* необходимо строго учитывать индивидуальную переносимость продуктов, вводимых в питание
Используются безмолочные, безглютеновые каши (гречневая, кукурузная, рисовая). Каши разводят водой или специализированной смесью, которую получает ребенок (на основе гидролизата молочного белка или сои). В состав овощного пюре включают кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей, предпочтительно в виде консервов для детского питания. К овощному пюре добавляют растительное масло, предпочтительно рафинированное, дезодорированное - подсолнечное, кукурузное, оливковое.
С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего пищевой аллергией с 5,5 –6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать постную свинину, конину, мясо кролика, индейки, а также специализированные детские консервы из перечисленных видов мяса отечественного и зарубежного производства.
В качестве третьего прикорма (с 8-9 месяцев) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречей в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка. Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновские, симиренко, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используются груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них. Тепловая обработка фруктов и ягод уменьшает их аллергенность.
Яйца и рыба в рационы детей первого года жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностью элиминируются при их применении.
В дальнейшем ребенок получает гипоаллергенную диету целью которой является уменьшение антигенного и гистамино-либераторного воздействия пищи и улучшение или нормализация процессов пищеварения, что позволит добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания. При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться. Высоко аллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.) не вводятся в рацион детей в течение продолжительного времени.
При правильно подобранном питании клинико-лабораторная ремиссия аллергического заболевания, обусловленного гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, у 80-90% детей наступает к 2-3 годам. Однако, по данным некоторых авторов у 15-20% больных молочная аллергия может сохраняться до 9-14 лет и старше. При этом симптомы атопических проявлений могут варьировать от легких до очень тяжелых. Для уточнения диагноза проводят провокационные тесты (метод двойной слепой нагрузки с плацебо).
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И ИХ ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта, характерные для детей первого года жизни, могут обусловливать развитие пограничных состояний, которые получили название «функциональных нарушений пищеварения». К наиболее распространенным функциональным нарушениям ЖКТ у детей первого года жизни относятся: синдром срыгиваний, кишечные колики и функциональные запоры.
Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в позе сидя, при положении тела под углом 45-600. Удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления следует не менее 20-30 минут. Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.
При естественном вскармливании необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Поскольку срыгивания могут быть проявлением пищевой непереносимости, матери при необходимости назначается гипоаллергенная диета. Срыгивания бывают обусловлены также неврологическими нарушениями вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, в таком случае диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, назначенным неонатологом и детским неврологом
При отсутствии эффекта от выше описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют загустители грудного молока или более плотную пищу перед кормлением. При этом в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют в качестве загустителя безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар. Важно помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании и сочетании диетического лечения с медикаментозной терапией.
При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочных смесей, на их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Дети должны получать адаптированную детскую молочную смесь, а если рефлюкс является проявлением пищевой непереносимости, то следует назначить гипоаллергенную смесь.
При отсутствии положительной клинической динамики ребенка целесообразно перевести на один из специализированных продуктов питания – антирефлюксную молочную смесь, вязкость которой повышается за счет введения в состав специализированных загустителей. В качестве таких загустителей используются два вида полисахаридов: неперевариваемые (клейковина бобов рожкового дерева - камедь), перевариваемые (модифицированные крахмалы).
Антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью и обеспечивают потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии. Их следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка. Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3-5 баллов). Эти продукты одновременно обладают некоторым послабляющим действием, благодаря влиянию неперевариваемых. углеводов на моторику кишечника. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения определяются наступлением терапевтического эффекта. Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько «мягче», эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси.
Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива обычным адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на определенном этапе лечения синдрома срыгиваний, при конкретных показаниях. Продолжительность применения антирефлюксных смесей должна определяться индивидуально, и может быть достаточно длительной, не менее 2-3 мес., и только после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на адаптированную молочную смесь.
К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного возраста относятся и кишечные колики. Для медикаментозной терапии кишечных колик используются препараты, содержащие «пеногасители» на основе симетикона, например, Эспумизан. Несмотря на благоприятный клинический исход (у большинства детей эти симптомы спонтанно проходят к 5-6 мес.), многие родители хотят получить своевременную медицинскую помощь для ребенка. У детей грудного возраста запоры преимущественно обусловлены дискинезией толстой кишки. Другой частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения. Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включают в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания. Основные принципы диетотерапии функциональных запоров у детей первого года жизни: удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии, исключение избыточного потребления белков и жиров, которое может тормозить моторику кишечника, обогащение рациона пищевыми волокнами, нормализация кишечной микрофлоры (применение пре- и пробиотиков).
У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения недокорма или перекорма. Учитывая, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона кормящей женщины. В питании матери следует ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров, одновременно включая в рацион растительные масла. Отмечена прямая корреляция между возникновением запоров у детей и у их матерей, поэтому в рацион питания кормящей женщины необходимо вводить продукты, стимулирующие моторику кишечника - кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб из муки грубого помола и др.), при этом необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим.
Запоры у детей первых месяцев жизни могут быть проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии. При этом из рациона питания матери исключаются продукты с высоким аллергическим потенциалом, в частности, цельное коровье молоко, рыба, орехи, которые служат наиболее частой причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни. Функциональные запоры у детей, получающих естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, поскольку это может лишь усугубить проблему. Введение продуктов прикорма в рацион питания детей с запорами, находящимися на естественном вскармливании, должно осуществляться в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4 - 5 месяцев жизни. Первыми продуктами прикорма у детей с функциональными запорами должны быть продукты с высоким содержанием пищевых волокон - фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, затем овощное пюре (пюре из кабачка, цветной капусты и др.), а в качестве зернового прикорма – гречневая, кукурузная каши.
При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции ее необходимо сочетать с медикаментозной терапией препаратами лактулозы.
При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка, уточнить объем получаемой смеси для исключения перекорма. Смесь, которую получает ребенок, должна быть максимально адаптирована по содержанию белка и жира. Для детей с запорами следует рекомендовать смеси, в состав которых входят олигосахариды, обладающие выраженным пребиотическим эффектом и стимулирующие моторику кишечника. Рацион детей может включать кисломолочные продукты, которые также стимулируют моторику кишечника (в первые месяцы жизни - адаптированные, поскольку цельный однодневный кефир ребенок может получать начиная с 8-месячного жизни).
