К концу первого полугодия эти процессы усиливаются (период разгара) и появляются признаки остеоидной гиперплазии – деформация черепа (лобные и теменные бугры), грудной клетки (четки и Гаррисонова борозда), определяется мышечная гипотония. Когда дети начинают вставать, быстро развиваются варусные деформации нижних конечностей. В этот период наиболее выражены рентгенологические признаки – расширение и неровность метафизарной щели, бокаловидная деформация эпиметафизарных отделов костей (браслетки), нечеткость ядер окостенения, определяются остеопороз и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Наиболее выраженные клинические и рентгенологические признаки рахита развиваются в основном при гипофосфатемии, реже при гипокальциемии. При исследовании крови определяются выраженная гипофосфатемия, небольшая гипокальциемия и значительное повышение активности щелочной фосфатазы.
Клиническая картина периода разгара заболевания. В случае поздней диагностики и/или отсутствия эффективного лечения появляются более выраженные рахитические костные изменения, причем больше поражаются те кости, рост которых был наиболее интенсивен к моменту развития заболевания. Ранним симптомом нарушений со стороны костной системы у детей в первые 6 месяцев жизни является краниотабес (чаще размягчаются края теменных костей и чешуя затылочной кости, реже изменяются другие кости свода черепа). Может быть податливость по ходу черепных швов, краев родничка. Другим симптомом поражения костей является появление «четок» на ребрах (утолщения остеоидной ткани в области костно-хрящевых соединений на VII-X ребрах), которые образуются на 3-4-м месяце жизни. У больных рахитом отмечается позднее закрытие родничков и швов. Зубы прорезываются с опозданием у детей с ранним развитием рахита. В случае более позднего развития рахита зубы прорезываются беспорядочно или с большими промежутками во времени. Могут быть дефекты эмали с ранним развитием кариеса.
Во втором полугодии жизни, в период развернутой картины рахита, при нарастании нагрузки на кости появляются рахитические изменения позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), со стороны грудной клетки (развернутость нижней апертуры грудной клетки с появлением характерной гаррисоновой борозды и деформации грудной клетки по типу «груди сапожника», «куриной груди»), костей таза (плоский или клювовидный таз), нижних конечностей (Х-образные или О-образные ноги).
В периоде реконвалесценции (через три-четыре недели от начала лечения) исчезают признаки остеомаляции, появляется четкая линия обызвествления в метафизарной зоне, нормализуется уровень фосфатов, сохраняются лишь небольшая гипокальциемия и умеренное повышение активности щелочной фосфатазы.
В периоды реконвалесценции и остаточных явлений в зависимости от тяжести заболевания формируются и сохраняются костные деформации. При тяжелом рахите имеют место резкие искривления нижних конечностей, которые при отсутствии адекватного лечения обычно появляются в конце первого – начале второго года жизни. Разрастания остеоидной ткани приводят к образованию вздутий, остеофитов, характерной квадратной формы черепа и «олимпийского лба». Гиперплазия костной ткани в области эпифизов трубчатых костей способствует появлению характерных рахитических «браслеток», «нитей жемчуга».
Выраженные костные деформации, изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, нервно-мышечного и суставного аппаратов приводят к задержке моторного развития (дети позже начинают держать голову, переворачиваться, сидеть и ходить).
При рахите характерны нарушения и со стороны других органов и систем. Наряду с мышечной гипотонией отмечается слабость связочного аппарата (лабильность суставов, феномен «гуттаперчевого ребенка»). Следует отметить, что мышечная гипотония и электролитные сдвиги у больных рахитом могут сопровождаться нарушением моторики желудочно-кишечного тракта и появлением склонности к запорам. Гипотония мышц передней брюшной стенки приводит к образованию характерного «лягушачьего живота». В ряде случаев возможны образование грыж (паховой, пупочной) и расхождение мышц передней брюшной стенки.
Вследствие слабости дыхательной мускулатуры и деформации грудной клетки могут отмечаться функциональные изменения со стороны дыхательной системы и нарушения дыхания. Кроме того, при рахите снижаются показатели иммунного статуса, что предрасполагает к более частым воспалительным заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей.
В ряде случаев вследствие выраженной мышечной гипотонией возможно расширение границ сердца. На электрокардиограмме отмечаются снижение вольтажа зубцов, удлинение интервала Р-Q, расширение комплекса QRS, что требует динамического наблюдения и обследования детей. У большинства больных рахитом отмечается гипохромная анемия.
