Эндовидеохирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах живота
На правах рукописи
ЛЕВИН
ЛЕОНИД АЛЕКСАНДРОВИЧ
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант:
доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич
Официальные оппоненты:
чл.-корр. РАМН
доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семён Александрович
доктор медицинских наук профессор Седов Валерий Михайлович
доктор медицинских наук профессор Зубарев Пётр Николаевич
Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени проф. И.И. Джанелидзе
Защита диссертации состоится « »........................2009 года в.........часов
на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).
Автореферат разослан «.......»...................................... 2009 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Снижение травматичности оперативных вмешательств стало одним из основных направлений развития хирургии на современном этапе (Прудков И.Д., 1989; Mouret Ph..;1994; Troidl H., 1994). В абдоминальной хирургии ведущую роль в этом процессе играет эндовидеохирургическая технология, которая всё чаще находит применение в ургентной практике.
Среди заболеваний, требующих неотложного оперативного лечения, доминирует острый аппендицит (Борисов А.Е. и соавт., 2004; Guller U. et al. 2004). Однако точная диагностика его была и до настоящего времени остаётся нерешённой проблемой, несмотря на появление неинвазивных инстументальных методов исследования (ГринбергА.А. и соавт., 1998; Крестин Г.П., Чойке П.Л., 2000). Диагностические ошибки влекут запоздалую хирургическую помощь, а чаще – выполнение напрасных операций аппендэктомии, частота которых на протяжении последних десятилений держится в среднем на уровне 15-24% (Saviano M. et al., 1998; Kraemer M. et al., 2000). Внедрение в клиническую практику лапароскопии, а в последующем – видеолапароскопии повысило качество диагностики аппендицита (Cortesi N., 1979; Кочнев О.С., Ким И.А., 1988; Velanovich V. et al., 1998; ). В некоторых клиниках лапароскопия стала обязательным исследованием у всех больных с предполагаемым острым аппендицитом (Roviaro G.C. et al., 2006; Дронов А.Ф. и соавт., 2000), в других – только у женщин детородного возраста (Slim K., Chipponi J., 2006; Sauerland S., Neugebauer E., 2007), поскольку у них чаще происходят диагностические ошибки. Но обычно применение лапароскопии ограничивают клинически неясными случаями (Гринберг А.А. и соавт., 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2000;.Григович И.Н., Дербенев В.В., 2000). Такой подход уменьшает число напрасных операций, но всё же не исключает их. В то же время происходят парадоксальные изменения - во многих клиниках, где был внедрён лапаро-скопический метод диагностики, число т.н. негативных аппендэктомий не только не уменьшилось, но даже возросло (Maxwell J.G. et al., 2001; Flum D.R. et al., 2001; Kurtz R.J., Heimann T.M., 2001; McGreevy J.M. et al., 2002 ). Этот феномен объясняют сомнением в возможности лапароскопическим способом надёжно исключить острый аппендицит и снижением порога перехода к хирургическому вмешательству при использовании лапароскопи-ческой техники. Так что диагностические подходы при использовании лапароскопической техники и хирургическая тактика в отношении визуально неизменённого червеобразного отростка неоднозначны. Противоречивым остаётся отношение и к самой лапароскопической операции при остром аппендиците: одни считают её операцией выбора (Grandjean J.P., Arefiev A., 1999; Nguyen D.B. et al., 1999; Polito D.S. et al., 2001; Ball C.G. et al., 2004), другие допускают такой способ лечения в определённых случаях (Kurtz R.J., Heimann T.M., 2001; Katkhouda N. Et al., 2005 ), третьи не находят в ней каких-либо преимуществ и отдают предпочтение открытой аппендэктомии (Helmy M.A., 2001; Peiser J.G, Greenberg D., 2002; Ignasio R.C. et al., 2004 ). Спорным является вопрос о внутрибрюшных абсцессах, которые, по мнению ряда авторов, чаще возникают после эндохирургических операций, чем после традиционных (Sauerland S., 2002; Glasgow R.E., 2003), что сдерживает широкое внедрение лапароскопической аппендэктомии.
Несмотря на успехи фармакотерапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снижения частоты перфораций гастродуоденаль-ных язв не произошло (Борисов А.Е. и соавт., 2004). При этом всё большую популярность завоёвывают малотравматичные лапароскопические способы закрытия прободных язв. Но такие операции не лишены осложнений и не всегда удаётся их выполнить (Lau H., 2004). Вопрос о том как избрать оптимальный способ операции в каждом конкретном случае, избежать конверсии и послеоперационных осложнений остаётся открытым.
К лапароскопической диагностике при ущемлённых грыжах прибегают в основном в случаях их самопроизвольного вправления (Апсатаров Э.А., Корабельников А.И., 1982; Morris-Stiff G., Hassn A., 2008), изредка ущемлён-
ная грыжа оказывается лапароскопической находкой при дифференциально-диагностическом исследовании (Boughey J.C. et al., 2003; Ghiassi S. et al., 2007). В более широком плане диагностические возможности метода не изучены. До настоящего времени грыжевое ущемление рассматривается как противопоказание к лапароскопической герниопластике (Рутенбург Г.М., 2002). Но в последние годы появились публикации, ставящие под сомнение это положение (Leibl B.J. et al., 2001; Landau O., Kyzer S., 2004; Mainik F. et al., 2005; Rebuffat C. et al., 2006; Яхья Жафар А.Х., 2007).
Возросшее качество компьютерной диагностики травматических повреждений печени в последнее десятилетие резко изменило лечебную тактику и позволило вместо лапаротомной операции проводить неоперативное лечение у гемодинамически стабильных пациентов (Malhorta A. et al., 2000; Richardson J.et al., 2000; Velmahos G., 2001; Gourgiotis S. et al., 2007). Но при таком подходе у каждого пятого пострадавшего возникают желчный перитонит, инфицирование отграниченных скоплений крови и желчи и другие осложнения, требующие инвазивных вмешательств (Carillo E. et al., 1999; Griffen M. et al., 2000). Возможности видеолапароскопической диагностики, эндохирургического лечения при травмах печени и профилактики их осложнений освещаются крайне редко.
Необходимость изучения данных вопросов послужила поводом к выполнению настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости путём использования эндовидеохирургической технологии.
Задачи исследования
- Изучить диагностические возможности видеолапароскопии при остром аппендиците, перфоративных гастродуоденальных язвах, ущемлённых грыжах живота, повреждениях печени.
- Выяснить целесообразность и определить место видеолапароскопии в диагностическом алгоритме при указанных нозологических формах «острого живота».
- Определить как часто возникает необходимость в экстренном оперативном лечении при заболеваниях, скрывающихся под маской острого аппендицита, и какова возможность его осуществления лапароскопическим способом.
- Оценить результаты лапароскопических операций при остром аппендиците, перфорациях гастродуоденальных язв, ущемлённых грыжах живота, травмах печени; сопоставить их с результатами традиционных способов хирургического лечения.
- Уточнить противопоказания к применению эндохирургических способов лечения при рассматриваемых заболеваниях и травмах.
- Выявить особенности и обосновать оптимальные варианты лечебной тактики при использовании в ургентных ситуациях видеолапароскопии и эндовидеохирургической технологии оперативного лечения.
Научная новизна исследования
Среди больных аппендицитом выделены группы повышенной диагностической сложности, где необходимость и преимущества лапароскопии наиболее ощутимы.
Доказана надёжность лапароскопической диагностики острого аппендицита и исключения этого диагноза, безопасность отказа от удаленния червеобразного отростка, не имеющего явных признаков воспаления или с воспалительными изменениями вторичного генеза.
Установлено, что ригидность аппендикса, являющаяся одним из важнейших симптомов острого аппендицита, лапароскопически часто обнаруживается и при хроническом аппендиците, а точная лапароскопическая диагностика аппендицита доступна широкому кругу хирургов.
Показано, что при малейших проявлениях абдоминального неблагополучия после аппендэктомии релапароскопия в ранние сроки - до образования воспалительного инфильтрата или отграниченного внутрибрюшного абсцесса – облегчает полостную санацию и сокращает сроки стационарного лечения.
Опровергнуто бытующее представление о большей частоте внутрибрюшных абсцессов после лапароскопического способа аппендэктомии, но установлена зависимость этой частоты от тяжести деструктивных изменений аппендикса и длительности операции.
Обоснована необходимость последовательного применения двух инструментальных методов диагностики – фиброгастродуоденоскопии и лапароскопии – при подозрении на прикрытую перфорацию гастродуоденальной язвы.
Предложена классификация противопоказаний для лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.
Разработана методика вправления ущемлённых грыж под лапароскопическим контролем (при давности ущемления не более 6 часов) для оценки жизнеспособности ущемлявшихся органов без гернио- или лапаротомии, что при отсутствии необратимых ишемических повреждений позволяет воздержаться от экстренной операции там, где она опасна и произвести герниопластику в плановом порядке с меньшим риском для больного.
Показана допустимость в некоторых случаях лапароскопической протезирующей герниопластики как способа устранения ущемлённых паховых грыж.
Разработана тактика отсроченной лапароскопии для более точной оценки состояния кишки, подвергшейся ущемлению, в случаях сомнения в её жизнеспособности.
Предложена методика безгазовой лапароскопии у пострадавших с шокогенной травмой для исключения абдоминальных повреждений как основной причины шока, требующей незамедлительной лапаротомии, что оптимизирует план реанимационных мероприятий и очерёдность хирургических действий при сочетанных экстраабдоминальных повреждениях печени.
Практическая ценность работы
Определены чуствительность, специфичность и точность видеолапароскопии в диагностике острого аппендицита, перфоративных гастродуоденальных язв, ущемлённых грыж живота.
Определены половые и возрастные группы больных, в которых лапароскопия чаще всего предотвращает ненужные аппендэктомии.
Предложен способ снижения числа ошибок, допускаемых в диагностике острого аппендицита, травм живота.
Систематизированы противопоказания, ограничивающие применение лапароскопического способа оперативного лечения, и в то же время представлена возможность расширения показаний к таким операциям.
Обоснована и рекомендована ранняя релапароскопия при подозрении на формирующийся внутрибрюшинный абсцесс после лапароскопической аппендэктомии.