При недостаточной эффективности указанных мероприятий ребенку необходимо назначить одну из специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональными запорами. К ним относятся: смеси, содержащие лактулозу, клейковину бобов рожкового дерева, а также кисломолочные продукты.
Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу (например, смесь Сэмпер Бифидус) заключается в том, что лактулоза (галакто-фруктоза) – изомер молочного сахара (лактозы) - не расщепляется ферментом лактазой в тонкой кишке и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом для роста бифидо- и лактобактерий. Смеси, включающие клейковину бобов рожкового дерева (камедь), при функциональных запорах обладают доказанным клиническим эффектом. Камедь, не расщепляясь в верхних отделах кишечника, поступает в интактном виде в его нижние отделы и подвергается бактериальному метаболизму, являясь субстратом для развития полезной кишечной микрофлоры. В результате бактериальной ферментации клейковины рожкового дерева образуются короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), которые служат энергетическим субстратом непосредственно для энтероцитов. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры и увлажнения химуса, а также изменение рН среды в кислую сторону способствуют усилению перистальтики кишечника. Смеси, содержащие камедь, могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.
После введения прикорма ребенок начинает дополнительно получать определенное количество пищевых волокон, источниками которых, прежде всего, служат овощи и фрукты. Дети с функциональными запорами, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать продукты прикорма в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания. В качестве первых продуктов прикорма рекомендуются продукты с высоким содержанием пищевых волокон (фруктовые соки с мякотью, фруктовые и овощные пюре).
ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ УГЛЕВОДОВ
Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются схожими симптомами так называемой «бродильной», «кислой» или «осмотической» диареей, что объясняется одинаковыми механизмами развития. Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера вскармливания (естественное или искусственное), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (первичного или вторичного) – табл. 5.
Таблица 5
Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни
| При естественном вскармливании | При искусственном вскармливании |
| - максимально полное и длительное сохранение материнского молока в питании ребенка | - частичная или полная замена молочных смесей низколактозными или безлактозными смесями в зависимости от толерантности к лактозе и характера сопутствующей патологии |
| - назначение: -галактозидазы (лактаза) | |
| - при неэффективности (сохранении выраженного беспокойства, колик, симптомах обезвоживания, недостаточной прибавке массы тела) - частичная замена грудного молока безлактозной молочной смесью на – объёма каждого кормления |
При искусственном вскармливании следует подбирать низколактозную смесь с таким количеством лактозы, которое переносит пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Низколактозной смесью постепенно заменяют детскую молочную смесь, вводя ее в каждое кормление. Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного формирования ее микрофлоры. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая образуется при её расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости.
Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на той низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. Первым прикормом (с 4,5 – 5 мес.) целесообразно назначать кашу (рисовую, кукурузную, гречневую) или пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла; через 2 недели вводят мясное пюре. Фруктовые пюре промышленного производства или печеное яблоко назначаются с 4-4,5-месячного возраста. Фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. У детей второго полугодия возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно - отмытого от сыворотки творога, сливочного масла, твердого сыра.
При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно. При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении ремиссии основного заболевания через 1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом. Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы является достаточно редким заболеванием среди европейцев и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность фермента не является жизненно опасным состоянием. Она проявляется впервые при введении в рацион ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода или чай), реже - крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко приобретают способность переносить все возрастающие объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания активности фермента, что связывают с увеличением всасывательной поверхности слизистой оболочки. Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть происходит саморегуляция поступления сахарозы в организм ребенка. Любое повреждение эпителия кишки может привести к вторичной недостаточности данного фермента (инфекционный энтерит, лямблиоз, целиакия, лучевой энтерит). При этом активность фермента не падает до того крайне низкого уровня, как это бывает при первичной недостаточности.
Основой диетотерапии при этом состоянии является элиминация сахарозы и, иногда, снижение количества крахмала и декстринов в рационе. При первичной (врожденной) недостаточности сахаразы-изомальтазы дети, как правило, хорошо переносят лактозу, при вторичной (постинфекционной) - не переносят, т.е. у них формируется сочетанная дисахаридазная недостаточность. Поэтому при выборе смеси для ребенка с первичной сахаразо-изомальтазной недостаточностью предпочтительно максимальное сохранение грудного вскармливания, а при его отсутствии необходимо назначать детскую молочную смесь с лактозным углеводным компонентом.
Дети с недостаточностью сахаразы-изомальтазы не переносят фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержанием сахарозы (персики, абрикосы, мандарины, апельсины, дыня, репчатый лук, свекла, морковь), а также продукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб, кисели). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре из овощей, практически не содержащих сахарозы и крахмала (табл. 6).
Таблица 6
Овощи и фрукты, содержащие минимальное количество сахарозы и крахмала
| Основной углевод - фруктоза | Основной углевод – глюкоза |
|
|
Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет введения небольшого количества крахмало-содержащих продуктов (овощи, каши, картофель).
При вторичной непереносимости сахарозы продолжительность ее исключения зависит от тяжести основного заболевания и успехов лечения. Дефицит углеводов рекомендуется компенсировать парентеральным и/или энтеральным введением растворов глюкозы. Период элиминации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продолжителен и может ограничиваться 10 - 15 днями.
ПИТАНИЕ ПРИ ЦЕЛИАКИИ (МКБ-10 К.90.0)
Целиакия (глютеновая энтеропатия) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки тонкой кишки – Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием белков (проламинов) зерна некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, секалина ржи, хордеина ячмена, авенина овса. Единственным методом лечения и профилактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес, а также продукты промышленного производства, в которые глютен-содержащие компоненты входят в виде добавок – загустителей, формообразователей, стабилизаторов.
Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса для детей раннего возраста нуждается в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.
Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масла.
В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная с низколактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем – каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен.
ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ (МКБ-10 Е-84.0)
Муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы) – системное наследственное заболевание, связанное с нарушением синтеза белка-регулятора трансмембранного тока ионов, при котором поражаются все экзокринные железы. Важное место в комплексном терапии муковисцидоза отводится диетическому лечению. Сбалансированная диета с использованием современных специализированных продуктов вместе с высокоэффективными панкреатическими ферментами позволяет добиться увеличения калорийности рациона до 120-150% от таковой рекомендуемой здоровым детям, и, таким образом, компенсировать повышенные энерготраты больного муковисцидозом ребенка, обеспечить нормальные темпы роста и развития, сократить частоту инфекционных осложнений.