Диагностика рахита основана на выявлении характерных проявлений со стороны костной системы. Установить тяжесть и период рахита позволяют биохимическое определение в крови содержания кальция, фосфатов и активности щелочной фосфатазы, а также рентгенологическое исследование костей предплечья.
Уровень 25-ОН-D3 в крови является единственным надежным показателем обеспеченности детского организма витамином D. В норме концентрация этого метаболита у здоровых детей находится в пределах 15-40 нг/мл, повышаясь летом благодаря инсоляции до 25-40 нг/мл и снижаясь зимой и ранней весной до 15-25 нг/мл. Уменьшение этого метаболита до 10 нг/мл свидетельствует о пограничной обеспеченности организма витамином D. Уровень 5 нг/мл соответствует состоянию D – авитаминоза.
Дифференциальный диагноз
В практике педиатра встречаются заболевания, фенотипически копирующие тяжелые формы рахита. К ним относятся D –резистентные формы рахита: D-зависимый рахит I и II типа, D-резистентный рахит (фосфат-диабет), болезнь Фанкони-Дебре-де Тони, почечный тубулярный ацидоз.
Для дифференциальной диагностики с D-резистентными формами рахита необходимо определение уровня креатинина в крови и моче (для подсчета тубулярной реабсорбции фосфатов), а также парциальных функций проксимальных и дистальных канальцев. В некоторых случаях необходима дифференциация от гидроцефалии, гипотиреоза, синдрома мальабсорбции, вторичных изменений костной системы при использовании противосудорожных ЛС, ГКС, гепарина.
Профилактика
Антенатальная профилактика рахита предусматривает следующие мероприятия:
Соблюдение режима дня беременной женщиной с достаточным сном в дневное и ночное время. Прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 ч ежедневно, в любую погоду.
Рациональное питание беременной (ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в неделю), 100 г творога, 30-40 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Молоко можно заменить специальными молочными напитками,
предназначенными для питания женщин во время беременности и лактации и предупреждающими нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины и плода (или ребенка). Возможен прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и всего периода лактации (например, Сана-Сол для беременных и др.). Регулярный прием поливитаминных препаратов может восполнить недостаток витаминов в пище, предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым надежно обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором и витамином D. Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм) необходимо дополнительно, начиная с 28-32-й недели беременности, назначать витамин D в дозе
400-500 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года (Кальций-Дз Никомед).
Зимой и весной, особенно в северных районах, возможно
применение ультрафиолетового облучения, способствующего эндогенному синтезу холекальциферола. Однако начинать облучение необходимо с 0,25 биодозы, постепенно увеличивая до 2-2,5 биодозы. Минимальное расстояние – 1 метр; курс – 20-30 сеансов, ежедневно или через день. Применение препаратов кальция.
Постнатальная профилактика рахита предусматривает комплекс мероприятий. Чрезвычайно важным является правильное питание ребенка. Оптимальным является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины.
При искусственном вскармливании необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную по составу к женскому молоку, содержащую 100% лактозы, усиливающей всасывание кальция, а также холекальциферол и сбалансированное соотношение кальция и фосфора (2:1). В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2-2 :1, однако наилучшее соотношение 2:1.
Неспецифическая профилактика рахита предусматривает применение лечебной физкультуры, массажа, которые должны проводиться систематически, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится препаратами витамина D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400-500 ЕД в сутки. Препарат назначается с 4-5-й недели жизни в осеннее-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Следует помнить, что и в летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, при вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно применять профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита препаратами витамина D и кальция доношенным детям проводится в осеннее-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни. Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 МЕ в течение одного месяца, затем 500 МЕ в течение осеннее-зимне-весеннего периода первые 1-2 года жизни (с учетом состояния ребенка).
Согласно Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ (1991 г.), недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с 10-14-го дня жизни по 400-1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая летний период. При недоношенности II степени витамин D рекомендуется в дозе 1000-2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая лето, доза витамина D на 2-м году снижается до 400-1000 МЕ. Однако применение витамина D у недоношенных детей в дозе выше 500 МЕ требует систематического ежемесячного, ежеквартального контроля за экскрецией кальция с мочой.
Лечение
В настоящее время для лечения D-дефицитного рахита предложены различные дозы, в основном, витамина D3 (холекальциферола). Препараты активных метаболитов используются для лечения первичного и вторичного остеопороза у детей старшего возраста.
Лечебные мероприятия при рахите предусматривают:
- восстановление фосфорно-кальциевого обмена;
- нормализацию процессов перекисного окисления липидов;
- ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии;
- устранение дефицита витамина D.