Выявлены экономические причины возросшей длительности стационарного лечения среди лапароскопически оперированных больных, определена средняя продолжительность нетрудоспособности после лапароскопической аппендэктомии.
Внесены изменения в лечебную тактику, которые стали возможными и безопасными при использовании эндовидеохирургической техники. Это касается отказа от удаления визуально неизменённого при лапароскопии или реактивно воспалённого червеобразного отростка (вторичный аппендицит); возможности вправления под лапароскопическим контролем ущемлённых грыж и выполнения герниопластики в плановом порядке вместо экстренной герниотомии; выполнения отсроченной на 8-12 часов лапароскопии для более точной оценки жизнеспособности ущемлявшейся кишки, проведения лапароскопии при сочетанной шокогенной травме живота для оптимизации программы реанимационных и хирургических действий. Практическим результатом усовершенствования хирургической тактики на базе эндовидеотехнологии стало улучшение качества диагностики, уменьшение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения и возвращения к труду.
Положения, выносимые на защиту
- Рутинное применение видеолапароскопии обеспечивает непревзойдённую точность в диагностике острого аппендицита и позволяет избирать оптимальные способы хирургического лечения или избегать ненужных операций. Учитывая относительную простоту и безопасность видеолапароскопии, а также необходимость повышения качества диагностики, особенно среди молодых специалистов, целесообразно самое широкое внедрение этой методики в повседневную практику хирургических отделений.
- Лапароскопическая аппендэктомия обладает не только физиологическими, но и социальными преимуществами малоинвазивной операции – сокращает сроки реабилитации и возвращения к труду, что следует учитывать при определении общей продолжительности послеоперационного лечения, которая в большинстве случаев может быть ограничена 10-12 днями.
- При перфорациях гастродуоденальных язв необходимость в лапароскопической диагностике возникает в клинически неясных случаях, где она безошибочно определяет наличие показаний к экстренной операции. Выбор объёма и способа операции у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки должен осуществляться с учётом данных фиброгастродуоденоскопии, выполняемой под наркозом в операционной. Лапароскопическое закрытие язвенной перфорации обеспечивает больным более комфортное физическое состояние и самочувствие в послеоперационном периоде.
- Вправление ущемлённых грыж под лапароскопическим контролем позволяет оценить состояние ущемлявшихся органов, не прибегая к герниотомии. Если их жизнеспособность не утрачена, появляется возможность воздержаться от экстренной герниопластики у тяжёлых больных и произвести операцию в плановом порядке с меньшим риском осложнений.
- Сомнения в жизнеспособности кишки, подвергшейся ущемлению, должны разрешаться путём видеолапароскопии. Её выполняют после завершения операции герниопластики традиционным способом. В сложных случаях окончательное решение может быть отложено на 8-12 часов до повторного лапароскопического исследования. Отсроченная лапароскопия обладает большей точностью и ограждает больных от ненужной резекции кишки, что, в свою очередь, способствует снижению послеоперационной летальности.
- У пострадавших с травмами печени применение видеолапароскопической техники помогает своевременно диагностировать абдоминальные повреждения, избрать оптимальную лечебную тактику, воздержаться от лапаротомии у большинства пациентов и осуществить надёжный гемостаз при стабильной гемодинамике, а также предотвратить развитие осложнений, свойственных лапаротомному и неоперативному способам лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично и с его участием выполнена значительная часть диагностических вмешательств и лапароскопических операций у пациентов, включённых в исследование.
Автором усовершенствована диагностическая и лечебная тактика с учётом возможностей эндохирургической техники у больных рассматриваемых групп. Ему же принадлежит идея диссертационного исследования.
Автором лично собран клинический материал, произведены его статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях хирургов «Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота» (Санкт-Петербург, 1997), «Неотложная хирургия: организация и передовые технологии» (Финляндия, 1997); международном учебном семинаре «Нерешённые проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии» (Финляндия, 1998); школе-семинаре «Актуальные проблемы современной хирургии» (Санкт-Петербург, 2000); на ежегодных научно-практических конференциях ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2002; Пушкинские Горы, 2001); юбилейных научно-практических конференциях, посвященных 25-летию ГКБ №26 (Санкт-Петербург, 2000), 70-летию кафедры военно-полевой хирургии ВМА (Санкт-Петербург, 2001), 150-летию со дня рождения Д.О.Отта (Санкт-Петербург, 2005), 120-летию кафедры хирургии им. Н,Д,Монастырского СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2006); в программных докладах на IX всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), III, IV, V съездах российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2000, 2001, 2002); на выездных пленумах правления ассоциации эндоскопической хирургии (Анапа, 2002; Санкт-Петербург, 2004); VIII съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва 2005); на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); международной конференции «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); на заседании хирургического общества Кавказских Минеральных Вод (2008).
Реализация результатов работы
Тактические разработки на основе результатов исследования применяются на практике в хирургических отделениях ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга, Ленинградской области и других регионов России, используются при подготовке клинических ординаторов на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского и при обучении хирургов на циклах тематического усовершенствования в СПбМАПО.
По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в т.ч. 10 статей в рецензируемых журналах ВАК, монография, 3 руководства для врачей.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, заключения и списка литературы. Работа изложена на 316 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 24 рисунка и 18 выписок из медицинских карт. Указатель литературы включает 104 отечественных и 445 иностранных источников.
Работа выполнена по плану НИР СПб МАПО в рамках темы 01.2.00 «Новые технологии в диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза хирургических заболеваний».
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу диссертационного исследования легли клинические наблюде-ния, накопленные в Санкт-Петербургской многопрофильной 1200-коечной Александровской больнице. Лечение большинства больных, ставших объектом настоящего исследования, проводилось в технологически специализированном отделении, ориентированном на круглосуточное оказание неотложной эндовидеохирургической помощи. Характеристика клинического материала представлена по разделам исследования.
Острый аппендицит
Для изучения диагностических возможностей видеолапароскопии ретроспективно проанализированы результаты всех лапароскопических исследований по поводу предполагавшегося аппендицита, выполненных в больнице за четырёхлетний период с января 2000 г. до 2004 г. у 2165 больных. Среди них было 792 мужчины в возрасте от 15 до 82 лет (средний возраст 31,6±14,1 года) и 1373 женщины от 15 до 92 лет (средний возраст 32,9±14,8 года).
Лапароскопические заключения о состоянии червеобразного отростка были сопоставлены с результатами гистологических исследований. Диагностические возможности видеолапароскопии выразили общеприня-тыми показателями чувствительности, специфичности и точности.
Лечебная эффективность лапароскопической аппендэктомии оценивалась в группе больных - 941 (52,8%) мужчина и 842 (47,2%) женщины, оперированных в тот же четырёхлетний период (Таб.1).
Лапароскопические аппендэктомии выполнялись 17 хирургами, 9 из них ранее этим способом лечения не владели.
Таблица 1
Операции по поводу острого аппендицита в Александровской больнице в 2000-2003 гг.
| Операции | Число больных | ||
| Мужчины | Женщины | ИТОГО | |
| Лапароскопическая аппендэктомия | 498 | 538 | 1036 |
| Открытые аппендэктомии после лапароскопии | 120 | 105 | 225 |
| Аппендэктомия без лапароскопии | 323 | 199 | 522 |
| ВСЕГО | 941 | 842 | 1783 |
Группы больных, оперированных лапароскопическим и традиционным способом, оказались несопоставимы по возрасту и тяжести заболевания. Поэтому показатели частоты послеоперационных осложнений вычислялись в совокупности для обеих групп в период 2000-2003 гг. Совокупные показатели сравнивались с аналогичными показателями в сопоставимой контрольной группе больных, в которую вошли все 869 человек, оперированных по поводу аппендицита в той же больнице в 1994 -1995 гг. (до внедрения технологии лапароскопического оперирования).
Сведения о самочувствии больных после выписки из стационара, о продолжительности амбулаторного лечения были получены путём телефонного опроса 24 мужчин и 26 женщин в возрасте от 20 до 52 лет. Пациенты отвечали по пунктам специально составленного опросного листа.
Перфорации гастродуоденальных язв
Возможности лапароскопии при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки анализировались в группе из 319 больных, у которых при наличии перфоративной язвы или подозрении на такое осложнение с диагностической и лечебной целью применялась видеолапароскопия в период 1997-2003 гг. Наличие прободной язвы в дальнейшем интраоперационно было подтверждёно у 267 из них. Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) до операции выполнили 124 (46,4%) из 267 больных, у которых хирургическое вмешательство начали с лапароскопии. У 18 (6,7%) пациентов ФГДС произвели во время операции.
Для оценки лечебных возможностей эндовидеотехнологии при перфорации гастродуоденальных язв ретроспективно проанализированы результаты лечения 655 человек с таким осложнением язвенной болезни в период 1997-2003 гг. - 533 (81,4%) мужчин и 122 (18,6%) женщин в возрасте от 17 до 89 лет. Средний возраст мужчин 39±14 лет, женщин – 50,5±18 лет. У 152 (23,2%) пациентов перфорировавшая язва располагалась в желудке и у 503 (76,8%) – в двенадцатиперстной кишке.
Ушивание прободной язвы выполнено 526 (80,3%) больным, в т.ч. лапароскопическим способом 191 (29,2%) или в 36,3% среди всех операций ушивания язв. Лапароскопические операции производились 14 хирургами, личный вклад каждого из которых составил от 2 до 32 операций. Прежде никто из них лапароскопического ушивания язв не выполнял.
В контрольную группу больных с тем же заболеванием вошли 390 человек, лечившиеся в том же стационаре в 1992-1996 гг. (до внедрения там эндовидеохирургического метода лечения). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и другим характеристикам.
Ущемлённые грыжи живота
В связи с редким применением лапароскопии при ущемлённых грыжах материал Александровской больницы (59 наблюдений) был обобщён с клиническими наблюдениями из других лечебных учреждений, чтобы полнее представить многообразие клинических ситуаций, в которых раскрываются диагностические возможности метода. В сформированную таким образом группу больных с ущемлёнными грыжами различной локализации или подозрением на такую патологию, у которых в 1995-2003 гг. с диагностической целью была применена видеолапароскопия, вошли 88 человек: 52 мужчины в возрасте от 21 года до 82 лет (средний возраст 63,0±13,8 лет) и 36 женщин от 29 до 84 лет (средний возраст 59,9 ± 14,4 года).