Потребность в энергии у детей с МВ обычно повышена на 50 – 90% по сравнению с расчетами на фактический вес, и на 20 - 50% по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и пола. Больные с муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка из-за его потерь вследствие мальабсорбции и эпизодов катаболизма при легочных обострениях (табл. 7).
Таблица 7
Рекомендуемые величины потребления белка и энергии
для детей с муковисцидозом
Возраст | Белок, г/кг/сут | Энергия, ккал/кг/сут | |
| минимальная | максимальная | ||
| 0 - 1 год | 3 - 4 (до 6) | 130 | 200 |
В настоящее время больным МВ с панкреатической недостаточностью удается контролировать стеаторею, сохраняя физиологическую норму жира в рационе больного (40-50% калоража) благодаря заместительной терапии современными высокоактивными микросферическими препаратами с рН-чувствительной оболочкой (Креон). Доза ферментов индивидуальна и подбирается до нормализации стула с учетом лабораторных показателей (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме кала). Панкреатические ферменты назначаются во время каждого приема пищи, содержащей белки, жиры или крахмал. Детям грудного возраста фермент назначают из расчета 2500-3300 ЕД на 120 мл молока (молочной смеси), что примерно равно 400-800 ЕД липазы на г жира в питании.
Жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) и бета-каротин должны добавляться к пище всем больным с панкреатической недостаточностью ежедневно. Большинство больных МВ нуждаются в дополнительном введении калия, натрия и хлора (подсаливание пищи). Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата, особенно у детей раннего возраста. Дети первых месяцев жизни должны получать нативное (не пастеризованное) материнское молоко, содержащее термолабильную липазу. Необходимо добавлять панкреатические ферменты в каждое кормление. При невозможности кормления грудью ввиду тяжелого состояния, дети должны получать сцеженное не пастеризованное материнское молоко из бутылочки или через назо-гастральный зонд. При недостаточной прибавке в весе сцеженное материнское молоко можно обогащать добавлением (на каждые 100 мл) 5 г сухой смеси на основе гидролизата белка, содержащей среднецепочечные триглицериды (таблица 30).
При смешанном/искусственном вскармливании предпочтительны смеси, имеющие в качестве жирового компонента среднецепочечные триглицериды и растительные жиры в эмульгированной форме, что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу панкреатина. Этим требованиям отвечают отдельные смеси для недоношенных и маловесных детей («Пре-Нутрилак», «Пре-НАН»). Детям второго полугодия жизни может быть рекомендована смесь «Хумана ЛП+СЦТ». При гипотрофии II – III степени назначают смеси на основе гидролизатов белка (табл.30). Детям, получающим массивную антибактериальную терапию, повторные курсы антибиотиков, целесообразно ввести адаптированную кисломолочную смесь или смесь, обогащенную пробиотиками («Нутрилак Бифи», «Нутрилак кисломолочный», «НАН кисломолочный», «НАН с бифидобактериями», «Лактофидус», «Агуша кисломолочная») в количестве до 1/3 суточного объема кормления.
Прикорм обычно вводится в 4 - 5 мес., а некоторым больным и раньше при низкой прибавке в массе. Первыми блюдами прикорма служат каши и фруктовые пюре, далее вводят овощное пюре, мясное пюре, желток. Следует использовать высококалорийные продукты прикорма: детские молочные каши промышленного производства с добавлением сахара и сливочного масла, овощные пюре с добавлением растительного масла, мяса. Молоко может использоваться для приготовления блюд с 8 – 9 месяцев, однако предпочтительно использование специализированных смесей («Хумана ЛП+СЦТ», «Нутриэн Юниор»). В эти же сроки можно вводить кисломолочные продукты (кефир, натуральный йогурт), обогащенные живыми бифидо- и лактобактериями. Детям раннего возраста назначают поливитаминные добавки; блюда прикорма подсаливают.
Новым в детской диетологии следует признать создание сухих адаптированных кисломолочных смесей «Нутрилак КМ», «НАН кисломолочный», «Галлия Лактофидус 1» и «Галлия Лактофидус 2», что представляется очень важным, так как длительные сроки хранения этих продуктов дают возможность обеспечить ими детей, проживающих в отдаленных регионах страны. Продукты пробиотического действия нашли широкое применение и используются как с профилактической, так и с лечебной целью. К таким продуктам относятся адаптированные молочные смеси, содержащие бифидобактерии: «Нутрилак Бифи», «НАН 2» и «НАН ГА 2», а также адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный»; кисломолочные «Агуша 1» и «Агуша 2», «НАН кисломолочный». При их использовании отмечаются хорошие показатели физического развития, детей, уменьшение нарушений состава микрофлоры кишечника, улучшение показателей иммунного статуса.
Помимо сухих и жидких молочных смесей пробиотического действия разработаны рецептуры каш для детского питания, в состав которых введены полезные микроорганизмы. Обоснованием к их включению послужили данные об изменении микрофлоры кишечника у детей в период введения прикорма – уменьшение уровня бифидобактерий и увеличение количества бактерий-протеолитиков, что делает ребенка уязвимым к инфекциям, особенно кишечным. Применение продуктов прикорма, обогащенных пробиотиками, позволяет поддержать оптимальный состав кишечной микрофлоры и значительно снизить риск развития кишечных инфекций. К таким продуктам относятся каши фирмы Нестле, обогащенные специально подобранными штаммами бифидобактерий, а также каши с йогуртом (фирм ХиПП, Колинска, Хумана).