Для достижения необходимого эффекта лечение рахита должно включать:
- организацию правильного режима дня ребенка (ежедневно дети должны пребывать на свежем воздухе не менее 2-3 ч, а помещение, где находится ребенок, необходимо регулярно проветривать);
- сбалансированное и адаптированное питание;
- назначение препаратов витамина D и кальция;
- гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после снижения активности рахита).
Подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Дозы и длительность терапии рахита весьма вариабельны и зависят от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма.
Для лечения D –дефицитного рахита рекомендуется введение 2500-5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30-45 дней с последующим снижением дозы витамина D до профилактической (500 МЕ), которая назначается ежедневно в течение 2 лет и на третьем году жизни в зимнее время. Исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности применения Кальций-Дз Никомед у детей раннего возраста с рахитом, показали, что препарат оказывает нормализующее действие на активность ЩФ, уровень кальция в крови и его экскрецию с мочой. При лечении рахита у детей первого года жизни рекомендуется прием одной таблетки Кальций-Д3 Никомед Форте с лимонным вкусом и 1000-1500 МЕ водного раствора витамина D (2-3 капли) в зависимости от степени тяжести рахита. Продолжительность курса лечения – 30-45 дней. Далее назначается профилактическая доза – 1 таблетка Кальций-Дз Никомед Форте с лимонным вкусом в течение года, кроме летних месяцев. Профилактика проводится в течение 1-2 лет в зависимости от возраста ребенка и состояния его здоровья.
Особое значение имеет применение антиоксидантов в остром периоде рахита и во время интеркуррентных заболеваний. Наиболее оправданным является применение токоферола в чистом виде или в сочетании с витамином С, бета-каротином и (или) глютаминовой кислотой. Для уменьшения вегетативных нарушений и мышечной гипотонии назначаются калий-содержащие препараты (например, Панангин или Аспаркам), а также глицин в течение 3-4 недель. Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 нед после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны-10-15 процедур на курс лечения). Лечение проводится 2-3 раза в год.
Клинико-лабораторные, ультразвуковые и денситометрические исследования свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения (не менее 3 лет) за детьми, перенесшими рахит. Они подлежат динамическому ежеквартальному осмотру, а рентгенография костей проводится только по показаниям. Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 2-3 нед после начала терапии возможно проведение вакцинации.
Оценка эффективности лечения
При рахите у детей раннего возраста лечение указанными дозами в течение четырех недель приводит к положительной динамике клинических и рентгенологических данных, нормализации кальция и фосфатов в крови. Активность щелочной фосфатазы сыворотки крови нормализуется лишь через два-три месяца от начала лечения. Следует помнить, что при применении препаратов витамина D начало их действия реализуется только на 10-14-е сутки и продолжается недели и даже месяцы, т.к. возможна кумуляция ЛС. Если при использовании у ребенка методов специфической профилактики и лечения не наблюдается улучшения, рахитический процесс прогрессирует и сопровождается отставанием детей в росте, необходимо тщательное обследование больного для исключения D-резистентных форм рахита.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Избыток витамина D и его метаболитов вызывает повышенное всасывание кальция в кишечнике, гиперкальциемию и гиперкальциурию, а также оказывает прямое токсическое действие на клеточные раны. Это создает условия для отложения солей кальция в стенках сосудов, ткани почек, сердца, мозга. Клиническая картина интоксикации определяется массивностью дозы витамина D и длительностью его приема.
Острая D-витаминная интоксикация встречается редко, развивается при проеме очень больших доз препаратов витамина D в течение короткого промежутка (2- 4 недели) и проявляется признаками острого нейротоксикоза и обезвоживания: жаждой, рвотой, резким снижением массы тела, нарушением сознания, повышенной возбудимостью и судорогами.
Хроническая D-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного (2 – 4 месяца и более) приема ЛС в умеренных дозах, чаще при одновременном назначении препаратов кальция. У детей снижается аппетит, развиваются слабость, раздражительность, плохой сон, раннее закрытие большого родничка, неустойчивый стул, снижение массы тела. Как следствие кальциноза, развивается клинические признаки миокардиодистрофии, нефрокальциноза, артериальной гипертонии. Усиливает отложение солей кальция в стенках кровеносных сосудов и почках, ухудшает работу сердечной мышцы длительный недостаток магния. Для диагностики D-витаминной интоксикации помимо выяснения анамнестических и клинических данных необходимо исследование уровня кальция и фосфатов в крови и моче. Наиболее характерным для гипервитаминоза D является повышение кальция в моче: превышение содержания кальция в моче более 2 мг/кг в сутки является характерным для гипервитаминоза D (для выявления гиперкальциурии реакция Сулковича является малоинформативной). После прекращения приема витамина D проявления гипервитаминоза сохраняются на протяжении нескольких месяцев. Лечение предполагает немедленную отмену препаратов витамина D, ограничение потребления кальция с пищей, инфузионную детоксикационную терапию, назначение витаминов А и Е, в тяжелых случаях – ГКС: Преднизалон в/в 2 мг/кг 1 р/сут, 5 — 7 сут.