Для изучения лечебных возможностей эндохирургической технологии при ущемлённых грыжах производился отбор среди пациентов Александров-ской больницы. Такие проявления ущемлённых грыж как сильное вздутие живота, тяжёлая интоксикация, перитонит, флегмона грыжевого мешка апри-орно отнесли к противопоказаниям для эндохирургических вмешательств.
Целенаправленно с лечебной целью видеолапароскопическое вмешательство было предпринято у 48 больных с несомненным диагнозом ущемлённой грыжи. Среди них было 39 мужчин в возрасте от 41 года до 83 лет (средний возраст 62,5 ± 11,0 лет) и 9 женщин от 60 до 88 лет (средний возраст 71,2 ± 9,3 года). К моменту операции длительность ущемления у них составляла от 3 часов до двух суток. В 41 случае ущемлённой была паховая, в 7 – бедренная грыжа.
Травмы печени
Среди 196 человек, оперированных по поводу различных травм печени в период с 1997 по 2006 год лапароскопия с диагностической и лечебной целью использовалась у 74 (37,8%) пациентов – 55 (74,3%) мужчин в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст 37,8±13,0 лет) и 19 (25,7%) женщин от 24 до 63 лет (средний возраст 43,8±12,4 лет). В 60 (81%) наблюдениях травма живота была закрытой, а в 14 (19%) случаях имели место ножевые ранения печени (в т.ч. в 3 – торакоабдоминальные). В 47 (78,3%) случаях закрытая травма печени была сочетанной. Большинство закрытых травм – 33 (55%) - было получено при дорожно-транспортных происшествиях. До двух часов с момента травмы в стационар доставлено 54 (73%) пострадавших, 27 (36,5%) человек поступили в состоянии алкогольного опьянения. Шок при поступлении констатирован у 24 (32,4%) человек: I степени – у 13, II степени – у 11 пациентов.
В 16 наблюдениях лапароскопии предшествовало УЗИ брюшной полости, в 13 – лапароцентез с «шарящим» катетером и перитонеальным лаважем.
* * *
При лапароскопической диагностике и эндовидеохирургических операциях использовались комплекты аппаратуры фирм «Эфа», «Азимут», (Россия), «Storz», (Германия), лапароскопические инструменты отечественного («Аксиома», «Эндомедиум») и зарубежного («Storz», «Autosuture», «Ethicon») производства. В большинстве случаев применялся инструментарий многоразового использования.
Для статистической обработки и анализа клинического материала была создана компьютерная база данных на основе программы Microsoft Office Excel 2003. Сравнение исследуемых групп по качественному бинарному признаку производилось с помощью таблиц 2х2 и критерия 2 (хи-квадрат). Уровнем статистической значимости различий принят p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных острым аппендицитом
Среди 2165 больных с предполагавшимся диагнозом острого аппендицита он был подтверждён лапароскопически у 1214 (56,1%) больных. В подавляющем большинстве наблюдений диагноз базировался на видимых воспалительных изменениях самого червеобразного отростка. Реже, когда аппендикс был недоступен осмотру, диагноз аппендицита обосновывался наличием косвенных признаков его – воспалительного инфильтрата или других проявлений локального воспаления в окружности червеобразного отростка. У 936 (43,2%) больных лапароскопия отвергла диагноз острого аппендицита. При этом у большинства из них – у 572 (61,1%) выявлены другие заболевания, «симулировавшие» аппендицит. В 15 (0,7%) наблюдениях, где каких-либо проявлений острого воспаления в брюшной полости не обнаружили, а червеобразный отросток оказался недоступен осмотру, исключить острый аппендицит не представлялось возможным.
К лапароскопии по поводу предполагаемого острого аппендицита чаще прибегали у женщин. Предположение оказалось ошибочным более чем у половины из них, в то время как у мужчин оно было подтверждено в наблюдений. Частота расхождения клинического и лапароскопического диагнозов была более высокой (превышала 60%) у женщин в возрасте до 20 лет и старше 70 лет (Табл.2). Схожее распределение по возрастным группам частоты расхождения диагнозов отмечено и среди мужчин: предположение об остром аппендиците оказалось ошибочным примерно у каждого четвёртого больного младше 20 лет, у каждого третьего старше 50 лет и у каждого второго старше 60 лет (Табл.3).
Таблица 2
Итоги лапароскопии у женщин с предположительным диагнозом острого аппендицита в разных возрастных группах
| Возрастная группа (лет) | Число больных | Основные результаты лапароскопии (число наблюдений, %) | ||
| Диагноз аппендицита подтверждён | Диагноз аппендицита исключён | Лапароскопия неинформативна | ||
| 15-19 | 340 | 135 (39,7%) | 205 (60,3%) | - |
| 20-29 | 483 | 220 (45,5%) | 263 (54,5%) | - |
| 30-39 | 218 | 104 (47,7%) | 114 (52,3%) | - |
| 40-49 | 147 | 78 (53,1%) | 64 (43,5%) | 5 (3,4%) |
| 50-59 | 64 | 30 (46,9%) | 31 (48,4%) | 3 (4,7%) |
| 60-69 | 58 | 28 (48,3%) | 30 (51,7%) | - |
| 70-79 | 48 | 16 (33,3%) | 32 (66,7%) | - |
| 80 | 15 | 5 (33,3%) | 10 (66,7%) | - |
| Всего | 1373 | 616 (44,9%) | 749 (54,5%) | 8 (0,6%) |
Таблица 3
Итоги лапароскопии у мужчин с предположительным диагнозом острого аппендицита в разных возрастных группах
| Возрастная группа (лет) | Число больных | Основные результаты лапароскопии (число наблюдений, %) | ||
| Диагноз аппендицита подтверждён | Диагноз аппендицита исключён | Лапароскопия неинформативна | ||
| 15-19 | 171 | 130 (76,0%) | 41 (24,0%) | - |
| 20-29 | 269 | 208 (77,3%) | 61 (22,7%) | - |
| 30-39 | 153 | 129 (84,3%) | 23 (15,0%) | 1 (0,7%) |
| 40-49 | 100 | 77 (77,0%) | 21 (21,0%) | 2 (2,0%) |
| 50-59 | 50 | 32 (64,0%) | 16 (32,0%) | 2 (4,0%) |
| 60-69 | 36 | 17 (47,2%) | 18 (50,0%) | 1 (2,8%) |
| 70-79 | 11 | 5 (45,4%) | 5 (45,5%) | 1 (9,1%) |
| 80 | 2 | - | 2 (100%) | - |
| Всего | 792 | 598 (75,5%) | 187 (23,6%) | 7 (0,9%) |
Выявленные при лапароскопии заболевания, протекавшие под маской острого аппендицита, в 284 (49,6%) из 572 случаев требовали экстренного оперативного лечения, которое большинству пациентов – 252 (88,7%) - было проведено эндовидеохирургическим способом, остальным – традиционными методами.
Под маской аппендицита у женщин чаще всего скрывались гинекологические заболевания, у мужчин - мезентериальный лимфаденит, составившие соответственно 57,0% и 46,4% среди лапароскопических находок, отличных от острого аппендицита.
У 364 (16,8%) больных видимой органической патологии в брюшной полости не обнаружили. Ни у одного из этих пациентов к релапароскопии не прибегали, и оперативного лечения никому из них не потребовалось. Ни одно из 936 лапароскопических заключений об отсутствии острого аппендицита в дальнейшем не было опровергнуто.
Сопоставление лапароскопических заключений у 1086 человек и результатов гистологических исследований удалённых червеобразных отростков показало, что диагнозы совпали в 925 (85,2%) случаях. Расхож-дение лапароскопического и гистологического заключений в основном было связано со сложностью разграничения флегмонозного и гангренозного процессов. Только у 4 больных гистологически верифицирован вторичный аппендицит. В 72 наблюдениях обнаружена морфологическая картина хронического аппендицита. В таких случаях макроскопическими изменениями, создававшими иллюзию острого воспаления, были, главным
образом, ригидность и уплотнение червеобразного отростка. Эти наблюдения свидетельствуют, что ригидность отростка, рассматриваемая как один из кардинальных признаков острого аппендицита, нередко возникает и при хроническом аппендиците. Наличие симптома ригидности в любом случае является основанием для аппендэктомии.
Гистологические проявления катарального аппендицита обнаружены лишь в 4 (0,3%) наблюдениях. Морфологические находки в совокупности с анамнестическими и клиническими данными позволили говорить об инфекционном кишечном заболевании у этих пациентов.
Чувствительность видеолапароскопии в отношении острого аппендицита составила 98,7%, специфичность - 91,1% и точность - 95,8%. Методика оказалась высокоинформативной в равной степени в руках опытных и начинающих хирургов. Осложнений при лапароскопии по поводу предпола-гаемого острого аппендицита не возникло ни в одном из наблюдений.
Среди всех оперированных по поводу острого аппендицита видеолапароскопическая техника использовалась с диагностической и лечебной целью у 1261 (70,7%) больного, в т.ч. у 39 пациентов, у которых аппендицит явился лапароскопической находкой. На основании результатов лапароскопии в 225 (17,8%) случаях избраны открытые способы операции, а 1036 (82,2%) больным выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
Частота выполнения лапароскопических аппендэктомий среди пациентов моложе 30 лет была наиболее высока – 67,6%, среди больных в возрасте от 30 до 50 лет – 58,4%, у 50-летних и старше – 28,2%. Средний возраст мужчин и женщин, оперированных эндохирургическим способом, составил соответственно 29,4±9,3 и 29,9±10,2 лет, открытым путём после лапароскопии - 37,2±12,7 и 43,1±15,2 года, а без лапароскопии - 34,0±3,1 и 44,7±16,7 года. В указанных группах больных различия касались и соотношения гистологически установленных форм аппендицита (Таб. 4).