В последние время большое внимание уделяется обогащению детских молочных смесей пребиотиками - нутриентами, которые используются полезными микроорганизмами кишечника в процессе их роста и оказывают положительное влияние на микробиоценоз. К пребиотикам относятся пищевые волокна, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но ферментируются в толстой кишке, способствуя селективному росту полезной для организма микрофлоры. При этом образуются короткоцепочечные жирные кислоты (в основном, уксусная, пропионовая, масляная), которые поддерживают низкий рН в просвете толстой кишки, регулируют транзит химус, обеспечивают колоноциты энергией, регулируют всасывание воды, натрия, хлора, а также кальция и магния. Короткоцепочечным жирным кислотам свойственно регулировать перистальтику кишечника, стимулируя или тормозя моторику гастроинтестинального тракта. Пребиотическими свойствами обладают многие неперевариваемые углеводы, из которых наиболее изученными являются олигосахариды, лактулоза и инулин.
ДИЕТОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ФЕНИЛКЕТОНУРИЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Фенилкетонурия (ФКУ) - наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение аминокислотного обмена. Наиболее часто встречается классическая форма ФКУ, при которой диетотерапия является единственным эффективным методом лечения.
Диетотерапия - единственный эффективный метод лечения классической ФКУ, основной целью ее является предупреждение развития повреждения ЦНС, умственного дефекта, нарушения физического развития.
Для организации лечебного питания ребенка, больного ФКУ необходимо наличие специализированных продуктов на основе смесей аминокислот или гидролизатов белка с низким содержанием фенилаланина, которые являются основными источниками белка в диете.
При организации диетотерапии больным с ФКУ необходимо учитывать: клиническую форму заболевания, возраст ребенка, толерантность к фенилаланину, уровень фенилаланина в крови, количество натурального белка, получаемого с пищей, дифференцированный подход к использованию натуральных продуктов соответственно возрасту ребенка. Диетотерапию необходимо начать в течение первых трех недель жизни ребенка. На первом году жизни используют лечебные продукты, сбалансированные по всем пищевым веществам, но лишенные фенилаланина или с низким его содержанием. К ним относятся «Афенилак 0-12», «Афенилак», «Аналог-ХР», «МDмил ФКУ 0», «Фенил Фри 1». Специализированные продукты на основе смеси аминокислот вводят в рацион постепенно, в течение 7-10 дней, начальные дозы составляют 1/5-1/10 часть от их необходимого суточного количества. Одновременно в рационе уменьшают долю белка натуральных продуктов, а специализированный продукт добавляют в каждый прием пищи. В первые месяцы жизни единственным источником белка за счет естественных продуктов служат сцеженное женское молоко или детские молочные смеси, с минимальным содержанием белка (1,2-1,4 г на 100 мл готовой к употреблению смеси). Сцеженное женское молоко или молочную смесь соединяют с необходимым количеством специализированного продукта, разведенного кипяченой водой или специальной водой для детского питания, при этом общий объем питания соответствует возрасту больного. Питание рекомендовано готовить перед каждым кормлением.
Возможны и другие подходы к назначению диеты грудному ребенку. Если уровень фенилаланина в крови очень высок (900-1200 мкмоль/л), при переводе на лечебную диету рекомендуют кормить больного в течение 2-3 дней только специализированным продуктом на основе смеси аминокислот без фенилаланина или гидролизата белка с низким его содержанием. Это позволяет более интенсивно снизить уровень фенилаланина крови, лишь после его нормализации в рацион постепенно включают сцеженное женское молоко или детскую молочную смесь. С 3-х месячного возраста рацион больного ФКУ расширяют за счет фруктовых и ягодных соков (яблочный, грушевый, сливовый и др.), с 3,5 месяцев - фруктовое пюре. Первый прикорм в виде овощного пюре или плодоовощных консервов для детского питания без добавления молока; в рацион вводят с 4-4,5 месяцев, в 5 месяцев назначают второй прикорм - 10% кашу из молотого саго, безбелковой крупки или безмолочные каши промышленного производства на основе кукурузной и рисовой муки, содержащие не более 1,0 г белка в 100 мл готового к употреблению блюда. С 6-7 месяцев в питание вводят муссы, кисели, которые готовятся с использованием амилопектинового набухающего крахмала и фруктового сока.
ДИЕТОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ГАЛАКТОЗЕМИЕЙ
Галактоземия – наследственное моногенное заболевание, обусловленное снижением или отсутствием активности одного из ферментов, участвующих в метаболизме галактозы: галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы (Г1ФУТ), галактокиназы и уридиндифосфат-глюкоза-4-эпимеразы (УДФ-Э). Тип наследования - аутосомно-рецессивный.
Таблица 8
Продукты, содержащие галактозиды и богатые нуклеопротеинами
| Галактозиды | - бобовые: горох, бобы, фасоль, чечевица, маш, нут и др. - соя - шпинат. - какао, шоколад - орехи |
| Нуклеопротеины | - печень, почки, мозги и др. субпродукты. печеночный паштет, ливерная колбаса. - яйца |
В настоящее время диета с максимально строгим исключением галактозы/лактозы - единственный способ сократить накопление токсичного компонента - галактозо-1-фосфата в тканях больного с классической галактоземией и галактитола у больных с дефицитом галактокиназы. При галактоземии, обусловленной дефицитом УДФ-галактозо-4-эпимеразы, возможно использование низкогалактозной диеты в соответствии с допустимыми количествами галактозы в рационе под контролем уровня галактозы в сыворотке крови.
При составлении лечебных рационов для детей первого года количество основных пищевых ингредиентов и энергии должно быть приближено к физиологическим нормам, допустимо количество в диете галактозы должно быть в пределах 50-200 мг/сутки.
В настоящее время для лечения больных галактоземией используются специализированные смеси на основе: изолята соевого белка, гидролизатов казеина молочного белка, казеинпредоминантные безлактозные молочные смеси, а также смеси на основе синтетических аминокислот.
Лечебными продуктами первоочередного выбора для больных первого года жизни с галактоземией являются смеси на основе изолята соевого белка. В современных смесях, созданных на основе изолята соевого белка, растительные галактозиды полностью отсутствуют, поэтому им отдается предпочтение при назначении лечебной диеты. Специализированные смеси в рацион больного с галактоземией вводят постепенно, в течение 5-7 дней, начальные дозы составляют 1/5-1/10 часть от необходимого суточного количества, одновременно уменьшают долю женского молока или детской молочной смеси до полного их исключения.