Даже в легких случаях гипервитаминоза D признаки миокардиодистрофии, нефрокальциноза, вторичного хронического пиелонефрита со снижением почечных функций сохраняются до 5-7 лет.
Прогноз
При легком рахите прогноз благоприятный. При среднетяжелых и особенно тяжелых формах остаются заметные деформации черепа, грудной клетки и нижних конечностей, возможно формирование рахитического таза и отставание в росте.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
амулаторный приём пациентов;
заполнение амбулаторных карт;
разбор курируемых больных.
5.4. Итоговый контроль знаний:
Тестовые задания по теме
Выберите один правильный ответ:
1. Не является противопоказанием для назначения витамина Д3 следующее:
1) вирусно-бактериальные заболевания в острый период
2) недоношенность
3) гидроцефалия
4) болезни почек
5) активная форма туберкулеза
2. Для проведения профилактики рахита в поликлинике используются:
1) аспирин
2) витамин С
3) панадол
4) витамин Д3
5) поливитамины
3. Для рахита 2 степени тяжести не характерно:
1) гиперплазия остеоидной ткани
2) мышечная гипотония
3) Гаррисонова борозда
4) кифоз
5) появление теменных бугров
4. Для разгара рахита характерен следующий клинический синдром:
1) мышечная гипертония
2) краниотабес
3) судорожный синдром
4) признаки остеосклероза
5) нормальное содержание кальция и фосфора в сыворотке
5. Для рахита периода разгара характерны все симптомы, кроме:
1) потливость
2) блюдцеобразные эпифизы на рентгенограмме
3) снижение активности щелочной фосфатазы
4) нормальный уровень кальция в крови
5) гипохромная анемия
6. Для острого гипервитаминоза витамина Д характерно:
1) диарея
2) запоры
3) рвота
4) полиурия
5) анурия
7. Для начального периода рахита характерен клинический синдром:
1) мышечная гипертония
2) краниотабес
3) судорожный синдром
4) потливость
5) Гаррисонова борозда
8. Какая из перечисленных причин не является ведущей в развитии рахита:
1) нарушение всасывания кальция в кишечнике
2) дефицит витамина В
3) недоношенность
4) дефицит витамина D
5) эндокринный дисбаланс
9. Для диагностики рахита не является обязательным проведение:
1) клинического обследования
2) лабораторного обследования
3) функционального обследования
4) рентгенологического обследования
5) остеоденситометрии
10. Витамин Д содержится в:
1) желтке
2) овощах
3) хлебе грубого помола
4) мясе
5) в цитрусовых
Ситуационные задачи по теме.
Задача №1.
Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактический прием к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации.
Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3600г., длиной - 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 2 месяцев, затем смесь «Малыш». Профилактика рахита проводилась масляным раствором витамина D2 с 2 месяцев в течение 1,5 месяцев нерегулярно. В 3 месяца сделана 1 прививка АКДС + полиомиелит, реакции на прививку не наблюдалось. В 4 месяца на прием к врачу не явились.
В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий запах аммиака.
При осмотре: масса тела 7200 г, длина - 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Большой родничок 4x4 см. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 120 ударов в мин. Живот большой, распластанный, безболезненный. Печень +2,5 см, селезенка +0,5 см. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в день.
- Ваш диагноз?
- Перечислите факторы, которые могли привести к данному состоянию.
- Какие дополнительные исследования необходимо провести?
- Перечислить профилактические и лечебные дозы витамина D.
- Выпишите рецепт на витамин D.
Задача №2.
Мать с девочкой 4,5 месяцев пришла на прием к участковому педиатру с жалобами на ухудшение аппетита, неустойчивый стул, периодическую рвоту, беспокойство.