Таблица 4
Соотношение морфологических форм аппендицита у оперированных лапароскопическим и открытым способом
| Морфологическая форма аппендицита | Лапароскопические аппендэктомии | Открытые аппендэктомии | |
| После лапароскопии | Без лапароскопии | ||
| Катаральный | 4 (0,4%) | - | 76 (14,6%) |
| Флегмонозный | 868 (83,8%) | 150 (66,7%) | 393 (75,3%) |
| Гангренозный | 88 (8,5%) | 67 (29,8%) | 34 (6,5%) |
| Вторичный | 4 (0,4%) | - | 8 (1,5%) |
| Хронический | 72 (6,9%) | 2 (0,9%) | 11 (2,1%) |
| Без воспаления | - | 6 (2,7%) | - |
| ВСЕГО | 1036 (100%) | 225 (100%) | 522 (100%) |
В исследуемом массиве в целом доля операций по поводу катарального аппендицита уменьшилась до 4,5% против 19,8% в группе сравнения (p<0,001), а по поводу вторичного аппендицита – до 0,7% против 2,2% (p<0,001). В то же время лапароскопическая диагностика способствовала увеличению количества аппендэктомий при хроническом аппендиците с 3,0
до 4,8% (p<0,05). При гангренозном аппендиците эндохирургические вмешательства были ограничены - из 155 больных 67 (43,2 %) выполнены открытые операции.
Переход к открытой аппендэктомии в 1/3 наблюдений был обусловлен противопоказаниями или непреодолимыми препятствиями для лапароско-пической операции: некрозом или перфорацией у основания аппендикса, воспалительной инфильтрацией стенки слепой кишки, невозможностью лапароскопического обнаружения аппендикса и прочими. В большинстве же случаев выбор традиционного способа лечения после лапароскопии объяснялся предсказуемыми техническими сложностями лапароскопической аппендэктомии (Табл.5).
Таблица 5
Причины выбора открытого способа операции после лапароскопии при остром аппендиците
| Основная причина выбора открытого доступа | Число случаев, % |
| «Неудобное» расположение аппендикса | 52 (23,1%) |
| Распространённый перитонит | 40 (17,8%) |
| Периаппендикулярный абсцесс | 26 (11,6%) |
| Трудности мобилизации аппендикса в воспалительном инфильтрате | 21 (9,3%) |
| Гангрена аппендикса с перфорацией | 14 (6,2%) |
| Воспалительная инфильтрация стенки слепой кишки | 10 (4,4%) |
| Брюшинные сращения, затрудняющие доступ к аппендиксу | 9 (4,0%) |
| Плотные сращения аппендикса со слепой или подвздошной кишкой | 4 (1,8%) |
| Перфорация червеобразного отростка вблизи его основания | 4 (1,8%) |
| Сильное вздутие кишечника | 2 (0,9%) |
| Сопутствующая патология (сердечная недостаточность) | 2 (0,9%) |
| Сложности операции, связанные с ожирением | 1 (0,4%) |
| Сомнение в диагнозе (аппендикулярный инфильтрат ?, опухоль?) | 1 (0,4%) |
| Неисправность аппаратуры | 1 (0,4%) |
| Осложнения по ходу лапароскопической операции | 6 (2,7%) |
| Не удалось осмотреть аппендикс | 13 (5,8%) |
| Отсутствие опыта лапароскопических операций у хирурга | 17 (7,6%) |
| Причина не указана | 2 (0,9%) |
| ВСЕГО | 225 (100%) |
Среди хирургов с опытом свыше 100 лапароскопических аппендэктомий частота перехода к открытой операции на основании результатов лапароскопии варьировала от 3,1% до 19,1%, а в среднем составила 13,3% (143 на 1076 операций). У врачей с небольшим навыком лапароскопических аппендэктомий традиционный способ лечения был избран в совокупности в 65 (38,7%) случаях из 168 вмешательств, начатых с лапароскопии. По мере совершенствования индивидуальной оперативной техники хирурги расширяли показания к лапароскопическому способу операции и применяли
его в анатомически сложных ситуациях, у больных с перфоративным аппендицитом, периаппендикулярными инфильтратами и абсцессами, диффузным перитонитом.
Лапароскопической информацией обосновывалось решение в пользу того или иного открытого оперативного доступа для аппендэктомии. В наших наблюдениях не было случаев, чтобы после лапароскопии открытую аппендэктомию начали с разреза в подвздошной области, а завершили из срединного лапаротомного доступа, как нередко бывает в традиционной хирургии. Следовательно, использование эндохирургической техники снижает травматичность вмешательства не только за счёт пункционного оперативного доступа, но и за счёт безошибочного выбора оптимального способа лапаротомии, если она необходима.
К конверсии доступа прибегли у шести (0,6%) больных из-за кровотечения из a. appendicularis (4), фрагментации червеобразного отростка в процессе его мобилизации (2).
После лапароскопической аппендэктомии осложнения отмечены у 50 (4,8%) больных: кровотечение из культи брыжеечки червеобразного отростка – 1 (0,1%); острая спаечная кишечная непроходимость – 1 (0,1%); раневое воспаление в пределах брюшной стенки – 31 (3,0%); внутрибрюшинные абсцессы – 17 (1,6%).
Частота абсцессов брюшной полости среди лапароскопически оперированных больных с гангренозным и перфоративным аппендицитом составила 6,8%, с флегмонозным аппендицитом – 1,2%, при хроническом аппендиците – 1,4%. При этом после операций, длившихся не более 90 минут, внутрибрюшинные абсцессы возникли в 1,1% случаев, а после более продолжительных – в 10,7% (p<0,001).
Летальных исходов после лапароскопической аппендэктомии не было.
Среди всех больных аппендицитом, включая оперированных открытым способом, частота послеоперационных раневых гнойных осложнений составила 5,4% (против 7,9% в группе сравнения; p<0,05), абсцессов брюшной полости – 1,7% (против 1,5%; p>0,3), ранней спаечной кишечной непроходимости – 0,3% (против 0,6%; p>0,1), а послеоперационная летальность - 0,3% (против 0,5%; p=0,3). Рассматривая динамику названных показателей следует учесть, что доля деструктивных форм аппендицита среди пролеченных в 2000-2003 гг. оказалась почти на 15% больше, в том числе гангренозного аппендицита в 1,7 раза выше, чем в группе больных, оперированных в долапароскопический период. Применение лапароскопической технологии аппендэктомии не повлияло на частоту других тяжёлых осложнений послеоперационного периода (тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта, острой сердечной недостаточности, пневмонии, эвентрации, кишечных свищей и прочих). Они наблюдались в единичных случаях лишь у больных пожилого и старческого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией или разлитым гнойным перитонитом, исключавшими возможность эндохирургической операции.
Таким образом, с внедрением в клиническую практику эндохирургических вмешательств уменьшилась частота раневых гнойных осложнений, чего нельзя сказать о других послеоперационных осложнениях и летальности – статистически значимого снижения их частоты не произошло.
Использование видеолапароскопии не уменьшило средней продолжительности предоперационного периода у больных аппендицитом. Более того, операции в первые 6 часов с момента госпитализации выполнялись реже, чем в прежние годы (68,2% против 80,6%; p<0,001), т.к. у пациентов с неубедительной клинической картиной аппендицита перед лапароскопией проводились дополнительные исследования, в частности УЗИ, ФГДС, которые в предшествующие годы были недоступны в вечернее и ночное время. Доля экстренных аппендэктомий в сроки до 12 часов с момента госпитализации больных не изменилась и составила 93,0% (против 92,5%).
Средняя продолжительность стационарного лечения после лапароскопической аппендэктомии, не превышавшая 4,8 койко-дня в 1996-1999 гг., в 2000-2003 гг. возросла до 5-6,6 койко-дня. Это было обусловлено исключительно экономическими причинами - оплата стационарного лечения из расчёта усреднённой стоимости койко-дня не окупала издержек лечебного учреждения при выписке больных на 2-4 сутки после лапароскопической аппендэктомии (что вполне позволял их соматический статус). Убытков старались избежать, продлевая стационарное лечение.
При телефонном опросе 50 работающих человек в возрасте от 20 до 52 лет с гладким течением после лапароскопической аппендэктомии большинство пациентов – 42 человека – считали, что нормальная физическая активность у них восстановилась к 10-14 дню после операции. Тем не менее, многим из них больничный лист без должных оснований и учёта особенностей оперативной технологии продлевался до трёх недель и более.
Видеолапароскопия в диагностике и лечении при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки
Среди больных с предположительным диагнозом перфоративной язвы (291) он безошибочно был исключён у 52 человек. При этом у 38 (73,1%) из них выявлены другие заболевания или повреждения, в 29 случаях требовавшие экстренного оперативного лечения. Оно осуществлено лапароскопическим способом у 23 (79,3%) человек. Лапароскопия подтвердила диагноз язвенной перфорации у 233 больных – в 221 наблюдении обнаружением места перфорации, в 12 – по косвенным признакам. У 6 больных констатирован разлитой фибринозно-гнойный перитонит и поиском прободной язвы не занимались. Диагностические затруднения возникли у 16 больных с прикрытыми перфорациями дуоденальных язв. У 9 из них место перфорации было обнаружено после разделения рыхлых сращений, а у 7 больных визуализировать прободное отверстие не позволил воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве. Эти случаи прикрытых перфораций потребовали сопоставления лапароскопических находок с результатами ФГДС. При наличии инфильтрата ни лапароскопия, ни ФГДС по отдельности не разрешили сомнений в отношении язвенной перфорации, но в совокупности привели к правильному заключению.
К лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы чаще всего прибегали среди пациентов в возрасте до 20 лет. В каждой последующей возрастной категории больных такой способ операции применялся всё реже (Табл. 6).