С 4-х месячного возраста рацион больного с галактоземией расширяют за счет фруктовых и ягодных соков (яблочный, грушевый, сливовый и др.), начиная с 5-10 капель, постепенно увеличивая объем до 30-50 мл в сутки, к концу года - до 100 мл. С 4,5 месяцев вводят фруктовое пюре, количество которого увеличивают так же, как при введении сока.
Первый прикорм в виде овощного пюре из натуральных овощей или плодоовощных консервов для детского питания без добавления молока и не имеющих в составе бобовых назначают с -5 месяцев.
В 5,5 месяцев вводят второй прикорм – безмолочные каши промышленного производства на основе кукурузной, рисовой или гречневой муки. Для разведения каш необходимо использовать специализированную смесь, которую получает ребенок.
Мясной прикорм в питание вводят с 6 месяцев. Преимущество отдают специализированным детским мясным консервам промышленного выпуска, не содержащим молока и его производных (кролик, цыпленок, говядина, индейка и др.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- прием в кабинете городского центра грудного вскармливания
- прием детей в кабинете участкового педиатра
5.4. Итоговый контроль знаний:
Тестовые задания.
Выберите один правильный ответ:
1. При лечении фенилкетонурии основным видом терапии является
- стимулирующая
- лечение ноотропами
- диетотерапия
- противосудорожная терапия
5) витаминотерапия
2. При муковисцидозе нарушается транспорт
- хлора и натрия
- брома и натрия
- железа и натрия
- калия и натрия
- кальция и фосфора
3. Дети с лактазной недостаточностью не переносят
- хлеб
- овощи
- молоко
- мясо
- фрукты
4. Недостаточная активность галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы является причиной возникновения у новорожденных
- фенилкетонурии
- галактоземии
- мальабсорбции дисахаридов
- алкаптонурии
- муковисцидоза
5. Атопия - это способность организма к выработке повышенного количества
- JgE
- JgM
- JgG
- JgA
- лейкоцитов
6. Кранеотабес является симтомом такого заболевания, как
- анемия
- белково-энергетическая недостаточность
- рахит
- целиакия
- муковисцидоз
7. У детей раннего возраста наиболее часто встречается
- инфекционная форма аллергии
- пищевая аллергия
- лекарственная аллергия
- ингаляционная аллергия
- пыльцевая аллергия
8. Больные целиакией не переносят
- моносахара
- микроэлементы
- витамины
- глютен
- белок коровьева молока
9. При галактоземии из питания следует исключить
- молоко и фрукты
- сахар и молоко
- только молоко
- только фрукты
- мясо
10. Кашей, обладающей антикальцифицирующим свойством и рекомендуемой в рацион ребенка при гипервитаминозе D, является
- гречневая
- овсяная
- рисовая
- манная
- кукурузная
Ситуационные задачи по теме.
Задача №1.
Две недели назад в семье родился втором ребенок. Старшему сыну 1 год, его кормили грудью до 1,5-месячпого возраста, затем стали давать молочную смесь. Младшего ребенка мать кормит исключительно грудью. Сейчас она хотела бы надолго предохраниться от наступления повой беременности.
- Какую информацию следует дать матери?
- Дайте рекомендации по вскармливанию ребенка.
- Что посоветовать матери по планированию семьи в дальнейшем?
- Отличия грудного молока по составу?
- Механизмы защиты от инфекций при грудном вскармливании.
Задача №2.
Ребенок в возрасте 11 месяцев находится на естественном вскармливании.
- Ориентировочные часы кормлений?
- Какое питание должен получать ребенок?
- Составьте ему диету на 1 день.
- Дайте советы по технологии приготовления мясного прикорма?
- Дайте советы по выбору кашевого прикорма?
Задача №3.
Мальчик 10 месяцев, поступил в клинику с жалобами на бледность, похудание, плохой аппетит, вялость. Ребенок от 2-ой беременности, протекавшей с анемией, родился в срок. С 3-х месяцев находится на смешанном вскармливании (докорм смесью «Малютка»), с 5-ти месяцев получает манную кашу. С 6-ти месяцев кормится преимущественно кашами и овощным пюре. Фрукты и ягоды не получает из-за проявлений аллергодерматоза. Страдает дисбактериозом кишечника. В возрасте 4 и 8 месяцев перенес острую кишечную инфекцию. В 3 месяца - ОРВИ. Профилактика рахита не проводилась. Не ходит, зубов нет.
При поступлении состояние средней тяжести, бледен, вял. Кожа сухая, масса тела 8 кг. Пульс 110 в 1 мин, тоны сердца приглушены, на верхушке – функциональный шум.
- О чем можно думать?
- Лечебное питание?
- Лечебные смеси.
- Смеси для детей с 6 месяцев, особенности состава?
- Адаптация углеводного компонента ИС?
Задача №4.
Ребенок 8 месяцев. Масса при рождении 3400 г, в настоящее время масса 9800 г. Когда ребенку исполнилось 5 месяцев, мама стала докармливать его цельным молоком, манной кашей и булкой размоченной в молоке. Стал хорошо прибавлять в массе, потом стал бледным, сидит с поддержкой, упор на ноги плохой, зубов нет.
- О каком заболевании идет речь?
- Назначить лечение и диету.
- Составьте примерное меню на день.
- Оцените меню.
- Оптимальный минеральный состав ИС?
Задача №5.
Девочка, 3 месяцев жизни. Находится на естественном вскармливании. На коже проявления дерматита в виде сухости, умеренной гиперемии щек. Стул до 4-5 раз в день, не переваренный, пенистый. В связи с гипогалактией у матери возникла необходимость перевода ребенка на смешанное вскармливание. Семейный анамнез отягощен по аллергическим заболеваниям: мать страдает полинозом с дошкольного возраста, у отца - бронхиальная астма.
- Ваша тактика в отношении докорма?
- Что следует учитывать при выборе смеси?
- Причины перевода младенцев на бутылочное кормление с последующим отлучением от груди матери?
- Причины вторичной гипогалактии?
- Группы риска по развитию гипогалактии?
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия: согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия.
7. Рекомендации по выполнению НИР (для интернов).
- Подготовка рефератов по теме «Питание больных детей и подростков», «Принципы патогенетической диетотерапии в детском возрасте».
- Составление и решение типовых задач по теме «Питание больных детей и подростков. Принципы патогенетической диетотерапии в детском возрасте»
- Лечебные столы согласно приказу МЗ РФ №335 от 2009г.