Наследственность не отягощена. Ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности. Роды срочные, физиологичные. Родилась с массой 3200 г, длиной тела 54 см. На естественном вскармливании до 3 месяцев. Острыми инфекционными заболеваниями не болела. Поликлинику посещает ежемесячно. Осмотрена ортопедом, невропатологом, окулистом в 1 месяц, патологии не выявлено. Прибавка в массе за 1-й месяц - 700 г, 2-й месяц - 850 г, 3-й месяц - 800 г. На приеме в 3 месяца врач отметил начальные признаки рахита и назначил спиртовой раствор витамина D2, не указав дозу. Мать давала витамин D2 без строгого отсчета капель, за прошедший период девочка получила целый флакон препарата.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Лицо осунувшееся, периорбитальный цианоз. Рефлексы и мышечный тонус снижены. Во время осмотра у ребенка 2 раза возникала рвота. Пьет охотно. Масса тела 5300 г, длина - 62 см. Кожа сухая, бледная с сероватым оттенком, эластичность снижена. Гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. Тургор тканей снижен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 136 ударов в мин, АД - 96-50 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень +3 см, плотноватой консистенции, селезенка у края реберной дуги. Мочеиспускания учащенные, безболезненные. Проба Сулковича положительная (+++).
- Диагноз?
- Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
- Нуждается ли ребенок в лечении?
- Были ли допущены участковым педиатром ошибки в ведении этого
ребенка? - Какие морфологические изменения следует ожидать при данном заболевании?
Задача №3.
Девочка 1 год, из плохих материально-бытовых условий. Родители молодые, отец страдает алкоголизмом.
Вскармливание искусственное, беспорядочное. Впервые яблочный сок получила в 5 мес., в последующем соки нерегулярно, 1 прикорм в 4 мес. в виде манной каши на разведенном молоке. В настоящее время получает молоко до 1,5 л., печенье, иногда кашу.
В психомоторном развитии отстает.
При осмотре вялая, безучастная, бледная с восковидным оттенком. Выражены лобные бугры, четки, грудная клетка сдавлена с боков, расширена нижняя апертура, зубов 5. Тоны сердца приглушены над верхушкой и в т. Боткина систолический шум. Число сердечных сокращений 120. Передняя брюшная стенка мягкая, пупочное кольцо расширено. Печень плотной консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 3,5 см, селезенка пальпируется.
Анализ крови: Нв 54 г/л, цветной показатель 0,5; СОЭ 8 мм/ч
Анализ мочи: без изменений.
- Ваш предположительный диагноз?
- Какие дополнительные лабораторные исследования нужно назначить для подтверждения диагноза?
- Что послужило причиной развития данного состояния у ребенка?
- Схема ведения ациента?
- Назначьте витамин D.
Задача №4.
Мальчику 2 года. Жалоб нет. При оформлении в дошкольное учреждение обнаружены отклонения в анализах крови (Нв 92 г/л). Известно, что на первом году жизни дважды перенес тяжелую кишечную инфекцию. С 1,5 лет ежемесячно болеет ОРВИ, отмечается снижение гемоглобина.
При осмотре: бледен, «тени» под глазами, выраженные лобные бугры, Гаррисонова борозда. В остальном – без видимой патологии.
- Диагноз.
- Обоснование диагноза.
- План обследования.
- План лечения.
- Назначьте пациенту витамин D.
Задача №5.
Мать с ребенком пришла к участковому педиатру на плановый профилактический осмотр. Девочке 2 месяца 25 дней. На последнем приеме были в месячном возрасте. Ребенок на естественном вскармливании. В последние 2 недели стала беспокойной, не выдерживает перерывы между кормлениями, реже мочится.
Родители здоровы. Беременность у матери первая, протекала с токсикозом 2 половины. При сроке 32 недели перенесла бронхит. Роды в срок. Девочка закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 3200 г, длина - 51 см. Из роддома выписана на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. До настоящего времени ребенок ничем не болел. Антропометрия: масса тела - 4600 г, длина - 57 см, окружность грудной клетки - 38 см. Температура тела 36,8°С. Кожа чистая, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой практически отсутствует на животе, истончен на конечностях. Слизистые оболочки чистые, зев спокоен. Дыхание - пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, желтого цвета с кислым запахом.
При осмотре: ребенок беспокоен, плачет. Головку держит хорошо. Пытается переворачиваться со спины на живот. Хорошо следит за яркими предметами. Рефлексы Моро, Бауэра, автоматической ходьбы не вызываются. Тонический шейный и поисковый рефлексы угасают. Хватательный и подошвенный рефлексы вызываются хорошо.
1. Сформулируйте диагноз. Определите группу здоровья и направленность риска.