Таблица 6
Частота применения лапароскопического способа ушивания перфоративных гастродуоденальных язв у больных разных возрастных групп
| Возраст (лет) | Число больных | Число лапароскопи-ческих операций | % |
| 15-19 | 31 | 21 | 67,7 % |
| 20-29 | 140 | 54 | 38,6 % |
| 30-39 | 156 | 50 | 32,0 % |
| 40-49 | 160 | 40 | 25,0 % |
| 50-59 | 81 | 18 | 22,2 % |
| 60-69 | 44 | 6 | 13,6 % |
| 70 | 43 | 2 | 4,6 % |
| ВСЕГО | 655 | 191 | 29,2 % |
Средний возраст больных составил 34,7±12,6 лет (у оперированных открытым способом - 43,8±15,6 лет). Анамнез язвенной болезни имели 28 (14,7%) человек. Окончательное решение о возможности эндохирургической операции принималось на основании результатов лапароскопии, но в ряде случаев не она определила выбор в пользу лапаротомного способа лечения (Табл. 7).
Лапароскопическое вмешательство свелось к диагностическому в 28,5% случаев.
Эндовидеохирургические операции выполнялись в сроки от 1,5 до 22 часов с момента перфорации (в среднем через 5,6±3,6 часа). У всех больных имел место перитонит в реактивной стадии. Чаще всего он был разлитым, в 8
Таблица 7
Причины выбора лапаротомного способа операции после лапароскопии при перфоративных гастродуоденальных язвах
| Основная причина перехода к лапаротомной операции | Число наблюдений |
| Разлитой гнойный или фибринозно-гнойный перитонит | 28 |
| Не удалось обнаружить перфорационное отверстие | 12 |
| Труднодоступная локализация язвы (верхняя стенка 12-п. кишки, малая кривизна желудка, верхняя 1/3 тела желудка) | 7 |
| Плотный периульцерозный инфильтрат в стенке кишки | 7 |
| Тяжесть сопутствующих заболеваний | 6 |
| Брюшинные спайки, препятствовавшие ушиванию и санации | 3 |
| Подозрение на малигнизацию язвы | 2 |
| Перфорация кровоточащей язвы | 2 |
| Пилородуоденальный стеноз | 2 |
| Диаметр перфорационного отверстия более 8 мм | 2 |
| Диаметр язвы 2 см (по данным интраоперационной ФГДС) | 1 |
| Воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве | 1 |
| Причина не указана | 3 |
| ВСЕГО | 76 |
наблюдениях перитонит расценен как диффузный и в 3 – как местный. Объём свободной жидкости в брюшной полости у 38 пациентов не превышал 100 мл, у 14 был более 500 мл, но обычно составлял 200-400 мл. Перитонит чаще имел серозный характер – у 103 (53,9%) больных, у 86 (45%) он был серозно-фибринозным, а в 2 (1,1%) случаях – фибринозно-гнойным. Диаметр перфорационных отверстий находился в пределах от 1 до 7 мм, в среднем - 3,7±1,3 мм.
Продолжительность лапароскопической операции варьировала от 25 до 145 мин и в среднем составила 67±19 мин. Осложнений по ходу лапароскопических операций не возникало, но в послеоперационном периоде они развились у 6 (3,1%) человек: несостоятельность швов – у 4 (в т.ч. с образованием поддиафрагмального абсцесса у одного больного), желудочное кровотечение – 1, пневмония – 1. В двух случаях нарушение герметичности возникло из-за прорезывания тканей нитями. Они были наложены слишком близко к краю язвы, внутренний диаметр которой оказался большим, чем предполагал хирург. У одного пациента шов был недостаточен - закрывал только передний край прободного отверстия пенетрирующей язвы верхней стенки двенадцатиперстной кишки, истинные размеры и локализация которой не были уточнены ни до, ни во время операции. Источником кровотечения, возникшего после ушивания дуоденальной перфорации, была хроническая язва в теле желудка, т.е. осложнение явилось следствием тактической ошибки хирурга из-за недостаточного объёма предоперационного обследования.
Летальных исходов после лапароскопических операций не было. Средняя продолжительность стационарного лечения после лапароскопического ушивания прободных язв составила 8,3±3,6 койко-дня (в последние годы показатель снизился до 6,3 койко-дней).
Поскольку группы больных, оперированных лапароскопическим и открытым способом, были несопоставимы по возрасту, давности перфорации, тяжести перитонита и сопутствующих болезней, оценить влияние лапароскопической технологии на основные лечебные показатели можно было только путём их сопоставления в хронологически смещённых, но идентичных когортах. Для этого все больные с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированные любым способом в период 1997-2003 гг., объединены в одну группу (Табл. 8). Ни по одному из указанных в табл. 8 показателей статистически значимых различий между группами не выявлено.
Самыми частыми послеоперационными осложнениями, как в основной, так и в контрольной группах соответственно были нагноение раны (3,4-4,4%) и пневмония (2,1-2,6%), реже встречались несостоятельность швов кишки и желудка (1,2-0,8%) и абсцессы брюшной полости (0,9-1%). Многообразные прочие осложнения встречались ещё реже, в ряде случаев осложнения сочетались. Статистически значимых групповых различий их частоты не обнаружено.
Таблица 8
Некоторые статистические показатели при перфоративных гастродуоденальных язвах до и после внедрения лапароскопического метода лечения
| Название показателя | До внедрения лапароскопии (1992-1996 гг.) | После внедрения лапароскопии (1997-2003 гг.) |
| Число оперированных больных | 390 | 655 |
| Число и % госпитализированных позже 6 час от начала заболевания | 168 (43,1%) | 229 (35,0%) |
| Число и % оперированных позже 6 час от момента поступления | 40 (10,3%) | 87 (13,3%) |
| Число и % операций ушивания прободной язвы | 319 (81,8%) | 526 (80,3%) |
| Число и % больных с послеоперационными осложнениями | 49 (12,6%) | 74 (11,3%) |
| Число и % умерших после операции | 24 (6,2%) | 47 (7,2%) |
| Средний койко-день | 14,8 | 11,8 |
Проведён анализ всех наблюдений, где наступил летальный исход, на предмет чисто теоретической оценки возможности выполнения лапароскопической операции у этих пациентов. Такая вероятность была исключена во всех случаях. В большинстве из них применению эндохирургического метода препятствовал разлитой фибринозно-гнойный перитонит в поздних стадиях и/или крайне тяжёлые сопутствующие заболевания, реже – перфорация в недоступной зоне, сочетание перфорации с кровотечением, с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом, с пенетрацией язвы. Следовательно, нет должных оснований говорить о возможности с помощью лапароскопического способа ушивания перфорации повлиять на летальность при прободных язвах.
Отсутствие эндоскопической информации об имевшихся тактических или технических противопоказаниях к лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы стало причиной целого ряда напрасных лапароскопий. По той же причине в нескольких случаях лапароскопическая операция оказалась неадекватной, и возникли осложнения. ФГДС, выполнявшаяся по ходу лапароскопического вмешательства, сыграла важную роль в выборе вида и способа операции. При этом у 10 больных предпочтение было отдано лапаротомному способу лечения, а начальный лапароскопический этап операции оказался напрасным. Стало очевидным, что если придерживаться определённой последовательности применения инструментальных методов исследования, можно уменьшить число безуспешных лапароскопических вмешательств и тактически ошибочных операций.
Лапароскопические операции без предшествующей ФГДС чаще всего выполняли молодым людям (до 30 лет) без язвенного анамнеза с несомнен-ным диагнозом перфоративной язвы, поскольку вероятность тактических противопоказаний у них была минимальной. Тем не менее отсутствие эндо-скопической информации имело негативные последствия для одного из этих больных - прорезывание швов из-за недооценки истинных размеров язвы.
При выборе способа операции ориентировались не на время, прошедшее с момента перфорации, а на характер, распространенность и стадию перитонита. При таком подходе лапароскопические операции оказывались возможными позже 6 и даже 12 часов, в частности, в случаях прикрытых перфораций.
Снижение среднего показателя продолжительности стационарного лечения не достигло статистически значимых различий с предшествующим периодом лишь потому, что доля лапароскопических операций была невелика – 29% от общего их числа и 36% среди операций ушивания язвы. Повышение эндохирургической активности в этом направлении должно благоприятно сказаться на рассматриваемом показателе.
Лапароскопический способ операции, помимо сокращения длительности стационарного лечения, обеспечивал больным более комфортное самочув-ствие в послеоперационном периоде, ускорял восстановление физической активности. Однако малая травматичность операции вряд ли может сущест-венно сказаться на продолжительности реабилитационного периода и сроках возвращения больных к труду. Они определяются динамикой заживления язвы и продолжительностью курса медикаментозной противоязвенной терапии, которая обычно перекрывает период хирургической реабилитации.
Видеолапароскопия в диагностике и лечении при ущемлённых грыжах живота
В 1995-2003 гг. лапароскопия с диагностической целью применена у 88 больных с ущемлённой грыжей или подозрением на такую патологию. Ретроспективно в этих наблюдениях выделены следующие группы обстоятельств, послуживших показанием к лапароскопии.
- Самопроизвольное или непреднамеренноее ятрогенное вправление грыжи
спустя более 2 часов с момента её ущемления.
Среди 38 пациентов 24 имели паховую, 3 – бедренную, 2 – пупочную или параумбиликальную, 9 – послеоперационную вентральную грыжу. Некроз кишки констатирован у двух из них. В 5 случаях вмешательство завершено традиционной герниопластикой, в 7 – лапароскопической, а у 17 больных операцию герниопластики осуществили позже в плановом порядке. В двух случаях герниопластику выполнили спустя 7-13 часов, когда с помощью релапароскопии убедились в жизнеспособности ущемлявшейся кишки. В 5 наблюдениях разрешившегося ущемления послеоперационных вентральных грыж исследование оказалось неинформативным из-за обилия спаек.
2. Необходимость исключения ложного вправления грыжи.
Такое показание возникло лишь в одном из наших наблюдений, и лапароскопия исключила ложное вправление.
3. Необходимость дифференциальной диагностики невправимой и ущемлён-
ной грыжи.
Лапароскопию применили у 19 пациентов, из которых 11 имели невправимые паховые, 2 – пупочные, 6 – послеоперационные вентральные грыжи. У 8 больных ущемление в грыже было исключено, у одного - подтверждено. В двух случаях исключить ущемление не удалось, в двух других - диагноз ущемлённой послеоперационной вентральной грыжи оказался недостоверным – при лапаротомии констатированы спаечная непроходимость в грыжевом мешке и мезентериальный тромбоз. У 6 пациентов лапароскопически диагностирована другая острая патология, требовавшая оперативного лечения (опухоль сигмовидной кишки с нараставшими явлениями кишечной непроходимости, дивертикулит сигмовидной кишки, перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки, кистома яичника с нарушением питания).