- Рекомендованная литература по теме занятия:
| № п/п | Наименование, вид издания | Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы) | Место издания, издательство, год |
| Детские болезни : учебник | под ред. А.А. Баранова | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012 | |
| Клинические рекомендации. Педиатрия | под ред. А.А. Баранова | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Детские болезни | Лиссойер Т., Клэйден Д. | М. : Рид Элсивер, 2010 | |
| Детские болезни : в 2 т. : учебник | Шабалов Н.П. | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012 | |
| Российский национальный педиатрический Формуляр | гл. ред. А.А. Баранов | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Справочник педиатра | ред. Робертсон Д. [и др.] | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Справочник педиатра | ред. Шабалов Н.П. | СПб. : Питер, 2012 | |
| Амбулаторно-поликлиническая педиатрия : учеб. пособие | ред. В.А. Доскин | М. : Мед.информ. агентство, 2008 | |
| Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии | Кильдиярова Р.Р., Шараев П.Н., Стрелков Н.С. | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Основы клинической диагностики в педиатрии : учеб. пособие | Артамонов Р.Г. | М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 | |
| Первичная медицинская помощь при неотложных состояниях у детей : учеб. пособие | сост. Таранушенко Т.Е., Емельянчик Е.Ю., Ярусова О.А. [и др.] | Красноярск : тип. КрасГМУ, 2009 | |
| Педиатрия : сб. ситуационных задач для подготовки к сертификационному экзамену врачей-курсантов | Таранушенко Т.Е., Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П. [и др.] | Красноярск : тип. КрасГМУ, 2010 |
Законодательные и нормативно-правовые документы
| № п/п | Вид документа | Принявший орган | Дата | Номер | Название документа |
| 1. | Конституция | Правительство РФ | 12.12.1993 | Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ) | |
| 2. | Закон | Правительство РФ | 10.07.1992 | N 3266-1 | Закон об образовании (ред. От 1.04.2012/№25-ФЗ). |
| 3. | Федеральный закон о высшем и послевузовском профессиональном образовании (ред. от 03.12.2011 № 385-ФЗ) | Правительство РФ | 22.08.1996 | N 125-ФЗ | «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» |
| 4. | Распоряжение Правительства Российской Федерации | Правительство РФ | 7.02.2011 | N 163 р | «О Концепции Федеральной целевой программы развития образования на 2011-2015 годы»; |
| 5. | Письмо Министерства образования и науки Российской Федерации | Министерство образования и науки РФ | 22.06.2011 | N ИБ-733/12 | «О формировании основных образовательных программ послевузовского профессионального образования»; |
| 6. | Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Министерство здравоохранения и социального развития РФ | 5.12.2011 | №1476н | «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)» |
| 7. | Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Министерство здравоохранения и социального развития РФ | 23.07.2010 | N 541н | «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»» |
| 8. | Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Министерство здравоохранения и социального развития РФ | 12.08.2009 | N 581н | «О внесении изменений в порядок совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 09.12.2008 г. № 705н» |
| 9. | Письмо МЗ и СР РФ | Министерство здравоохранения и социального развития РФ | 17.08.2010 | N 16-3/10/2-5048 | «Об итоговой аттестации врачей-интернов». |
| 10. | Постановление | Правительство РФ | 16.03.2011 | N 174 | Об утверждении Положения о лицензировании образовательной деятельности Правительства РФ |
| 11. | Постановление | Правительство РФ | 21.03.2011 | N 184 | Об утверждении Положения о государственной аккредитации образовательных учреждений и научных организаций Правительства РФ |
| 12. | ГОСТ Р ИСО 9000:2008 | Ростехрегулирование | 18.12.2008 | №470-ст. | «Системы менеджмента качества. Основные понятия и словарь»; |
| 13. | ГОСТ Р 52614.2-2006 | Ростехрегулирование | 15.12.2006 | №309-ст | Системы менеджмента качества. Руководящие указания по применению ГОСТ Р ИСО 9001-2001 в сфере образования» |
| 14. | ГОСТ Р ИСО 9001:2008 | Ростехрегулирование | 18.12.2008 | № 471-ст | «Системы менеджмента качества. Требования» |
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра педиатрии ИПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
для специальности – Педиатрия
клиническая интернатура
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 7
ТЕМА: «Пневмонии»
Индекс темы/элемента/подэлемента ОД. И. 01.3.4.2
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 9 от «28» апреля 2012г.
Заведующий кафедрой
Д.м.н., профессор Т.Е. Таранушенко
Составитель:
К.м.н., доцент С.В. Бычковская
Красноярск
2012
- Занятие № 7
Тема занятия: «Пневмонии».
- Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
- Значение изучения темы: Заболеваемость пневмонией в России, находится в пределах 4-17 на 1000 детей. Острые пневмонии становятся причиной смерти детей с неудовлетворительным состоянием здоровья (недоношенность, врожденные пороки и др.). Исход заболевания во многом зависит от правильного выбора антибактериальной терапии. В большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, поскольку не существует простых и надежных экспресс методов этиологической диагностики.
- Цели обучения:
– общая: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4) и профессиональными компетенциями (ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-8, ПК-9, ПК-10, ПК-11).
– учебная:
обучающийся должен знать:
- Анатомо-физиологические особенности строения легких у детей.
- Физиология акта дыхания у детей.
- Возможные возбудители пневмоний.
- Классификация пневмоний в детском возрасте.
- Клинические особенности течения пневмоний в зависимости от вида возбудителя.
- «Золотой стандарт» диагностики пневмонии.
- Дифференциальный диагноз пневмоний у детей.
- Стандарты антибактериальной терапии пневмоний у детей.
- Критерии эффективности антибактериальной терапии.
- Тактика ведения осложненных пневмоний
- Принципы имидж-диагностики пневмонии.
- Современные возможности этиологической диагностики у детей
- Факторы риска развития пневмонии
- Принципы профилактики пневмонии
- Немедикаментозные методы лечения пневмонии
обучающийся должен уметь:
- Собрать анамнез заболевания.
- Обосновать рентгенологическое обследование и оценить результат.
- Назначить лабораторные и бактериологические исследования.
- Оценить результаты лабораторных исследований.