2. Причины возникновения данного состояния. Какие исследования необходимо провести ребенку?
3. План профилактических мероприятий. Какие врачи-специалисты должны осмотреть ребенка?
4. Сформулируйте прогноз состояния здоровья ребенка при отсутствии своевременной коррекции патологии.
5. Оцените возможность проведения профилактических прививок.
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия: согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия.
7. Рекомендации по выполнению НИР (для интернов).
- Подготовка рефератов по теме « Профилактика рахита», «Принципы лечения рахита», «Дифференциальный диагноз рахита и рахитоподобных заболеваний».
- Составление и решение типовых задач по теме «Рахит и рахитоподобные заболевания. Клинико-диагностические критерии, принципы лечения. Дифференциальная диагностика. Профилактика витамин D-дефицитного рах»
- Алгоритмы диагностики и лечения спазмофилии.
8.Рекомендованная литература по теме занятия:
| № п/п | Наименование, вид издания | Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы) | Место издания, издательство, год |
| Детские болезни : учебник | под ред. А.А. Баранова | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012 | |
| Клинические рекомендации. Педиатрия | под ред. А.А. Баранова | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Детские болезни | Лиссойер Т., Клэйден Д. | М. : Рид Элсивер, 2010 | |
| Детские болезни : в 2 т. : учебник | Шабалов Н.П. | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012 | |
| Российский национальный педиатрический Формуляр | гл. ред. А.А. Баранов | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Справочник педиатра | ред. Робертсон Д. [и др.] | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Справочник педиатра | ред. Шабалов Н.П. | СПб. : Питер, 2012 | |
| Амбулаторно-поликлиническая педиатрия : учеб. пособие | ред. В.А. Доскин | М. : Мед.информ. агентство, 2008 | |
| Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии | Кильдиярова Р.Р., Шараев П.Н., Стрелков Н.С. | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Основы клинической диагностики в педиатрии : учеб. пособие | Артамонов Р.Г. | М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 | |
| Первичная медицинская помощь при неотложных состояниях у детей : учеб. пособие | сост. Таранушенко Т.Е., Емельянчик Е.Ю., Ярусова О.А. [и др.] | Красноярск : тип. КрасГМУ, 2009 | |
| Педиатрия : сб. ситуационных задач для подготовки к сертификационному экзамену врачей-курсантов | Таранушенко Т.Е., Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П. [и др.] | Красноярск : тип. КрасГМУ, 2010 |
Законодательные и нормативно-правовые документы
| № п/п | Вид документа | Принявший орган | Дата | Номер | Название документа |
| 1. | Конституция | Правительство РФ | 12.12.1993 | Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ) | |
| 2. | Закон | Правительство РФ | 10.07.1992 | N 3266-1 | Закон об образовании (ред. От 1.04.2012/№25-ФЗ). |
| 3. | Федеральный закон о высшем и послевузовском профессиональном образовании (ред. от 03.12.2011 № 385-ФЗ) | Правительство РФ | 22.08.1996 | N 125-ФЗ | «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» |
| 4. | Распоряжение Правительства Российской Федерации | Правительство РФ | 7.02.2011 | N 163 р | «О Концепции Федеральной целевой программы развития образования на 2011-2015 годы»; |
| 5. | Письмо Министерства образования и науки Российской Федерации | Министерство образования и науки РФ | 22.06.2011 | N ИБ-733/12 | «О формировании основных образовательных программ послевузовского профессионального образования»; |
| 6. | Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Министерство здравоохранения и социального развития РФ | 5.12.2011 | №1476н | «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)» |
| 7. | Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Министерство здравоохранения и социального развития РФ | 23.07.2010 | N 541н | «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»» |
| 8. | Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Министерство здравоохранения и социального развития РФ | 12.08.2009 | N 581н | «О внесении изменений в порядок совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 09.12.2008 г. № 705н» |
| 9. | Письмо МЗ и СР РФ | Министерство здравоохранения и социального развития РФ | 17.08.2010 | N 16-3/10/2-5048 | «Об итоговой аттестации врачей-интернов». |
| 10. | Постановление | Правительство РФ | 16.03.2011 | N 174 | Об утверждении Положения о лицензировании образовательной деятельности Правительства РФ |
| 11. | Постановление | Правительство РФ | 21.03.2011 | N 184 | Об утверждении Положения о государственной аккредитации образовательных учреждений и научных организаций Правительства РФ |
| 12. | ГОСТ Р ИСО 9000:2008 | Ростехрегулирование | 18.12.2008 | №470-ст. | «Системы менеджмента качества. Основные понятия и словарь»; |
| 13. | ГОСТ Р 52614.2-2006 | Ростехрегулирование | 15.12.2006 | №309-ст | Системы менеджмента качества. Руководящие указания по применению ГОСТ Р ИСО 9001-2001 в сфере образования» |
| 14. | ГОСТ Р ИСО 9001:2008 | Ростехрегулирование | 18.12.2008 | № 471-ст | «Системы менеджмента качества. Требования» |
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
для специальности Педиатрия
клиническая интернатура
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 5
ТЕМА: «Рациональное вскармливание детей первого года жизни»
Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.И.01.2.5.1.1
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 7 от «29» декабря 2012г.
