению раннего послеоперационного периода.
4. Увеличение сроков предоперационной подготовки больных раком пищевода с применением энтерального питания через арефлюксную еюностому (на 13,7±3,5 сут.) не влияет на показатели пятилетней выживаемости (13,9±11,9%) в сравнении с пациентами, получавшими подготовку с помощью парентерального питания (8,4±8,0%) (р>0,05).
5. Показатель клинической эффективности в основной группе составил 64,4±19,4%, а в группе контроля - 53,5 ±16,4% (p>0,05), при этом прямые затраты на проведение полного парентерального питания оказались в 2,4 раза выше стоимости энтерального питания и, соответственно, показатель «затраты-эффективность» в основной группе был минимален (175,7±110,1) и достоверно (p<0,05) отличался от такового в группе контроля (513,9±259,7).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с органическими стенозами пищевода при поступлении, необходимо проводить комплексную оценку питательного статуса, включающую в себя ряд параклинических и антропометрических показателей индивидуально для каждого из них.
2. Наличие трофических нарушений у больных с декомпенсированными стриктурами пищевода как доброкачественного, так и опухолевого генеза является показанием для назначения нутритивной поддержки с целью подготовки к радикальной операции. Сроки нутритивной поддержки больных зависят от имеющихся исходных показателей питательного статуса, и могут колебаться от 1 до 7 недель.
3. Методом выбора для предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода у больных с непроходимостью пищевода является энтеральный способ алиментации с использованием арефлюксной клапанной еюностомы в модификации Г.К. Жерлова, что позволяет снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, сокращает длительность пребывания больных в стационаре и в отделении анестезиологии и реанимации, значительно снижает затраты на лечение больных с декомпенсированными органическими стенозами пищевода.
4. При возникновении ранних послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомозов верхних отделов ЖКТ, трахео-пищеводные и бронхо-пищеводные свищи) показано формирование арефлюксной клапанной еюностомы для проведения адекватной нутритивной поддержки.
5. При раке пищевода использование энтерального питания через арефлюксную еюностому в предоперационном периоде допустимо при выраженной трофологической недостаточности и тяжелой сопутствующей патологии, когда риск выполнения радикальной операции превосходит возможность прогрессирования онкологического заболевания. Питательные смеси для энтерального питания больных раком пищевода должны содержать нутриенты, обладающие выраженным антиоксидантным и цитопротективным лечебным воздействием (ретинол, токоферол, аскорбиновая кислота, биофлавоноиды, убихинон, омега-3 жирные кислоты, фосфолипиды, цинк, селен).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Мосолков В.Ю. Восстановление питательного статуса у больных с опухолевой непроходимостью пищевода [текст] / Р.С. Лобачев, В.Ю. Мосолков // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН. - Иркутск. – 2007. - №1. - С. 184 – 185.

2. Мосолков В.Ю. Выбор способа хирургического лечения больных с декомпенсированными постожоговыми стриктурами пищевода / В.Ю. Мосолков, Р.С. Лобачев [текст] // Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы хирургии в современной России». – Санкт-Петербург. – 2007. – С. 116 – 118.

3. Мосолков В.Ю. Восстановление питательного статуса у больных с опухолевой непроходимостью пищевода [текст] / Г.К. Жерлов, Р.С. Лобачев, В.Ю. Мосолков // Сборник научных статей Международной медицинской научной конференции между АРВМ КНР и Республикой Бурятия РФ. – 2007. – С. 263 – 264.

4. Мосолков В.Ю. Роль арефлюксной еюностомы в ведении периоперационного периода у больных с травмами пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения». – Новокузнецк. – 2008. – С. 56 – 57.

5. Мосолков В.Ю. К вопросу о восстановлении нутритивного статуса у больных с декомпенсированными постожоговыми стриктурами пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков, Р.С. Лобачев // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – Иркутск. – 2007. – №5. - С. 132-133.

6. Мосолков В.Ю. Коррекция питательного статуса у больных с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза после пластических операций на пищеводе [текст] / В.Ю. Мосолков // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН. - Иркутск. – 2008. - №3. - С. 112 – 113.

7. Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома в лечении больных с травматическими повреждениями пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии: научно-практический журнал Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – Томск. – 2008. - №22. – С.98.

8. Мосолков В.Ю. Хирургическое лечение рака пищевода [текст] / А.П. Кошель, Р.С. Лобачев, С.С. Клоков, Н.В. Севостьянова, Мосолков В.Ю. // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». – Москва. – 2009. – С. 289.

9. Мосолков В.Ю. Предоперационная подготовка у больных со стриктурами пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков, А.П. Кошель, С.С. Клоков // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии: научно-практический журнал Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – Томск. – 2009. - №23. – С.142 - 143.

10. Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома как промежуточный этап в лечении декомпенсированных стенозов пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Якутский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 24-27.

11. Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома в хирургии опухолевых стенозов пищевода [текст] / А.П. Кошель, В.Ю. Мосолков // Сибирский онкологический журнал. – 2009. - №3. – С. 30-35.

12. Мосолков В.Ю. К вопросу восстановления питательного статуса у пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода [текст] / А.П. Кошель, В.Ю. Мосолков, С.С. Клоков, В.М. Воробьев // Интенсивная терапия. – 2010. - №2. – С. 91-94.

13. Мосолков В.Ю. Искусственная алиментация в хирургии декомпенсированных постожоговых стенозов пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков, А.П. Кошель, В.Г. Круглов// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях». – Северск. – 2010. – С. 36 – 39.

14. Мосолков В.Ю. Успешное использование арефлюксной клапанной еюностомы при лечении стриктур пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Материалы Х научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». – Северодвинск. – 2010. – С. 106 – 109.

15. Мосолков В.Ю. Искусственная нутритивная поддержка в хирургии декомпенсированных постоожоговых стенозов пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Материалы Х научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». – Северодвинск. – 2010. – С. 109 – 112.

16. Мосолков В.Ю. Периоперационный период в хирургии постожоговых стенозов пищевода [текст] / А.П. Кошель, В.Ю. Мосолков // Бюллетень сибирской медицины. - Томск. – 2010. - №6. - С. 141 – 148.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А/Г-коэффициент – альбумин-глобулиновый коэффициент

ДРА – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ИМТ – индекс массы тела

КЖСТ – толщина кожно-жировой складки трицепса

ОИТАР – отделение интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации

ОМП – окружность мышц плеча

ОП – окружность плеча

ПОСП – постожоговая стриктура пищевода

ППП – полное парентеральное питание

РП – рак пищевода

ТС – трофологический статус

ЭП – энтеральное питание