- Сформулировать диагноз по классификации.
обучающийся должен владеть:
- Навыками объективного осмотра больного ребенка
- Навыками пальпации и перкуссии грудной клетки
- Навыками сравнительной аускультации
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний: индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.
5.2. Основные понятия и положения темы.
Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженных в различной степени лихорадки и интоксикации.
Критерии диагностики: кашель, лихорадка свыше 38С более 3 дней, одышка свыше 40 - у детей старше 1 года, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании (в отсутствие бронхиальной обструкции и крупа), локальные физикальные изменения в легких, инфильтративные очаговые изменения на рентгенограмме легких Классификация пневмоний у детей
1. По месту возникновения
- Внебольничная
- Внутрибольничная
- Вентиляционная
- Пневмония при иммунодефиците
2. По морфологическим формам
- Очаговая
- Очагово-сливная
- Сегментарная
- Крупозная
- Интерстициальная
3. По течению
- Острая
- Затяжная
4. По тяжести
- Нетяжелая
- Тяжелая
5. Осложнения
Легочные
- Плеврит (синпневмонический, метапневмонический)
- Легочная деструкция
- Пневмоторакс
- Пиопневмоторакс
Внелегочные
- Инфекционно-токсический шок
- Респираторный дистресс синдром
- ДВС-синдром
Обследование:
1.Обязательные лабораторные исследования: клинический анализ крови - 1 раз в 10 дней
2. Дополнительные лабораторные исследования: цитологические исследования мокроты, Посев мокроты на бактериальную флору (определение возбудителя и антибиограмма)
3. Обязательные инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки в двух проекциях
4. Дополнительные инструментальные исследования: по показаниям (бронхоскопия, УЗИ, рентген-томография легких, КТ)
5. Обязательные консультации специи специалистов: не требуются
6. Дополнительные консультации специалистов (при неэффективности проводимых мероприятий): фтизиатр, онколог, отоларинголог
Лечебные мероприятия.
1. Обильное питье
2. Антибактериальная терапия зависит от возбудителя заболевания и тяжести заболевания.
2.1. Стартовая эмпирическая терапия
- Биосинтетические пенициллины
- Полусинтетические пенициллины
- Макролиды (азитромицин) (при подозрении на атипичную флору)
2.2. Альтернативные препараты (при непереносимости или недавнем использовании стартовых антибиотиков);
- Ингибиторозащищенные пенициллины
- Макролиды
- Цефалоспорины II поколения
2.3. Препараты резерва (госпитальные и осложненные формы пневмоний):
- Цефалоспорины Ш-IV поколений
- Цефалоспорины «защищенные»
- Аминогикозиды (при пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой)
- Рифампицин
- Гликопептиды (стафилококковая пневмония)
- Карбапенемы
3. Муколитические препараты с отхаркивающим действием при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты).
1. Амброксол (Амброгексал, Лазолван, Фервекс от кашля)
2. N-ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Мукомист)
- Бромгексин (Бизолвон, Сольвин, Флегамин)
- Карбоцистеина лизиновая соль (Флуифорт)
Показания для госпитализации
- выраженные симптомы интоксикации
- нарастающая дыхательная недостаточность
- неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях
- дети раннего возраста и из социально-неблагополучных условий
Продолжительность стационарного лечения 15-18 дней
Критерии эффективности лечения
- Нормализация температуры
- Ликвидация физикальной симптоматики
- Отсутствие кашля, одышки и симптомов интоксикации
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- самостоятельная курация пациентов с пневмонией,
- разбор пациента в группе,
- проверка практических навыков(объективный осмотр, оценка тяжести состояния пациента, проведение перкуссии грудной клетки, аускультации, оценка данных лабораторного обследования, формулировка диагноза согласно классификации, назначение лечения, выписка рецептов лекарственных препаратов)
- Итоговый контроль знаний:
Тестовые задания.
Выберите один правильный ответ:
1.ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ
- пневмококк
- шигелла Зонне
- хеликобактер пилори
- сальмонелла
- эшерихии
2.ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПРОНИКНОВЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ
- бронхогенный
- чрескожный
- гематогенный
- лимфогенный
- водно-пищевой
3.ОСТРОЙ СЧИТАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ, РАЗРЕШИВШАЯСЯ В ТЕЧЕНИЕ
- 2 недель
- 3недель
- 4недель
- 5 недель
- 6 недель
4. В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ ВЕДУЩУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ
- нарушения проходимости бронхов
- эмфизема
- гипертензия в малом круге кровообращения
- спазм сосудов
- нарушение сократительной способности миокарда
5. ВЕДУЩИМ КОМПОНЕНТОМ В ПАТОГЕНЕЗЕ ДН ПРИ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
- нарушение диффузии газов
- бронхиальная обструкция
- легочная гипертензия, нагрузка на правый отдел сердца
- микробное воспаление
- высокая гуморальная активность
6.ДЛЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ ХАРАКТЕРНО:
- выраженная интоксикация
- высокая температура
- сухие свистящие хрипы
- вовлечение в процесс интерстициальной ткани
- развитие деструкции и пиопневмоторакса
7.ПРИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ЯВЛЯЕТСЯ:
- азитромицин
- фуразолидон
- пенициллин
- гентамицин
- метронидазол
8.ПРИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ЯВЛЯЕТСЯ:
- азитромицин
- фуразолидон
- пенициллин
- гентамицин
- метронидазол
9.ПРИ КЛЕБСИЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ЯВЛЯЕТСЯ
- эритромицин
- фуразолидон
- пенициллин
- гентамицин
5) метронидазол
10. ПРИ СТРЕПТОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ ПРЕПАРТОМ ВЫБОРА ЯВЛЯЕТСЯ:
- эритромицин
- фуразолидон
- пенициллин
- гентамицин
- метронидазол
Ситуационные задачи по теме.
Задача №1.
Ребенок 5 лет, болен 8 дней, когда повысилась температура до 39,5 С, появилась заложенность носа, першение в горле. В течение 3-х дней состояние прогрессивно ухудшалось - нарастала вялость, тошнота, отказывался от еды и питья, беспокоил кашель, температура сохранялась 38,7-39 С. После назначения аугментина через 2 суток состояние значительно улучшилось, появился аппетит, Т-37,2- 36,9 град. Через 3 дня вновь повысилась 38,8 град., появились боли в животе, ЧД-32, гиперестезия кожи по подмышечной линии справа. Перкуторно: притупление легочного звука сзади от угла лопатки и ниже, спереди с 3 по 6 ребро. Аускультативно: выслушивалось ослабление дыхания справа.