Заведующая кафедрой
д.м.н., доцент Галактионова М.Ю.
Составители:
д.м.н., доцент Галактионова М.Ю.
к.м.н., доцент Гордиец А.В.
Красноярск
2012
- Занятие № 5
Тема: «Рациональное вскармливание детей первого года жизни».
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
3. Значение изучения темы. Рациональное питание детей играет ключевую роль в обеспечении их гармоничного роста, физического и нервно-психического развития, устойчивости к воздействию инфекций и других неблагоприятных факторов внешней среды. Однако питание российских детей первого года жизни в настоящее время во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма. Это является одной из причин значительной распространенности таких алиментарно-зависимых заболеваний как, анемия, гипо- и паротрофия, рахит, пищевая аллергия и служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.
4. Цели обучения:
- общая: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4) и профессиональными компетенциями (ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-8, ПК-9, ПК-10, ПК-11).
- учебная:
обучающийся должен знать:
- нормативно-правовую базу и принципы организации питания детей в РФ,
- вопросы организации питания в больнично-поликлинических учреждений и других учреждений, связанных с медицинским обслуживанием детей,
- физиологию и патофизиологию обмена веществ,
- преимущества естественного вскармливания,
- противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери и ребенка (временные и постоянные),
- технику грудного вскармливания, сцеживания,
- правила создания банка грудного молока,
- методы профилактики и лечения гипогалактии,
- современные методы клинической и параклинической диагностики нарушений пищеварения у детей,
- современную классификацию молочных смесей,
- алгоритм выбора смеси, правила введения продуктов прикорма.
обучающийся должен уметь:
- оценить физическое и нервно-психическое развитие ребенка,
- собрать анамнез,
- провести объективное исследование ребенка,
- провести осмотр молочной железы,
- уметь приложить ребенка к груди,
- помочь кормящей женщине сцедить грудное молоко,
- своевременно определить симптомы гипогалактии, лактостаза, мастита, требующие оказания неотложной помощи и оказать её,
- назначить (по показаниям) лабораторно-инструментальные и другие исследования для уточнения диагноза;
- при необходимости провести забор материала для лабораторного исследования,
- пользоваться необходимой медицинской аппаратурой (молокоотсосы, системы SNS, поильники, «мягкая ложечка», бутылочки для кормления, стерилизаторы для сосок и бутылочек, контейнеры для сбора и хранения грудного молока),
- оценить результаты лабораторных и специальных методов диагностики (посев молока на флору),
- определить показания к искусственному и смешанному вскармливанию, введению прикормов,
- произвести расчет питания и оценку адекватности питания ребенка,
- вести необходимую медицинскую документацию.
обучающийся должен владеть:
- методами диагностики и принципами лечения и профилактики гипогалактии.
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний: индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.
5.2. Основные понятия и положения темы.
ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ
В период кормления грудью питание женщины должно строиться с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока. В табл. 1 представлены рекомендуемые нормы потребления основных пищевых веществ и энергии в различные периоды лактации.