В конечном счёте, лапароскопическая диагностика предполагаемой ургентной патологии при невправимых грыжах оказалась эффективной и позволила принять правильное тактическое решение в 89,5% случаев, хотя точно исключить или подтвердить ущемление грыжи удалось в 79%.
4. Дифференциальная диагностика других заболеваний, схожих с ущемлённой
грыжей
Лапароскопия достоверно исключила грыжу, где иллюзию ущемления создавали паховый лимфаденит, разрывы прямой мышцы живота, предбрюшинные липомы белой линии живота, тромбофлебит большой подкожной вены бедра на фоне опухолевых метастазов в паховые лимфоузлы, фуникулит, осумкованная нагноившаяся гематома мошонки, лигатурная гранулёма брюшной стенки.
5. Неясная причина симптомов острой абдоминальной патологии.
В большинстве случаев эти симптомы укладывались в синдром острой кишечной непроходимости. Физикальные методы исследования не выявили ущемлённых паховых (6), бедренных (4), запирательной (1) и пупочной (1) грыж, они оказалась лапароскопической находкой. В 3 случаях обнаружены следы разрешившегося ущемления паховой грыжи. Одно исследование при диагностированной ущемлённой паховой грыже было предпринято в связи с подозрением на аппендицит. У одного пациента лапароскопически не была распознана ущемлённая парадуоденальная грыжа.
- Сомнение в жизнеспособности подвергшейся ущемлению кишки, от
резекции которой во время первой операции воздержались.
Когда на основании непродолжительного наблюдения сложно было судить об обратимости последствий ущемления кишки, в брыжейку её вводили раствор новокаина, исследование прекращали, проводили интенсивную инфузионную терапию, включавшую дезагреганты и антикоагулянты, а спустя 7-13 часов выполняли релапароскопию. Такой подход у четырёх больных позволил избежать резекции кишки.
В совокупности клинических наблюдений ущемлённых грыж, за исключением послеоперационных вентральных грыж, чувствительность видеолапароскопического метода диагностики составила 91,8%, специфичность – 88,9%, точность – 94,5%. При ущемлении вентральных послеоперационных грыж диагностические возможности лапароскопии оказались более ограниченными: чувствительность - 44,4%, специфичность – 36,4%, точность – 53,3%.
Видеолапароскопическое вмешательство, исходно преследовавшее лечебные цели, было предпринято у 48 больных с несомненным диагнозом ущемлённой грыжи.
В 4 наблюдениях ущемление разрешилось на операционном столе без хирургической помощи. Подвергшиеся ущемлению органы были мало изменены. Всем больным произведена лапароскопическая герниопластика полипропиленовой сеткой.
У 17 больных прибегли к осторожному вправлению грыжевого содержимого в живот под лапароскопическим контролем. В 14 случаях это была тонкая кишка с давностью ущемления от 3 до 10 часов (5,3±2,0 часа), в 3 – большой сальник. Для вправления кишки обычно достаточно было приподнять её подведённым снизу зажимом, или несколько раз поочерёдно оттеснить её вправо-влево. К подтягиванию кишки зажимом за отводящее колено прибегали, когда давность ущемления не превышала 6 часов. Эту манипуляцию дополняли легким надавливанием на грыжевое выпячивание извне. Ущемляющее кольцо не рассекали. Если ущемленная кишка оказыва-лась неподатливой, переходили к герниотомии. Ущемлённый сальник после вправления резецировали и произвели лапароскопическую герниопластику.
В 10 наблюдениях вправленная кишка представлялась жизнеспособной. Операцию завершили протезирующей лапароскопической герниопластикой, а при бедренных грыжах (2) у больных старческого возраста – лапароскопи-ческой герниорафией сближением краев лонной и куперовой связок эндошвом. В 4 случаях изменения вправленной кишки оставляли сомнения в её жизнеспособности, и решение об объёме операции отложили на 8-12 часов до повторного лапароскопического исследования. Лишь в одном из них позитивных изменений кишки не произошло, и её резецировали.
У 27 больных попытка лапароскопического вправления ущемлённой грыжи оказалась безуспешной. Средняя длительность ущемления кишки здесь была несколько большей - 6,8±2,8 часа. Этим пациентам были выполнены традиционные операции паховым доступом. Ущемлённый сальник (3) резецировали. После рассечения ущемляющего кольца и первич-ного осмотра подвергшейся ущемлению кишки в 7 случаях констатирована жизнеспособность её, а в 3 – некроз. У 14 пациентов изменения кишечной стенки первоначально представлялись пограничными. В этих случаях в брыжейку кишки вводили раствор новокаина, кишку погружали в живот. Лапароскопический осмотр кишки производили по завершении пластики брюшной стенки. За прошедшие 30-40 мин. отчётливее, чем при первичном осмотре, обозначились признаки восстанавливающегося тканевого крово-обращения, что позволило у 11 (78,6%) больных воздержаться от резекции кишки. Но и среди них у 3 пациентов изменения кишечной стенки всё же внушали опасение. Спустя 11-14 часов этим больным выполнили релапаро-скопию, которая констатировала восстановление кишечной перистальтики.
Резекцию тонкой кишки трижды производили из минидоступа как лапароскопически ассистированную операцию – через срединный лапаротомный разрез длиной 5-6 см.
В конечном счёте, резекция кишки была выполнена 7 (16,7%) из 42 больных с ущемлением кишки в паховых и бедренных грыжах, в т.ч. в 3 (42,9%) из 7 случаев её ущемления в бедренных грыжах и в 4 (11,4%) из 35 – в паховых грыжах. Умерло 3 (6,25%) из 48 больных: одна пациентка после лапароскопической герниорафии и двое больных после традиционной лапаротомной резекции тонкой кишки. При этом летальность среди больных, перенёсших резекцию кишки, составила 28,6%, а без резекции – 2,4%.
Средняя длительность стацлечения после лапароскопической герниопластики составила 6,8±1,9 койко-дня, традиционной – 10,2±2,4.
Видеолапароскопия в диагностике и лечении при травмах печени
Среди 196 пострадавших с повреждениями печени лапароскопическое исследование было предпринято у 74 (37,8%) человек. К нему прибегали, чтобы 1) дифференцировать проникающие и непроникающие ранения живота, 2) торакальные и торакоабдоминальные ранения, 3) исключить повреждения внутренних органов при проникающих ранах и закрытой травме груди и живота, а также 4) для топической диагностики абдоминальных повреждений, 5) оценки интенсивности внутреннего кровотечения и объёма гемоперитонеума. Последнее относилось к тем случаям, где диагностический лапароцентез указывал на наличие крови в брюшной полости или УЗИ свидетельствовало о наличии там свободной жидкости.
У пациентов с критическими показателями гемодинамики лапароскопию производили безгазовым способом, импровизируя лапаролифтинг поднятием брюшной стенки бельевыми зажимами («цапками»). Клапан троакара при этом оставался открытым для доступа воздуха в живот. Создаваемое таким образом небольшое пространство оказывалось достаточным для осмотра диафрагмальной поверхности печени и обнаружения её дефектов, определения мест наибольшего скопления крови, ориентировочной оценки её объема, констатации прекратившегося или продолжающегося истечения крови и его интенсивности. Главной задачей исследований в таких обстоятельствах было решение вопроса о возможности отсрочки операции, чтобы выполнить её в более благоприятных условиях. Трижды после поверхностного осмотра брюшной полости незамедлительно перешли к лапаротомии, а семи пострадавшим с сочетанными экстраабдоминальными повреждениями печени после улучшения и стабилизации витальных функций, обычно спустя не более двух часов, лапароскопическая ревизия была возобновлена и произведена в полном объёме, тем же путём осуществлен окончательный гемостаз из поверхностных разрывов печени и санирована брюшная полость.
Лапароскопические находки потребовали лапаротомии в 10 (13,5%) из 74 наблюдений в связи с разрывом диафрагмы, повреждениями желудка, поджелудочной железы, почки, тонкой кишки, селезёнки, из-за труднодоступного расположения раны печени в VII сегменте. В трёх случаях выбор лапаротомной операции объяснялся наличием большой кровопотери. Ретроспективно установлено, что при лапароскопии с минимальным внутрибрюшным давлением газа (3-5 мм рт.ст.), не позволявшим достаточно расправить брюшную стенку, 400-500 мл крови в животе иногда создавали видимость большого гемоперитонеума. Хирурги, не имевшие навыков лапароскопической оценки внутрибрюшной кровопотери, в таких ситуациях допускали гипердиагностические ошибки.
Лапароскопические операции были осуществлены в 64 (32,6%) из 196 случаев всех травм печени, в том числе у 24 (25,5%) из 96 пострадавших с изолированной и у 40 (39,2%) из 102 с сочетанной травмой печени. При этом среди 63 раненых с колото-резаными повреждениями лапароскопические операции выполнены в 11 (17,5%) случаях, а при закрытых разрывах печени (129) – в 53 (41,1%). Пациентов с огнестрельными ранениями оперировали лапаротомным способом.
Печёночные повреждения, с которыми удавалось справиться путём лапароскопической операции, в основном представляли собой одиночные неглубокие раны или поверхностные разрывы глубиной не более 2 см. Чаще всего они располагались в области 3-4 сегментов печени, реже – во 2, 5 и 6 сегментах. Внутрибрюшная кровопотеря составляла от 100 до 600 мл и, как правило, не превышала 400 мл. Реинфузию крови при лапароскопических операциях не производили.
Самым частым лапароскопическим лечебным пособием была электрокоагуляция раневой поверхности с целью гемостаза - ею ограничились в 43 (67,2%) наблюдениях. Еще в 12 (18,8%) случаях зияющую коагулированную раневую поверхность перитонизировали большим сальником, который фиксировали к капсуле печени или к серповидной связке. У 9 (14%) больных прибегли к лапароскопическому ушиванию ран. Все лапароскопические операции завершали тщательной санацией живота с ревизией внутренних органов, контрольным дренированием брюшной полости. Дренажи удаляли на 2-4 сутки после операции.