Клин. анализ крови: Hb-96 г/л, эр. 2,8 х 10 /л, лейк.24,3х10/л, СОЭ –64 мм/ч, эоз.-1%,пал.-10%, сегм.-59%, лимф.29%, тромб.-196%.
ЦИК-78 у.е., Ig A 2,7 г/л, Ig G 24 г/л, Ig М1,3г/л. Сиаловые кислоты-380 ед.
Рентгенография легких: отмечается свободная жидкость в левой плевральной полости.
- Сформулируйте диагноз
- Какое дополнительное обследование необходимо провести?
- Назначьте лечение
- Составьте план диспансерного наблюдения
- Какие пневмококковые вакцины Вы знаете?
Задача № 2.
Мальчик П., 10 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола.
При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные, безболезненные. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие свистящие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы, справа в нижней доле - крепитация, частота дыхания 22 в минуту. Перкуторно: определяется ясный легочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.
Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Er – З,2х1012/л, L – 8,4 х109/л, п/я - 2%, с - 21%, э - 7%, л - 63%, м - 6%, б - 1%, СОЭ - 14 мм/час.
- Сформулируйте диагноз.
- Предположительная этиология заболевания
- Составьте план обследования больного.
- Назначьте лечение.
- Какие бактериальные лизаты вы знаете?
Задача № 3.
Мальчик 8 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.
При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, L– 18,6х109/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.
- Поставьте диагноз и обоснуйте его.
- Предположительная этиология
- Проведите дифференциальный диагноз.
- Назначьте лечение.
- Профилактика респираторно-синцитиальной инфекции.
Задача № 4.
Девочка 1г 6 мес., от II беременности, протекавшей на фоне обострения пиелонефрита у матери. Роды срочные, вес при рождении 3 850г, рост 52 см. Вскармливание грудное до 1 года. Привита по календарю. Заболела три дня назад, когда появилась лихорадка 38,5°, кашель, родители самостоятельно давали нурофен, бромгексин.Состояние девочки ухудшилось, появилась одышка, температура тела 39,9 С. В детскую больницу доставлена бригадой СМП.
При поступлении состояние расценено как тяжелое за счет выраженной дыхательной недостаточности, интоксикации, стонущее, кряхтящее дыхание с чд- 68 в мин., бледность, цианоз носогубного треугольника. Отмечено выбуха-ние левого гемиторакса, ослабление дыхания слева, шум трения плевры, укорочение перкуторного звука с обеих сторон. Печень + 4,0 см, селезенка + 1,5 см.
Проведено обследование:анализ крови клинический: Hb – 96 г/л, L-7,2109 /л, ю-2%, п/я-58%, с/я-3%, СОЭ-42 мм, ТЗН (+++).
Проведена рентгенография органов грудной клетки:
- Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
- Предположите возбудителя
- Опишите рентгенограмму органов грудной клетки
- Назначьте дополнительное обследование
- Лечение.
Задача № 5
Мальчик 2 г, заболел с кашля, приступообразного, навязчивого, на следующий день повысилась температура до 38,5 С, был осмотрен участковым педиатром, назначен макропен, на третий день болезни появилась одышка, недомогание, машиной скорой помощи был госпитализирован в стационар.
При поступлении состояние близко к тяжелому, температура 37,6 С, одышка 52-56 в мин, бледный, мраморность кожного покрова, грудная клетка вздута, напряжена, перкуторно коробочный звук, при аускультации мелкопузырчатые хрипы по всем полям. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, чсс 148 в минуту. Проведено обследование: Анализ крови клинический: Hb 106 г/л, L 6,4Х10/9/л, п 27%, с 35%, л 38%, СОЭ 15%; Проведена рентгенография органов грудной клетки:
- Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
- Предположите возбудителя
- Опишите рентгенограмму органов грудной клетки
- Назначьте лечение
- План профилактического наблюдения
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия: согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия.
7. Рекомендации по выполнению НИР для врачей-интернов:
7.1. Подготовка рефератов по теме «Интерстициальные пневмонии» «Нозокомиальные пневмонии».
7.2. Изучение выписки из истории болезни больной с плевритом.
7.3. Написание таблиц дифференциальной диагностики острой пневмонии.
7.4. Составление и решение типовых ситуационных задач.
8.Рекомендованная литература по теме занятия:
| № п/п | Наименование, вид издания | Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы) | Место издания, издательство, год |
| Детские болезни : учебник | под ред. А.А. Баранова | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012 | |
| Клинические рекомендации. Педиатрия | под ред. А.А. Баранова | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Детские болезни | Лиссойер Т., Клэйден Д. | М. : Рид Элсивер, 2010 | |
| Детские болезни : в 2 т. : учебник | Шабалов Н.П. | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012 | |
| Российский национальный педиатрический Формуляр | гл. ред. А.А. Баранов | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Справочник педиатра | ред. Робертсон Д. [и др.] | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Справочник педиатра | ред. Шабалов Н.П. | СПб. : Питер, 2012 | |
| Амбулаторно-поликлиническая педиатрия : учеб. пособие | ред. В.А. Доскин | М. : Мед.информ. агентство, 2008 | |
| Справочник по лабораторным и функциональным исследованиям в педиатрии | Кильдиярова Р.Р., Шараев П.Н., Стрелков Н.С. | М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 | |
| Основы клинической диагностики в педиатрии : учеб. пособие | Артамонов Р.Г. | М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 | |
| Первичная медицинская помощь при неотложных состояниях у детей : учеб. пособие | сост. Таранушенко Т.Е., Емельянчик Е.Ю., Ярусова О.А. [и др.] | Красноярск : тип. КрасГМУ, 2009 | |
| Педиатрия : сб. ситуационных задач для подготовки к сертификационному экзамену врачей-курсантов | Таранушенко Т.Е., Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П. [и др.] | Красноярск : тип. КрасГМУ, 2010 |