Таблица 1
Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин (г, брутто)*
| Продукты | Количество |
| Хлеб пшеничный | 150 |
| Хлеб ржаной | 100 |
| Мука пшеничная | 20 |
| Крупы, макаронные изделия | 70 |
| Картофель | 200 |
| Овощи | 500 |
| Фрукты | 300 |
| Соки | 150 |
| Фрукты сухие | 20 |
| Сахар | 60 |
| Кондитерские изделия | 20 |
| Мясо, птица | 170 |
| Рыба | 70 |
| Молоко, кефир и др. кисломолочные продукты 2,5% жирности | 600 |
| Творог 9% жирности | 50 |
| Сметана 10% жирности | 15 |
| Масло сливочное | 25 |
| Масло растительное | 15 |
| Яйцо, шт. | |
| Сыр | 15 |
| Чай | 1 |
| Кофе | 3 |
| Соль | 8 |
| Химический состав рационов: | |
| Белки, г | 104 |
| в том числе животные, г | 60 |
| Жиры, г | 93 |
| в том числе растительные, г | 25 |
| Углеводы, г | 370 |
| Энергетическая ценность, ккал | 2735 |
*Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утв. Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства, и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15.05.2006 №15-3/691-04
ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Для ребенка первых месяцев жизни оптимальным продуктом питания является материнское молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, при рациональном питании кормящей женщины обеспечивающее адекватное развитие детского организма. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов, гормонов и транспортных белков. Грудное молоко повышает защитные функции детского организма за счет присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, лактоферрина и других биологически активных веществ. Все необходимые ингредиенты всасываются и усваиваются из женского молока значительно легче, чем из коровьего. Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, затем концентрация белка в женском молоке снижается в первые недели лактации и в дальнейшем остается практически неизменной.
Количество жира, как правило, увеличивается на протяжении лактации, обеспечивая возрастающую потребность ребенка в энергии. Это наиболее лабильный компонент женского молока, уровень которого зависит от содержания жира в рационе кормящей матери и изменяется как в процессе кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы - более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.
Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и психическое развитие. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются хорошим физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями.
В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен прикладываться к груди матери в первые 30 минут после не осложненных родов не менее 30 минут, а затем находиться с ней в одной палате для осуществления свободного вскармливания по требованию ребенка. Показано, что при свободном вскармливании объём лактации в 1,5 и более раз выше, чем при вскармливании по часам. Режим «свободного вскармливания» является ключевым фактором обеспечения полноценной лактации и способствует установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребёнком. Однако чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в особенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребёнка от крика, обусловленного, к примеру, младенческими коликами, перегреванием или охлаждением ребенка, неврологической патологией и др.
Оценка адекватности лактации и достаточного для младенца количества секретируемого женского молока требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточной лактации являются:
- беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления
- необходимость в частых прикладываниях к груди;
- ребенок долго сосет грудь, совершает много сосательных движений, но нет глотательных
- ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании
- ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет
- беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик
- скудный редкий стул.
- редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки).
Однако наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании контрольных взвешиваний ребенка в течение суток.
Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более, чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение лактации вызывается различными причинами, при этом основными являются: отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя), раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями, эмоциональный стресс и т.д. В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без явной видимой причины. В их основе лежат особенности гормональной регуляции лактации. Лактационные кризы обычно возникают на 3 – 6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Их продолжительность, в среднем составляет 3 – 4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточным более частое прикладывание ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей.
Если мать не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснения безопасности кратковременных лактационных кризов.
Мероприятия, применяемые при гипогалактии: более частые прикладывания к груди, урегулирование режима и питания матери, воздействие на психологический настрой матери, массаж грудной железы, использование специальных продуктов и пищевых добавок.
В первые 7-10 дней жизни ребенка его потребность в женском молоке или детской молочной смеси быстро нарастает. Для приблизительного расчета суточного объема питания можно пользоваться формулой Зайцевой. Объем молока за сутки (мл) = 2% от массы тела при рождении (г) х n, где n – число дней жизни ребенка. Для определения количества детской молочной смеси, необходимого на одно кормление, следует суточный объем разделить на число кормлений. Разовый объем молока также можно подсчитать, умножив число дней жизни ребенка на 10.
После 7-10 дня жизни ребенка при подсчете объема питания используют «калорийный», «объемный» способы или формулу Шкарина.
При расчете питания «калорийным» способом» учитываются энергетические потребности детей, которые в первом полугодии составляют 115 ккал/кг, а во втором полугодии – 110 ккал/кг. Зная массу тела ребенка и приблизительную калорийность детской молочной смеси (680 ккал в 1 л), можно рассчитать его необходимый суточный объем. Так, ребенку в возрасти 2-х месяцев с массой тела 4600 г требуется 115 х 4,6 = 529 ккал в сутки. Объем женского молока = (529 х 1000) : 680 = 780 мл.
«Объемный» метод заключается в определении суточного объема питания в зависимости от массы тела и возраста ребенка (табл. 2).
Таблица 2
| Возраст | Суточный объем молока |
| 10 дней -2 месяца | 1/5 массы тела |
| 2-4 месяца | 1/6 массы тела |
| 4-6 месяцев | 1/7 массы тела |
| 6-9 месяцев | 1/8 массы тела |