Лапароскопические операции во всех случаях явились окончательным способом лечения повреждений печени, дополнительных хирургических вмешательств по этому поводу пациентам не потребовалось.
Осложнений, связанных с эндовидеохирургическими вмешательствами при травмах печени, мы не наблюдали. Послеоперационная летальность была нулевой при изолированных колото-резаных ранах и при закрытых изолированных повреждениях печени. При экстраабдоминальной сочетанной закрытой травме печени умерло 5 человек из 36 лапароскопически оперированных (13,9%), причиной смерти во всех случаях явились не печёночные нарушения, а тяжёлые сопутствующие повреждения и болезни. Благополучные показатели летальности после эндовидеохирургических вмешательств объясняются, прежде всего, отбором больных для лечения таким способом, который приемлем пока лишь при легкой степени повреждений печени. После лапароскопических операций по поводу изолированных травм печени выздоровление протекало быстрее, состояние пациентов позволяло выписывать их на 3-5 сутки. Лапароскопическое лечение при сочетанных интраабдоминальных повреждениях в большинстве случаев оказывается трудноосуществимым либо противопоказанным.
ВЫВОДЫ
- Видеолапароскопия при остром аппендиците является достаточно безопасным, надёжным и высокоразрешающим диагностическим методом, чувствительность которого составляет 98,7%, специфичность – 91,1%, точность – 95,9%. Её применение резко уменьшает количество аппендэктомий при катаральном (0,3%) и вторичном (0,3%) аппендиците, а также способствует снижению травматичности лапаротомных операций за счёт безошибочного выбора открытого доступа.
- Диагноз острого аппендицита может быть исключён при лапароскопии только в том случае, если червеобразный отросток осмотрен на всём его протяжении с применением инструментальной «пальпации».
- Ригидность и уплотнение червеобразного отростка возникают не только при остром, но нередко и при хроническом аппендиците. Их наличие всегда является показанием к аппендэктомии.
- Заболевания, протекающие под маской острого аппендицита, у каждого второго пациента требуют экстренного оперативного лечения, которое почти в 90% случаев удаётся осуществить малотравматичным лапароскопическим способом.
- Выполнение аппендэктомии лапароскопическим способом у большинства (58%) больных аппендицитом снижает общий показатель частоты раневых гнойных осложнений (с 7,9% до 5,4%), но не влияет статистически значимо на частоту других послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.
- При подозрении на перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки лапароскопия позволяет либо безошибочно исключить это осложнение, либо с абсолютной точностью констатировать наличие показаний к экстренной операции, причём в 91% случаев удаётся обнаружить место перфорации.
- При перфорации дуоденальных язв, замаскированных перифокальным воспалительным инфильтратом, диагностические возможности как лапароскопии, так и фиброгастродуоденоскопии ограничены, но взаимодополнение этих методов инструментального исследования позволяет установить точный диагноз.
- Лапароскопическое ушивание прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки обладает всеми преимуществами малотравматичных операций, но не оказывает существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальность при таком осложнении язвенной болезни.
- Видеолапароскопия является достаточно безопасным и надёжным способом диагностики ущемлённых грыж и последствий грыжевых ущемлений в неясных ситуациях – его точность составляет 94,5%. Исключением являются ущемлённые послеоперационные вентральные грыжи, где точность метода значительно ниже – 53,3%.
- При давности грыжевого ущемления до 6 часов допустимо осторожное вправление содержимого грыжи под лапароскопическим контролем, что даёт возможность без герниотомии оценить жизнеспособность подвергшихся ущемлению органов. Отсутствие необратимых ишемических повреждений позволяет воздержаться от экстренной операции там, где она опасна и произвести герниопластику в плановом порядке с меньшим риском для больного.
- После разрешившегося ущемления паховых и бедренных грыж при отсутствии грубых изменений кишки может быть произведена операция лапароскопической протезирующей герниопластики.
- Лапароскопический осмотр кишки через 30-40 минут, по сравнению с оценкой её состояния в ближайшие 5-10 минут после устранения грыжевого ущемления, даёт более достоверную информацию об обратимости возникших повреждений. Но в некоторых случаях убедительные признаки жизнеспособности повреждённого участка кишки проявляются лишь спустя несколько часов.
- Лапароскопическое исследование через 8-12 часов после устранения грыжевого ущемления позволяет безошибочно разрешить сомнения в жизнеспособности пострадавшей кишки и тем самым оградить многих больных от резекции кишки, что, в свою очередь, способствует снижению послеоперационной летальности.
- Видеолапароскопия у гемодинамически стабильных пациентов позволяет диагностировать открытые и закрытые повреждения печени с точностью, близкой к 100%, а также выявлять сопутствующие им интраабдоминальные повреждения.
- У пострадавших с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока, лапароскопия может быть выполнена безгазовым способом с помощью импровизированного лапаролифтинга. Топическая точность такой диагностики невелика, но в большинстве случаев она позволяет правильно оценить объём гемоперитонеума, исключить интенсивное внутрибрюшное кровотечение как основную причину шока, требующую незамедлительной лапаротомии, уточнить план реанимационных мероприятий и последовательность хирургических действий при сочетанных экстраабдоминальных повреждениях печени.
- При травмах печени лапароскопические операции предотвращают развитие желчного перитонита, инфицирование отграниченных скоплений крови и желчи, свойственных для неоперативного способа лечения, и обладают всеми преимуществами малоинвазивных вмешательств, что выгодно отличает их от операций лапаротомным доступом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Операцию по поводу острого аппендицита у женщин во всех случаях целесообразно начинать с лапароскопии. Так же следует поступать у мужчин в возрасте до 20 лет и старше 50 лет, даже если диагноз острого аппендицита сомнений не вызывает.
- Точность видеолапароскопического способа диагностики острого аппендицита, в равной степени высокая в руках опытных и начинающих хирургов, позволяет настоятельно рекомендовать молодым специалистам как можно чаще применять его на практике.
- Технические сложности, обусловленные затруднённой визуализацией аппендикса, брюшинными сращениями, распространённым перитонитом и прочими обстоятельствами, которые затягивают выполнение лапароскопической аппендэктомии, являются серьезным фактором риска интра- и послеоперационных осложнений и должны рассматриваться как противопоказание к лапароскопическому способу аппендэктомии на этапе освоения врачом эндохирургической технологии.
- Персистирующие боли внизу живота и повышенная температура тела на протяжении трёх дней после лапароскопической аппендэктомии являются основанием для релапароскопии. Лапароскопическая санация гнойников на ранней стадии их формирования более проста и уменьшает продолжительность последующего стационарного лечения.
- Чтобы полнее реализовать социально-экономические преимущества лапароскопического способа аппендэктомии необходимо учитывать технологию операции как при оплате лечения по медицинской страховке, так и при определении продолжительности периода нетрудоспособности.
- Целесообразно выделение трёх групп противопоказаний для лапароскопического способа ушивания перфоративных гастродуоденальных язв: 1) общесоматических – препятствующих созданию напряжённого пневмоперитонеума; 2) тактических – не позволяющих ограничиться простым ушиванием язвы; 3) технических – затрудняющих наложение надёжных швов, санацию брюшной полости и требующих интубации кишки.
- К лапароскопическому ушиванию перфоративных гастродуоденальных язв не следует прибегать без фиброгастродуоденоскопии, которая выявляет большинство тактических и некоторые технические противопоказания к такой операции. Это исследование не причинит дополнительных страданий больному, если его выполнить в операционной под наркозом непосредственно перед операцией.
- Видеолапароскопическое исследование при ущемлённых грыжах или подозрении на такую патологию показано с целью:
- оценки состояния внутренних органов после самопроизвольного вправления грыжи с давностью ущемления свыше двух часов;
- исключения ложного вправления ущемлённой грыжи;
- дифференциальной диагностики невправимой и ущемлённой грыжи;
- дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, напоминающими ущемлённую грыжу;
- исключения ущемлённой грыжи как причины кишечной непроходимости или других симптомов «острого живота»;
- наблюдения за изменениями кишки с сомнительной жизнеспособностью.
- Сомнения в жизнеспособности ущемлявшейся кишки должны разрешаться путём видеолапароскопии. В неясных случаях окончательное суждение может быть отложено на 8-12 часов до повторного лапароскопического исследования. Это время следует использовать для интенсивной подготовки больного к возможной операции резекции кишки.
- При травмах печени применение эндохирургической технологии для осуществления гемостаза целесообразно в случаях поверхностных ранений и разрывов её паренхимы без повреждения крупных сосудов.
- Возможность выполнения лапароскопических операций при травма-тических повреждениях печени ограничивается общесоматическими противопоказаниями к созданию пневмоперитонеума, нестабильностью гемодинамики, значительным объёмом гемоперитонеума (более 500-600 мл), наличием признаков перитонита, а также наличием сопутствующей тяжёлой черепно-мозговой травмы из-за опасности повышения внутричерепного давления на фоне напряжённого пневмоперитонеума.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Борисов А.Е. Особенности лапароскопических операций у больных с портальной гипертензией / А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Левин, В.А.Кащенко, В.А.Семенов // Российский симпозиум «Осложнения эндоскопиической хирургии». Сб. тезисов под ред. проф. Ю.И.Галлингера. – Москва, 22-23 мая 1996 г. – С.32-34.
- Галин Н.С. Роль эндовидеохирургии в системе неотложной хирургической помощи / Н.С.Галин, С.Е.Митин, Л.А.Левин, С.И.Пешехонов, Д.Б.Чистяков, А.В.Кутуков // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота. Сб. науч. трудов. - СПб, 1997. - С.24-27.
- Митин С.Е. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / С.Е.Митин, Д.В.Чистяков, С.И.Пешехонов, А.В.Кутуков, Л.А.Левин // Эндоскопическая хирургия. – 1997. - №1. - С.77.
- Борисов А.Е. Неотложная эндовидеохирургия: возможности и результаты / А.Е.Борисов, Н.С.Галин, С.Е.Митин, С.И.Пешехонов, Д.Б.Чистяков, А.В.Кутуков, Б.Л.Цивьян, Л.А.Левин // Материалы конф. “Неотложная хирургия: организация и передовые технологии”.- Финляндия, 1997. - С.94-97.
- Митин С.Е. Применение ультразвукового скальпеля в эндовидеохирургии / С.Е.Митин, С.И.Пешехонов, Д.Б.Чистяков, А.В.Кутуков, Л.А.Левин, Б.Л.Цивьян // Материалы конф. “Неотложная хирургия: организация и передовые технологии”.- Финляндия, 1997. - С. 97-99.
- Борисов А.Е. Острый аппендицит у больных сальмонеллёзом и дизентерией / А.Е.Борисов, В.Л.Котляр, Л.А.Левин, Ф.Е.Юхимик // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 1998. - №1. - С.73-76.
- Борисов А.Е. Острый аппендицит при острых кишечных инфекционных заболеваниях / А.Е.Борисов, В.Л.Котляр, Л.А.Левин, М.Ю.Шерстнов, Ф.Е.Юхимик, В.М.Лабазанов // Тез. докл. конф. Ассоц. хирургов СПб и отделения Российской ассоц. эндовидеохирургии по СПб и Лен. обл. - СПб, 1998.- С.136-137.
- Левин Л.А. Особенности доступов для симультанного лапароскопического адгезиолизиса / Л.А. Левин, С.А.Аяганов // Нерешённые проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии. Тез. докл. междунар.учебного семинара. - Финляндия, 1998. - С.156-157.
- Левин Л.А. Применение лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / Л.А.Левин, В.А.Семенов, А.Н.Щербакова, С.А.Аяганов // Нерешённые проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии. Тез. докл. междунар. учебного семинара. - Финляндия, 1998. - С.157-158.
- Борисов А.Е. Применение релапароскопии для диагностики и лечения абсцессов брюшной полости / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, А.Н.Щербакова // Эндоскопическая хирургия. – 2000. - №2. - С.11.
- Борисов А.Е. О месте лапароскопии в структуре диагностических средств и повышении эффективности её использования / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, С.Е.Митин, И.А.Чиж // Эндоскопическая хирургия. – 2000. - №2. - С.13.
- Борисов А.Е. Диагностическая лапароскопия при острой хирургической патологии органов брюшной полости / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, С.Е.Митин, И.А.Чиж // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: Сб. работ.- СПб, 2000. - С.82 - 85.
- Борисов А.Е. Возможности использования лапароскопии при ущемлённых грыжах / А.Е.Борисов, В.П.Акимов, Л.А.Левин, Н.В.Парфенова // Школа – семинар: Актуальные проблемы современной хирургии. Сб. работ.- СПб, 2000. - С. 34 - 35.
- Борисов А.Е. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита / А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Левин, К.Г.Кубачев., С.Л.Непомнящая // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.– 2001.- №6.- С.92-95.
- Борисов А.Е. Оценка динамики патологических изменений органов живота с помощью релапароскопии / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, А.Н.Щербакова // Научно-практ. ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Сб. работ. - СПб, 2001. - С.36-37.
- Левин Л.А. Возможности применения эндовидеохирургической технологии при ущемлённых грыжах / Л.А.Левин, К.В.Рейхерт // Ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Пушкинские горы. Сб. работ. - СПб, 2001. - С.139-141.
- Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая помощь в Санкт-Петербурге. Проблемы и перспективы / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Мир медицины. – 2001. - №7-8. - С.27-28.
- Борисов А.Е.Видеолапароскопические вмешательства при синдроме кишечной непроходимости / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, С.Е.Митин, К.Л.Старосельцев // Эндоскопическая хирургия.- 2001. - №3. - С.32.
- Левин Л.А. Организация эндовидеохирургической помощи в Санкт-Петербурге: некоторые итоги и перспективы / Л.А.Левин // Науч.-практ. ежегодная конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сб. работ.– СПб, 2002. – С.8-11.
- Борисов А.Е. Лапароскопическая аппендэктомия / А.Е.Борисов Л.А.Левин // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. – СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. – С.63-75.
- Рутенбург Г.М. Лапароскопические операции при паховых и бедренных грыжах / Г.М.Рутенбург, Л.А.Левин // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. – СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. – С.225-236.
- Борисов А.Е. Лапароскопические операции у ранее оперированных больных / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, С.А.Аяганов // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. – СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. – С.237-262.
- Борисов А.Е. Релапароскопия / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Видеоэндоско-пические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова.– СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. – С.263-271.
- Борисов А.Е. Лапароскопические вмешательства при “остром животе” / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. – СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. – С.273-321.
- Левин Л.А. Неотложные лапароскопические вмешательства в гинекологии / Л.А.Левин, Б.Л.Цивьян // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. – СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. – С.323-335.
- Борисов А.Е. Лапароскопическая диагностика и лечение острого аппендицита у беременных / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, Б.Л.Цивьян // Эндоскопическая хирургия. – 2002. - №2. – С.20-21.
- Борисов А.Е. Изолированная и сочетанная травма печени / А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, Л.А.Левин // Анналы хирургической гепатологии. – 2003.- Т.8, № 2. – С.133.
- Борисов А.Е. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность). Монография / А.Е.Борисов, В.П.Земляной, К.Н.Мовчан, В.П.Акимов, К.Г.Кубачев, Л.А.Левин, С.Л.Непомнящая, В.А.Семенов, А.К.Рыбкин, Е.А.Березникова, К.Л.Старосельцев.- СПб: Полиграфическое искусство, 2003. – 174 с.
- Левин Л.А. Травмы печени / Л.А.Левин, К.Г.Кубачев // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / под ред. А.Е.Борисова; в 2-х томах; Т.1. – СПб: Скифия, 2003. - С.313-374.
- Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая помощь в Санкт-Петербурге: некоторые итоги и перспективы / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 3. - С.43-47.
- Борисов А.Е. Возможности эндовидеотехнологии при ущемлённых грыжах / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.– 2004. - Т.163, №1. – С.47-50.
- Борисов А.Е. Лапароскопия в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной ущемлением грыжи / А.Е.Борисов, К.Л.Старосельцев, С.Е.Митин, Л.А.Левин, К.Н.Мовчан, Т.В.Яковенко, И.Е.Щербаков // Современная медицина. Теория и практика : Медицинский научно-практический журнал. - 2004. - №1. - С.7-14.
- Борисов А.Е. Лапароскопические вмешательства при травмах печени / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, К.Г.Кубачев, С.И.Пешехонов // Матер. Всерос. конф. хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посящ. 80-летн. юбилею проф. Петрова Валентина Павловича.– Красногорск. - 2004. – С.53-55.
- Борисов А.Е. Неотложная эндовидеохирургическая помощь в многопрофильной больнице: шестилетние итоги и перспективы / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, Ю.В.Павлов, С.И.Пешехонов // Эндоскопическая хирургия. – 2004. - №1. - С.22-23.
- Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая технология в лечении повреждений печени при травме живота / А.Е.Борисов, Н.Д.Мухиддинов, К.Г.Кубачев, Л.А.Левин, И.Е.Шубочкина // Здравоохранение Таджикистана. – 2005. - №4. - С.67-71.
- Левин Л.А. Видеолапароскопия при подозрении на острый аппендицит / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2005. - Т.164, №5. – С.84-87.
- Левин Л.А. Результаты внедрения лапароскопической аппендэктомии / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2006. - Т.165, №2. – С.86-89.
- Левин Л.А. Выбор и результаты лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2006. - Т.165, №4. – С.70-73.
- Левин Л.А. Некоторые аспекты лапароскопической диагностики и хирургической тактики при подозрении на острый аппендицит // Л.А.Левин, С.И.Пешехонов // Современные технологии в хирургии: Сб. науч. тр. к юбил. конф., посвящ. 120-летию каф. хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО.- СПб: Изд. дом СПбМАПО, 2006. - С.184-188.
- Левин Л.А. История и эволюция лапароскопического метода / Л.А.Левин // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. / под ред. А.Е.Борисова; изд.
2-е, расшир. и доп.; кн.1.– СПб: Скифия-принт, 2006.– С.14-31. - Левин Л.А. Видеоэндоскопическая диагностика в ургентной хирургии / Л.А.Левин // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2.– СПб: Скифия-принт, 2006. – С.6-20.
- Левин Л.А. Лапароскопические вмешательства при остром аппендиците / Л.А.Левин, А.А.Коваленко // Эндовидеоскопические и рентгенохирур-гические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2. – СПб: Скифия-принт, 2006.– С.21-54.
- Левин Л.А. Лапароскопические вмешательства при перфоративных гастродуоденальных язвах / Л.А.Левин, С.А.Аяганов // Эндовидеоскопи-ческие и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2. – СПб: Скифия-принт, 2006. – С.71-77.
- Левин Л.А. Лапароскопические вмешательства при острой кишечной непроходимости / Л.А.Левин // Эндовидеоскопические и рентгенохирур-гические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2. – СПб: Скифия-принт, 2006. – С.78-85.
- Левин Л.А. Лапароскопические вмешательства при ущемлённых грыжах / Л.А.Левин // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмеша-тельства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2. – СПб: Скифия-принт, 2006.– С.86-94.
- Борисов А.Е. Лечение повреждений печени при травмах живота /А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, Н.Д.Мухиддинов, Л.А.Левин, И.Е.Коткас// Современные технологии в хирургии: Сб. науч. тр. к юбил. конф., посвящ. 120-летию каф. хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО.– СПб: Изд. дом СПб МАПО, 2006. - С.58-62.
- Борисов А.Е. Применение миниинвазивной технологии при травмах печени / А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, Н.Д.Мухиддинов, Л.А.Левин, М.С.Турдыев // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т.12, №3. – С.6-9.
- Коваленко А.А. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в её снижении / А.А.Коваленко, Ю.Е.Веселов, Л.А.Левин, Д.А.Творогов, Д.Б.Николенко // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина.- 2007. – Вып.3. - С.80-95.
